Terapiråd. Vätske- & nutritionsbehandling. Läkemedelskommittéerna i Västra Götalandsregionen

RIKTLINJER Terapiråd Vätske- & nutritionsbehandling Läkemedelskommittéerna i Västra Götalandsregionen

Utarbetad av terapigrupp Vätska och nutrition, Läkemedelskommittén i Nordvästra Götaland

RIKTLINJER VÄTSKE- OCH NUTRITIONSBEHANDLING VUXNA PATIENTER BASALA BEHOV PER DYGN Vätska Energi Natrium Kalium 25-30 ml/kg 20-25 kcal/kg 80-100 mmol 40-50 mmol Hänsyn måste alltid tas till patientens individuella behov! Vid behov av nutritionsunderstöd överväg alltid per oral eller enteral tillförsel! MARS 2006

1 INNEHÅLL VÄTSKEBEHANDLING 2 NUTRITIONSBEHANDLING

REHYDRERING VÄTSKEBEHANDLING EFTER REHYDRERING UNDERHÅLLSBEHANDLING VÄTSKEBEHANDLING PÅ AKUTMOTTAGNINGEN KORREKTIONSBEHANDLING PREOPERATIV VÄTSKEBEHANDLING PEROPERATIV VÄTSKEBEHANDLING POSTOPERATIV VÄTSKEBEHANDLING VOLYMBEHANDLING OCH BLODERSÄTTNING 01 02 03 04 05 06 07 08 09 INDIKATIONER NUTRITIONSBEDÖMNING VAL AV TILLFÖRSELVÄG ORAL NUTRITION ENTERAL NUTRITION PARENTERAL NUTRITION NUTRITIONSÖVERVAKNING 10 11 12 13 14 15 16

OBSERVERA! DE VÄTSKEMÄNGDER SOM REKOMMENDERAS I HÄFTET AVSER VUXNA PATIENTER MED VIKT 60-90 KG den lägre siffran för 60 kg och ( den högre siffran för 90 kg )

1 VÄTSKEBEHANDLING

01 REHYDRERING INDIKATION Akuta vätskeförluster vid kräkningar, diarrér, ileus etc. Måttlig dehydrering = intorkning utan chock = 5% av kroppsvikten = 2-4 l. Grav dehydrering = intorkning med chock = 10% av kroppsvikten = 5-8 l. KRAV Isoton lösning. Elektrolytsammansättning som ECV (extracellulärvätskan). Motverka metabol acidos. VÄTSKA Ringer-acetat efter beräknat deficit och kliniskt svar! När urinproduktionen kommit igång bör kaliumtillförsel övervägas, t ex Addex-Kaliumklorid 20 mmol per l. OBS! Acidos p g a svält och/eller nedsatt perifer cirkulation kan ge hyperkalemi trots total kaliumbrist! Kontrollera elektrolytstatus! 8

01 INFUSIONSHASTIGHET Vid måttlig dehydrering ca 1000 ml/2 timmar. Vid grav dehydrering >1000 ml/tim (OBS! Intensivvård). 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 9

02 VÄTSKEBEHANDLING INDIKATION Fortsatt vätsketerapi efter initial rehydrering. KRAV Isoton vätska. Låg glukostillförsel (ca 1-2g/kg/dygn). Vätsketillförseln skall vara större än basala behovet. VÄTSKA Rehydrex med glukos 25 mg/ml eller Glukos 25 mg/ml buffrad under första dygnet. Glukos 50 mg/ml med Na 40 + K 20 efter första dygnet. INFUSIONSHASTIGHET 2000-4000 ml/dygn (35-45 ml/kg/dygn). 10

EFTER REHYDRERING 01 02 FYSIOLOGISKT BALANSERADE LÖSNINGAR FÖR INITIAL REHYDRERING OCH VÄTSKEUNDERHÅLL: Glukos 25 mg/ml buffrad. Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Dessa två lösningar är identiska! 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 11

03 UNDERHÅLLSBEHANDLI INDIKATION Vätskebehandling under en kortare tid, <5-10 dygn, t ex postoperativ vätskebehandling. KRAV Basalt behov av vatten och elektrolyter. Basal kolhydrattillförsel i form av glukos ca 3 g/kg/dygn (150-250 g/dygn). Acetatfri för att underlätta läkemedelstillsatser. Ersätta extra förluster t ex via ventrikelsond, dränage eller stor urinvolym. VÄTSKA Glukos 100 mg/ml med Na 40 + K 20 (basalt behov av vatten, elektrolyter och glukos). Ringer-acetat ev. med tillsats av Kaliumklorid 20 mmol/l (ersättning för extra förluster). INFUSIONSHASTIGHET 2000-3000 ml/dygn (25-30 ml/kg/dygn) + ersättning för extra förluster. 12

NG 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 13

04 VÄTSKEBEHANDLING INDIKATION Till akutmottagningen kommer patienter med olika intorkningstillstånd, pågående blödning och patienter där peroralt intag är olämpligt. Vanligast är förluster från det extracellulära rummet. KRAV Isoton lösning. Elektrolytsammansättning som ECV. Motverka metabol acidos. VÄTSKA Ringer-acetat - ges alltid initialt. Rehydrex med glukos 25 mg/ml eller Glukos 25 mg/ml buffrad därefter - om patienten inte är dehydrerad. INFUSIONSHASTIGHET 2000-3000 ml/dygn (25-30 ml/kg/dygn), som basal tillförsel + ersättning av uppskattad brist. 14

PÅ AKUTMOTTAGNINGEN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 15

05 KORREKTIONSBEHANDL INDIKATION Vätske- och elektrolytrubbningar till följd av pågående eller redan uppkomna förluster. Förluster från mag/tarmkanalen innehåller varierande mängd natrium, kalium, klorid och bikarbonat (se nästa sida) och vid kräkningar förloras magsyra. Stora urinvolymer ger förlust av kalium och i mindre grad natrium. S-elektrolyter och svar på given behandling ger vägledning. Vid behov utför analys av U-elektrolyter och elektrolytinnehåll i övriga förlustvätskor. Kontrollera ev syra-basstatus. KRAV Elektrolytsammansättning motsvarande aktuell brist och pågående förluster. VÄTSKA Ringer-acetat alternativt Glukos 50 mg/ml. Till vätskan görs tillsats av Natrium, Kaliumklorid, Magnesium och Fosfat efter behov. INFUSIONSHASTIGHET Beroende av aktuell brist och pågående förluster. 16

ING 01 02 OBSERVERA! Infusionslösning som innehåller >60 mmol K/liter bör ges med volym- eller sprutpump. Överväg EKG-övervakning vid svår hypokalemi! ELEKTROLYTINNEHÅLL I FÖRLUSTER FRÅN MAG-TARMKANALEN: Elektrolytinnehåll (mmol/l) Na + K + Cl - HCO 3 - Ventrikelsaft 35-60 9-20 84-150 0-7 (H +!!) Galla 140-149 5-10 90-110 30-40 Pancreassaft 135-145 5-10 75-77 75-100 Tarmsekret 110-120 5-10 100-110 20-30 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

06 PREOPERATIV VÄTSKEB INDIKATION Patienter som inför elektiv kirurgi inte kan eller inte bör inta dryck fram till 2-4 timmar före operationen. De flesta patienter som skall genomgå akut kirurgi särskilt vid bristande vätskeintag/dehydrering. Man bör då tillföra extra vätska enligt punkt 1 (sid 8) eller punkt 4 (sid 14) innan operationen inleds. KRAV Isoton vätska. Låg glukostillförsel (1-2 g/kg/dygn). Vätsketillförseln skall motsvara det basala behovet. VÄTSKA Rehydrex med glukos 25 mg/ml eller Glukos 25 mg/ml buffrad. Alternativt Glukos 50 mg/ml med Na 40 + K 20. Ringer-acetat vid dehydrering. INFUSIONSHASTIGHET 1000 ml/8-12 timmar (80-125 ml/tim). 18

EHANDLING 01 02 PREOPERATIV FASTA OP/IVA-KLINIKENS RUTINER: Under förutsättning att pat ej har sjukdom i mag/tarmkanalen eller annan orsak vilket kan leda till förlångsammad tömning av magsäcken gäller följande: Fasta inför anestesi vid planerad kirurgi: Ingen fast föda efter midnatt. Flytande föda utan fasta beståndsdelar (soppa, yoghurt eller liknande) kan intas intill 4 timmar före premedicinering alt anestesistart om patienten inte får premedicinering. Dryck (kaffe, te, saft eller liknande. OBS! Ej mjölkprodukter) kan intas intill 2 timmar före premedicinering alt anestesistart om patienten inte får premedicinering. Fasta inför anestesi vid akut kirurgi: Ingen fast föda eller dryck under 6 timmar före anestesi. 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 19

07 PEROPERATIV VÄTSKEB INDIKATION Vätskeersättning under operationer. KRAV Tillgodose basala behovet av vatten, elektrolyter och glukos. Ersätta extra vätskeförluster p g a avdunstning från operationsområdet (perspiration). Ersätta extra vätskeförluster p g a exsudation i operationsområdet. Ersätta förskjutning av vätska från ECV till ICV till följd av operationstraumat. VÄTSKA Rehydrex med glukos 25 mg/ml eller Glukos 25 mg/ml buffrad. Ringer-acetat. 20

EHANDLING 01 INFUSIONSHASTIGHET 150 500 ml/tim beroende på operationstyp och vikt. Några riktlinjer: MÄNGD Skelettkirurgi, mindre kirurgi ml/kg/tim ~2 ml/tim 150-250 02 03 04 05 06 07 Bukkirurgi, större skelettkirurgi, lungkirurgi ~4 250-350 08 Större bukkirurgi, thorakoabdominell kirurgi ~6 400-500 09 10 11 12 13 14 15 16 21

08 POSTOPERATIV VÄTSKE INDIKATION Postoperativ vätsketillförsel under operationsdygnet. KRAV Tillgodose basala behovet av vatten, elektrolyter och glukos. Ersätta ökade förluster via dränage. VÄTSKA Rehydrex med glukos 25 mg/ml eller Glukos 25 mg/ml buffrad. Alternativt Glukos 50 mg/ml med Na 40 + K 20. Eventuellt Glukos 100 mg/ml med Na 40 + K 20 senare. INFUSIONSHASTIGHET Ca 1000 ml/12-16 timmar (60-90 ml/tim). 22

BEHANDLING 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 23

09 VOLYMBEHANDLING OCH INDIKATION Otillräcklig blodvolym p g a akut blödning eller vid chock av annan orsak. Bristande syrgastransport, d v s lågt Hb. Som gränsvärde för att ge erytrocyttransfusion anges numera för unga, friska individer Hb<65 75 g/l. För äldre och sjukare patienter är gränserna högre, men mycket sällan över Hb=90 100 g/l, inte ens vid svår ischemisk hjärtsjukdom. KRAV Återställande av normal blodvolym är viktigast! Erytrocyttillförsel vid lågt Hb. Tillförsel av koagulationsfaktorer (t ex plasma) och trombocyter vid specifik brist eller vid större blödningar. 24

BLODERSÄTTNING 01 VÄTSKA Kristalloid: Ringer-acetat Syntetisk kolloid: Dextran 60 (Macrodex, Plasmodex ), hydroxyetylstärkelse (Haes-Steril, Voluven, Venofundin ) Naturlig kolloid: Albumin Blodprodukter: Erytrocytkoncentrat (E-konc), plasma, trombocytkoncentrat. En enhet E-konc + en enhet plasma (alternativt en enhet E-konc + 125 ml kristalloid och 125 ml kolloid) motsvarar 500 ml blödning. VOLYMERSÄTTNING Vid chock ges i första hand kristalloid och kolloid. Vid lågt Hb ges även blodprodukter. Tillförsel av kristalloid och kolloid kan ge spädning av blodet med sänkning av Hb. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 25

09 VOLYMBEHANDLING OCH BLODERSÄTTNING Mindre blödning, upp till 10-20% av blodvolymen* (500 1500 ml) och Hb över transfusionsgränsen kan ersättas med kristalloid och syntetisk kolloid i lika delar. Fortsatt blödning upp till 50% av blodvolymen* (1000 3000 ml) bör ersättas med lika delar E-konc och kristalloid + kolloid. Vidare blödning upp till 100% av blodvolymen* (3000 6000 ml) bör ersättas med E-konc och plasma alt albumin. Blödning >totala blodvolymen* (>5000 6000 ml) bör ersättas med E-konc, plasma och oftast trombocytkoncentrat. (* = Blodvolymen kan beräknas till 70 85 ml/kg kroppsvikt, där personer med högre ålder, ökad mängd kroppsfett eller kvinnligt kön bör beräknas efter det lägre värdet.) INFUSIONSHASTIGHET Styrs helt av den kliniska bilden och svaret på given behandling. OBS! Vid snabb tillförsel bör vätskor och blodkomponenter alltid värmas. 26

BLODERSÄTTNING 01 ÖVRIGT Tänk på möjligheten av olika autologa blodbesparingsåtgärder inför större kirurgiska ingrepp! 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 27

2 NUTRITIONSBEHANDLING

10 INDIKATIONER INDIKATIONER Alla patienter som inte kan äta eller absorbera tillräckligt med föda under lång tid: Neurologisk sjukdom Öron-näsa-hals-dysfunktion Kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL Kronisk hjärtsvikt Prematura barn Korttarmssyndrom m fl Malnutrierade patienter med svårigheter att äta eller att absorbera föda. Starta tidigt! Allvarligt malnutrierade patienter som genomgår stor kirurgi. Starta tidigt. Ev. preoperativ nutritionsbehandling. Patienter med stort trauma och hög metabol stress. Starta mycket tidigt. Välnärda patienter med liten metabol stress, t ex p g a kirurgi, som inte kan äta efter 7-10 dagar. Specifika patientgrupper (benmärgstransplanterade). 30

01 MÖJLIGA INDIKATIONER (Otillräcklig vetenskaplig dokumentation, ej rutinmässig användning) 02 03 04 Malign sjukdom AIDS Inflammatorisk tarmsjukdom Lever- och njursvikt Övriga intensivvårdspatienter - ökad livskvalitet? - ökad livskvalitet och överlevnad? - remission och förkortat vårdförlopp? - ökad överlevnad, minskad encefalopati, minskat dialysbehov? - förbättrat vårdresultat? 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 31

11 NUTRITIONSBEDÖMNING NUTRITIONSBEDÖMNING Alla patienter som läggs in på sjukhus bör bedömas vad gäller nutritionsstatus. Följande är en enkel screeningmetod: Patientdata: Längd...m Vikt...kg BMI...(kg/m 2 = vikt/längd 2 ) (Normalvärde för BMI: 20-25) Viktförändring (6 mån): minskning ingen förändring ökning Viktförändring (totalt):...kg...% [(ursprungsvikt aktuell vikt) x 100/ursprungsvikt] Förändrat näringsintag: minskning ingen förändring ökning SUBJEKTIV BEDÖMNING AV NUTRITIONSSTATUS: Välnärd Risk för malnutrition Malnutrierad 32

01 UPPSKATTNING AV ENERGIBEHOV Energibehov/kg kroppsvikt Sängliggande Uppegående Korrigeringsfaktorer Magerlagd Överviktig Ålder 18-30 år Ålder >70 år Svårt sjuk patient Återuppbyggnad Feber + + + + 25 kcal/kg 30 kcal/kg 10% 10% 10% 10% 10-20% 10-20% 10% per o C 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 33

12 VAL AV TILLFÖRSELVÄG VAL AV TILLFÖRSELVÄG Oral Enteral Parenteral TERAPIVAL - ALGORITM: 1. OTILLRÄCKLIGT INTAG? JA NEJ Sjukhuskost 2. KAN EXTRA TILLFÖRSEL PERORALT ANVÄNDAS? Anpassad kost + ev. tillägg JA NEJ 3. FUNGERAR MAG/TARMKANALEN? JA NEJ Parental nutrition Enteral nutrition 34

01 ÖVERVÄG ALLTID PER ORAL ELLER ENTERAL TILLFÖRSEL! Vid svält atrofierar tarmens slemhinna på kort tid, vilket leder till försämrad mucosabarriär med risk för s k translokation. Translokation innebär genomvandring av bakterier och toxiner från tarmlumen till blod med risk för sepsis och organsvikt. Tillförsel av näringsämnen oralt/enteralt även i små mängder - förhindrar effektivt denna barriärskada och translokation. Vid svåra sjukdomstillstånd ses ofta rubbningar av bakteriefloran i tarmen, med kolonisation av patogena bakterier och ökad risk för multipel organsvikt. Tillförsel av laktobaciller i form av Verum Hälsofil eller Proviva kan sannolikt medverka till att återställa floran i tarmen, minska diarrébesvär och förhindra organsvikt. Värdet av detta har dock hittills varit svårt att belägga i studier. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 35

13 ORAL NUTRITION INDIKATION Oral näringstillförsel är alltid att föredra = den naturliga vägen. Eftersträva alltid att få patienten att täcka så stor del som möjligt av sitt energibehov per os. Enteral eller parenteral nutrition utgör inget principiellt hinder för samtidig peroral tillförsel. KRAV Tillförsel av smaklig och näringsriktig kost. Även utseende och konsistens spelar stor roll för patientens aptit. Kosttillskott skall ha högt innehåll av energi och ev. protein. Det finns specialprodukter för de flesta situationer och behov. 36

01 PRODUKTER Sjukhuskost Mellanmål Kosttillägg kan beställas från apoteket eller sjukhusköket. Det finns ett stort urval av produkter av olika typer: 1. Drickfärdiga lösningar mjölklika eller klara a) Kompletta = balanserade, kan användas för total nutrition b) Energirika c) Proteinrika d) Fiberrika e) Fettreducerade f) Laktosfria, mjölkproteinfria g) Glutenfria 2. Dryckespulver som röres ut i vatten. a) Energi i form av glukos-polymerer b) Energi i form av glukos och fett c) Energi (kolhydrater och fett) samt proteiner och vitaminer Tag gärna hjälp av dietisten för att planera oral nutrition! ENERGIBERÄKNING Använd energiguide (lista över energiinnehåll i olika maträtter) och mat/vätskeregistrering för att uppskatta tillförd energimängd. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 37

14 ENTERAL NUTRITION INFARTSVÄGAR Nasogastrisk sond Gastrostomi Öppen gastrostomi (Witzelfistel) PEG=Percutan endoscopisk gastrostomi (se nästa uppslag) Nasoduodenal /nasojejunal sond Jejunostomi (Stay-Put-sonden har två kanaler, en till ventrikeln och en till jejunum nedlägges via näsan) Vanligen används i 1:a hand sonder placerade i ventrikeln. Placering i tunntarm väljes vid ventrikelretention/paralys oftast går det då ändå bra att börja näringstillförseln i duodenum/jejunum. INDIKATION Patienter med otillräckligt oralt intag, men med fungerande mag-tarmkanal. Komplement till/övergång från parenteral nutrition när magtarmkanalen börjar komma igång. 38

01 KRAV Näringsinnehållet i sondvällingen skall motsvara innehållet i sjukhuskosten, d v s tillföra alla essentiella näringsämnen, spårämnen och vitaminer. Alla industriellt framställda näringslösningar uppfyller väl dessa krav. PRODUKTER Standardsondnäring (1 kcal/ml) Fiberrik standardsondnäring Specialfiberprodukter Energirika sondnäringar (~1,5 kcal/ml) Andra specialsondnäringar: Proteinrik/proteinreducerad Fettreducerad Barnsondnäring Diabetessondnäring Övriga Det finns många olika förpackningsstorlekar och -material för nutritionslösningarna. För närmare information rekommenderas kontakt med dietist! 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 39

14 ENTERAL NUTRITION PEG PEG Avstängning Stopplatta Bukvägg Ventrikelvägg INDIKATION PEG = Perkutan Endoskopisk Gastrostomi Är en kateter som går genom hud och bukvägg direkt in till magsäcken. Anläggs med hjälp av gastroskop. Katetern hålls på plats med hjälp av en stopplatta, ballong eller skumplastkudde på insidan och en stopplatta som fixeras på utsidan mot bukväggen. Efter ca 3 månader har kanalen läkt och man kan byta PEGen till en gastrostomikateter med ballong. Långvarigt behov av enteral nutrition (> 4-6 veckor) där nasogastrisk sond bedöms olämpligt. Ex: Cerebrovaskulär sjukdom Malignitet Neurologisk sjukdom Hjärnskada KONTRAINDIKATION Peritonealdialys Generell bukcarcinos Tidigare operation i övre delen av buken Adipositas (relativ) Etiska överväganden vid vård i livets slutskede 40

01 KOMPLIKATIONER/RISKER Infektion runt gastrostomin Läckage - kan uppstå om yttre mothållet är för löst ansatt. Trycknekros - kan uppstå om yttre mothållet stramas åt för hårt! Aspiration Peritonit PRAKTISKA SYNPUNKTER Operationsdagen hålls PEGen öppen och tillförsel av sondnäring påbörjas först dagen efter. FÖRLÄNGNINGSSLANG Första tiden efter inläggning av en PEG skall vanlig sårvård utföras. KNAPP Kanalisering kring en PEG sker efter 1-2 veckor. En väl fungerande PEG kan sitta kvar länge, men byts normalt BALLONG var 3:e månad. PROPP Byte till gastrostomisond sker normalt efter 3 månader. Det första bytet kan vara smärtsamt, medan senare byten är enklare. En s k Knapp (se bild) kräver individuell anpassning samt ett speciellt kopplingsstycke. Det är ett dyrare alternativ som kan vara bra när patienten är aktiv och rörlig. Daglig skötsel av PEG: Stomiområdet skall kontrolleras dagligen och rengöras vid behov (fukt, läckage) med tvål och ljummet vatten. Torka riktigt torrt inunder plattan. FEED MED 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 41

14 ENTERAL NUTRITION Kompress kan användas vid fukt/läckage, men är annars ej nödvändig Kontrollera att plattan ligger lagom hårt an mot huden (dvs trycker ner huden en aning). Omkuffning av PEGen skall göras med 1-2 veckors intervall. TILLFÖRSEL AV SONDNÄRING Sonder Sondläge i ventrikeln: Bolusmatning/intermittent tillförsel eller kontinuerlig tillförsel. Sondläge i duodenum/jejunum: Långsam, kontinuerlig tillförsel = pump! Observera behovet av noggrann aseptik vid tillförsel i tunntarmen (avsaknad av bakteriedödande magsyra)! Material: Polyuretan vid användning 3-6 mån. Silikon för långtidsbruk. Aggregat och pumpar Det finns olika aggregat för tillförsel med resp. utan pump. Pump skall användas vid tillförsel i tunntarmen och bör användas vid inledning av enteral näringstillförsel (uppstart). 42

01 Uppstart För patienter som haft tarmvila bör den enterala tillförseln trappas upp långsamt och gärna kontinuerligt. För att uppnå detta används ofta någon typ av uppstartningsschema. Som riktlinje kan följande förslag på uppstartningsschema användas: SONDLÄGE I VENTRIKELN: DAG 1: DAG 2: DAG 3: DÄREFTER: 25-50 ml/tim, totalt 250-500 ml 50-150 ml/tim, totalt 500-1000 ml 100-200 ml/tim, totalt 750-1500 ml Fortsätt öka upp till hela energibehovet! SONDLÄGE I DUODENUM/JEJUNUM: Försiktigare tillförsel långsamt, kontinuerligt! Oftast behövs tillförsel hela dygnet. Det kan vara svårt att ge hela energibehovet denna vägen max ~100 ml/tim! Vid problem med uppstarten se Gastrointestinala symtom. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 43

14 ENTERAL NUTRITION forts. TILLFÖRSEL AV SONDNÄRING Praktiska hanteringsrutiner Tänk på hygienen vid hantering av aggregat, sonder och näringslösningar. Inför varje matningstillfälle skall sondläget kontrolleras med aspiration och/eller stetoskop (gäller nasogastrisk sond) och sängens huvudända bör höjas. Glasflaskor får hänga 4-5 tim. För kontinuerlig tillförsel finns det nu förpackningar som får hänga 24 tim. Vid intermittent tillförsel skall förpackningen med resterande innehåll kasseras efter varje matningstillfälle. Aggregatet skall bytas mellan varje matningstillfälle och sonden genomspolas med vatten. Vid all enteral nutrition är det viktigt att tänka på noggrann munvård! 44

01 Gastrointestinala problem vid enteral nutrition Några orsaker till illamående/kräkning, diarré och förstoppning i samband med enteral nutrition: SYMPTOM MÖJLIG ORSAK ÅTGÄRD ILLAMÅENDE/ KRÄKNING För snabb tillförsel Stanna upp i matningen och sänk (=VENTRIKEL- sedan hastigheten på tillförseln. RETENTION) DIARRÉ Stora volymer för hastigt Minska volymen/pumphastigheten. Hög osmolaritet Byt sondnäring till mindre koncentrerad typ. Sondnäring utan fibrer Byt till fiberrik sondnäring. För kall sondnäring Låt stå framme i rumstemperatur en stund. Bakteriekontamination Tänk på hygienen. Medicinering, t ex Ge Proviva /Verum Hälsofil eller antibiotika blåbärssoppa. Laktosintolerans Uteslut laktosinnehållande produkter. Dålig tarmfunktion Ge specialsondnäring. OBSTIPATION Sondnäring utan fibrer Byt till fiberrik sondnäring. Dehydrering Ge mera vätska. TAG GÄRNA HJÄLP AV DIETIST VID KVARSTÅENDE PROBLEM! 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 45

14 ENTERAL NUTRITION forts. TILLFÖRSEL AV SONDNÄRING Författningar Förfarandet kring sondmatning är omgärdat av flera olika regler. Se SOSFS 1988:25 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ansvarsfördelning inom den slutna hälsooch sjukvården vid sondmatning... Läkare ordinerar inläggning av sond och val av sondtyp. Läkare ordinerar näringslösning. Sjuksköterska lägger ned sond och ansvarar för sondmatningen. Undersköterska får sondmata på personlig delegering. All utrustning för sondmatning skall vara märkt med texten Endast för sond. 46

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 47

15 PARENTERAL NUTRITION INDIKATION Behov av nutritionsbehandling där peroralt eller enteralt intag inte är möjligt eller försvårat p g a störd funktion i mag-tarmkanalen eller på grund av att tillförselväg saknas. KRAV Tillförsel av hela dygnsbehovet (= Total Parenteral Nutrition, TPN) eller en del av behovet som kompletterande parenteral nutrition vid samtidig otillräcklig oral/enteral nutrition. Balanserad sammansättning av aminosyror, glukos, fett, vitaminer, elektrolyter och spårämnen för att täcka patientens aktuella nutritionsbehov. Förhållandet mellan tillförd energimängd från fett respektive från glukos bör vara omkring 1:1. Alla näringsämnen bör tillföras samtidigt och kontinuerligt. TPN bör ges under 18 24 timmar. Möjlighet att välja vissa lösningar för tillförsel i perifer ven. PRODUKTER Näringsbehovet hos de allra flesta patienter kan tillgodoses med standardiserade intravenösa näringslösningar, där innehållet i en förpackning motsvarar näringsbehovet för ett dygn. 48

01 Dessa lösningar är förpackade i s k trekammarpåsar, vilket är plastbehållare med tre kamrar: en med glukos- och elektrolytlösning (bl a Na och K), en med aminosyralösning och en med fettemulsion. Det finns även några tvåkammar-påsar med enbart glukos, elektrolyt- och aminosyralösningar. Näringslösningarna förekommer i flera olika blandningar och storlekar för att tillförseln skall kunna anpassas till den enskilde patientens behov. I praktiken bör man begränsa sortimentet av trekammarpåsar på en vårdenhet till 2 4 olika storlekar. Tack vare uppdelningen i tre olika behållare kan dessa näringslösningar lagras mycket lång tid i rumstemperatur. PRAKTISKA SYNPUNKTER Omedelbart före infusionen inleds blandas de olika lösningarna genom att förseglingen mellan de olika kamrarna bryts. Tillsatser av Tracel (spårämnen) 10 ml, Vitalipid (fettlösliga vitaminer) 10 ml och Soluvit (vattenlösliga vitaminer) 1 ampull bör i princip alltid göras. Tillsatser av elektrolyter göres efter behov med beaktande av de mängder som redan finns i lösningarna! Tillsatserna kan göras före infusionen startas eller då det är 12 timmar kvar av infusionen beroende på klinikens hygienrutiner. Den färdiga lösningen infunderas under 18-24 timmar. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 49

15 PARENTERAL NUTRITION DOSERING OCH VAL AV LÖSNING Dosering av parenteral nutrition baseras i första hand på uppskattning av energibehovet (se nutritionsbedömning sid 32). Energibehovet kan grovt uppskattas som normalt eller ökat beroende på patientens aktuella tillstånd. Ett normalt behov innebär 25-30 kcal/kg och 0,1-0,15 g N/kg. Ett ökat behov innebär 30-35 kcal/kg och 0,15-0,2 g N/kg. Vid kritisk sjukdom är behovet 20-25 kcal/kg och 0,1 N/kg. Tumregel: Ju mer kritiskt sjuk patient desto lägre energibehov! REKOMMENDERAD TILLFÖRSEL PER DYGN: VIKT NORMALT BEHOV ÖKAT BEHOV 50-60 kg Energi: 1250 1800 kcal Energi: 1500 2100 kcal Kväve: 5 9 g N Kväve: 7,5 12 g N 60-70 kg Energi: 1500 2000 kcal Energi: 1800 2500 kcal Kväve: 6 11 g N Kväve: 9 14 g N 70-90 kg Energi: 1750 2700 kcal Energi: 2100 3100 kcal Kväve: 7 13,5 g N Kväve: 10 18 g N > 90 kg Energi: >2250 2700 kcal Energi: >2700 3100 kcal Kväve: >9 13 g N Kväve: >13 18 g N Bland de olika produkterna kan man urskilja 4 olika grupper av lösningar: 1. Lösningar som kan ges i perifer ven dessa har ett lägre energiinnehåll per ml, d v s lägre osmolaritet och mindre kärlretande. Ett bra val vid små behov, kompletterande nutrition eller avsaknad av CVK. 2. Basallösningar innehåller c:a 900 kcal per liter. Dessa är lämpliga vid normala behov. Skall alltid ges i central ven. 50

01 3. Pluslösningar med något högre energiinnehåll på drygt 1000 kcal per liter. Lämpliga vid ökade behov eller stor kroppsvikt. Skall alltid ges i central ven. 4. Speciallösningar med extra högt energi- och kväveinnehåll att ge vid kraftigt ökade behov. Aminosyror Kväveinnehållet (~aminosyreinnehållet) i lösningarna följer i stort sett energiinnehållet. Större mängd energi ger mera kväve. I de fall man vill reducera kvävetillförseln, t ex vid trauma, svår sepsis och njurinsufficiens kan man välja en lösning med lägre energi- och kväveinnehåll och istället komplettera med extra glukostillförsel för att täcka energibehovet. Fett Fettinnehållet i lösningarna motsvarar 35-50% av all energi. Sedan många år har fettemulsionen i nutritionslösningar bestått av tricyclerider med långa fettsyror. De senaste åren har nya fettlösningar med delvis andra typer av fettsyror introducerats. Dessa lösningar kan innebära metabola fördelar för vissa patienter. T ex kan det vara en födel att ge s k strukturerade triglycerider till svårt sjuka patienter och patienter med risk för leverpåverkan. Likaså finns det olivoljebaserade fettemulsioner med högre andel enkelomättat fett, som kan vara en fördel för vissa patienter. Glukos Glukosinnehållet i lösningarna motsvarar 45-60% av all energi. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Elektrolyter De flesta trekammarpåsar innehåller det basala dygnsbehovet av natrium, kalium, calcium, magnesium, klorid, fosfat och acetat. 51

16 NUTRITIONSÖVERVAKNI NUTRITIONSÖVERVAKNING Patienter som erhåller nutritionsbehandling skall kontrolleras med avseende på behandlingsresultat och biverkningar. En stabil patient med basalt näringsbehov behöver inte kontrolleras lika ofta som en instabil patient med metabol stress. OBS! Vid hastig ökning av vätske- och näringstillförseln (även till normalbehov) kan patienter med långvarig malnutrition (t ex vid anorexia nervosa) reagera med snabb viktökning, ödem, temperaturstegring och överbelastning av cirkulation och respiration (s k Refeeding syndrom). Risken är framför allt stor vid intravenös näringstillförsel. Starta försiktigt, 50-75% av normalbehovet och öka gradvis under 3-5 dagar! Nutritionsbehandlingen bör alltid dokumenteras i en nutritionsjournal! KONTROLL AV BEHANDLINGSRESULTAT Kroppsvikt Snabba förändringar beror ofta på förändrad vätskebalans i kroppen medan långsamma förändringar oftare är ett mått på patientens nutritionstillstånd. Kroppsvikten bör följas 2-4 ggr/ vecka. Proteinanalys Förändringar i proteinnivåer kan vara av värde för att bedöma patientens nutritionstillstånd. S-Prealbumin och s-transferrin rekommenderas vid behov av långvarig nutritionsbehandling. 52

NG 01 KONTROLL FÖR ATT UNDVIKA BIVERKNINGAR Vätskebalans Skall föras på alla patienter med behov av nutritionsbehandling. Lätt negativ vätskebalans (0 till -500 ml/dygn) är ofta lämpligt för att undvika vätskeretention. B-glukos och s-urea Vid för hög tillförsel finns risk för hyperglykemi och ureastegring. Temperatur Temperaturstegring kan vara uttryck för övernutrition och termogenes. Hjärtfunktion Malnutrition medför risk för nedsatt myokardkontraktilitet och hjärtsvikt vid vätskebelastning. Ev röntgen av hjärta och lungor efter 3 dagar. Diuretika kan behövas för att motverka övervätskning. Lungfunktion För hög tillförsel av glukos (>200-300 g/dygn) innebär att överskottet omvandlas till fett under bildning av ökad mängd koldioxid. Respirationssvikt kan utlösas hos patienter med marginell andningsfunktion. Leverfunktion Vid långvarig parenteral nutrition och tarmvila kan man se en reversibel stegring av s-alp och s-bilirubin. Fettelimination Vid tillförsel av fettlösningar bör eliminationen kontrolleras genom mätning av s-triglycerider som skall vara <4 mmol/l 8 timmar efter avslutad infusion. 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 53

16 NUTRITIONSÖVERVAKNI NUTRITIONSÖVERVAKNING LABORATORIEPROVER: LABORATORIEANALYS STABILT SKEDE, STABILT SKEDE, INSTABILT SKEDE LÅNGTIDS- PERIOPERATIVT NUTRITION B-Hb B-Evf B-LPK B-Glukos P-INR B-Trombocyter P-Na P-K P-Cl Syra-basstatus P-Kreatinin P-Urea P-Albumin Serumosmolalitet 1 g/vecka 3 ggr/vecka 1-2 ggr/dygn 2 ggr/vecka dagligen 6 ggr/dygn 1 g/vecka 2 ggr/vecka dagligen 1 g/vecka 3 ggr/vecka 1-2 ggr/dygn dagligen 1 g/vecka 2-3 ggr/vecka dagligen vid behov 54

NG 01 02 03 04 LABORATORIEANALYS STABILT SKEDE, STABILT SKEDE, INSTABILT SKEDE LÅNGTIDS- PERIOPERATIVT NUTRITION P-Bilirubin p-alp p-asat p-alat P-Ca P-Mg P-Fosfat P-Triglycerider S-Folat S-kobalamin S-Zn U-Na U-K U-Cl U-Glukos U-Urea U-Osmolalitet 1 g/vecka 2 ggr/vecka 3 ggr/vecka 1 g/ 14 dagar 1 g/månad 1 g/vecka 1-2 ggr/vecka vid behov 1 g/vecka 2-3 ggr/vecka 2-3 ggr/vecka vid behov vid behov 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 55