LIV TILL ÅREN. om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre

LIV TILL ÅREN om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 5 SAMMANFATTNING... 9 Inledning... 21 Det naturliga åldrandet... 27 Allt fler äldre... 31 Äldres situation... 39 Hälsa och sjuklighet... 39 Regionala skillnader... 40 Skillnader mellan män och kvinnor... 42 Social förankring och socioekonomiska skillnader... 45 Äldre invandrare... 51 Erfarenheter av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete bland äldre... 55 Kartläggning av hälsofrämjande verksamhet för äldre i Sverige... 55 Rekreation, socialt stöd, boendemiljö... 62 Psykisk hälsa... 72 Hembesök och hälsokontroller avseende äldre... 79 Att bemästra de vardagsnära aktiviteterna... 86 Fysisk aktivitet... 93 Skador och olycksfall... 99 Osteoporos... 107 Matens betydelse i högre åldersgrupper... 112 Diabetes... 127

Hjärt-kärlsjukdom... 131 Cancer... 139 Tandhälsa... 143 Syn och hörsel... 147 Rökstopp... 150 Alkohol och beroendeskapande medel... 156 Hälsoekonomiska aspekter på folkhälsoarbete riktat till äldre... 165 Det förebyggande arbetets potentiella effekter bland äldre... 171 Frivilliga organisationer en resurs i folkhälsoarbetet riktat till äldre... 177 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser utveckling... 181 Bilaga: Heidelbergrekommendationer för att främja fysisk aktivitet bland äldre... 187 English Summary... 201

FÖRORD Att lägga goda år till livet bör vara grundläggande i äldrepolitiken. Vården och omsorgen bidrar till detta. Men det förebyggande arbetets betydelse i äldrepolitiken har inte tillräckligt uppmärksammats. Det är aldrig för sent att förebygga. Denna skrift är en sammanställning och analys av befintlig kunskap om möjligheterna att förebygga sjukdom och främja hälsa bland människor i pensionsåldrarna. Regeringen och äldreberedningen uppmärksammade behovet av en genomgång av kunskapsläget ungefär samtidigt. Beredningen uppdrog åt Karolinska institutets avdelning för socialmedicin att göra en kunskapssammanställning om förebyggande insatser till äldre inom socialtjänst och hälso- och sjukvårdsområdet. Ingemar Norling vid Göteborgs Universitet har tidigare på uppdrag av beredningen kartlagt betydelsen av aktiviteter inom fritids- och kultursektorn. Regeringen gav i regleringsbrevet 1998 Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram underlag som redovisar erfarenheter av vilka möjligheter som finns att arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre och bedöma möjliga effekter för individ och samhälle. Eftersom båda uppdragen huvudsakligen hade samma inriktning valde Folkhälsoinstitutet och äldreberedningen att samarbeta. Ansvarig för arbetet vid Folkhälsoinstitutet har varit avdelningsdirektör Anna Thille och för Karolinska institutets arbete universitetslektor Bengt Wramner. 5

Till underlag för rapporten ligger dokumenterade studier och projekt samt begärda underlag från flera experter. Ett speciellt tack riktar vi till docent Lars Andersson, professor Barbro Beck-Friis, professor Lars Bäckman, professor Finn Diderichsen, med. dr. Kerstin Frändin, med. dr. Susanne Iwarsson, professor Olof Johnell, docent Brita Karlström, docent Ingemar Norling, med. dr. Ulla Sonn, professor Bertil Steen, professor Bengt Wessby, professor Lars Wilhelmsen och odont. dr. Tor Österberg. Det är vår förhoppning att rapporten skall ge impulser till handling. Folkhälsoarbete riktat till äldre på lokal, läns- och på nationell nivå behöver utvecklas. FOLKHÄLSOINSTITUTET SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET Äldreberedningen Agneta Dreber, Generaldirektör Margareta Arvidson, Ordförande 6

SAMMANFATTNING År 1970 var knappt 14 procent av befolkningen över 65 år. Mellan åren 1970 och 1997 har andelen över 80 år fördubblats, från 2,4 till 4,8 procent. Idag är 17,5 procent av befolkningen i Sverige 65 år och äldre. År 2010 beräknas andelen ha ökat till 18 procent och år 2020 till 20 procent. Att andelen äldre i befolkningen ökar är en global trend, och frågan om vilka möjligheter som finns att främja hälsan och förebygga sjukdomar hos äldre uppmärksammas alltmer internationellt. Denna utveckling pekar på två saker: För det första är det såväl från enskilda människors som från samhällets synpunkt nödvändigt att satsa på kostnadseffektiva insatser för att bevara och stärka möjligheterna för ett självständigt liv upp i hög ålder. För det andra är givetvis en ökad förväntad medellivslängd något positivt, som förklaras av ett allmänt sett bättre hälsotillstånd. Enligt Statistiska Centralbyråns Välfärd och ojämlikhet i 20-års perspektiv 1975-1995, var det betydligt färre - ungefär 5 procent i åldersgruppen 65-74 år som 1995 ansåg att deras hälsotillstånd var dåligt jämfört med 1975. Detta stöds också av utvecklingen på mer specifika områden som t.ex. tandhälsa och rörelseförmåga. I denna rapport konstateras bland annat att det vetenskapliga underlaget för att värdera olika typer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bland äldre är begränsat. Det är i många fall inte möjligt att på vetenskaplig grund uttala sig om vad som ger resultat och varför. Detta beror dels på att det krävs studier som pågår under lång tid för att se samband mellan åldrande och hälsa, dels på att det inte varit ett prioriterat forskningsområde. Även om erfarenheten av uppdraget är att det finns få vetenskapliga artiklar publicerade och rapporter om erfarenheter av intervention när det gäller sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete riktat till äldre, är den viktigaste slutsatsen att det går att förebygga och påverka äldres psykiska och fysiska hälsosituation i stor utsträckning genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Denna möjlighet är större än man tidigare trott, och det grundläggande 9

för hälsa och livskvalitet är att äldre bibehåller en hög grad av psykisk, fysisk och social aktivitetsnivå. På basis av det underlag som redovisas utkristalliserar sig tre huvudslutsatser: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bör, baserade på de kunskaper och erfarenheter som bland annat redovisas i denna rapport, mer påtagligt och systematiskt integreras i äldrepolitiken och dess praktiska tillämpning nationellt, lokalt och hos de frivilliga organisationerna. Det finns ett stort behov av ökad kunskap om vilka åtgärder som kan bidra till bättre hälsa och livskvalitet för äldre och därför är det angeläget att detta kan tillgodoses genom forskning. Genom ett samlat arbete är det möjligt att utveckla och utvärdera skilda metoder för att genomföra olika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som ger äldre förutsättningar att vidmakthålla en självständig tillvaro så länge som möjligt. Vad påverkar äldres hälsa? Det är inte möjligt att med utgångspunkt från genomgångna studier och rapporter ta fram någon enskild faktor, som den mest betydelsefulla för att kunna fortsätta att leva ett självständigt liv. Däremot framstår en kombination av olika insatser av såväl hälsofrämjande som förebyggande karaktär som viktiga. För både psykisk och fysisk hälsa är rekreation, socialt stöd, boendemiljö, hembesök och hälsokontroller, fysisk aktivitet, matvanor, rökstopp och måttlighet med alkohol betydelsefullt. Och för att undvika sjukdomar och problem, som är vanliga bland äldre, måste riskfaktorer för skador och olycksfall, osteoporos, hjärt-kärlsjukdom, diabetes och cancer elimineras eller begränsas i så stor utsträckning som möjligt. För vissa funktioner är hjälpmedel av stor betydelse t.ex. vid syn- och hörselnedsättning. En bra tandhälsa betyder mycket för en allmänt god hälsa. Rekreation, socialt stöd och boendemiljö Forskning visar att kvalitet och inriktning av rekreation har en påtaglig betydelse för hälsan och att särskilt naturbaserade aktiviteter ger en god psykisk, social och fysisk stimulans. Rekreation har stor betydelse för äldres hälsa, livskvalitet, oberoende och vårdkonsumtion. Man har kunnat visa att rekreation och socialt stöd, 10

i enlighet med de äldres egna önskemål, minskar symtomupplevelse vid kronisk och degenerativ sjukdom: äldre vuxna med artrit (reumatism) eller osteoporos (benskörhet) uppvisar minskad smärta och stelhet, ökad rörlighet och muskelstyrka samt ökad benstyrka. Rekreation och socialt stöd främjar fysisk hälsa och reducerar riskfaktorer. Man har kunnat påvisa signifikant förbättrad hjärtkärlfunktion, minskning av kroppsfett och kroppsvikt och sänkt blodtryck. Rekreation ger ökad aktivitetsnivå och medvetenhet om omgivningen, minskad förvirring, förbättrat minne, förbättrad förmåga att lösa problem samt minskat beroende av mediciner. Studier pekar på att begrepp som åldersförändring behöver ses över eftersom en stor del av det vi kallar åldersförändringar i form av funktionsnedsättning istället är effekter av understimulering, passiv livsstil, rollförändringar, sänkt motivation d. v. s. förändringar som är påverkbara. Sociala aktiviteter och kontakter, t.ex. gemenskap med släkt och vänner eller djur, har stor betydelse för hälsan på flera olika sätt. Sålunda kan traumatiska försämringar som att bli änkling påverka dödlighet, immunförsvar, drogkonsumtion, sjukvårdskonsumtion och förmåga att klara sig själv. Effekterna blir mer negativa för män än för kvinnor. Insatser för att motverka ensamhet är av stort värde för äldre när det gäller att bibehålla god hälsa. Boendemiljön kan betraktas som stödjande eller hindrande i förhållande till äldre människors självständighet i dagliga aktiviteter. De flesta äldre bor i ordinärt boende med hög standard men trots detta finns det miljöhinder i nästan alla äldres bostäder. Resultat av forskning kring äldres boende visar att det finns samband mellan fysiska miljöfaktorer och äldres förmåga att utföra vardagliga aktiviteter speciellt bland dem som har påtagliga funktionella begränsningar. Följaktligen är bostadsanpassningar och framsynt planering av bostaden förebyggande åtgärder som kan leda till ett ökat oberoende för individen och minskade samhällskostnader för t.ex. hemtjänstinsatser. Psykisk hälsa Mycket återstår att studera och bevisa när det gäller primärprevention av olika demenstillstånd. Vetenskapligt grundade insatser är att upptäcka och åtgärda högt blodtryck samt att minska rökning. Det finns flera studier, som visar att behandling av högt blodtryck hos äldre även måttligt förhöjt tryck har en gynnsam inverkan på de kognitiva funktionerna. 11

Minnesträning utgör en speciell form av minneskompensation. En slutsats av forskning, som utvärderat effekterna av specifik träning i olika minnesstrategier, är att äldre personer uppvisar förbättrad minnesprestation efter träning. Denna förbättring tycks vara relativt generell och förbättringen kan kvarstå lång tid efter det att träningen avslutats. Resultat som är synnerligen relevanta när det gäller möjligheten att motverka åldersrelaterade försämringar av minnesfunktionerna är sambandet mellan social och fysisk aktivitet och minnesförmåga bland äldre personer. Social och fysisk aktivitet hos äldre kan ha en uppbromsande effekt på den naturliga försämringen av det episodiska minnet. Olika individfaktorer, som t.ex. kön, utbildning, har också visat sig hänga samman med minnesförmåga hos äldre personer. Relativt starka samband har påvisats mellan både social och fysisk aktivitet och minnesprestation hos personer över 65 år. De sociala aktiviteter, som studerats, inkluderar besök på biografer, restauranger eller konserter med vänner, kursverksamhet och läsgrupper. Bland de fysiska aktiviteter som undersökts kan nämnas promenader, cykling och att gå i trappor. Ett intressant resultat när det gäller fysiska aktiviteter är att interventionsstudier där tidigare fysiskt inaktiva äldre har deltagit i regelbundna promenader inte enbart visat sig förbättra den fysiska förmågan t.ex. lägre puls och blodtryck, utan också förbättrat minnet. En tänkbar förklaring till dessa resultat är att den förbättrade fysiska konditionen leder till en ökad blodgenomströmning i hjärnan. Hembesök och hälsokontroller De svenska erfarenheterna ger inte någon övertygande dokumentation av värdet av omfattande rent medicinska undersökningar som del i förebyggande verksamhet för äldre. Däremot är värdet av förebyggande insatser riktade mot hjälpmedelsbehov, social omsorg, omvårdnadsprogram och olycksfallsprofylax väl dokumenterade. Erfarenheter från Sverige pekar på att återkommande hälsokontroller av äldre i första hand skall riktas till dem som inte har kontakt med hälso- och sjukvården, framför allt personer över 80 år. En utvärdering av uppsökande hembesök hos äldre i Danmark har pekat på flera positiva effekter bl.a. minskad sjukhusvård och intagning på sjukhem. Utvärde- 12

ringarna har visat att hembesöken skapar en god, ömsesidig kontakt, ger de äldre ett bra tillfälle att beskriva sin egen livssituation och sina vardagliga bekymmer samt stärker de äldres självförtroende. De ger vidare tillfälle att i viss mån fånga upp medicinska problem och tidiga symtom på ohälsa och möjligheter att ge råd för att påverka ohälsosamma vanor som fysisk inaktivitet, felaktiga matvanor, felaktig användning av mediciner, alkohol och tobak. Fysisk aktivitet Också hos äldre har man konstaterat positiva effekter av fysisk aktivitet på en rad sjukdomar t.ex. ledbesvär, högt blodtryck, tjocktarmscancer, depression och ångest. Det finns ett stort antal studier som bekräftar det positiva sambandet mellan fysisk aktivitet och funktionsförmåga, liksom nyttan av tidigt insatt förebyggande verksamhet för att motverka onödig funktionsnedsättning på äldre dagar. Kondition, muskelstyrka, reaktionshastighet, balans och gånghastighet är exempel på funktioner som kan påverkas med regelbunden fysisk aktivitet. Risken för fallolyckor och frakturer hos äldre minskar också vid regelbunden fysisk aktivitet. Dessutom har man hos äldre visat att fysisk aktivitet minskar risken för hjärt- kärldöd och sjuklighet. Den amerikanska Surgeon General-rapporten om fysisk aktivitet och hälsa betonar nyttan av regelbunden, lågintensiv träning t.ex. 30 minuters daglig promenad. Att öka den fysiska aktiviteten ses i denna omfattande vetenskapliga sammanställning som en stor utmaning för folkhälsan och vinsterna är framför allt förebyggande av för tidig död, onödig sjukdom och funktionsnedsättning, kontroll av vårdkostnader och bibehållande av bra livskvalitet upp i hög ålder. Skade- och olycksfall Mer än hälften av alla dödsolyckor (57 procent) och slutenvårdstillfällen (51 procent) till följd av olyckshändelser drabbar personer över 65 år, trots att dessa inte utgör mer än 18 procent av befolkningen. Dödsfall på grund av fallolyckor dominerar bland äldre. Fallolyckor utgör 40 procent av det totala antalet olycksfallsskador bland äldre och inträffar framför allt i bostaden. 13

De faktorer i miljön som bidrar till fallskador är främst bostadens utformning, utrustning och inredning, belysningsförhållanden och bristande handikappanpassning av den inre och yttre miljön. Motion förbättrar balansen och stärker skelettet. Balanserad kost med tillskott av D-vitamin minskar benskörhet. Rikligt med vätska förbättrar balansen. Omvänt ökar benskörhet vid rökning, och alkohol ökar risken att falla. Modeller från kommuner i Sverige har varit förebilder för utvecklingen av lokala tvärsektoriella och samhällsorienterade skadeförebyggande program. Ett åtgärdsprogram kan omfatta information/upplysning, utbildning, olika former av tillsyn samt förbättringar och förändringar av den fysiska miljön. Åtgärderna kan riktas mot individen, närmiljön och samhällsmiljön och syftet är att öka medvetenheten om skaderisker och att stimulera och mobilisera befolkningen till ett ökat engagemang i det skadeförebyggande arbetet. Metoden Säker och Trygg Kommun har visat sig vara effektiv för att minska olycksfallsskador inte minst bland äldre. Osteoporos Både sjukdomen osteoporos och andra orsaker till ökad frakturbenägenhet hos äldre kan förebyggas. Fysisk aktivitet har positiv effekt på skelettet, muskelmassan och falltendensen. Effekten är knuten till regelbunden aktivitet och tycks minska eller försvinna om aktiviteten upphör. Hos äldre är därför regelbunden fysisk aktivitet av stort värde. Kosthållet spelar stor roll för äldre, och adekvat intag av kalcium, vitamin D och energi är viktigt. Undervikt och viktminskning är riskfaktorer för låg benmassa och frakturer. Särskilt utsatta är personer med ätstörningar, fysiskt inaktiva och äldre med dåliga matvanor. Rökning har på flera olika sätt en negativ effekt på skelettets hållfasthet. Den har en direkt effekt gentemot benvävnaden men också genom att hos kvinnor bidra till låg vikt och tidig menopaus. 14

Matens betydelse i högre åldersgrupper Matens sammansättning är viktig inte bara för att bevara hälsa och förebygga sjukdom utan också för att behandling och rehabilitering av äldre skall lyckas. Eftersom förekomsten av de flesta kroniska sjukdomarna är mycket högre i de högre åldersgrupperna, är goda matvanor. Man bör när det gäller äldre särskilt uppmärksamma matens innehåll av vitamin D, kalcium och kostfiber. Många äldre får också i sig för litet vätska. Andra viktiga förebyggande insatser kan vara att man bidrar till att skapa förutsättningar för att äldre får uppleva matglädje och en bra måltidsmiljö. Diabetes Förekomsten av diabetes (sockersjuka) ökar snabbt över hela världen inte minst bland äldre. Vid 80 års ålder har ca 20 procent diabetes. Den vanligaste typen av sockersjuka är den s.k. typ 2-diabetes och den går både att förebygga och fördröja. Risken för typ 2-diabetes minskar avsevärt om man är fysiskt aktiv, har bra matvanor, bra sammansatta måltider fördelade över dagen och undviker övervikt. Dessa förebyggande insatser överensstämmer således med dem, som beskrivs i ett flertal andra kapitel i denna rapport. Hjärt- kärlsjukdom Hjärt- kärlsjukdomarnas orsaker är endast delvis kända. Det rör sig om ett komplicerat samband mellan arv och miljö, där såväl skadande som skyddande faktorer samverkar. Icke påverkbara riskfaktorer är hög ålder, manligt kön och ärftlig benägenhet för hjärtinfarkt och slaganfall (stroke). Diabetes medför en påtagligt ökad risk för kranskärlssjukdom. Personer med dåligt socialt nätverk och låg socioekonomisk status löper ökad risk att drabbas av kranskärlssjukdom. Medan för dem som är fysiskt aktiva minskar risken att drabbas av hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd. Viktiga påverkbara riskfaktorer är rökning, blodfettsrubbningar och högt blodtryck. 15

Cancerprevention Var tredje svensk kommer någon gång under sitt liv att insjukna i cancer och 25 procent av alla svenskar kommer att få cancer före 75 år ålder. Vart femte dödsfall i Sverige orsakas av cancer. Åldern i sig kan betraktas som den största enskilda riskfaktorn för ett cancerinsjuknande. 15-20 procent av all cancer i västvärlden orsakas av rökning. Hög alkoholkonsumtion bidrar till cancer i munhåla, svalg, matstrupe och lever. Matens sammansättning har betydelse för flera cancerformer. Studier visar att det finns starka belägg för att mat som innehåller mycket grönsaker, frukt och bär minskar risken för vanliga cancerformer. Det finns också kemiska ämnen med säkerställd eller misstänkt cancereffekt hos människan. Solljus har de senaste åren uppmärksammats alltmer vad gäller risken för hudcancerformen malignt melanom och andra former av hudcancer. Insatser riktade till äldre i syfte att förebygga eller senarelägga insjuknande i cancer är i princip desamma som i yngre åldrar. Av sekundärpreventiva insatser är det främst screening mot bröstcancer med mammografi som har bedömts som kostnadseffektivt att fortsätta med även efter uppnådd pensionsålder. Tandhälsa Flera befolkningsstudier visar att tandhälsan kan ses som en bra värdemätare på det allmänna hälsotillståndet. Tandhälsan har förbättrats i Sverige också hos äldre, vilket sannolikt beror på flera samtidiga samhällsförändringar som skett under 1970- och 1980-talen; förbättrad sjuk- och tandvård för de äldre, mer preventiva insatser mot karies och tandlossning, förbättrade munhygienvanor och bättre matvanor. Orsak till den försämring i tandstatus, som ändock sker med stigande ålder, är minskad salivsekretion, bl.a. orsakad av läkemedel, ökning av kariesframkallande bakterier. 16

Det är viktigt att de äldre kan bibehålla regelbunden tandvård. Det är en angelägen uppgift för samhället att tillskapa resurser för att nå de äldre som är i särskilt stort behov av tandvård. Flera landsting har börjat med uppsökande verksamhet bland de äldre, i vilken ingår undersökning hos tandläkare. Det krävs emellertid mer forskning för att förbättra tandhälsan. Syn och hörsel Tidig upptäckt av nedsatt hörsel och syn och insättande av behandlingar eller tekniska hjälpmedel är mycket angeläget. På så sätt minskas risken för psykologiska och sociala negativa effekter av hörsel- eller synskadan. Både nedsatt hörsel och syn är mycket underrepresenterade i journalhandlingar avseende äldre. Det finns några speciella ämnesområden, där primärpreventiva insatser kan vara av värde. Tidig upptäckt av grön starr, d.v.s. högt ögontryck, är särskilt betydelsefullt bland riskpersoner med sjukdomen i släkten. Rökning har visat sig vara en riskfaktor för grå starr hos äldre. Rökstopp även hos äldre minskar risken för att utveckla eller försämra detta sjukdomstillstånd. Det finns ett klarlagt samband mellan hörselproblem och omgivningsfaktorer. På grund av hörselproblem kan det vara svårt att etablera nya kontakter. Därför kan förlust av nära anhöriga och vänner öka risken för ångest, depression och social isolering. Det är viktigt att komma ihåg att tidig hjälp med t.ex. hörapparat ger gynnsamma effekter, vilket man konstaterat vid bedömning av känslomässiga och intellektuella funktioner. Rökstopp Det har visat sig att rökning är en riskfaktor för lårbenshalsfrakturer och att rökning antas påskynda allmänna åldrandeprocesser, vilka leder till tidigare behov av hjälp med dagliga funktioner. Att rökning hos äldre med demens utgör en allvarlig risk för eldsvåda är ett välkänt förhållande. De flesta av de svåra eldsvådorna med flera dödsfall i olika institutioner i Norden under 1980- och 1990-talen har orsakats av att äldre och sjuka personer har rökt utan tillsyn. I Sverige har man endast undantagsvis arbetat med rökavvänjning bland äldre men här finns internationell dokumentation som visar positiva resultat även när äldre människor slutar röka. Epidemiologiska studier har visat att en rökare, som 17

slutar att röka t.ex. i 65-70 årsåldern, reducerar sin överrisk att dö i förtid till hälften. En rad rökavvänjningsmetoder framtagna främst för yngre och medelålders personer har visat sig lika verkningsfulla då de används av äldre. Alkohol och beroendeskapande medel De alkoholrelaterade sjukdomar, som drabbar äldre och som till en del skulle kunna förebyggas eller senareläggas, är tidig demens av olika slag, självmord, tarmskador som leder till bristande näringsupptag, skrumplever, diabetes, hjärtsvikt, benskörhet och gikt. Man räknar med att i västvärlden har mellan 5 och 12 procent av männen och 2 procent av kvinnorna alkoholproblem när de uppnår pensionsålder. Dessa problem yttrar sig oftast i form av svårbedömda symtom, förvirringstillstånd, olycksfall, påverkan av annan medicinering och akuta mag-tarmbesvär eller i samband med självmord eller självmordsförsök. Äldre personer med alkoholproblem är överrepresenterade bland dem som behöver sjukhus- eller sjukhemsplats. Erfarenheter från främst USA visar att enkel screening i samband med läkarbesök såväl i primärvård som sjukhusvård har samma effekt hos äldre personer som hos yngre. Cirka 50 procent av sömnmedlen konsumeras i åldersgruppen 65 år och äldre. Med stigande ålder minskar kroppens förmåga att eliminera bensodiazepiner. Stora bensodiazepindoser ger minnesförlust. Flera studier tyder på att även regelbunden tillförsel i ordinerade doser kan ge minnesstörningar och andra tecken på försämrad kognitiv funktion. Dessa försämringar har funnits endast hos dem som hade ett regelbundet, dagligt intag, vilket styrker misstanken att långtidsanvändning är olämplig. Bensodiazepiner påverkar både muskelspänning, balansfunktion och reaktionstid. Detta gör att medlen ökar risken för fall, med ökad risk för bl.a. lårbensfraktur. Detta ger ytterligare argument för restriktiv förskrivning. 18

LIV TILL ÅREN Inledning Hälsa och ohälsa i en befolkning kan förstås som ett samspel mellan grundläggande levnadsförhållanden, individens livsstil och förutsättningar att fatta hälsoriktiga beslut, befolkningens åldersstruktur, ärftliga förhållanden samt hälso- och sjukvårdens resurser och annan samhällsservice. Med prevention menar man de åtgärder som i någon mening förhindrar uppkomst eller utveckling av sjukdom eller ohälsa. Ofta används termerna primär, sekundär och tertiär prevention för att belysa var i förloppet som insatserna äger rum. Med primär prevention menas insatser som sätts in före uppkomst av sjukdom eller skada. Dessa insatser kan vara såväl individ- som samhällsinriktade. Av tradition har merparten av hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete utgjorts av tidig upptäckt av ohälsa, vilket benämns sekundär prevention. Med tertiär prevention avses insatser för att förebygga försämring eller återfall, när en sjukdom redan föreligger. Enligt uppdraget belyses i denna rapport endast insatser, som i första hand kan hänföras till primär prevention. Folkhälsoarbetet kan beskrivas som bestående av två komponenter att förebygga sjukdom (engelska disease prevention) och att främja hälsa (engelska health promotion). Folkhälsoarbetet måste därför byggas inte bara på kunskaper om faktorer och förhållanden som gör människor sjuka (patogenes) utan också på kunskaper om vad som gör att människor förblir friska (salutogenes). Folkhälsoarbetet bör skapa en jordmån för en gynnsam utveckling av människors hälsa. Sociala och ekonomiska villkor, arbetsmiljö och levnadsvanor har sannolikt mycket stor betydelse för utvecklingen av människors hälsa och ohälsa. I ett brett samhällsperspektiv kan fastslås att folkhälsoarbetets fokus under senare år har förskjutits från medicinsk specialisering mot social helhet och ett tvärsektoriellt arbe- 21

te, från levnadsvanor mot levnadsvillkor, från riskgrupper mot stödjande miljöer och från målgrupper mot arenor för folkhälsoarbete. Det finns mot den bakgrunden olika strategiska utgångspunkter för folkhälsoarbetet. En viktig dimension av folkhälsoarbetet handlar om jämlikhet i hälsa. Den samlade bilden för Sverige visar, att många människor får allt bättre hälsa samtidigt som vissa inte har haft samma positiva utveckling. Skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper ökar. En ökande andel människor, framför allt kvinnor i arbetarklass och lägre medelklass, har såväl sociala och ekonomiska som hälsomässiga problem. Vissa befolkningsgrupper har större sjuklighet och dödlighet än genomsnittet, och ofta är det samma grupper som samtidigt har flera av de allvarliga hälsoriskerna. Detta gäller också de äldre. Inom folkhälsovetenskapen och det förebyggande arbetet talar man ofta om olika ansatser eller nivåer för insatser. Folkhälsoproblem kan angripas som: Sjukdomsgrupper, d.v.s. som hjärt-kärlsjukdomar, cancer eller skador p.g.a. olyckor. En fördel med detta synsätt är att det förebyggande arbetet kan göras konkret och tydligt för allmänheten och att det är lätt att engagera hälso- och sjukvårdens personal. En nackdel är att det kan leda till medikalisering av sociala problem. Riskbeteenden, d.v.s. som alkohol-, tobaks-, kost- och motionsvanor. En fördel med detta synsätt är att multipla effekter kan uppnås eftersom ett riskbeteende ofta påverkar flera sjukdomar. Nackdelar är bl.a. att sammansatta och komplexa problem förenklas för mycket och att redan utsatta grupper utpekas och stigmatiseras. Arenor, d.v.s. handlingsplaner som byggs upp kring de platser eller verksamheter där människor har sin dagliga tillvaro. Detta kan vara arbetsplats, skola, bostadsområde eller frivilligorganisation. Målgrupper, d.v.s. handlingsplaner som är utformade efter behov av specifika insatser för vissa målgrupper. Målgrupperna kan vara en åldersgrupp som barn eller som i denna skrift äldre. Strukturella faktorer som t.ex. arbetslöshet, boendesegregation, utanförskap och social isolering. Fördelar med detta synsätt är att man kan uppnå breda vinster ur välfärdssynpunkt och att utsatta grupper prioriteras. Att arbeta på strukturell nivå ger möjlighet att utveckla stödjande miljöer, vilket är ett kost- 22

nadseffektivt sätt att arbeta. Nackdelar kan vara att de medicinska effekterna blir mindre tydliga och att individens ansvar och möjligheter blir mindre. Uppdraget från Socialdepartementet och Svenska Kommunförbundet omfattar en redovisning av vilka möjligheter som finns att arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre och en beskrivning av kunskapsläget beträffande folkhälsoarbete riktat till äldre. Även om vård och omsorg är betydelsefullt för äldres hälsa ingår det inte i uppdraget att belysa de verksamheterna. Utgångspunkten har varit att sammanställa en översikt av befintlig dokumentation om sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser riktade till äldre. Äldre definieras som personer 65 år och äldre. Med hälsofrämjande insatser för äldre avses insatser som bidrar till att man kan fortsätta att leva ett självständigt liv och som bidrar till att upprätthålla individens livskvalitet. En avgränsning i uppdraget har varit att beskriva folkhälsoinsatser till äldre. En stor del av äldres hälsa och sjuklighet har naturligtvis grundlagts tidigare under deras levnad, då de också varit en målgrupp för folkhälsoinsatser på olika sätt. Bedömning av sådana insatser tidigare i livet ingår inte i rapporten. Underlag för rapporten har varit publicerade svenska och internationella studier och projekt angående förebyggande och hälsofrämjande insatser. Inom många ämnesområden har antalet svenska eller nordiska publikationer varit litet, och därför bygger vissa avsnitt till stor del på internationell dokumentation. En avgörande utgångspunkt för kunskapsöversikten har varit att redovisa vilka någorlunda väl dokumenterade kunskaper och erfarenheter som finns beträffande folkhälsoarbete riktat till äldre. I den mån det har varit möjligt har olika åldersintervall inom begreppet äldre beskrivits var för sig. En avsikt med denna skrift är att ge bl.a. kommuner, landsting och frivilliga organisationer underlag för sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser bland äldre. Äldrepolitiken och samhällets insatser för de äldres hälsa står inför en rad utmaningar. Långsiktigt handlar det om att ställa om hela samhället till en befolkningsstruktur med en stor andel medborgare i åldrarna över 65 år. Med folkhälsoarbete avses i denna skrift målinriktade och organiserade sjuk- 23

domsförebyggande och hälsofrämjande insatser. Hittills har folkhälsoarbetet främst varit inriktat på sjukdomsgrupper och riskfaktorer för ohälsa. I takt med att man alltmer förstått betydelsen av tvärsektoriellt samarbete på nationell, regional och lokal nivå har insatserna successivt också inriktats på arenor, målgrupper och strukturella förhållanden. De senaste årtiondena har i vårt land omfattande studier gjorts av äldres hälsa och ohälsa och dess samband med en rad olika biologiska, psykologiska och sociala förhållanden. Flera longitudinella äldreprojekt pågår, t.ex. H-70-studien i Göteborg och Kungsholmsprojektet i Stockholm. Genom dessa har värdefull kunskap erhållits om risk- och skyddsfaktorer för äldres hälsa. Syftet med denna skrift är att redovisa nationella och internationella erfarenheter och kunskaper om folkhälsoinsatser riktade till befolkningsgrupper 65 år och äldre. Tillvägagångssättet har varit att inhämta artiklar och rapporter från befintliga databaser, att be ett antal svenska nyckelpersoner med forsknings- och utvecklingsarbete kring äldres hälsa skriva kunskapsunderlag för vissa delområden samt att besöka institutioner med utvecklingsarbete om äldres hälsa. 24

Det naturliga åldrandet Aldrig har så många blivit så gamla i Sverige. Vi skjuter åldrandet framför oss. Svenskarna har inte bara blivit äldre utan äldre och friskare. Detta konstaterade man redan 1980 i populationsundersökningen 70 år och äldre i Göteborg (H 70). Vi kan påverka åldrandet med vår livsstil påskynda eller fördröja det. Det är alltså inte bara arv och miljö som styr vårt åldrande, utan vår livsstil har stor betydelse för vår hälsa på äldre dagar. Vi vet numera att t.ex benskörhet till stor del orsakas av vår moderna livsstil med för litet motion och för mycket stillasittande, kombinerat med för lite vistelse ute i dagsljuset och för litet tillskott av kalcium framför allt är detta ett problem hos äldre kvinnor. Idag klassas osteoporos eller benskörhet som en folksjukdom. Den ökar i oroväckande takt och går allt längre ner i åldrarna. Tidigare ansågs benskörhet vara en mer eller mindre naturlig del av åldrandet. I dag vet vi att ett fortsatt friskt liv kräver insatser precis som ett friskt skelett kräver att benstommen belastas (att vi motionerar) och får tillräckligt av kalcium och D vitamin. Alkoholmissbruk och rökning skadar skelettet. Det är därför beklagligt att fler kvinnor röker och att såväl rökning som alkoholdrickande går ned i åldrarna. Här är förebyggande insatser angelägna, då skelettskador redan i dag betyder svårt lidande för många och mycket stora insatser från sjukvård och socialtjänst till höga kostnader. Det behövs kunskaper om vad som är friskt och vad som är sjukt under åldrandet. Man kan vara ung och frisk eller sjuk och lika självklart vara gammal och frisk eller gammal och sjuk. Våra attityder och negativa föreställningar påverkar vår syn på åldrande och ålderdom.vad är tro och vad är vetande? Det som emellertid alltid sker är att kroppen med åren åldras och förslits också vid frånvaro av sjukdom. Människan blir skörare både fysiskt, psykiskt och socialt. En banal infektion kan hos en 80-åring få svåra konsekvenser därför att marginaler har krympt och motståndskraften minskat generellt. Återhämtningen tar längre tid, precis som muskelfunktion och tankeprocessen går långsammare hos 80-åringen jämfört med en 40- eller 20-åring. Hjärnan måste stimuleras och musklerna tränas om bra funktion ska kunna upprätthållas. Hjärtat belastas också allt hårdare med stigande ålder och lungornas 27