Sida 1 av 5 Startsidan 2007-11-04 Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes Hans-Ivar Påhlsson, verksam i Visby, försvarade 11 maj 2007 sin avhandling Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes vid Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet. Handledare var Eric Wahlberg. Fakultetsopponent var Reinhard Volkmann från Göteborg. I Hans-Ivars avhandlingspresentation får vi bland annat veta att stela kärl hos diabetiker är ett mindre problem vid tåtrycksmätning än vid ankeltrycksmätning och att breda manschetter behöver användas för att inte övervärdera tåtrycket. Automatisk tåtrycksmätning ser också ut att ha nått ett genombrott. Bakgrund Ett av världens snabbast växande folkhälsoproblem är diabetes som har en prevalens på cirka sex sju procent i västvärlden. I våras kunde vi läsa i The Lancet att i Ontario, Canada, har den köns- och ålderskorrigerade diabetesprevalensen ökat med 69 procent mellan 1995 2005 och är nu uppe i knappt 20 procent hos män >50 år. Idag står de sena komplikationerna till diabetes för åtta procent av de direkta sjukvårdskostnaderna i Sverige och med ökande diabetesprevalens kommer denna andel sannolikt att öka ytterligare under de kommande åren. En av diabetessjukdomens mest fruktade komplikationer är fotsår som orsakas av neuropati respektive benartärsjukdom eller en kombination av de båda. Enligt Swedvasc 2006 så utförs 60 procent av alla kärlingrepp i Sverige på indikationen benischemi och av dessa är cirka 40 50 procent utförda på diabetiker. Exakta data saknas dock eftersom diabetes inte registreras separat i Swedvasc. Klart är dock att prevalensen amputation ovan fotled hos diabetiker i Sverige ligger på en två procent enligt nationella diabetesregistret (NDR). Detta gör att även vi som kirurger utanför universitetsklinikerna måste intressera oss för hur fotsår hos diabetiker skall bedömas eftersom dessa patienter regelbundet dyker upp på jourtid. Figur 1. För diabetesfoten typiska förändringar kan ses hos denna 72-åriga kvinna. Neuropatin har gjort att fötterna är varma, rodnade och ödematösa. Ischemi har orsakat gangrän distalt på höger stortå. Fotsår vid diabetes kräver särskilda undersökningsmetoder Vid diabetesfotsår är det viktigt att bedöma sårets läkningspotential som ofta styrs av graden av ischemi. Det som försvårar bedömningen är neuropatin, som i stort sett alltid föreligger i denna patientgrupp. Den gör konventionella ischemiparametrar, som smärta och temperatur, opålitliga (Figur 1). Därtill kommer att ankeltrycksmätning (ABP), som hos icke diabetiker är till stor hjälp, ofta är otillförlitligt hos diabetiker eftersom förkalkning av ankelartärernas medialager gör kärlväggen stel. I TASC II (The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on management of Peripheral Arterial Disease) från 2007 rekommenderas därför att man vid fotsår hos diabetiker också gör en kärlutredning inkluderande tåtrycksmätning (TBP) och transkutan syrgasmätning. Detta är säkert klokt eftersom sambandet mellan TBP och sårläkning är starkt. Ett hinder för
Sida 2 av 5 användning av TBP mera utbrett är dock att metoden inte är standardiserad och att tillförlitliga instrument för automatisk mätning saknas. Avhandlingens övergripande mål var att bidra till hanteringen av dessa problem. Nedanstående rubriker sammanfattar slutsatserna i de olika delarbetena. Figur 2. Skiss över försöksuppställningen i studie 2 och 4 vid ankeloch tåtrycksmätning hydrostatiskt och med manschett. Laser Doppler kan ersätta fotopletysmografi vid tåtrycksmätning I första delen av studie 1 mättes TBP hos 36 patienter. Hos samtliga patienter jämfördes fotopletysmografi med laser Doppler (LD) som detektor av blodflödet i stortån. Korrelationen mellan de båda blodflödesdetektorerna var hög (r=0,99), dock noterades signifikant högre TBP värden vid användning av LD (p<0,005). I en andra del av studien påvisades hög överensstämmelse mellan TBP mätt med LD och kliniskt klassificering enligt Fontaine klassifikationen hos 30 patienter utan diabetes och tio friska kontroller. Därtill undersöktes tio diabetiker med benischemi och hos två av dessa förelåg stela kärl på ankelnivå, däremot inte på tånivå. Resultaten tyder på att LD kan ersätta fotopletysmografi vid tåtrycksmätning och att metoden kan avvändas vid gradering av ischemi. Figur 3. Hos sju patienter med benischemi uppmättes TBP hydrostatiskt samt med fyra tåmanschetter med olika bredd. Ju smalare manschett desto mer övervärderades trycket jämfört med hydrostatisk tryckmätning. Bäst överensstämmelse sågs då manschetter med en bredd på 2,5 och 3,0 cm användes (Wilcoxon signed rank test). Slutet på boxarna i diagrammet motsvarar 25:e respektive 75:e percentilen och linjen definierar medianen. Artärväggen i tån ger litet motstånd mot kompression I studie 2 var målsättningen att ta reda på om stela kärl påverkar det uppmätta blodtrycket på tånivå på samma sätt som på ankelnivå. Hydrostatisk blodtrycksmätning har i tidigare studier visat hög överensstämmelse med det intraarteriella trycket och användes därför som golden standard. Undersökningen
Sida 3 av 5 gick till så att benet lyftes medan man samtidigt detekterade blodflödet, och den höjd ovanför hjärtat där flödet upphörde definierades som artärblodtrycket mätt i cm blod (Figur 2). Tjugofem ben hos 23 patienter med diabetes undersöktes. Det gick att mäta blodtrycket hydrostatiskt upp till 45 mmhg på ankelnivå och 55 mmhg på tånivå. Över dessa nivåer detekterades ett kvarvarande flöde trots maximalt lyft ben. Detta gjorde att artärtrycket kunde fastställas hydrostatiskt på elva ben på ankelnivå och 19 på tånivå. Vid jämförelse med konventionell tryckmätning med manschett visade det sig att blodtrycket kraftigt övervärderades på ankelnivå (p<0,01), men att det på tånivå inte kunde påvisas någon skillnad. Fynden talar för att TBP bör användas istället för ABP för att bedöma blodtrycket i fötterna hos patienter med diabetes. Figur 4. Automatisk tåtrycksmätare med manschett runt basen av stortån och LDdetektor på tåpulpan. Breda manschetter bättre än smala Syftet med studie 3 var att utreda om manschettens bredd påverkar uppmätt TBP på motsvarande sätt som bredden på armmanschetten gör vid mätande av armblodtryck. I studien inkluderades elva diabetiker och sex åldersmatchade icke diabetiker. TBP i hela undersökningsgruppen visade sig vara högre (p<0,01) om 2,0 cm manschett användes jämfört med 2,5 cm manschett. I studie 4 var målet att ta reda på vilken manschettbredd som bäst överensstämmer med det hydrostatiskt uppmätta trycket och därför bör användas i kliniskt bruk. Tjugo patienter inkluderades. Hos sju patienter mättes TBP med fyra manschettbreddar 1,5, 2,0, 2,5 och 3,0 cm (Figur 3) och hos ytterligare 13 patienter med 2,0 och 2,5 cm bred manschett. Resultaten jämfördes sedan med det hydrostatiskt uppmätta trycket. Det visade sig att 1,5 och 2,0 cm manschetter kraftigt övervärderade trycket (p<0,001) medan det inte var någon skillnad mellan hydrostatiskt tryck och 2,5 och 3,0 cm manschetter. Manschettens bredd påverkar således det uppmätta TBPvärdet mycket kraftigt. Vi rekommenderar för kliniskt bruk 2,5 cm manschettbredd vid tryckmätning på stortån. Automatisk tåtrycksmätning en möjlighet I denna studie var syftet att studera variabiliteten mellan olika läsare av tåblodtryckskurvor samt att validera en automatisk tåtrycksmätare (Figur 4). Tjugotre ben undersöktes och tre oberoende observatörer bedömde graferna. Variabiliteten mellan de olika observatörerna och mellan olika undersökningstillfällen hos samma patient var mindre än tio procent av det uppmätta TBP-värdet.
Sida 4 av 5 Figur 5. Grafiska presentation av en TBP-mätning med automatisk tåtrycksmätare. Den övre kurvan visar blodflödet i tåpulpan mätt med LD och den nedre trycket i manschetten. När manschett-trycket minskas ser man i detta fall en icke blodflödesgenererad LD-fluxstegring innan den blodflödesorsakade LD-fluxökningen kommer igång. Förekomst av denna typ av kurvor ger mycket hög variabilitet vid såväl automatisk som manuell graftolkning men kan hanteras med hjälp av en modifierad algoritm. Automatisk graftolkning visade god överensstämmelse med manuell tolkning om TBP <45 mmhg med standard-deviation (SD) 4,0. För högre värden var variabiliteten större. En noggrann analys gjordes av de kurvor som uppvisade störst variabilitet. Vi fann att på dessa grafer förelåg en icke blodflödesgenererad ökning av LD-mätvärdet innan den verkligt blodflödes orsakade ökningen kunde registreras (Figur 5). Denna observation gjorde det möjligt att omarbeta algoritmen för grafavläsning (Figur 6). Efter justering av dataalgoritmen skedde en halvering av SD mellan visuell och automatisk graftolkning i hela materialet från 16,9 till 8,9 mm Hg. Slutsatsen var att automatisk TBP-mätning är möjlig och kan komma att användas i kliniskt bruk inom en snar framtid. Figur 6. Förslag till kriterier för när man på TBP-grafer kan fastslå att blodflödet återkommit då manschett-trycket minskas. Algoritmen tar hänsyn till att de på högre blodtrycksnivåer förekommer kurvor med LD-fluxstegring som inte är blodflödesorsakad. Sammanfattning Den stigande diabetesprevalensen i Sverige och internationellt ställer ökande krav på sjukvården att kunna hantera de sena diabeteskomplikationerna. För kirurgins del handlar det till stor del om att rätt kunna värdera graden av ischemi i benen. Tåblodtrycksmätning är här ett bättre hjälpmedel än ankeltrycksmätning. En förutsättning för att få pålitliga mätvärden är dock att metoden är standardiserad och inte minst att manschettbredden är minst 2,5 cm. Inom en snar framtid kommer automatisk tåtrycksmätning att kunna underlätta ischemibedömningar även utan tillgång till kärllaboratorier.
Sida 5 av 5 Hans-Ivar Påhlsson Visby hans_ivar.pahlsson@hsf.gotland.se Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se