Mäta NOAK - när och varför? Håkan Wallen Överläkare, Hjärtkliniken Danderyds Sjukhus
Nya Orala AntiKoagulantia (NOAK) Non-vitamin K antagonist Orala AntiKoagulantia (NOAK) Direktverkande Orala Antikoagulantia (DOAK) Dabigatran - Pradaxa R Rivaroxaban - Xarelto R Apixaban - Eliquis R
Paradigmskifte Värdera /mäta effekten Dosjustering? Komplikationer Problem Waran eran NOAK eran Dosjustering Utifrån PK-INR One size fits all (?) [tid]
Förmaksflimmer vanligaste indikationen för behandling med Orala Antikoagulantia Förmaksflimmer (FF) - folksjukdom med en prevalens på ca 3 % I Sverige uppskattas drygt 300 000 individer ha FF och ca 70-80% har sannolikt indikation för OAK-behandling. Allvarligaste komplikationen - ischemisk stroke (genomsnittlig årlig risk ca 4 %) - reduceras markant med orala antikoagulantia (OAK). Länge var warfarin förstahandspreparatet och det finns stor klinisk erfarenhet hur medlet skall hanteras Nya orala antikoagulantia (NOAK) har sedan 2011 introducerats som behandlingsalternativ (tromboemboliprofylax): trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa ) Faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto ) och apixaban (Eliquis )
Förmaksflimmer ( det flimrande hjärtat ) Vanlig rytmrubbning Ger oregelbunden puls, hjärtklappning Beror på att hjärtats förmak ej följer hjärtats takt Normal rytm förmaksflimmer Flimmer oregelbunden hjärtverksamhet ses på EKG
Hur kan förmaksflimmer ge ischemisk stroke (blodpropp i hjärnan) Hjärtflimmer (förmaksflimmer) proppbildning i hjärtats förmak
Förmaksflimmer (FF) Vid förmaksflimmer: Skatta alltid strokerisken med CHA 2 DS 2 VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling framför ASA.
Skatta risken för stroke! Tromboembolirisk vid FF enligt CHA 2 DS 2 VASc; relativa riskökningar jämfört med en patient < 65 år utan riskfaktorer. Bokstav Riskfaktor Poäng Riskökning HR (95% C.I.) C Hjärtsvikt (EF < 40 %) 1 0,98 (0,93-1,03) H Hypertoni 1 1,17 (1,11-1,22) A2 Ålder 75 år Ålder 65-74 år 2 1 5,28 (4,57-6,09) 2,97 (2,54-3,48) D Diabetes 1 1,19 (1,13-1,26) S2 Tidigare stroke/emboli 2 2,81 (2,68-2,95) Ålder > 65 år är den viktigaste riskfaktorn vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng VA Aterosklerotisk sjukdom 1 1,14 (1,06-1,23) Sc Kvinnligt kön* 1 1,17 (1,11-1,22) *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling på grund av FF
Tromboembolirisk vid olika CHA 2 DS 2 VASc-poäng Poäng Årlig tromboembolirisk 0 0.3 1 0.9 2 2.9 3 4.6 4 6.7 5 10.0 6 13.6 7 15.7 8 15.2 9 17.4 Friberg et al. Evaluation of risk stratification schemes för ischemic stroke and bleedning in 182 678 patients with atrial fibrilation: the Swedish Atrial Fibrilation cohort study. Eur Heart J (2012) 33, 1500-1510
Behandlingsrekommendationer baserat på CHA 2 DS 2 VASc 2p indikation för antikoagulantium 1p överväg antikoagulantium Vid ålder < 65 år och utan riskfaktor(er) - avstå från antitrombotika (gäller även kvinnor)
Kroppens eliminering av NOAK Heidbuchel et al, Europace 2015
201104 201106 201108 201110 201112 201202 201204 201206 201208 201210 201212 201302 201304 201306 201308 201310 201312 201402 201404 201406 201408 201410 201412 201502 201504 201506 Nyinsatta Orala Antikoagulantia vid förmaksflimmer (FF) inom SLL recept 600 500 400 300 200 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin 100 0 tid
Förmaksflimmer vanligaste indikationen för behandling med Orala Antikoagulantia Förmaksflimmer (FF) - folksjukdom med en prevalens på ca 3 % Allvarligaste komplikationen - ischemisk stroke (genomsnittlig årlig risk ca 4 %) - reduceras markant med orala antikoagulantia (OAK). I Sverige uppskattas drygt 300 000 individer ha FF och ca 70-80% har sannolikt indikation för OAK-behandling. Länge var warfarin förstahandspreparatet och det finns stor klinisk erfarenhet hur medlet skall hanteras Nya orala antikoagulantia (NOAK) har sedan 2011 introducerats som behandlingsalternativ (tromboemboliprofylax): trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa ) Faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto ) och apixaban (Eliquis )
Warfarin vs NOAK (NOAK lättare för både patient och dr.) ( * ) Desai et al 2013 *idarucizumab
När mäta effekt av NOAK? Trombotiska händelser under behandling (underbehandling, dålig följsamhet till behandling) Blödning under pågående behandling (hög nivå av läkemedlet i blodet) Patienten behöver kirurgi (akut/halvakut) (Blödningsrisk/blödningsbenägenhet) Patient med hög (>120 kg) eller låg (< 50 kg) vikt (avvikande kroppsvikt kan ge låg / hög nivå av läkemedel i plasma) Patient med nedsatt njurfunktion Patient med leversvikt Samtidig behandling med interagerande preparat (läkemedelsinteraktioner)
Stor studie: Mätte plasma konc för dabigatran hos 9000 patienter med FF: Koncentrationsberoende effekt Reilly et al. JACC 2014
Möjliga mätmetoder? 2 separata metoder för DTI och FXa-inhibitorer krävs För dabigatran: Hemoclot (dilute thrombin time) För rivaroxaban och apixaban: Anti FXa justerat för rivaroxaban/apixaban. Mäta faktisk läkemedelskoncentration (masspektrometrisk analys)
När ta provet på patienten? Dalvärde (blodprov för nästa dos av läkemedlet; trough ) Toppvärde (när maximal koncentration förväntas uppnås i blod; peak, ca 3-4 tim e intag av medlet)
Underlag vid klinisk bedömning av patienten: plasma nivåer av resp NOAK Dabigatran (finnes en stor studie publicerad, n=9000) Apixaban (data finns i FASS på förväntade nivåer) Rivaroxaban (data finns i FASS på förväntade nivåer)
DALVÄRDE FASStext Eliquis
FASStext Xarelto Farmakokinetiska data hos patienter Hos patienter som fick 20 mg rivaroxaban en gång dagligen för behandling av akut DVT var det geometriska medelvärdet av koncentrationen (90% prediktionsintervall) 2-4 timmar respektive ca. 24 timmar efter dosintag (vilket ungefärligen motsvarar maximala och minimala koncentrationer under doseringsintervallet) 215 (22 535) respektive 32 (6 239) μg/l.
86-årig dam Tidigare stroke, FF, hypertoni, hjärtsvikt, pacemaker. Kronisk njursvikt Beh f n med Xarelto 15 mg x 1 Mår väs väl, inga biverkningar av Xarelto Besök på Hemostascentrum för att diskutera ev byte av AK-beh. Resonerat kring att insätta Waran med tanke på att pats egfr har pendlat mellan 20-30 ml/min (betydande njurfunktionsnedsättning).
86-årig dam Dr diskuterar igenom alternativ med pat Framkommer att pats syster fått en stor hjärnblödning under Waranbeh varför hon är mycket orolig inför denna medicinering Erhåller Eliquis 2,5 mg x 2 pga ngt bättre dokumentation vid egfr<30 än Xarelto.
86-årig dam Juni-15: Apixaban Anti Xa var 121 µg/l. Senaste intag ca 13 timmar tidigare. e-gfr 27
DALVÄRDE FASStext Eliquis
86-årig dam Juni-15: P-Apixaban, Anti Xa var 121 µg/l. Senaste intag ca 13 timmar tidigare. e-gfr 27 Sept-15: P-Apixaban, Anti Xa var 118 µg/l, senaste intag ca 12 timmar tidigare. egfr 30 Fortsatta kontroller var 3e månad
58-årig kvinna Tidigare väs frisk men BMI 56. Insjuknar med utbredd lungembolism. Erhåller primärt Fragmin 18 000 enheter x 2. Provtagning anti-faktor Xa efter 3 doser. Därefter via Hemostascentrum insatt på Xarelto 15 mg x 2.
58-årig kvinna Söker senare AKM: Aktuellt: Sedan en vecka tillbaka minskat Xarelto dos från 15 mg x 2 till 20 mg x 1, allt sedan dess tilltagande andningsbesvär vid ansträngning och försämrat allmäntillstånd
58-årig kvinna på AKM DT: Inga påvisbara lungembolier i centrala lungartärer. Kvarvarande lungembolier sedan tidigare kan varken påvisas eller uteslutas. Suboptimal undersökning. Syrgas-saturation utföres ua, saturation 97%. Rivaroxaban Anti Xa ca 6 timmar efter intag ligger på 196 µg/l vilket indikerar behandlingseffekt
FASStext Xarelto Farmakokinetiska data hos patienter Hos patienter som fick 20 mg rivaroxaban en gång dagligen för behandling av akut DVT var det geometriska medelvärdet av koncentrationen (90% prediktionsintervall) 2-4 timmar respektive ca. 24 timmar efter dosintag (vilket ungefärligen motsvarar maximala och minimala koncentrationer under doseringsintervallet) 215 (22 535) respektive 32 (6 239) μg/l.
67-årig man Prostatacancer, hypertoni, FF Vikt 60 kg, egfr 75 ml/min Insätts på Pradaxa 150 mg x 2 Pat genomgår el-konvertering men får snabbt FFrecidiv. Pat har en stark önskan om att bli av med FF som är kraftigt symtomgivande Planeras för Multaq R (dronedarone; rytmreglerande medel) och ny el-konvertering
67-årig man Interaktioner D3 dronedaron, Enteral eller Parenteral «-» dabigatran, Enteral eller Parenteral MULTAQ (Filmdragerad tablett) Pradaxa (Kapsel, hård) Medicinsk konsekvens Exponeringen för dabigatran kan öka markant (med 136%) vilket ökar risken för blödning. Rekommendation Kombinationen bör undvikas!! Läs mer»»
Heidbuchel et al, Europace 2015
67-årig man Pradaxa dosreduceras till 110 mg x 2 Hemoclot som dalvärde: 49 µg/l Kombinationsbeh med Multaq påbörjas 3v senare: Hemoclot som dalvärde: 79 µg/l (rek intervall 40-120 µg/l)
67-årig man Planeras två mån senare för prostatakirurgi Bridgingplan (baserat på egfr 76 ml/min): Seponera Pradaxa fr o m dag 2 preop Pga kombinationsbeh med Pradaxa + Multaq kontrolleras Hemoclot akut på em dag1 preop: Hemoclot 15 µg/l. Med denna metod är mätvärden<30 osäkra men klart är att pat har låga nivåer redan igår och att utsättningsperioden bör varit acceptabel för op idag
Mätning av NOAK: plasmanivån en faktor (av flera) som skall utgöra grund i i det kliniska beslutsunderlaget
86- årig man Förmaksflimmer (FF) behandlas med Eliquis. Epilepsi Hittas av hemtjänst hemma 17/8, suspekt postiktal, akut njursvikt (krea 166-250-200), myoglobin 4600, anuri. Känd trombocytopeni TPK: 100 85 61-73 Rtg visar höftfraktur (Pertrochantär femurfraktur) kräver operation! Man mäter Apixaban nivån, AntiXa = 38 (råd: vänta till <20 ng/ml )
86- årig man Uppvätskas, DT buk väsentligen ok (njursvikt). Diuresen kommer igång 19/8 ; nytt värde Apixaban, AntiXa sjunkit till 25ng/mL Planeras nytt värde i morgon som torde ligga under önskade 20. TPK 73, rekommenderas 2 enheter trombocytkoncentrat före op i morgon.
86- årig man Försämras dock 20/8, lunginflammation, erhåller claforan iv. Apixaban, Anti Xa nu 32 ng/ml. (seriella mätningar: 38-25-32) Måste nu opereras på vitalindikation. Tas till IVA för preop optimering. Op 20/8; spinal, artärnål. Stabil under op med noradrenalininfusion. Op dygnet rejält medvetandesänkt, rosslig, oligurisk och desaturerad.
86- årig man Följande dagar medvetandesänkt, tjockt gult slem, svårt hosta upp Natten 22-23/8 tilltagande medvetandesänkning, kan ej hålla öppna luftvägare, avtagande diures. Beslut taget om 0 HLR, 0 intub/resp Pat avlider lugnt.
Vad kunde man gjort bättre? 86- årig man
86- årig man Vad kunde man gjort bättre? Höftfraktur op inom 24 timmar > 24/36 tim ökar komplikationerna avsevärt Medför risk f trycksår, infektioner, trombos komplikationer, långa vårdtider ökad mortalitet etc
SLL rekommendationer
Vad kunde man gjort bättre? 86- årig man Behov av op fördröj inte utan optimera generell anestesi sövning Cyklokapron preop iv Confidex/Ocplex (PKK) i beredskap att ge om det blöder undvik spinal om pat förväntas ha effekt av antikoagulantia Mätning av NOAK är bara en del av beslutsunderlaget bedöm helheten
Ökande förskrivning av NOAK Waran avtar (OBS enda AK-medlet vid mekanisk hjärtklaff) Kliniska situationer när bedömning av den blodförtunnande effekten av NOAK är indicerad uppkommer relativt ofta behov att mäta kommer sannolikt öka framöver..