Landstinget Sörmland Hälsofrämjande landsting KUNSKAPSUNDERLAG FÖR LEVNADSVANOR Tobak
Innehåll 1. Tobaksfrågans betydelse för hälsan Tobaksvanor Stora vinster med att sluta röka Kostnader för tobaksbruk och rökavvänjning 2. Hur ser det ut hos oss i Sörmland och i riket 3. Patientgrupper som särskilt bör uppmärksammas Hälsorisker för den som röker Hälsorisker för den som utsätts för passiv rökning Snusandets hälsorisker 4. Hur kan hälsofrämjande arbete påverka tobaksbruket 5. Metoder och verktyg Bästa sättet att sluta röka/snusa Råd i samband med rökstopp Läkemedel Snusavvänjning 6. Patientinformation 7. Vill du veta mer?
1. Tobaksfrågans betydelse för hälsan Tobaksvanor Cigarettrökningen är fortfarande den största hälsorisken och enskilda orsaken till för tidiga dödsfall. Detta gäller såväl i Sverige som i hela den industrialiserade delen av världen. I Sverige beräknas för närvarande omkring 6 400 personer årligen avlida i förtid till följd av sitt tobaksbruk och ytterligare drygt 200 p.g.a. passiv rökning. Tobaken har effekt på i stort sett alla organsystem. Många sjukdomar orsakas eller förvärras av tobak. Det gäller bl. a olika typer av cancer, lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, magsår m fl. Rökning under graviditet innebär en ökad risk för låg födelsevikt hos barnet och ökar risken för plötslig spädbarnsdöd. Tabell 1. 10 största riskfaktorerna för sjuklighet och död i (DALYs*) I-länder Riskfaktorer Andelar % 1. Tobak 12,2 % 2. Högt blodtryck 10,9 % 3. Alkohol 9,2 % 4. Höga blodfettsnivåer 7,6 % 5. Övervikt 7,4 % 6. Lågt intag av frukt och grönt 3,9 % 7. Fysisk inaktivitet 3,3 % 8. Droger 1,8 % 9. Sexvanor 0,8 % 10. Järnbrist 0,7 % Källa:WHO world Technical report series 116, 2003 (*DAILYs = disability adjusted life years) De långsiktiga hälsomässiga effekterna av snus är inte helt utforskade. Vad man vet är att snus skapar inte bara nikotinberoende, utan nikotinet bedöms också öka risken att utveckla andra drogberoenden t ex av alkohol. Snusberoende ökar risken för framtida övergång till cigarrettrökning och blandbruket tenderar att öka. Stora vinster med att sluta röka Att sluta röka är den bästa insatsen man kan göra för att minska riskerna för att drabbas av sjukdomar. Det lönar sig alltid att sluta och vid rökstopp börjar kroppens reparationsarbete och fortsätter sedan under många år. Vissa förbättringar visar sig ganska snabbt, men det tar lång tid innan sjukdomsriskerna är nästan lika låga som för de som aldrig rökt.
Efter 20 minuter går blodtryck och puls ner i normal nivå och blodkärlen vidgas. Temperaturen ökar i händer och fötter. Efter ett dygn minskar risken för exempelvis hjärtinfarkt. Efter två veckor tre månader förbättras blodcirkulationen och lungkapaciteten så mycket att det känns lättare att promenera. Konditionen ökar med 15%. Huden får en friskare färg. Efter ett år har risken för hjärtinfarkt halverats. Efter fem år är risken för hjärtinfarkt och hjärnblödning lika liten som för de som aldrig rökt. Efter tio år har risken för lungcancer minskat med åtminstone två tredjedelar. Efter 15 år är alla sjukdomsrisker som man får av rökning nästan lika låga som för de som aldrig rökt. Risken för potensproblem hos män minskar efter några dagars rökfrihet. Kvinnor som slutar röka har lättare för att bli gravida, minskar risken för att komma in i klimakteriet i förtid samt att drabbas av benskörhet. Rökfrihet förbättrar också cirkulationen i huden, vilket på sikt ger en rosigare hy samt att risken för att få rynkor i förtid minskar. Blodcirkulationen i ryggkotorna blir bättre, vilket minskar risken för ryggbesvär. Andra vinster med att sluta röka är att tänderna inte missfärgas och att kroppen har lättare att läka tandlossning. Man står också emot magsår och förkylningar bättre. Vid snusstopp ökar salivproduktionen som håller munnen ren. Andedräkten blir bättre, munnen känns fräschare och risken för frätskador på tänderna minskar. Snus fräter på tandköttet, vilket gör att det dras upp mot tandhalsarna. Rökstopp påverkar även läkningsfaktorer efter kirurgiska ingrepp och studier visar att de postoperativa komplikationerna minskar dramatiskt. Detta innebär ett minskat lidande för patienten, minskad sjukvårds- och läkemedelskonsumtion samt förkortad sjukskrivningsperiod. Kostnader för tobaksbruk och rökavvänjning Om man räknar att rökningen tar 30 minuter under arbetstiden per arbetsdag så kostar en rökare sin arbetsgivare i genomsnitt 19 000 25 000 kr extra per år (baserad på en medellön på 18 000 24 000 kr/månad). Rökare har upp till 8 sjukdagar mer per år vilket kostar arbetsgivaren 8 000 11 000 kr per rökare och år. Kostnaderna för vikarier, produktionsbortfall och rehabilitering tillkommer.
I regel orsakar en person kostnader motsvarande minst dubbla lönen vid sjukdom. Arbetsgivarens extra kostnad för rökare beräknas till sammanlagt 27 000 36 000 kr per år. Kostnaden per räddat år av liv är 5 000 15 000 kronor med rådgivningsmetoder och 30 000 80 000 kronor med hjälp av nikotinersättningsmedel. Dessa kostnader är förhållandevis låga jämfört med många andra åtgärder inom sjukvården. Kostnader per räddat år av liv vid behandling av förhöjt blodtryck hos medelålders människor är 150 000 200 000 kronor. Särskilt kostnadseffektivt förefaller det vara att bedriva rökavvänjning vid graviditet, vilket är lönsamt ur samhällsekonomisk synpunkt. För att skydda en person mot hjärtinfarkt eller stroke krävs Att man behandlar 200 500 personer med blodtrycksmedicin i 5 år. Att man behandlar 150 600 personer med kolesterolsänkare i 5 år. För att skydda en rökare att dö för tidigt krävs Att man behandlar 12 28 personer i tre månader. En skillnad i kostnadseffektivitet på 200 400 gånger till rökavvänjningens fördel. Hans Gilljam, DN 2003
2. Hur ser det ut hos oss i Sörmland och i riket Nedan framgår andelen (%) dagligrökare i Sörmland enligt senast Liv och hälsa studien 2008. TABELL 2. Andel av befolkningen som röker dagligen. % Andel dagligrökare i Sörmland 18-84 år 25 20 15 10 2004 2008 5 0 Kvinnor Män Liv och hälsa Jämförelse mellan andel dagligrökare i Sörmland och i riket 2008. Kön Sörmland (%) Riket (%) Kvinnor 14 14 Män 13 11 Jämförelse mellan andel dagligsnusare i Sörmland och i riket 2008. Kön Sörmland (%) Riket (%) Kvinnor 3 4 Män 18 19 Siffrorna avseende riket kommer från Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät 2008.
3. Patientgrupper som särskilt bör uppmärksammas Hälsorisker för den som röker Cigarettröken innehåller drygt 4000 kemiska ämnen varav fler än 50 är kända som cancerframkallande. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem. Även passiv rökning är skadlig. Det är fortfarande oklart om rökande kvinnor utsätter sig för större risker än rökande män. Det finns dock indikationer på att flera rökrelaterade sjukdomar utvecklas snabbare hos kvinnor. Hormonella skillnader, mindre kroppsstorlek, mindre hjärta, trängre kranskärl och mindre yta lungvävnad än männen är faktorer som kan spela roll. Rökning och hjärt-kärlsjukdomar Drygt 20 procent av all hjärt-kärlsjukdom beräknas bero på rökning. Rökningen svarar för cirka 60 procent av aortaaneurysm och 40 procent av akuta arytmier med dödlig utgång. Före 65 års ålder svarar rökningen för ungefär 30 procent av all ischemisk hjärtsjukdom Efter 65 års ålder är motsvarande siffra 15 procent. Dödsfallen i hjärt-kärlsjukdomar på grund av rökning uppgår totalt till cirka 2500 per år i Sverige. Rökning och cancer Cigarettrökningen bedöms orsaka omkring 90 procent av alla lungcancerfall. Lungcancer står i Sverige idag för 7 procent av all cancer hos män och 5 procent hos kvinnor, vilket speglar att kvinnor historiskt, har rökt i mindre omfattning än män. Eftersom detta förhållande successivt har ändrats minskar lungcancern hos män, men ökar bland kvinnor, och fler kvinnor än män beräknas inom de närmsta åren att dö av lungcancer. Även risken för cancer i munhåla, läppar, svalg, matstrupe, näsa, magsäck, bukspottkörtel, tjocktarm, njurar, urinblåsa och livmoderhals är ökad hos rökare. I Sverige beräknas en fjärdedel av alla cancerfall kunna kopplas till rökning. Rökning och luftvägar Cigarettrökningen leder i lungorna till en kronisk inflammation som i sin tur orsakar nedbrytning av lungvävnaden, emfysem samt slembildning i luftvägarna. Patienterna drabbas av andnöd och svårigheter att syresätta sig. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är ett ökande hälsoproblem. Diagnosen ställs via en spirometriundersökning. Svenska studier har visat att cirka 8 procent av befolkningen över 45 år lider av sjukdomen och risken för en rökare att få KOL är ca 50 procent högre än för en som inte röker. Dödligheten är betydande och utgjorde redan 1990 den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen. WHO räknar med att dödligheten i KOL kommer att stiga och år 2020 vara världens tredje vanligaste dödsorsak. Den helt dominerande orsaken till sjukdomen är rökning, men ett fåtal fall orsakas av yrkesexponering. Kvinnor förefaller vara känsligare för sjukdomen än män och
rökning tycks skada kvinnor mer än män och det är framförallt kvinnorna som står för en kraftig ökning. Rökning och graviditet Ca 10 procent av alla kvinnor röker under graviditeten. Rökningen leder till ökad risk för missfall, havandeskapsförgiftning, tillväxthämning hos barnet, prematur födsel och en ökad risk för plötslig spädbarnsdöd. Rökning och tandhälsa I munnen är det lätt att tidigt se rökningens effekter. Allt från lindriga effekter som missfärgade tänder och förändringar i slemhinnan till allvarligare som cancer i munhålan. Rökare löper 3-5 gånger ökad risk att drabbas av tandlossning, parodontit. 90 procent av all svårläkt tandlossning finner man hos rökare. Övriga hälsorisker Tobaksrökning är en av de viktigaste faktorerna för att utveckla osteoporos. Tobaksrökning leder också till en försämrad reproduktionsförmåga både genom att det påverkar erektionsförmågan hos män och spermiernas kvalitet. Rökande kvinnor kommer i klimakteriet tidigare. Hälsorisker för den som utsätts för passiv rökning Den som röker en cigarett andas själv in ca en fjärdedel av röken. Övrig rök, sidoröken, samt den rök som rökaren andas ut igen drabbar alla andra i rökarens omgivning. Denna passiva rökning ger en rad negativa hälsoeffekter. Känsliga personer, till exempel astmatiker kan få omedelbara problem av tobaksröken, medan alla som under en längre tid utsätts för passiv rökning löper samma slags hälsorisker som rökaren själv. Risken är naturligtvis mindre än för rökaren själv, men ändå dör ca 200 personer och 1300 personer antas insjukna i hjärtinfarkt varje år som en direkt följd av passiv rökning. Man beräknar också att passiv rökning ökar risken för lungcancer och 30-60 lungcancerfall varje år orsakas av passiv rökning. Barn till rökare löper större risk att drabbas av plötslig spädbarnsdöd, barnastma och infektioner i mellanörat. Snusandets hälsorisker Snus innehåller cirka 2000 ämnen av vilka en del är cancerframkallande. Snuset har av producenter framställts som ett mindre ohälsosamt alternativ till rökning eller som ett komplement till cigaretter att användas när man inte kan röka. Snusets skadliga effekter jämförs ofta med rökningens. En sådan jämförelse blir lätt skev, då få produkter är så hälsofarliga att använda som rökt tobak. Effekterna och hälsoriskerna för snusaren bör jämföras med att inte använda någon form av tobak. Resultaten av svensk forskning avseende snusets roll vid hjärt-kärlsjukdom har varit motsägelsefulla. Det är fortfarande otillräckligt utrett om snusning ställer till allvarliga problem hos individer som redan har hjärt-kärlsjukdom. Svenska studier har inte
kunnat visa på ett samband med munhålecancer, men har inte heller kunnat utesluta en riskökning. Det finns indikationer på att snusning kan öka risken för åldersdiabetes, men också här behövs mer omfattande studier för att klargöra hur stor risken är. De starkaste signalerna om att snusningen inte får bagatelliseras kommer från studier av nikotintillförsel under graviditet. Ökad kunskap om hälsoeffekterna av snusning kräver således mer forskning, särskilt longitudinella studier där man följer personer över tid. Nedan följer en sammanställning över forskningsresultat som har pekat åt samma håll och där forskarna har en samsyn om effekterna: snus skapar ett kraftigt nikotinberoende hjärtat slår 10 20 fler slag per minut. Blodtrycket höjs med 5 10 mm Hg fria fettsyror och kolesterol frigörs risken för sen- och muskelskador vid idrottsutövning mer än fördubblas mammor som använt snus under graviditeten löper ökad risk att föda för tidigt, få barn med minskad födelsevikt och att drabbas av havandeskapsförgiftning spädbarn som utsatts för nikotin under graviditeten löper ökad risk för plötslig spädbarnsdöd tandhalsar blottas och skador på käkbenet uppstår på platsen där snuset läggs tänderna missfärgas slemhinnan under läppen skadas kroniskt. Blandmissbruk är vanligt och ett samband mellan snus och ökad användning av alkohol och andra droger samt allmänt riskbeteende finns. 4. Hur kan hälsofrämjande arbete påverka tobaksbruket Med den starka koppling som finns mellan ohälsa och tobaksbruk är det mycket viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen tar upp tobaksvanorna med patienten. Hälso- och sjukvårdspersonal har goda möjligheter att stödja patienten till rökfrihet och de flesta patienter är positiva till att frågan tas upp. Undersökningar har visat att 70 90 procent av rökarna tyckte det var viktigt att deras läkare diskuterade rökningen. Ca 85 procent av de rökare som söker sjukvården vill sluta röka och har förväntningar på att få stöd med det inom sjukvården. Hälso- och sjukvårdens personal ska försöka att få en dialog med patienter som brukar tobak om sambandet mellan patientens problem och tobaksvanor. Det handlar om att hitta patientens egen motivation till att sluta röka och snusa. Genom att ha som rutin att fråga alla patienter om de använder tobak, och dokumentera deras tobaksbruk, känner patienten att hälso- och sjukvården tar tobaksbruket på största allvar.
Samtalet med patienten om tobaksvanorna ska ingå i det allmänna samtalet om levnadsvanorna på alla vårdnivåer i hälso- och sjukvården. Det handlar om att fråga, utan att ge pekpinnar. Huvudbudskapet ska vara att t ex rökning är en riskfaktor för ohälsa på samma sätt som t ex riskbruk av alkohol, övervikt och fetma samt brist på fysisk aktivitet. Det finns flera olika typer av stöd och metoder att använda sig av i det tobakspreventiva arbetet. Patienter som behöver särskilt stöd bör hänvisas till verksamheter med rökslutarstöd som finns vid flertalet vårdcentraler i länet. Landstinget Sörmland har beslutat att vara ett Rökfritt landsting, vilket innebär att alla förvaltningar och medarbetare i landstinget har ett ansvar för: att lokaler och områden kring byggnader är fria från tobaksrök att tobaksrökning inte får ske på arbetstid. 5. Metoder och verktyg i arbetet för minskat tobaksbruk För den som slutar röka ska kroppen ställa om sig från att ha behövt ta hand om cirka 4 000 gifter 15-20 gånger om dagen till ett liv utan dessa. Rökaren har högre ämnesomsättning, högre blodsocker och stresshormon i kroppen än ickerökare. När man slutar röka sjunker blodsockret, blodtrycket och hjärnans belöningssystem kommer in i en tillfällig svacka. Nivåerna av bland annat dopamin och noradrenalin sjunker. Det fantastiska är att kroppen brukar klara av denna omställning på ganska kort tid! De första positiva signalerna på tillfrisknande efter rökstopp är att fd rökaren känner sig piggare på morgnarna, får bättre aptit, känner lukt och smak bättre, får en friskare färg i ansiktet, varmare händer och fötter, orkar gå i trappor och andas lättare. Det blir också mer tid och pengar över till annat. Cirka 80% av de som slutar röka upplever någon form av abstinens. De vanligaste symtomen är sug efter nikotin, nedstämdhet, sömnsvårigheter, irritation, koncentrationssvårigheter, ängslan, rastlöshet, ökad aptit och viktökning. Hinder mot att vilja sluta röka som många patienter anger är att rökningen är guldkanten på livet. Det blir tomt och trist utan rökningen. Exempel på andra vanliga kommentarer är att sluta att röka är plågsamt, rökare är trevligare, är rädd att misslyckas, vill inte sluta helt, bara bli feströkare, jag vill inte gå upp i vikt. Bästa sättet att sluta röka/snusa
Frågor som hälso- och sjukvårdspersonal kan ställa inom ramen för det motiverande samtalet är Röker du?, Snusar du?, Har du funderat på att förändra dina tobaksvanor?, Vill du ha hjälp med att sluta? Inför att sluta röka/snusa måste hälso- och sjukvårdspersonalen ta reda på var patienten befinner sig i sin motivation för att sluta, och försöka bedöma patientens förändringsbenägenhet och handla därefter. Inte beredd (0-3) Osäker (4-7) Beredd (8-10) Väck intresset för att sluta Hitta lösningar på det som Hur gör man för att Varför ska man sluta? känns svårt. sluta på bästa sätt? 0 10 Ytterligare metod att väcka intresset är att låta patienten registrera antalet cigaretter per dag och gradera om cigaretten var 1) nödvändig, 2) god men ej nödvändig, 3) reflexmässig, skulle kunnat vara utan den. Man kan också låta patienten skriva ner vinster med att sluta röka/snusa. En spirometriundersökning är också värdefull för att göra för att ev ställa diagnosen KOL och öka motivationen till rökstopp. Råd i samband med rökstopp Inledande råd Reflektera över röksituationerna, som förberedelse inför att ev förändra även andra vanor. Trappa gärna ner. Råd vid rökstopp Sätta ett datum för rökstopp en bit fram i tiden (gärna inom 2-6 veckor). Gärna använda nikotinersättningsmedel. Äta ordentligt och regelbundet. Dricka mer vatten än vanligt första tiden. Hålla sig sysselsatt med sådant som är positivt och roligt. Röra på sig mycket. Inte röka ett enda bloss.
Läkemedel Nikotinläkemedel har visat sig fördubbla möjligheten att lyckas sluta röka och det är viktigt att dosera enligt bruksanvisningen. Resultatet kan också lyckas bättre om det kombineras med stöd från rökavvänjare. Nikotinplåster ger en jämn tillförsel av nikotin, vilket minskar risken för plötsliga abstinensattacker. Tuggummi, tabletter, inhalator och spray bör användas regelbundet. Dessa har fördelen att det går att ta en extrados vid behov och att de på olika sätt sysselsätter personen. Kombinationer med plåster som basbehandling och tuggummi, inhalator, tablett eller nässpray som extra förstärkning vid akuta besvär kan vara till hjälp om det blir riktigt svårt. Nikotinläkemedel kan användas även för att sluta snusa. Nikotinläkemedlens syfte är att tillföra nikotin på annat sätt än genom cigaretter och snus. Det lindrar fysisk abstinens hos de flesta medan man koncentrerar sig på att bryta det psykologiska beroendet. Nikotinläkemedel är receptfritt men ej rabatterat. Den som får ett recept utskrivet slipper betala moms, vilket gör det något billigare. Det kan också stärka motivationen att sluta, om läkaren eller distriktssköterskan som skriver receptet, samtidigt motiverar om vinster med rökstopp. När det gäller nikotinläkemedel vid graviditet finns vissa förbehåll i FASS. Nikotinläkemedel är inte garanterat oskadligt för fostret men innehåller (i de flesta fall) mindre nikotin än när man röker. Gravida bör alltid diskutera med läkare eller barnmorska. Snusavvänjning Det finns tyvärr inga entydiga rekommendationer angående snusavvänjning. Erfarenhetsmässigt är dock även snusare i behov av hjälp och stöd på samma sätt som rökare. Nikotinläkemedel har idag ingen indikation för snusavvänjning men såväl Sluta-Röka- Linjen som Statens Folkhälsoinstitut rekommenderar nikotinläkemedel för de snusare som vill bli kvitt sitt tobaksbruk. Nikotinläkemedel ska användas med full dos i minst tre månader och därefter en långsam utfasning i ca 6-12 månader.
6. Patientinformation www.somt.se Samtalet om tobak www.fhi.se Informationsmaterial om tobak 2006 Det motiverande samtalet om tobaksvanor Barbro Holm Ivarsson En handledning för Tobaksavvänjare, Agneta Hjalmarsson Tobak och avvänjning, En faktaskrift om behovet av prioritering av tobaksavvänjning Det korta motiverande samtalet om rök- och snusstopp www.studentlitteratur.se www.tobaksfakta.org www.tobaccoorhealthsweden.org/ www.nonsmoking.se www.ragnarok.se www.slutarokalinjen.org www.cancerfonden.se www.fhi.se Tackla tobak, Ann Post o Hans Gilljam, Tobaksbruk förekomst, effekter och förändringsmöjligheter, Kristina Pellmer, Bengt Wramner Bl a länk till rökslutarstöd i Sörmland Yrkesföreningar mot Tobak Målgrupp: barn & ungdomar Målgrupp: ungdomar Interaktiva pepp Pepp sluta-röka-webbplats Expertens bästa råd för att bli rökfri Expertens bästa råd för att bli snusfri Övrigt De olika apoteksbolagen och vissa läkemedelsföretag har också informationsmaterial till patienter som vill sluta röka och snusa. 7. Vill du veta mer?