September 2007 MEQ1 MEQ 1 Sida 1 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6 månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborrbacken på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet). Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmhg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. 1 a) Vad kan innefattas i begreppet kardiella inkompensationstecken i status? Ange tre förslag. (0,5p) b) Vilken preliminär diagnos ger du patienten? (0,5p)
MEQ 1 Sida 2 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet) Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmhg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. Du misstänker att kvinnan har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. 2a) Vilka relevanta lab prover beställer du? Motivera. (1p) b) Vilken undersökning beställer du i detta skede för att bekräfta diagnosen? (0,5 p)
MEQ 1 Sida 3 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktisk tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet) Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice, som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmhg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. Du misstänker att kvinna har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. I lab ser du Hb 145 g/l, TPK 350x10 9, fp-glukos 5,9 mmol/l, P-Krea 60 µmol/l, P-Na 140 mmol/l, P-4,2 mmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l. Behandling sätter du in direkt i väntan på cykelarbetsprovet du beställt för att bekräfta diagnosen. 3 a) Vilka tre läkemedelsgrupper ingår i grundbehandlingen av stabil angina pectoris för att minska risken att insjukna i hjärtinfarkt? (1,5 p) Beskriv även verkningsmekanismerna. b) Vilka två viktiga anamnestiska uppgifter avseende riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom saknar du i patientens sjukhistoria? (0,5 p)
MEQ 1 Sida 4 En 63-årig kvinna söker på VC pga en kramande känsla i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet). Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice, som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmhg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min. ordinära fynd. Du misstänker att kvinna har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. I lab ser du Hb 145 g/l, TPK 350 x 10 9, fp-glukos 5,9 mmol/l, P-Krea 60 µmol/l, P-Na 140 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l. Behandling sätter du in direkt i väntan på cykelarbetsprovet du beställt för att bekräfta diagnosen. Du ordinerar t. Trombyl 75 mg 1x1 (ASA, trombocythämning), t. Metoprolol Retard 50 mg x 1 (betablockad), samt t. Simvastatin 20 mg x 1 (kolesterolsänkning), som primärprofylax för att minska hennes risk att drabbas av hjärtinfarkt och för att minska hennes symtom. Du ger henne dessutom t. Nitromex 0,25 mg (nitroglycerin) att lägga under tungan vid bröstsmärta, du är medveten om att detta endast är symtomatisk behandling. Dessutom frågar du ut henne lite mer och det framkommer då att hon har rökt sedan 15 års ålder, samt att hennes båda föräldrar haft hjärtbesvär i form av kärlkramp från 50 (fadern) och 60 (modern) års ålder, hon har också en yngre bror som är coronar by-pass opererad. Arbetsprovet bekräftade diagnosen angina pectoris, och vid återbesöket berättar patienten att hon efter insatt behandling är väsentligen symtom fri. Hon går på regelbundna kontroller där allt verkar bra. 5 år senare går du jour på akutmottagningen på länssjukhuset, och då inkommer hon eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT: Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor: ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmhg. O2-sat 97%. Lab: Hb 137 g/l, LPK 9,0x10 9, TPK 250x10 9, P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 µg/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. 4 a) Vilken diagnos misstänker du? (0,5 p) b) Vilken blir din handläggning akut? (1,0 p) c) Fortsatt handläggning under vårdtiden? (0,5 p)
MEQ 1 Sida 5 En 63-årig rökande kvinna med hereditet för kranskärlssjukdom och känd effort angina sedan 5-6 år tillbaka inkommer till akutmottagningen där du tjänstgör eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmhg. O2-sat 97%.Hb 137 g/l, LPK 9,0x10 9, TPK 250x10 9, P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 ug/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. Du gör bedömningen att hon har NSTEMI/ akut coronart syndrom och ordinerar ytterligare trombocythämning i form av Plavix (clopidrogrel) tillägg, samt lågmolekylärt heparin, och lägger in patienten på HIA. Du ordinerar syrgas, samt ischemiövervakning och planerar för fortsatta hjärtprover. Du försöker även titrera upp hennes betablockad och hon erhåller nitroglycerin vid behov. När du är färdig med hennes läkemedelslista får du ett larm från akutrummet där patientens make befinner sig. Han blev mycket orolig när hustrun åkte till sjukhus och kallade själv på ambulans när han plötsligt fick svår bröstsmärta med utstrålning mot vänster arm. Han är tidigare frisk, men nu är han alldeles kallsvettig, blodtryck 150/90 mmhg. Hjärta: RR 90/min, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. Se EKG. 5a) Diagnos? Precisera! (0,5p) b) Ange den farmakologiska behandling du ordinerar på akutrummet, läkemedel, administrationssätt? (1p) c) Ange handläggningen efter den initiala behandlingen. (1p)
MEQ 1 Sida 6 En 63-årig rökande kvinna med hereditet för kranskärlssjukdom och känd effort angina sedan 5-6 år tillbaka inkommer till akutmottagningen där du tjänstgör eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmhg. O2-sat 97%.Hb 137 g/l, LPK 9,0x10 9, TPK 250x10 9, P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 ug/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. Du gör bedömningen att hon har NSTEMI/ akut coronart syndrom och ordinerar ytterligare trombocythämning i form av Plavix tillägg, samt lågmolekylärt heparin, och lägger in patienten på HIA. Du ordinerar syrgas, samt ischemiövervakning och planerar för fortsatta hjärtprover. Du försöker även titrera upp hennes betablockad och hon erhåller nitroglycerin vid behov. När du är färdig med hennes läkemedelslista får du ett larm från akutrummet där patientens make befinner sig. Han blev mycket orolig när hustrun åkte till sjukhus och kallade själv på ambulans när han plötsligt fick svår bröstsmärta med utstrålning mot vänster arm. Han är tidigare frisk, men nu är han alldeles kallsvettig, blodtryck 150/90 mmhg, Hjärta: RR 90/min, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. Du konstaterar att hennes man fått en inferior ST-höjningsinfarkt och du ordinerar syrgas, morfin, betablockad, ASA, plavix och nitroglycerin enligt alla konstens regler. Därefter tänker du gå för att ringa coronarangio/ PCI-jouren när patienten plötsligt blir puls- och medvetslös. Se telemetriutdrag. Fråga 6 a) Diagnos? (0,5p) b) Vad blir din åtgärd? (0,5p)
MEQ 1 Sida 7 Epilog Den 63 åriga kvinna återfick inte några smärtor under natten och dagen efter coronarangiograferades hon och man dilaterade och stentade en signifikant stenos på LAD. Hon utskrevs och presterade ordinär arbetsförmåga på cykelarbetsprov för ålder, vikt och kön vid uppföljningen. Hennes symtom tillika behov av Nitroglycerin som anfalls profylax var under de närmaste åren i princip obefintliga. Hennes make defibrillerades till sinus rytm, men gick in i en cardiogen chock på coronarangiobordet. Han fick ett övergående AV-block III, vilket förklarades av det ockluderade högra kranskärlet som sannolikt försörjde hans AV knuta. Efter trombektomi, 3 stent samt massiv trombocythämning fick han en förhållande vis begränsad hjärtmuskelskada tack vare ditt rådiga och snabba agerande vid insjuknadet!