HUD BEHANDLINGSKOMPENDIUM 2012 Hudkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Detta kompendium baseras på behandlingsråd från olika källor bl. a. landstingens rek-listor Läkemedelsverket, ett tidigare kompendium om dermatologisk lokalbehandling (Hudkliniken, UAS, 1999) samt inte minst lokala rutiner. Häftet vänder sig i första hand till studenter i läkarutbildningen. Syftet är inte att ge detaljerade råd om dermatologisk behandling utan att erbjuda ett kortfattat, fickvänligt PM med exempel på olika terapialternativ - särskilt utvärtes - vid vanliga hudsjukdomar. I allmänhet ges förslag på aktiv läkemedelssubstans och exempel på preparat bland de många jämförbara produkter som finns på marknaden. Uppsala 16 augusti 2012 Ola Rollman 2
AKNE Lätt-måttlig akne: bensoylperoxid (BP) retinoid azelainsyra BP + retinoid klindamycin BP + klindamycin Måttlig-svår akne tetracykliner Basiron, Stioxyl gel (5%, 10%, rec.fritt). 1-2 ggr/d. Kan irritera. adapalen (Differin kräm, gel) el tretinoin (Aberela kräm, gel). Tunt på kvällen. Kan irritera kraftigt. Vid komedo-rik akne. Skinoren kräm 2 ggr/d. Alt. Finacea gel (kan lokalirritera). Fast kombination: Epiduo gel, på kvällen. Kan irritera kraftigt. Ej förmånsberättigat. Dalacin lösning el kutan emulsion, 2 ggr/d i högst 3 mån. Restriktivitet med lokal antibiotikabehandling. Fast kombination: Duac gel, 2 ggr/d i högst 3 mån perioder. Ej förmånsberättigat. Substans Exempel Dosering TABELL 1 lymecyklin Tetralysal caps 0,3g 1 x 2 tetracyklin Tetracyklin tabl 0,25 g 2 x 2 Papulopustulös eller nodulocystisk akne fordrar ofta intern långtidsbehandling. Tas med vatten mellan måltider (lymecyklin kan tas med måltid). Risk för ljuskänslighet. Undviks under senare hälften av graviditeten. Behandlingstid i regel c:a 3 mån. Kombineras med ickeantibiotisk lokalbehandling t.ex. BP med/utan retinoid för förstärkt effekt och lägre risk för utveckling av tetracyklinresistenta P. acnes. erytromycin retinoid Ery-Max caps 0,25 g, dos enl tetracyklin. Undviks i tidig grav. isotretinoin (Roaccutan kaps). Licenspreparat, endast hudspecialist kan förskriva. Ofta god effekt på svår/terapiresistent akne. Behandlingstid 6-12 mån. Ger talgkörtelatrofi. Teratogent. AKTINISK KERATOS UV-inducerade dysplasier behandlas med fysikaliska el. farmakologiska metoder, ofta av hudspecialist. Solskyddsråd. kyrettage, kryoterapi, elektrodesickation Kyrettage (skrapning), kryoterapi (frysning) eller elektrodesickation (bränning med radiovågor) är enkla, destruktiva alternativ. 3
PDT imiquimod fluorouracil diklofenak Fotodynamisk terapi. Ljussensibiliserande ämne (metylaminolevulinsyra, Metvix kräm) appliceras under ocklusion följt av belysning med rött ljus. Fototoxisk effekt. Immunstimulerande metod (Aldara kräm). Kan irritera kraftigt. Cytostatisk. (Efudix kräm, licenspreparat). Kan irritera kraftigt. NSAID. Solaraze gel. Oklar mekanism. Lokal irritation. BASALCELLSCANCER Basalcellscancer kan behandlas med kirurgiska, fysikaliska (destruktiva), eller farmakologiska metoder. Val av metod baseras på bl.a. tumörform, invasionsdjup, och utbredning. Särskilt högriskpatienter (t.ex. stora, multipla eller recidiverande tumörer med aggressivt växtsätt spec. hos immundefekta) och tumörer på kosmetiskt känsliga områden remitteras ofta till hudläkare som samverkar med andra specialister. Exempel på behandlingsalternativ: excision kyrettage + elektrodesickation kyrettage + kryobehandling PDT Kirurgisk excision kan göras vid alla former av BCC och görs alltid vid morfea-liknande BCC särskilt inom ansiktets H-zon d.v.s. riskområdet för infiltrativ tumörväxt. Ytligt växande och nodulo-ulcerativ BCC. Skrapning följt av elektrodesickation ('bränning'). Ytligt växande och nodulo-ulcerativ BCC. Skrapning följt av kryoterapi ('frysning'). Ej underben (risk för sårproblem). Ytligt växande BCC, speciellt på kosmetiskt känsliga områden. Efter lätt kyrettage appliceras metylaminolevulinsyra (Metvix kräm) under ocklusion följt av belysning med rött ljus. imiquimod Ytligt växande BCC. Immunstimulerande kräm (Aldara ). Toll-like 7 receptor agonist. Inducerar lokal cytokinfrisättning och apoptos. Kan ge kraftig lokal irritation och influensaliknande symptom. BENSÅR Mät systoliskt ankel-arm index (ABI). Ställ etiologisk diagnos. Reducera läkningshämmande faktorer. Ev. kärlkirurgisk bedömning. Renrutin. Lokalbehandling steg-för-steg: a) Blötläggning Ljummet kranvatten (omslag, bad 15-30 min) är rutin, undantag: aluminium acetotartrat kalium permanganat ättiksyra koksalt Alsol lösning 10 mg/ml (250 ml). Vid infekterat omgivningseksem. KMnO 4 lösning 0,1% (500 ml). Vid kraftig vätskning. Uttorkande. Ättiksyra lösning 5 mg/ml (250 ml). Vid Pseudomonas överväxt ( grönt i kompressen ). Omslag minst 30 min. Steril koksalt lösning. Hos mycket infektionskänslig patient. 4
b) Mekanisk rengöring lidocain Xylocain 2% gel (el EMLA kräm) för lokalbedövning v.b. Ta bort krustor, tjocka fibrinbeläggningar och nekroser med Ewald pincett och ögonsax. Försiktigt vid arteriella sår och diabetessår. c) Pensling av vätskande sår kalium permanganat KMnO 4 lösning 0,5% el 1% (500 ml). Penslas med öronpinne på kraftigt vätskande sår/eksem. Uttorkande. d) Behandling av omgivande hud Eksem: I samband med omläggning smörjs med gr I-III steroid kräm eller salva beroende på eksemets karaktär, se "Eksem". Infekterade eksem: gr I- III steroid kräm med antibakteriell el antimykotisk tillsats. Neomycin-innehållande preparat används enbart kort tid p.g.a. sensibiliseringsrisk. zinksalva e) Sårbäddsskydd Fuktskydd på sårkanter: Zinkpasta ACO eller Natusan salva, 1-2 cm brett som profylax mot maceration. Alt.: Cavilon klubba, som bildar en tunn fuktskyddande film. TABELL 2 SÅRKARAKTÄR PRINCIP EXEMPEL Okomplicerat bomullskompress hydrocolloid platta Solvalin Hydrocoll, Duoderm Skört, smärtsamt silikonnät + bomullskompress Mepitel + Solvalin Torrt,"nekrotiskt" Vätskande hydrogel + bomullskompress hydrofiberkompress hydrocolloid platta hydrofiberkompress polyuretanskumkompress polyuretanskumkompres med silikonyta Purilon + Solvalin Aquacel (förfuktad) Hydrocoll, Duoderm Aquacel (torr) Foam, Allevyn Mepilex Infekterat hydrofob kompress Sorbact Illaluktande kolkompress CarboFlex Ytligt plastfilm hydrocolloid platta Opsite, Tegaderm Hydrocoll, Duoderm Vid klinisk sårinfektion tas bakterieodling och behandlas initialt med isoxazolylpenicillin (Heracillin tabl 0,75-1 g x 3) eller cefadroxil (Cefamox caps 500 mg x 2) i 10-14 dagar. Vid pc-allergi kan klindamycin (Dalacin kaps 300 mg x 3) ges. 5
f) Kompression Enskilt viktigaste åtgärden för läkning av venösa och andra bensår med ödem (obs! ej vid arteriell insufficiens!). Olika alternativ för kompressionsbehandling finns. Sträva efter så glesa byten som möjligt. Ett litet, okomplicerat venöst sår kan ofta behandlas med kvarliggande bandage, medan kraftigt vätskande bensår eller sår med akuta omgivningseksem passar bättre för korttidsbandagering. Korttidsbandage En skyddande tubgas och generöst med polstervadd (Cellona, Soffban ) appliceras på underbenet. Syftet är att utjämna skillnader i omfång, underlätta fixeringen av efterföljande elastiska bandage, och fördela kompressionen jämnt så att risken för tryckskador minimeras. Kortsträckbinda Långsträckbinda Lågelastisk. Passar de flesta, särskilt rörliga patienter: 2 st Comprilan bindor (8 resp 10 cm breda) lindas med c:a 50% överlappning från tåbaserna till strax nedom knät. Ger lågt vilotryck ex. nattetid. Används vanligen dagtid, lindas av på kvällen. Kan dock lämnas kvar under 2-4 dygn i sträck. Högeslastisk. Främst orörliga patienter: 1 st Wero (Dauer, 10 cm bred) lindas som ovan. Används oftast bara under dagen (tolereras sällan på natten p.g.a. högt vilotryck). Kvarliggande bandage Dubbelbandage Innerförband: Zipzoc salvstrumpa (kan skrivas på recept, 10 st). Skyddande, salvimpregnerad tubstrumpa utan kompression. Om bensåren är små och obetydligt vätskande behövs inget speciellt sårbäddsskydd under salvstrumpan. Polstra med vadd enl ovan. Ytterförband: Coplus eller Hypolastic kohesiv elastisk klisterbinda. Lindas utanpå postringen från tåbaserna till strax under knät. Ger kompressionseffekten. Alt. Coban 2 dubbelbandage. De flesta dsk/ksk är vana att hantera dubbelbandage, spec. "salvtrumpor". Byts 1-2 ggr/v. Flerlagersbandage: Bruksfärdiga kits : Profore Lite (3-lager)och Profore (4- lager). Ej på recept. Byts 1-2 ggr/v. Används mest på hudkliniker. Fåtal dsk/ksk är förtrogna med dessa produkter. Byts 1-2 ggr/v. Vid venös insufficiens rekommenderas högläge av benen. Diuretika ges i regel bara vid benödem p.g.a. samtidig hjärtsvikt. När såret läks används kompressionsstrumpor (vanligen klass 2) eller elastiska bindor som recidivprofylax. 6
BORRELIA Erytema migrans fenoximetylpenicillin doxycyklin Solitär: Kåvepenin tabl 1g x 3 i 10 dagar. Barn: oral suspension 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar. Solitär hos pc-allergisk: Doxyferm tabl 100 mg x 2 i 10 dagar. Barn 8-12 år: Doxyferm mixtur 4 mg/kg/d i 10 dagar. Barn < 8 år: azitromycin (Azitromax ) oral susp 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 4 dagar. Multipla: Doxyferm, dos som ovan i 10 dagar. Misstänkt borrelia-lymfocytom el acrodermatitis chronica atrophicans: remittera till hudläkare. EKSEM LOKALA STEROIDER Lokala glukokortikoider indelas efter styrka i fyra grupper. Den antiinflammatoriska potensen (och biverkningsrisken) beror på specifik steroidmolekyl, inte %-satsen. Vid akuta eksem inleds med en potent (vanl. grupp III) steroid. Den används under begränsad tid (en eller några veckor), och med försiktighet på barn och känsliga hudområden (ansikte, hudveck). En mild steroid (grupp I) kan användas mer frikostigt även på stora kroppsytor inklusive ansiktet. Vid kroniska eksem är relativt svaga steroider (grupp I-II) lämplig basbehandling tillsammans med mjukgörare, men upptrappning till mer potenta medel behövs ofta periodvis. Dosering Steroider appliceras 1-2 ggr/d. Med 2 smörjningar/d under 1 vecka åtgår ca 30 g kräm för ett handeksem, och 200-300 g för ett helkroppseksem. Salvor är i allmänhet drygare än krämer. Behandling av akuta eksem inleds med potenta steroider ("slå hårt") och avvecklas försiktigt ("trappa ut långsamt") för att undvika rebound-fenomen. Detta görs genom stegvis skifte till svagare steroidpreparat eller genom förlängda intervall mellan steroidsmörjningarna (t.ex. 2 ggr/d, 1 gång/d, varannan dag etc). Gruppering TABELL 3 Grupp Potens Exempel I Mild Hydrokortison, Mildison, Ficortril Hyderm II Medelstark Emovat, Locoid III Stark Elocon, Betnovat, Bettamousse, Flutivate Betnoderm, Diproderm, Diprolen, Synalar, Demoson IV Extra stark Dermovat, Clobex 7
Vid akut eksem behövs ofta steroidbehandling under 3-5 veckor, ibland längre tid. Kroniska eksem behöver daglig smörjning under månader eller t.o.m. år med svagast möjliga steroid. Beredningsformer Salvor är vaselin-baserade och passar bra på fjällande ('torra') hudförändringar, men upplevs ofta som alltför feta och kladdiga. Steroidmolekyler absorberas mer effektivt från salvbaser än från andra beredningsformer. Effekten och biverkningsriskerna ökar därmed. än Krämer är kosmetiskt mer tilltalande och därför den vanligaste beredningsformen. Lotion (kutan emulsion) är lätt att stryka ut på stora eller håriga kroppsytor. Lösning passar bra för hårbotten och ocklusionsbehandling t. ex. under hydrocolloid plattor. Potenta steroider kan ge hudatrofi, striae, akne, rosacea, follikuliter, ekymoser, och maskera hudinfektioner. Vid behandling av stora ytor finns även risk för binjurebark-suppression. Fasta kombinationer med steroider TABELL 4 Steroid+tillsats Effekt Exempel gr I steroid + imidazol gr II steroid + imidazol gr I steroid + fucidinsyra gr III steroid + neomycin gr III steroid + kliokinol antiinfl. + antimykotisk antiinfl. + antimykotisk antiinfl. + antibakteriell antiinfl. + antibakteriell antiinfl. + antibakteriell + antimykotisk Daktacort kräm, Cortimyk kräm Pevisone kräm Fucidin-hydrocortison kräm Betametason-neomycin kräm (ex tempore) Betnovat-chinoform kräm, salva (obs. missfärgar) MJUKGÖRARE TABELL 5 Beredningsform Aktiv komponent Exempel (fetthalt) Salva (~98%) salicylsyra Salsyvase Kräm (15-30%) karbamid Fenuril, Caress, Calmuril Canoderm, Karbasal glycerol propylenglykol Lotion (10-20%) karbamid glycerol propylenglykol Miniderm Propyderm Canoderm Propyless Miniderm 8
Till den mjukgörande basen (salva, kräm, lotion) adderas ett vattenbindande ämne - propylenglykol, karbamid eller glycerol - som stärker hudens barriärfunktion genom att öka hydreringen i stratum corneum. Tillsatserna tolereras oftast bra men karbamid kan svida, särskilt hos barn. Om avfjällning önskas kan istället salicylsyra tillsättas vilket ger en keratolytisk effekt vid hyperkeratotiska eksem och andra hudsjukdomar med förtjockat hornlager och kraftig fjällbildning. För hyperkeratotiska tillstånd t.ex. iktyos finns även mjukgörande fetkräm med propylenglykol och mjölksyra (Locobase LPL kräm, c:a 50% fett). För begränsade eksem finns mjukgörande preparat i 50-100 g-tuber; för utbredda finns "pumpar" med 350-500g. Salvor passar på kroniska "torra"eksem; krämer på mer akutasubakuta eller fuktande former. Mjukgörande lotion (kutan emulsion) är "tunnare" än kräm (mer vatteninnehåll), upplevs som mindre kladdig och är lätt att stryka ut på stora eller behårade kroppsytor. Patientens egen preferens är en viktig faktor vid val av beredningsform. AKUT EKSEMFAS Ställ specifik eksemdiagnos. Allmänna råd, särskilt vid handeksem och atopiskt eksem. Vid misstanke om allergiskt kontakteksem överväg remiss till hudläkare för epikutantest. 1. Uttorkande behandling På vätskande eller infekterade eksem: aluminium acetotartrat kalium permanganat Alsolspritlösning/Alsollösning 10 mg/ml (250 ml, 1000 ml). Baddas 2-3 ggr/d, eller omslag. Därefter vb: Kaliumpermanganat lösning 0.5%, 1% (10 ml). Penslas med öronpinne x1 på vätskande sår/sprickor. Kraftigt uttorkande, brun missfärgning. alt.:kalium permanganat lösning 3%, (50 ml, 300 ml) 15 ml i 5L vatten för ett hand/fotbad under 15-20 min. Icke-infekterat eksem Infekterat eksem + antibiotika Steroidkräm grupp II-III, se "Eksem". 1-2 ggr/dag med successiv nedtrappning. Efter uttorkande behandling: Grupp I steroid med fucidinsyra, 2-3 ggr/d i 5-7 d på infekterat, lätt eksem. Grupp III steroid med neomycin eller kliokinolol, 2 ggr/d i 5-7 d på infekterat, svårt eksem. Därefter en ren steroid kräm och successiv nedtrappning. Kliokinol-haltig beredning (Betnovat-chinoform ) undviks för långtidsbehandling, särskilt hos barn. Ev. kompletteras med peroralt antibiotikum, i första hand penicillinasstabilt penicillin ex. Heracillin tabl 0.75 g x 3. 9
KRONISK EKSEMFAS Lågaktiva eksem med hyperkeratos, fjällning och fissurer smörjs med lokala steroider och mjukgörare. Se "Icke-infekterat eksem" ovan. Grupp I-III beroende på bl.a. eksemaktivitet, lokalisation, patientens ålder. Salvberedningar istället för krämer ibland bättre ex. vid smörjning på kvällen. Grupp I el III steroid med antibiotika vid kraftigt fissurerade eksem. Se "Infekterat eksem" ovan. mjukgörare Flitig användning av mjukgörande kräm under dagen och fet kräm eller salva på kvällen rekommenderas. Allmänna eksemråd är viktiga, särskilt vid handeksem. Atopiskt eksem Lokala steroider och mjukgörare är basbehandling vid atopiskt eksem. Hos små barn används oftast mjukgörare utan karbamid för att undvika risk för sveda. + antibiotika Steroidkräm grupp I-III. 1-2 ggr/d på lätt, måttligt resp. svårt eksem Nedtrappning av potenta steroider. Grupp I steroid kräm med fucidinsyra 2 ggr/d i 5-7 dagar på infekterat, lätt eksem. Vid infekterat, svårt eksem. Grupp III steroid kräm med neomycin 2 ggr/d i 5-7 dagar. Restriktivt på barn, i ansiktet och veckområden. Vid kraftig sekundärinfektion komplettering med p.o. antibiotikum, i första hand pc-stabilt, Heracillin, eller Dalacin (pc-allergi). mjukgörare UV ljus sederande antihistamin tacrolimus el. pimecrolimus "Mjukgörande kräm", se ovan. Karbamid kan svida hos små barn. Som komplement till övrig behandling kan ljusterapi övervägas. Vid svårt klåda kan sederande antihistamin till kvällen behövas, se Urticaria. Lokal calcineurinhämmare, Protopic salva resp. Elidel kräm. Dessa medel förskrivs i regel av hud- eller barnspecialist med erfarenhet av calcineurinhämmande behandling. Allmän information och eksemråd är viktiga vid atopisk dermatit. 10
Intertriginöst eksem aluminium acetotartrat + imidazol Alsol lösning 10 mg/ml. Baddas (eller för omslag) 15-20 min. Därefter lufttorkning, kalluft från hårtork rekommenderas. Grupp I steroid med imidazol 1-2 ggr/d. Vid kraftig intertrigo kan Grupp II steroid med imidazol användas under 7-10 dagar. Risk för hudatrofi/striae i hudveck. Undvik ocklusion: Skilj angripna hudytor från varandra med kompress, bomullstyg el.dyl. Luftig klädsel. Blås med kalluft från hårtork. Vid blöjdermatit: luftning, täta blöjbyten. Seborroiskt eksem Hårbotten 1. Avfjällande salicylsyra Decubal kräm med 5% salicylsyra (100g, 225 g). Masseras in i hårbotten på kvällen. Tvättas ur på morgonen med schampo eller milt handdiskmedel. 2. Anti-Malazzesia ketoconazol När hårbotten avfjällats (efter några dygn) påbörjas underhållsbehandling med Ketokonazol el. Fungoral schamponering. Urtvättning efter 3-5 min. Upprepas 2 ggr/v i 2-4 veckor, därefter vid behov. 3. Antiinflammatorisk Grupp III steroid lösning. 1 gång/d. Successiv utglesning, till ett par ggr/v för underhållsbehandling. I lättare fall räcker grupp I-II steroid lösning 1 gång/d. Vid uttalade besvär kan hudklinik ge Bucky (mjuk-rtg) 1 gång/v under 6-8 veckor. Ansikte + imidazol Grupp I steroid kräm med imidazol, 1-2 ggr/d. Alt.: Grupp I steroid kräm 1-2 ggr/d. 11
ERYSIPELAS fenoximetylpenicillin ex. -Kåvepenin tabl 1 g x 3 i 14 d. klindamycin Vid pc-allergi ges klindamycin, ex. Dalacin kaps. FURUNKEL & KARBUNKEL Incision och dränage viktigaste åtgärd vid smältning. flucloxacillin Om antibiotika är motiverat ges stafylocockantibiotikum ex. Heracillin tabl 0,75 g x 3 i 10 d. klindamycin Vid pc-allergi ges klindamycin, ex. Dalacin caps 300 mg x 2 i 10d. fucidinsyra Alt. fucidinsyra, ex. Fucidin tabl 250 mg x 2 i 10 d. HERPES SIMPLEX Lindriga fall behöver inte behandlas. valaciclovir Primärinfektion: Valaciclovir tabl 0,5g, 1 x 2 i 5 d. HERPES ZOSTER Enstaka svåra recidiv: Valaciclovir tabl 0,5g, 1 x 2 i 3-5 d. Frekventa recidiv: Ev. suppressionsbehandling med Valaciclovir tabl 0,5g, 1x 1 i 3-6 mån. Doseringar gäller vid normal njurfunktion. Alt. aciclovir. valaciclovir Hos behandlingskrävande, immunokompetent pat med normal njurfunktion: Valaciclovir tabl 0,5g, 2 x 3 i 7 d. Start < 72 tim. HIDRADENIT Lokalt klindamycin azelainsyra Dalacin kutan lösning 1 x 2 kan prövas några veckor. Skinoren kräm eller Finacea gel 1-2 ggr/d kan prövas som profylax i lugnt skede. Peroralt tetracyklin Vid svåra hidradeniter kan perorala tetracykliner (se "Akne") prövas under 3 mån eller längre tid. Alt. klindamycin, Dalacin caps 300 mg x 3. Svåra fall remitteras för ställningstagande till ev. kirurgi (knivexcision, CO 2-laser), retinoidbehandling eller TNF-blockad. 12
HYPERHIDROS Vid hyperhidros i handflator, fotsulor eller axiller: aluminiumklorid botulinumtoxin Absolut Torr lösning. Se bipacksedel. Lokalirriterande. Appliceras till natten. Vid uttalade besvär injektionsbehandling med botulinumtoxin. IMPETIGO Bortplockning av skorpor med tvål och kranvatten. Alt.: aluminium acetotartrat Alsol lösning eller alsolsprit, 1 mg/ml. Omslag el. baddning 2-3 ggr/d för att underlätta bortplockning av skorpor. Detta kan räcka som enda behandling i lindriga fall. Om ej: retapamulin väteperoxid Altargo salva. 2 ggr dagl i 5 dagar. Alt.: Microcid kräm 2-3 ggr/d i 1-2 veckor. Restriktivitet med fucidinsyra (Fucidin kräm, ingen förmån) pga resistensproblem. Mupirocin (Bactroban salva) är reserverat för MRSA. För lyckad behandling är det viktigt med noggrann bortplockning av krustor. Egen handduk. Behandlingen bör fortsätta några dygn efter att krustorna är borta. Vid utbredd impetigo, feber eller terapisvikt på lokalbehanding kompletteras med internt antibioticum ex. flucloxacillin Heracillin tabl 0.75 g x 3 i 7 dagar (vuxna). Barn: 12.5 mg/kg x 3) i 7-10 dygn. Vid pc-allergi klindamycin ex. Dalacin kaps 150 mg x 3 (vuxna) eller 5 mg/kg x 3 (barn) i 7-10 dagar. Alt. Till barn som har svårt att tolerera pc-smaken: cefadroxil ex. Cefamox. LICHEN RUBER Akut form Grupp III steroid kräm 1-2 ggr/d på kliande lichen. Vid svårt kliande, utbredd akut lichen kan interna steroider behövas under någon månad. Kronisk form under ocklusion Grupp III steroid kräm 1-2 ggr/d på kliande lichen. Grupp III steroid lotion eller lösning under hydrocolloid plattor (Hydrocoll eller Duoderm extra tunn, kan skrivas ut på 13
Hjälpmedelskort). Vid kliande lichen på benen kan steroiden ockluderas med salvstrumpa (se "Bensår"). Bucky mjukgörare På enstaka kraftigt kliande, avgränsade områden ev. mjukrtg. Se Eksem/Mjukgörare. MALIGNT MELANOM Vid misstanke om malignt melanom remitteras till specialklinik enligt gällande vårdprogram, se www.roc.se. Undvik stansbiopsering i pigmenterade hudtumörer. PEDICULOS Huvudlöss Behandling med receptfri, medicinteknisk produkt rekommenderas. Luskamning viktig del i diagnostik, behandling och kontroll. silikonolja/växtolja bensylbensoat+disulfiram malation permetrin Hedrin, Nyda, Paranix lösning el spray. Kvävande effekt. Alt. (läkemedel ) i fallande ordning: Tenutex kutan emulsion. Prioderm lösning eller schampo Nix schampo Enbart lusbärare behandlas. Upprepa behandlingen dag 8. Kontroll med luskamning under ett par veckor därefter. Flatlöss malation bensylbensoat + disulfiram Prioderm kutan lösning. Ingnides på behårade områden på kroppen, tvättas ur efter 12 tim. Alt.: Tenutex kutan emulsion. Ingnides på behårade områden på kroppen, tvättas bort efter 48 tim. Enbart lusbärare behandlas. Behandlingen upprepas dag 8. 14
PITYRIASIS VERSICOLOR Orsakas av en endogen jästsvamp, Malassezia furfur (tidigare kallad Pityrosporum ovale). selendisulfid propylenglykol imidazol Selsun schampo. Efter duschning ingnides schampot över hela kroppen. Avtvättas efter 15 min. Upprepas 2 ggr/v i 3 veckor. Propylenglykol 50% i vatten (500, 1000 ml). Gnids in med tvättlapp 1 ggr/d. Upprepas till utläkning, i regel 2-3 veckor. Daktar kräm. 2 ggr dagl i 1-2 veckor. Alt.: Lamisil kräm 1 gång/v i 2 veckor. Recidiv vanligt oavsett behandling. Vid täta recidiv ev. profylaktisk behandling 1 gång/mån. PRURITUS Generell klåda Klåda är ett symptom ofta associerat med hudsjukdom (urtikaria, eksem, lichen, etc.) eller systemiska faktorer (njur- eller leversjukdom, blodsjukdom, malignitet, överkänslighet mot läkemedel etc.). Utredning och behandling skall därför fokusera på bakomliggande orsak. Vid nattlig klåda och positiv epidemiologi tänk särskilt på skabb. Lokalbehandling mjukgörare Vid torr hud, se Eksem/Mjukgörare. Vid excoriationer eller eksematisering smörj med gr I-II steroid kräm (+/- antibiotikatillsats) 1-2 ggr/d Vid svårare exkoriationstillstånd kan en starkare steroid (grupp III) eller kombinationspreparat med neomycin under några veckor behövas för att bryta klådcirkeln. Trappa därefter ner steroidbehandlingen på sedvanligt sätt. UV ljus I vissa fall t.ex. uremiklåda kan ljusbehandling (UVB) lindra. Peroralt sederande antihistamin Klåda är i regel inte histaminmedierad (und. urtikaria) varför antihistaminer har begränsad effekt. Antihistaminer av typen Tavegyl och Atarax tabl kan ge viss symptomlindring via sina sederande egenskaper. Varning för trötthet, särskilt med hänsyn till trafikrisk. 15
Perianal klåda Sök etiologi. Springmask? Rektalpalpation. Proktoskopi. Kronisk streptokockinfektion kan yttra sig som en glänsande eksemfläck. Allmänna råd: regelbundna avföringsvanor, luftig klädsel, undvik överdriven tvättning. Badda vb med Alsol lösning x 1-2. + imidazol Gr I steroid kräm 1-2 ggr/d vb. mot klåda. Gr I steroid kräm med imidazol 1-2 ggr/d mot klåda. Vid uttalade besvär, särskilt vid lichenifiering kan starkare steroid salva användas under 1-2 veckor för att bryta en ond cirkel av klåda och rivning. I enstaka fall prövas Bucky-rtg. Överväg remiss till hudklinik för utredning/behandling av oklara klådtillstånd. PSORIASIS HÅRBOTTEN salicylsyra +kalcipotriol Kraftig fjällning: Decubal kräm med 5% salicylsyra (100g, 225g). Masseras in i hårbotten på kvällen. Tvättas ur på morgonen med schampo eller milt handdiskmedel. Grupp III steroid lösning, se "Eksem, seborrhoiskt. Alt.: Daivobet gel. Masseras in på kvällen, urtvättas vb. på morgonen. Behandling 1-4 veckor, upprepas vb. Bucky I terapiresistenta fall kan mjukröntgen prövas 1 gång/v i 6-8 v. Behandlingen ges på hudklinik. BÅL-EXTREMITETER Lokalt salicylsyra Avfjällning: Salsyvase salva 1% el Decubal kräm med 5% salicylsyra (100, 225 ml). Smörjs in i hårbotten på kvällen, tvättas ur på morgonen; se Seborroiskt eksem. Enstaka eller kosmetiskt särskilt störande psoriasisförändringar kan behandlas med en potent steroid. Det ger ofta snabb men temporär förbättring och medför risk för atrofi och rebound-fenomen. Grupp III steroid med kalcipotriol: Daivobet salva eller gel, 1 ggr/d + kalcipotriol i 4 veckor, därefter 2 dagar/v i 4 veckor. Upprepas vb. 16
UV ljus Ljusbehandling med UVB 2-3 ggr/v under mörka årstiden är ett värdefullt komplement till annan lokalbehandling. Remittera till hudklinik eller psoriasisförbundets anläggningar. I enstaka fall ges UVA-behandling efter sensibilisering med psoralenbad eller psoralen tabletter (PUVA). Invers psoriasis i t.ex. ljumskar, armhålor, och anogenitalt är ofta svårbehandlat. Samma behandlingsprinciper gäller som för behandling av intertrigo, se "Eksem/intertriginöst eksem" Vid guttat psoriasis tas svalgprov: om betastreptokocker gr A ges behandling med pc V. Systembehandling Svåra eller terapiresistent psoriasis remitteras till hudläkare för ställningstagande till: metotrexat retinoid ciklosporin folsyreantagonist. Methotrexate el Metotab tabl. Vanligaste systemterapin vid pso; Vanligen 7,5-20 mg en dag i veckan. Ges i vissa fall subkutant (Metoject, Ebetrex inj). syntetiskt vitamin A derivat. Neotigason caps. immunosuppresivum. Sandimmun Neoral el Ciklosporin caps. biologiska medel anti-tnf: Remicade, Enbrel el Humira inj. anti-il12/23: Stelara inj. PUSTULOSIS PALMOPLANTARIS Uteslut tinea. Stark koppling till rökning hos kvinnor. Samma behandlingsalternativ som klassisk psoriasis men mer terapiresistent. ROSACEA & PERIORAL DERMATIT Lokalt metronidazol azelainsyra svavel Obs lokala steroider kan utlösa rosacea och perioral dermatit. Metronidazol, Rosazol el Rozex kräm. 1-2 ggr/d. Alt.: Skinoren kräm el Finacea gel. 2 ggr/d. Svavel (5% el 10%) i Essex kräm, ex tempore. Till kvällen. Peroralt tetracykliner Tetracykliner är indicerade vid svår eller terapiresistent rosacea el perioral dermatit. Dosering se "Akne". Alt.: erytromycin. Envisa fall som inte svarar på behandling remitteras till hudspecialist. 17
SCABIES Diagnosen skabb säkerställs genom att levande kvalster plockas fram från en skabbgång med nål. Viktigt med samtidig behandling av patient, ev. partners och familjemedlemmar. bensylbensoat + disulfiram Tenutex kutan emulsion. Smörjs noggrant på hela kroppen (ej huvudet) och får verka i 24 tim. Följ bipacksedel. Åtgång ca 1 tub eller något mindre/vuxen. Extra smörjning av händerna efter ev. handtvätt under beh.tiden. Postscabietisk klåda kan kvarstå 2-3 veckor efter adekvat behandling. Upprepade Tenutex-kurer skall undvikas, kan ge kraftig hudirritation. Sekundär-infekterade eksem kan uppkomma vid skabbinfektion p.g.a. rivning. I sådana fall kan grupp III steroid kräm med antibakteriell tillsats användas under en kortare tid före och/eller efter skabbehandlingen. Sådan förbehandling kan även underlätta upptäckten av skabbgångar om huden är kraftigt eksematiserad. TINEA Säkerställ diagnosen genom att påvisa svamp genom odling (tar 2-4 veckor). Material skickas i torrt rör till svamplaboratoriet. Om snabbsvar önskas kan laboratoriet göra direktmikroskopi av hudskrap, nagel eller hår. Undantag från krav att påvisa svamp kan göras vid typisk interdigitell fotsvamp där klinisk bild sällan förväxlas med andra hudsjukdomar. För egenbehandling av interdigitell fotsvamp kan lokala imidazol- eller terbinafin produkter köpas receptfritt. Hudmykos Lokalt Begränsade svampinfektioner som angriper hår/skäggbotten eller naglar kan lokalbehandlas med ett imidazole- eller terbinafinpreparat som blockerar svampens ergosterolsyntes. Vid kliande svampinfektioner kan imidazole kombinerat med hydrocortison användas. Den till synes angripna ytan inklusive några cm av den omgivande (kliniskt normala) huden behandlas till synbar läkning och därefter ytterligare c:a en vecka. Substans Lokalt Peroralt TABELL 6 imidazoler terbinafin + imidazol Daktar, Canesten, Pevaryl, Mikonazol, Mycosporan kräm Terbinafin, Terbisil, Lamisil, Funginix kräm Cortimyk el. Daktacort kräm (grupp I steroid) Pevaryl kräm (gr II steroid) Flukonazol caps Itrakonazol caps Terbinafin tabl Lamisil tabl 18
Peroralt Vid tinea som är utbredd, djup, eller engagerar hår- eller skäggbotten ges peroral behandling. terbinafin Terbinafin tabl 250 mg x 1 i 3-6 veckor. Alt. itrakonazole. Nagelmykos Peroralt Restriktivitet vid tånagelsvamp med enbart kosmetiska obehag. Vid besvärande och odlingsverifierad dermatofytinfektion, särskilt på fingernaglar, finns indikation för peroral behandling. Dock endast c:a 50% chans att läka tånaglar, dessutom recidivrisk. terbinafin Terbinafin el Lamisil tabl. 250 mg x 1 i 6 veckor (finger) el 12 veckor (tår). Tas med mat eller mjölk. Alt.: itrakonazol flukonazol Itrakonazol el Sporanox caps 100 mg, 2 caps/d i 3 mån, eller s.k. pulsbehandling. Kan interagera med många läkemedel. Flukonazol el Diflucan caps. Alt. vid candidainfektion i naglar. Undvik våtkontakter. Lokalbehandling med amorolfin (Loceryl lack. 1 ggr/v i 6-12 mån kan prövas vid mycket distala, lätta svampangrepp. Imidazole- och terbinafin krämer har ingen effekt vid nagelmykos. URTICARIA & ANGIOÖDEM 1. Akut urticaria utan anafylaxi antihistamin Icke-sederande (ex. Aerius tabl 10 mg) alt. sederande antihistamin (ex. Tavegyl iv/im inj, 2 mg). Kan prova högre dos eller kombinera sederande och icke-sederande antihistamin. TABELL 7 Typ Substans Exempel Ickesederande Sederande cetirizin loratadin ebastin fexofenadin desloratadin klemastin hydroxycin Cetirizin, Zyrlex tabl 10 mg Loratadin, Clarityn tabl 10 mg Kestine tabl 10/20 mg Telfast tabl 120/180 mg Aerius tabl 5 mg Tavegyl tabl 1 mg Atarax tabl 10 mg, 25 mg 19
2. Akut urticaria/angioödem med anafylaxi adrenalin betametason antihistamin Anapen eller Epipen 0,3 mg injiceras i.m. på låret utsida. Viktigaste läkemedlet! Kan upprepas efter 10-20 min. Betapred tabl 0,5 mg. 10 tabl. Alt. Betapred iv/im inj, 8 mg. Aerius tabl 10 mg, 1 tabl. Alt. Tavegyl iv/im inj, 2 mg. Pat observeras under 4-24 tim beroende på svårighetsgrad. Efter ett akut urticariaskov fortsätt 1-2 veckor med ett icke-sederande antihistamin. 2. Kronisk urticaria antihistamin Icke sederande och/eller sederande alternativ, se tabell 7 Vuxen- och barndosering se Fass. Obs. Trötthet vid antihistamin behandling, särskilt med sederande preparat trafiksäkerhetsrisk. VERRUCAE Asymptomatiska virusvårtor (verruca vulgaris) och plana vårtor lämnas för spontanläkning (egenvård), vilket även hos immunkompetenta kan ta flera år. Den hyperkeratotiska komponenten kan klippas ner eller filas efter ett uppmjukande bad. Försiktighet vid diabetes eller nedsatt perifer cirkulation. Därefter kan vårtmedel (rec.fritt) appliceras: salicylsyra/mjölksyra Vårtmedel DnE 10 ml. Stryks på 2 ggr/d tills vårtan försvunnit. Vårtmedel DnE Stark Stryks på 1 gång/d tills vårtan försvunnit. Cornina plåster (40% salicylsyra). Alt.: Trans-Ver-Sal plåster enl. anvisning frysning Wartner frysspray (måttlig frysning). Kan prövas för egenbehandling av hand- och fotvårtor. Kryoterapi med flytande kväve (kraftig frysning) prövas undantagsvis i särskilt svåra fall. 20