1(9) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Riktlinjer för specialiserad 1.0 Riktlinjer sjukvård i hemmet, SSIH Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Närvård Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Mats Henningson, Hans Tanghöj Länssjukvårdsnämnden Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH Huvudsakliga uppdraget är att hålla ihop vården av de svårast sjuka. Samordna och stödja och vid behov av avancerade hälso- och sjukvårds insatser utföra dessa Socialstyrelsens definition (socialstyrelsens termbank) avråder att använda ordet avancerad. Socialstyrelsen föreslår istället ordet specialiserad vilket fortsättningsvis används i detta dokument - Specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH)
2(9) 1. Bakgrund... 3 2. Inriktning... 3 3. Uppdrag... 4 3.1 Multiprofessionellt konsultteam... 4 4. Verksamhetens mål... 5 4.1 Vård i livets slut... 5 4.2 Diagnoser/åtgärdskoder... 5 4.3 Vårdepisoder, vårdplaner, remisser och tillgänglighet... 5 5. Målgrupp... 6 6. Verksamhetens innehåll... 6 6.1 Nutrition... 6 6.2 Symtomlindring... 6 6.3 Kris och sorgbehandling... 7 6.4 Handledning fortbildning... 7 6.5 Riskbedömning... 7 6.6 Vaccinationer... 7 6.7 Introduktion och fortbildning... 7 6.8 Samverkan... 7 6.9 Hjälpmedel... 7 7. Kvalitet... 8 7.1 Dokumentation... 8 7.2 Liverpool Care Pathway (LCP)... 8 7.3 Kvalitetsuppföljning... 8 8. Samarbete och samverkan... 9
3(9) 1. Bakgrund Vård i hemmet består av hemsjukvård, mobila närvårdsteam och specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH). I vård i hemmet ingår palliativ vård som en del men vård i hemmet är ett större åtagande än att likställas med palliativ vård. Vård i hemmet är en samverkansfråga mellan landsting och kommuner. Sedan 1 januari 2010 har länets kommuner ansvaret för vård i hemmet på primärvårdsnivå. Kommunerna tog över ansvaret för insatser från sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast på primärvårdsnivå, inklusive hembesök för personer över 18 år i ordinärt boende. Landstinget har läkaransvaret för hemsjukvården samt ansvaret för hemsjukvård på avancerad nivå. Vård i hemmet ska stödjas av landstingets multiprofessionella konsultationsteam, det vill säga SSIH. Landstinget har organiserat detta på olika sätt genom enheter för avancerad sjukvård i hemmet och mobila närvårdsteam. Då dessa verksamheter ser olika ut och arbetar på olika sätt finns behov att förtydliga arbetet i SSIHverksamheterna samt de mobila närvårdsteamen och skapa en mer jämlik vård för sörmlänningen. Gällande de mobila närvårdsteamen ska en översyn göras för att förtydliga deras uppdrag och organisering. Detta dokument ger en grund av den specialiserade sjukvården i hemmets uppdrag vad SSIH ska göra Dokumentet är utarbetat vid ett antal work-shops under deltagelse av representanter från länets palliativa team, Palliativa Rådet, länets Närvårdskoordinatorer samt Divisionschefen för Närvård. 2. Inriktning Trygghet, helhetssyn och ansvar med kontinuitet för patienterna ska känneteckna SSIH där respekten för patientens önskan är det som styr vårdandet. Alla människors lika värde oavsett kön, nationalitet, religion, etc. är en självklar utgångspunkt i mötet med patienten. Vårdpersonalens strävan är att genom lyhördhet och kunskap skapa trygghet och säker vård för patienten och dennes anhöriga. Detta visar vi genom ett ödmjukt och respektfullt bemötande samt ett aktivt lyssnande på patienten. SSIH är en dygnetruntverksamhet för alla sörmlänningar som är svårt sjuka och vill vårdas hemma och behöver specialiserad sjukvård i hemmet. En förutsättning för att vården ska kunna bedrivas i hemmet är att den kan utföras på ett patientsäkert sätt.
4(9) SSIH är ett teamwork som kännetecknas av samverkan mellan kommuner och landsting 3. Uppdrag Specialiserade insatser i eget boende är en del av hemsjukvården och ansvaret fördelas enligt samma principer som övrig hemsjukvård. I de fall sjukhusets kompetens och resurser krävs för patientens hälso- och sjukvård ska patienten kunna välja att vårdas i hemmet med stöd av specialiserad sjukvård i hemmet, SSIH. Den palliativa vården är en del i SSIH och ett förhållningssätt för att förbättra livskvaliteten för patienten och de närstående genom att förebygga och lindra lidandet genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med en livshotande sjukdom. Den palliativa vården bygger på samverkan mellan olika yrkeskategorier. SSIH:s arbetssätt ska bygga på överenskommelsen om hemsjukvård gällande primärvårds- och specialiserad nivå. Detta innebär att SSIH kan ansvara för patienten helt eller vara delaktig i konsultation för kommunens personal. SSIH ska kunna utföra läkarbedömningar dygnet runt för eventuellt behov av specialiserade sjukvårdsinsatser. Överenskommelserna bygger på samarbete för patienter i alla åldrar som ha behov av SSIH-insatser. SSIH ska prioritera de som har störst behov av specialiserad sjukvård oavsett ålder och diagnos. SSIH ansvarar för att Samordnad vårdplan ska upprättas för de patienter som är anslutna till SSIH. SSIH ska registrera i det palliativa registret. SSIH kännetecknas av ett professionellt strukturerat arbetssätt med teamtanke där läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist ingår. 3.1 Multiprofessionellt konsultteam Multiprofessionellt konsultteam utgår från en specialiserad verksamhet och tillhandahåller rådgivning, handledning och utbildning till vård- och omsorgspersonal. Konsultteamet kan på uppdrag även utföra hälso- och sjukvårdsinsatser direkt till patienter samt stöd till närstående. Multiprofessionella team kan samarbeta med personal både från hälso- och sjukvård inom landstinget och kommunen och personal från kommunens socialtjänst.
5(9) 4. Verksamhetens mål Målet är att hålla ihop vården av de svårast sjuka. Verksamheten ska samordna, stödja och vid behov av specialiserad hälso- och sjukvårds insatser utföra dessa. SSIH-verksamheten är länsövergripande och till för boende i Sörmland, oavsett avstånd från sjukhus. Samtliga nyckeltal ska redovisas per kommun och kön. 4.1 Vård i livets slut För att uppnå god kvalitativ vård ska samtliga anslutna patienter registreras i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret så att målen om god kvalitet kan uppnås. Målsättningen är att nedanstående mätbara mål i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret ska uppnås: 100 % av SSIH:s patienter ska erbjudas brytpunktssamtal (läkarinformation till patient) 100 % av SSIH:s patienter ska erbjudas utförd validerad smärtskattning 100 % av SSIH:s patienter ska vara lindrade från smärta 100 % av SSIH:s patienter ska vara lindrade från illamående 100 % av SSIH:s patienter ska vara lindrade från rosslig andning 100 % av SSIH:s patienter ska erbjudas samtal om önskemål om dödsplats 100 % av SSIH:s patienters närstående ska erbjudas efterlevnadssamtal 100 % av SSIH: s patienter ska vara riskbedömda avseende fall, trycksår, nutrition och munhälsa. För personer över 65år ska registrering ske i det nationella kvalitetsregistret Senior alert 4.2 Diagnoser/åtgärdskoder Samtliga patienter ska diagnossättas och diagnoser och vidtagna åtgärder ska redovisas årligen. 4.3 Vårdepisoder, vårdplaner, remisser och tillgänglighet Samtliga patienter som är anslutna till SSIH ska ha en samordnad plan. Antal upprättade samordnade planer ska redovisas. Antal mottagna remisser alternativt egenanmälan ska redovisas enligt följande: totalt antal bedömda inom 24 timmar antal bedömda inom 72 timmar antal remisser som lett till att patienten erbjudits anslutning
6(9) Antal oplanerade/akuta besök ska redovisas. Antal besök där inställelsetiden överstiger 1 timme ska redovisas om detta inte avtalats med patient eller närstående. 5. Målgrupp SSIH:s målgrupp omfattar alla åldrar och patientgrupper där specialiserade hälso- och sjukvårdsinsatser krävs, exempelvis patienter i ett palliativt skede av en icke botbar sjukdom och eller patienter med instabilt sjukdomstillstånd eller tillfällig försämring av kronisk sjukdom Förutsättning för att anslutas till SSIH är även att patienten själv har en egen önskan om att vårdas i hemmet och förutsättningar för vård i hemmet finns. Det medicinska behovet ska styra. Om omvårdnadsbehov bedöms föreligga ska patienten vara beredd på att ta emot insatser från kommunen. Behovet av vård genom SSIH kanske inte finns idag men i närliggande tid. SSIH ska då väga in detta i bedömningen och avvakta anslutning, men ändå ha kunskap om vårdbehovet. Ett successivt övertagande kan ske men det är viktigt att dubbla kontakter minimeras eftersom kommunernas övertagande av hemsjukvård (Skatteväxlingen) innebär att ansvaret för palliativ vård på sköterskenivå har övergått till kommunerna. Anslutning till SSIH kan försvåras av: Patienter och eller anhöriga som har kommunikationssvårigheter eller kognitiva brister. Det kan vara säkerhetsrisk då denne inte förstår instruktioner. 6. Verksamhetens innehåll 6.1 Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Undernäring kan bero på nedbrytande processer i anslutning till sjukdom eller på svält. Tand- och munhåleproblem, sväljningssvårigheter, läkemedelsbehandling och måltidssituationen är exempel på viktiga faktorer av betydelse för näringstillståndet. SSIH ska verka för att anslutna patienter ska uppnå bästa möjliga näringstillstånd. 6.2 Symtomlindring Patienterna ska symtomlindras enligt de vårdprogram som finns i Landstinget Sörmland.
7(9) 6.3 Kris och sorgbehandling SSIH ska erbjuda patient och närstående stödsamtal, sorgbearbetning, efterlevnadssamtal enskilt och/eller i grupp. 6.4 Handledning fortbildning SSIH ska erbjuda vårdpersonal och anhöriga den handledning som behövs för att vården ska kunna ges på ett säkert sätt. 6.5 Riskbedömning SSIH ska riskbedöma de anslutna patienterna utifrån validerade instrument gällande Trycksår Nutrition Smärta Fallrisk Munhälsa 6.6 Vaccinationer SSIH ska vid behov erbjuda vaccinationer till de anslutna patienterna och deras anhöriga enligt landstingets rutiner och program gällande vaccination. 6.7 Introduktion och fortbildning SSIH ska erbjuda fortbildning för övriga vårdaktörer i det multiprofessionella teamet. Introduktion för nyanställda ska ges enligt landstingets rutin för nyanställda. 6.8 Samverkan SSIH ska vid behov samarbeta med annan vårdpersonal så att vården om den anslutne patienten är god, trygg och säker. 6.9 Hjälpmedel För att möjliggöra vård i hemmet ska en bedömning göras av patientens fysiska förmåga och hjälpmedelsbehov.
8(9) 7. Kvalitet SSIH ska bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete med effektivitet, kvalitet, långsiktighet och tillgänglighet som ledord. SSIH:s verksamhet ska ge hälso- och sjukvård till de svårast sjuka med god kvalitet, hög patientsäkerhet och god tillgänglighet. Medborgarna ska få tjänster av god kvalitet, känna sig delaktiga och bli respektfullt bemötta av kompetent personal. 7.1 Dokumentation Ett av det mest effektiva sätten att höja vårdkvalitén är att använda kunskapsbaserade och individualiserade standardvårdplaner med tydliga mål och riktlinjer. SSIH ska sträva efter att all dokumentation är tillgänglig för de som arbetar med den anslutna patienten. SSIH ska vara drivande i att Samordnad plan upprättas i för att säkra den gemensamma kunskapen om den anslutne. 7.2 Liverpool Care Pathway (LCP) SSIH ska dokumentera enligt Liverpool Care Pathway (LCP) som kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. För att kunna möjliggöra ett värdigt döende är det viktigt vid all vård av svårt sjuka patienter att kunna känna igen och identifiera när den sjuke kommer in i slutfasen och bara har några dagar kvar till någon vecka kvar att leva. Etiken kring att avsluta behandling och intentionen att symtomlindra ska klart framgå hos såväl patient och närstående samt i personalgrupp och finnas dokumenterad i patientjournalen. 7.3 Kvalitetsuppföljning SSIH ska kontinuerligt registrera i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret För personer över 65år ska registrering ske i det nationella kvalitetsregistret Senior alert Kvalitetsuppföljning ska ske genom årliga rapporteringar Riktlinjer för Specialiserad Sjukvård I Hemmet i Landstinget Sörmland ska följas De kvalitetskriterier som är angivna är nationellt framtagna av Socialstyrelsen ska följas och målet är att minst uppnå dessa kriterier.
9(9) 8. Samarbete och samverkan För en god och säker vård krävs ett utvecklat samarbete där olika yrkesgrupper bidrar med sin kompetens utifrån sitt yrkesansvar oavsett huvudman och vårdgivare. Arbetet ska bedrivas på ett strukturerat och systematiskt sätt med patienten i fokus. Formerna för patientanpassat strukturerat samarbete utvecklas lokalt. En god och säker vård och omsorg förutsätter kontinuitet inom samtliga yrkesgrupper. Antalet personer som ingår i vårdteamet runt patienten ska begränsas så långt det är möjligt. Samverkan gäller så väl mellan de olika SSIH-enheterna i länet, mellan SSIH-enheterna och övrig hälso- och sjukvård och kommunal vård och omsorg för att den enskilde sörmlänningen ska erhålla god vård. Det är av stor vikt att verksamheterna har kännedom om varandra och att rutiner och metoder utvecklas gemensamt. SSIH:s personal ska ges möjlighet att delta i SSIH-gemensamma utbildningar och möten för att säkra kunskapsutveckling.