Föreläggande enligt 7 kap. 7 arbetsmiljölagen

2013-02-06 ISM 2012/42513 1 (20) Distriktet i Malmö Lise-Lotte Hamfelt, 010-730 9648 Eva Karsten Skåne Läns Landsting 291 89 KRISTIANSTAD Delgivning Föreläggande enligt 7 kap. 7 arbetsmiljölagen Ert org.nr 232100-0255 Arbetsställe Akutmottagningen, Skånes Universitetssjukhus (SUS), Lund Besöksadress Getingevägen 4, Lund Beslut Arbetsmiljöverket förelägger er vid vite av 4 000 000 kronor vad avser kravpunkt 1 och 300 000 kronor vad avser kravpunkt 2 nedan, att senast den 15 mars 2013 ha vidtagit följande åtgärder vid ovanstående arbetsställe. 1. Ni ska vidta åtgärder för att anpassa arbetsbelastningen för arbetstagarna på Akutmottagningen SUS, Lund så att arbetsbelastningen inte medför risk för ohälsa. De åtgärder ni ska vidta ska märkbart förbättra arbetsmiljöförhållanden åtminstone vad avser: - att verksamhetens riktlinjer för bedömning och kontroll av patienter kan följas av arbetstagarna, - att arbetsuppgifterna kring och ansvaret för omhändertagandet av de s.k. bedömda patienterna som finns kvar på Akutmottagningen kan ske såsom avsett och utan risk för hög psykisk belastning bland berörd personal. Se 2 kap. 1, 3 kap. 2 arbetsmiljölagen (AML) och 10 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. Se även 12 Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering 2. Ni ska i en handlingsplan skriftligen redovisa vilka åtgärder ni avser att vidta för att på längre sikt förhindra att den i denna skrivelse påtalad arbetssituation för personalen vid Akutmottagningen, SUS Lund uppstår. Postadress: 112 79 Stockholm Besöksadress: Vattenverksvägen 47, Malmö Telefon: 010-730 90 00 Telefax: 08-730 19 67 E-post: arbetsmiljoverket@av.se Webbplats: www.av.se Organisationsnummer: 202100-2148

2013-02-06 ISM 2012/42513 2 (20) Av handlingsplanen ska framgå, förutom åtgärderna, när åtgärderna ska vara genomförda och vem som ska se till att de genomförs. Se 2 kap. 1, 3 kap. 2 arbetsmiljölagen och 10 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete samt 7 kap. 3 arbetsmiljölagen Arbetsmiljöverket beslutar vidare att detta föreläggande ska gälla omedelbart. Beslutet att föreläggandet ska gälla omedelbart innebär att ni måste uppfylla kraven i föreläggandet innan ni fortsätter arbetet. Detta gäller även om föreläggandet överklagas. Se 9 kap. 5 arbetsmiljölagen. Vidare förelägger Arbetsmiljöverket er, vid vite av 2 000 kronor, att meddela oss om er verksamhet överlåts eller på annat sätt övergår till att drivas av annan fysisk eller juridisk person. Namn, organisationsnummer och adress på den som har övertagit verksamheten ska anges. Kravet att ni ska meddela oss om verksamheten överlåts eller på annat sätt övergår till annan person gäller till dess att vi avslutar ärendet. Se 7 kap. 3 arbetsmiljölagen. Viktigt Om ni bryter mot föreläggandet kan detta medföra att förvaltningsrätten, efter ansökan av Arbetsmiljöverket, dömer er att betala vitet. Skäl för beslutet Den 4 och 12 december 2012 genomförde Arbetsmiljöverket inspektioner vid Akutmottagningen, Skånes Universitetssjukhus i Lund, efter att flera oroväckande signaler om rådande arbetsmiljöförhållanden framkommit. Dessutom har huvudskyddsombudet för Mellersta Skåne Läns Läkarförbund begärt att Arbetsmiljöverket enligt 6 kap. 6a arbetsmiljölagen ska meddela föreläggande eller förbud gällande läkarnas psykosociala arbetsmiljö vid aktuellt arbetsställe (ärende ISM 2012/40856). Insatsen har bestått av dels en observationsdel och dels gruppintervjuer med flera yrkesfunktioner vid Akutmottagningen.

2013-02-06 ISM 2012/42513 3 (20) Syftet med Arbetsmiljöverkets inspektion av den psykosociala arbetsmiljön var att undersöka och bedöma om arbetet innebär sådan psykisk belastning att detta medför risk för arbetstagarna att utveckla ohälsa. Metod Tillsynen har utförts i form av observationer av yrkesfunktionerna undersköterskor, sjuksköterskor, läkare och medicinska sekreterare, med fokus på psykiska belastningar i arbetet. Enskilda samtal med ett urval av arbetstagare vars arbete observerats har genomförts. För en utförlig beskrivning av den aktuella observationsmetoden som användes vid inspektionen, se bilaga A. Observationsmetoden är utvecklad av Arbejdstilsynet i Danmark. Arbetsmiljöverket har översatt och anpassat metoden till svenska förhållanden för att metoden ska kunna provas och användas i Arbetsmiljöverkets tillsyn. Metoden användes främst vid bedömning av psykiska belastningar men även andra belastande faktorer i arbetsmiljön beaktas. Utgångspunkterna för metoden och dess observations-registreringsrutiner är enligt följande: metod inklusive förhållanden i arbetet som observerats beskrivning av den verksamhet som observerats arbetsmiljöverkets slutsats efter genomförda observationer. Vid gruppintervjuerna med de olika yrkesfunktionerna (undersköterskor, sjuksköterskor, läkare, medicinska sekreterare och kuratorer) har frågor som berör den psykosociala arbetsmiljön lyfts fram. Varje grupp intervjuades i 1 timme och 15 minuter (75 minuter). Verksamheten har själv tillsatt deltagarna i de olika grupperna. Vi var två inspektörer som intervjuade och dokumenterade svaren. Frågor som belystes vid intervjuerna var: o arbetssituationer/moment o vilka krav i arbetet bidrar till störst arbetsbelastning o riktlinjer och instruktioner för arbetsutförandet o hot & Våld o pauser & lunchraster o arbetsrelaterad ohälsa o stödfunktion

2013-02-06 ISM 2012/42513 4 (20) Brister i arbetsmiljön Nedan redovisas de observationer som Arbetsmiljöverket gjorde vid inspektionen samt de brister i arbetsmiljön som framkom vid observationen och vid gruppintervjuerna. Förhållanden i arbetet som observerats Akutmottagningen - Allmänt Akutmottagningen i Lund är öppen dygnet runt. Den består av Väntrummet dit patienten kommer, Triaget där sortering av patienter sker, Storakuten för patienter som antingen inte kan skickas hem direkt eller ska vidare till vårdavdelning, Torget där information och administration sker, Akutrummet dit patienter kommer med ambulans samt Ortopedmottagning. Dagligen söker mellan 170-220 patienter vård vid mottagningen, vilket är en ökning från år 2011. Observation Tisdagen den 4 december 2012 kl. 09.00 13.00. Observationerna utförs i Triaget inklusive receptionen, Storakuten och Akutrummet. De utförs på så sätt att vi i gående/stående följer och observerar typiska arbetssituationer som förekommer vid mottagningen och dokumenterar dessa. Korta samtal sker med akutläkare, sjuksköterska, undersköterska, medicinsk sekreterare och vårdenhetschef. Kl. 09.00 är det stormöte. Personalstyrkan är samlad vid Torget, där information ges om det rådande vårdläget. Vi ges möjlighet att presentera oss och muntligt informera om vår tillsyn. Huvudsakligen kommer observationerna att ske under tystnad och dokumentation av typiska arbetssituationer ske, samt korta samtal med olika yrkesfunktioner bli aktuella. Efter stormötet vidtar arbetsuppgifterna för de olika yrkesfunktionerna. Kort därefter är alla i personalen fullt sysselsatta och upptagna med sina olika uppgifter. I undersökningsrummen tar vårdpersonalen hand om patienterna samtidigt som ambulanstransport anländer, vilka får vänta på sin tur. Trots detta råder vid tillfället en kontrollerad arbetssituation. I stora Väntrummet har sjuksköterskorna stundtals dålig överblick/kontroll över de patienter som väntar och ännu inte har blivit bedömda. Det kan även vara svårt att se vem som är patient eftersom anhöriga av och till också är med. På en större skärm, tidtavla, framgår hur många patienter som väntar och hur lång tid patienten har väntat utan vårdbedömning. Klockan 10.20 väntar 5 patienter och väntetiden för den patient som väntat längs är 54 minuter.

2013-02-06 ISM 2012/42513 5 (20) Strax efter kl. 10.30 informerades vi av ambulanspersonal, att dagen innan, dvs. 3 december på morgonen stod det nio ambulanser med patienter i kö utan att komma in, väntetiden var 70 minuter. Vid mottagningen är det sjuksköterskor som triagerar patienterna. Bedöms patienten behöva flera undersökningar eller vara i behov av fortsatt vård vid en vårdavdelning placeras patienten på Storakuten. Eftersom det råder brist på vårdplatser vid sjukhusets vårdavdelningar får patienter ligga kvar på Storakuten och vänta, vilket innebär merarbete som medför stress och stor frustration för arbetstagarna. Kl. 10.40 finns 34 patienter på Akutmottagningen och 5 patienter väntar i Väntrummet. På Storakuten väntar 5-6 patienter på inläggning, en av patienterna har väntat i 2 timmar och 15 minuter. Vid tidpunkten fanns det inga lediga fysiska vårdplatser på hela sjukhuset. I Akutrummet vid 11-tiden, där larmteamet (läkare, undersköterska, sjuksköterska och medicinsk sekreterare) står beredda för att tar emot patienten som är på väg in med ambulans råder ett lugn och beredskap. Här sker upprop med handuppräckning, för att säkerställa att berörda i larmteamet finns på plats. Vi observerade larmteamets arbetssituation vid totalt tre tillfällen. Överlämnandet av patienten mellan ambulanspersonal och larmteam vid samtliga tillfällen sker på ett effektivt och professionellt sätt. Alla är fullt upptagna och koncentrerade i sina funktioner med ett samarbete på hög nivå. I dessa arbetssituationer förekommer också handledning av olika yrkesfunktioner som är under utbildning och upplärning. Det förekom också att senior akutläkare konsulterades för stöd till redan sakkunnig läkare. Klockan 11.40 visas på tidtavlan att 8 patienter väntar, längsta väntetiden är nu 84 minuter och 36 patienter tas om hand. Vårdpersonalen uttrycker sin frustration över att inte komma till/få plats med patienter som väntar då undersökningsrummen är upptagna. De medicinska sekreterarna är placerade i receptionen, ett utrymme i anslutning till väntrummet. Vi informeras om att när det är lång väntetid vänder sig ofta patienterna i väntrummet till sekreterarna för att bli insläppta i Triaget utan att sekreterarna kan vara behjälpliga. Detta upplevs frustrerande vid en Akutmottagning dit patienten sökt sig för vård. Klockan 13.00 finns 48 patienter på mottagningen och 9 patienter väntar i Väntrummet. Väntetiden är 55 minuter. När vi avslutar observationen kan vi konstatera att samtliga undersökningsrum är upptagna och att minst tre patienter är placerade i korridoren på utmärkta P- platser. Vi märker av en ännu högre aktivitet ibland arbetstagarna på avdelningen. Uppdraget vid Akutmottagningen Akutmottagningen i Lund har inget exakt uppdrag om antalet patienter som ska omhändertas, utan detta beräknas utifrån fjolårets faktiska värden och

2013-02-06 ISM 2012/42513 6 (20) prognos. Inför år 2012 var uppdraget att ta emot ca 64 000 patienter/år inklusive larm. Antalet larm (Prio 1 patienter som larmas in av ambulans eller blir bedömda som Prio 1 vid mottagningen) har ökat under de senare åren och var enligt uppgifter år 2010: 4517, år 2011: 5179 och år 2012: 6414. Mottagningen består av Triaget, dit patienten kommer gående eller via ambulans alternativt färdtjänst. Teamet som tar emot patienten består av sjuksköterska, läkare och undersköterska. Kontroll sker av puls, blodtryck, syresättning, temperatur, EKG och blodprover samt sjukdomshistorik. Utifrån dessa resultat görs en bedömning, vilken prioritet patienten får. De patienter som bedöms tillhöra Primärvården hänvisas dit. Patienttillstånd som bedöms som Prio 1 innebär omedelbar vård, Prio 2 innebär snarast vård, helst inom 30 minuter, Prio 3 och 4 bedöms kunna vänta och tas om hand när det är möjligt, inom ca 2 4 timmar. Till Storakuten kommer patienter för fortsatta undersökningar av sjuksköterska, undersköterska och läkare. En vårdplan görs och ett beslut fattas efter hand som undersökningsresultaten kommer. Antingen beslutas att patienten ska läggas in på en vårdavdelning eller kan patienten gå hem. Patienter som larmats in av ambulanssjuksköterska kommer till Akutrummet, där ett larmteam är i beredskap för att ta emot patienten. Vid mottagningen finns även tre isoleringsrum där patienter med misstänkta smittsamma sjukdomar kan tas in. Arbetsmiljöverkets slutsats efter genomförda observationer 1. Kvalifikationskrav Arbetet vid Akutmottagningen ställer en rad mycket omfattande kognitiva krav där arbetstagarna ständigt har en beredskap för att ta emot patienter med olika svåra sjukdomstillstånd. Patienterna lider av allt från lindrigare skador till livshotande sjukdomstillstånd. Akutmottagningen tar huvudsakligen emot vuxna men även barn med svårare skador och andra svårare sjukdoms-tillstånd (t.ex. drunkningstillbud och hjärtstillestånd). Även dödsfall inträffar vid mottagningen. I arbetet ställs mycket höga krav på förmågan att tolka de symptom patienten visar och resultaten av aktuella undersökningar. Även information från anhöriga ställs det höga krav på att hantera. Det ställs också höga krav på förmågan att i uppstressade, känslosamma situationer verbalt kommunicera med patienten och ibland anhöriga, vilket har en stor betydelse för att undvika missförstånd. Även den verbala kommunikationen mellan kollegor, olika yrkesfunktioner, ambulanspersonal och personal vid andra avdelningar ställs det stora krav på att den ska fungera för att uppnå så bra resultat som möjligt. Eftersom SUS är ett utbildningssjukhus ställs även stora krav på god verbal och akademisk kommunikation mellan sakkunniga och studenter i ett utbildande och pedagogiskt perspektiv.

2013-02-06 ISM 2012/42513 7 (20) Vid Akutmottagningen finns avancerad medicinteknisk utrustning som ska hanteras av personalen på ett säkert och korrekt sätt, vilket annars kan få katastrofala följder och vara livsavgörande för patienten. Vid mottagningen krävs stor förmåga att hantera riskutsattheten för olika smittor, vilka kan vara osynliga/okända, och inte utgöra den primära anledningen till patientens sjukhusbesök. Som arbetstagare vid Akutmottagningen ställs också stora krav på kunskap om vilka rutiner som gäller vid olika sjukdomstillstånd. Även förmågan att hantera journalsystem, intern information via intranätet samt förmåga till flexibilitet när så krävs. Att arbeta med människor som behöver vård innebär också stora känslomässiga krav på arbetstagarna. Risken finns att feldiagnostisera sjukdomstillstånd alternativt felbehandla, vilket kan innebära fråntagande av legitimation för berörda yrkesgrupper. Det ställs också mycket stora känslomässiga krav på personalen i mötet med anhöriga när patienter är svårt sjuka och/eller avlider eller i situationer när barn ska tas om hand vid misshandel/missbruk. Informationen från tidtavlorna ställer mycket höga krav på arbetstagarnas förmåga till att stundtals hantera återkommande ångestväckande arbetssituationer när överblicken/kontrollen är dålig över de många patienter som väntat länge på att bli bedömda. I arbetet vid mottagningen ställs också mycket stora krav på urskiljningsförmåga av de ständigt pipande ljuden som har olika innebörd. Urskiljningsförmåga krävs även av taktila stimuli för att kunna avläsa patienttillståndet som hudtemperatur, vätskebrist och skakningar. 2. Samarbete social kontakt Arbetspassen inleds dagligen med stormöte, ca 10 minuter, där samtliga yrkesfunktioner närvarar och viktig information delges om rådande arbetssituation. Under samtliga arbetspass sker ett samarbete mellan de olika yrkesfunktionerna, inom de olika yrkesfunktionerna, mellan ambulanspersonalen och larmteamet samt mellan Akutmottagningen och aktuella vårdavdelningar. Det förutsätts att det finns en förmåga hos arbetstagarna till att fungera och anpassa sig i dessa olika samarbetssituationer. Samarbetssituationerna sker även icke verbalt. 3. Självbestämmande Det är ett högt arbetstempo vid mottagningen, där arbetstagarna knappast kan styra tempot själva. Vid arbetsplatsen har man ingen som helst möjlighet till att reglera omfattningen av produktionen/arbetsmängden. Eftersom arbetet upplevs så stressigt finns en stor oro att detta ska påverka vårdkvaliten och därmed patientsäkerheten. Positivt är att i hög grad kunna se arbetsresultat efter en vårdinsats och hjälpa patienten.

2013-02-06 ISM 2012/42513 8 (20) 4. Information Vid Torget på mottagningen hålls varje morgon ett stormöte där information om vårdläget gäller. Här finns även anslagstavlor om vem som tjänstgör i de olika teamen inkl. larmteamet. Uppsatta tidtavlor fungerar som informationskälla om antalet patienter som väntar i Väntrummet och hur lång väntetiden är. Andra informationskällor är e-post och intranätet för SUS. 5. Belastningar Kognitiva: Arbetet kräver i stor utsträckning ständig kognitiv uppmärksamhet t.ex. i form av lyhördhet, uppmärksamhet och beslutsfattande om mycket skiftande patienttillstånd och information från verksamhetens medarbetare/teamkollegor samt extern personal såsom ambulanssjukvård. Handledning av olika yrkesfunktioner sker också vid mottagningen. Eftersom det krävs att ständigt vara på tå blir den psykiska belastningen konstant hög under arbetspassen. Affektiva: Även de belastningar som beror på känslomässiga krav bedöms för samtliga yrkesfunktioner som mycket stora vid Akutmottagningen i Lund. Att fatta rätt beslut om patientbehandlingar och fortsatt ta hand om/ha ansvar för patienter som är färdiga vid Akutmottagningen men pga. av vårdplatsbristen vid sjukhuset ändå blir liggande kvar i flera timmar och väntar på ledig plats på vårdavdelning, bidrar till känslor av otillräcklighet och psykisk belastning. Prio 2 patienter ska bli bedömda av läkare inom 30 minuter, men pga. rådande arbetsbelastning kan patienterna få vänta upp till två timmar innan sådan bedömning sker. Dessa patienter ska enligt riktlinjer kontrolleras var 15:e minut av vårdpersonalen (puls, temp, syresättning, EKG) för att säkerställa patienttillståndet, men eftersom arbetsbördan även för vårdpersonalen är stor är det enligt uppgift ofta omöjligt att följa framtagna riktlinjer. Då detta vid några tillfällen lett till ödesdigra händelser med LEX Mariaärenden bidrar detta till nästan ohanterbar, känslomässig belastning för berörda arbetstagare. Arbetssituationer som ovan beskrivits är stark bidragande faktorer till den upplevda frustration som uppstår med anledning av oron för patientsäkerheten. Samarbete och social kontakt: Arbetet ställer generellt mycket höga krav på kommunikation och samarbete för att vårdkvaliten för patienten ska bli så bra som möjligt. Överrapportering, ordinationer, kontroller och omvårdnadsarbete eftersträvas att ske i teamet enligt de rutiner som gäller.

2013-02-06 ISM 2012/42513 9 (20) På grund av rådande obalans mellan bemanning och de arbetsuppgifter som måste utföras uppstår det återkommande belastningar/störningar i samarbetet eftersom arbetstagarna ofta inte är i fas med sina arbetsuppgifter. Denna belastning är t ex. märkbar när vårdpersonal behöver ordination av en läkare som är upptagen med annan patient eller medicinska sekreterare ska vara behjälpliga och måste avbryta journalskrivandet. Självbestämmande/inflytande: Eftersom möjligheterna till självbestämmande i arbetet är mycket begränsade utgör de inte någon buffert mot arbetsbelastningar. Arbetstagarna kan endast undantagsvis reglera det egna arbetstempot något själv under ett arbetspass och, i begränsad utsträckning, välja tidpunkt för när enskilda arbetsuppgifter ska utföras. Motstridiga krav och inflytande på vårdkvaliteten: Arbetstagarna har begränsade möjligheter att kunna påverka vårdkvalitén pga. den rådande obalansen mellan uppdraget och personalresurserna som ger upphov till hög arbetsbelastning. Vårdpersonalen hinner inte se patienten, vilket upplevs oerhört otillfredsställande och är samtidigt en säkerhetsrisk för patienten. 6. Driftstörningar Arbetet vid Akutmottagningen i Lund innebär många korta störningar som larm, telefonsamtal från vårdcentraler, olika boenden eller sjukvårdsupplysningen som vill ha stöd, vårdplatskoordinering efter klockan 21.00, anhöriga som ringer, kunskapsstöd och handledning till kollegor och medarbetare samt till studenter som har berättigade vårdfrågor kring patientarbetet. Dessa störningar är en bidragande tröttande effekt, inte minst när personalresurserna är otillräckliga och inflödet av ytterligare patienter ökar eftersom andra mottagningar stänger ner pga. ekonomiska besparingsskäl. 7. Arbetsplatsen för övrigt Förutom patientarbetet bedrivs även utvecklingsarbete vid mottagningen som miljöarbete, medicinsk-/tekniskt arbete, brandskyddsarbete samt utveckling av olika processer för att förbättra verksamheten. Flera olika åtgärder har vidtagits och nya rutiner skapats för att förbättra patient- och arbetsmiljöarbetet.

2013-02-06 ISM 2012/42513 10 (20) Resultat från intervjuerna av arbetstagare från olika yrkesfunktioner Sammantaget visar intervjuerna på att det råder en obalans mellan det faktiska uppdraget som verksamheten på Akutmottagningen har och tillgängliga personalresurser. Akutmottagningen beskrivs som en arbetsplats där arbetstagarna är utsatta för en regelbundet återkommande, oacceptabel hög stressnivå, vilket samtliga yrkesfunktioner vidimerar. Vid intervjuerna framkommer också att arbetstagarna mår dåligt. Verksamheten är inte dimensionerad utifrån rådande förhållanden med ökat tryck på inströmningen av patienter och ett stopp i patientflödet, då färdiga patienter blir liggande kvar på mottagningen pga. brist på vårdplatser vid sjukhusets vårdavdelningar. De färdiga patienterna kan inte lämnas därhän eftersom deras sjukdomstillstånd kräver fortsatt vård på avdelning och för detta är personalresurserna vid akutmottagningen inte tillräckliga. Samtliga yrkesfunktioner framhåller att patientsäkerheten är på en oacceptabel nivå. Arbetstagarna har inte några som helst möjligheter att påverka den höga arbetsbelastning som råder, vilket upplevs högst otillfredsställande. Arbetssituationen har medfört stark oro och frustration, vilket innebär stora risker för psykisk ohälsa som följd. Bristande möjligheter att följa givna riktlinjer och instruktioner En konsekvens av den obalans som råder mellan verksamhetens uppdrag och personalresurserna är att fastställda riktlinjer som gäller för bedömning vid olika patienttillstånd inte kan efterlevas av personalen samt att arbetsuppgifter inte kan utföras som avsett. Prio 2 patienter som ska bli läkarundersökta inom 30 minuter kan få vänta över 1 ½ timme, i vissa fall över 5 timmar. Dessa patienter ska kontrolleras (blodtryck, syresättning, puls, temperatur och medvetandegrad) var 15:e minut, vilket inte heller alltid blir utfört. Patienter bedömda som Prio 3 eller 4 och ska bli läkarundersökta efter 2-4 timmar kan få vänta över 10 timmar. Sjuksköterskorna har stundtals så mycket att göra att de inte hinner se patienten och arbetet upplevs ske som på löpande band. Det finns ingen tid till att etablera kontakt och man är knappt närvarande i det man gör. Tankarna är redan hos nästa patient som ska tas om hand. Anhöriga hinner man inte prata med. Omvårdnadsarbetet hinner man inte med i den utsträckning som man vill, vilket bland annat innebär att patienter få ligga i blöta blöjor och det sker en fördröjning av mat till patienten.

2013-02-06 ISM 2012/42513 11 (20) Den höga stressen leder till rädsla över att göra fel och istället för att hjälpa, skadas patienten och legitimationen kan bli återkallad. Många har ett ständigt dåligt samvete över att inte ha utfört arbetet tillräckligt bra. De medicinska sekreterarna ligger efter med ca 2 000 oskrivna journaler/diktat. Posthantering, telefonsamtal och remissbevakning utförs i receptionen som ligger intill väntrummet. Patienter som väntat länge och blir otåliga vänder sig oftast till receptionen för stöd. Att få tag i en sjuksköterska som är tillgänglig, är inte det lättaste då de redan är upptagna. Detta är en frustrerande arbetssituation för de medicinska sekreterarna. Efter klockan 21.00 är vårdplatslogistiken-/koordineringen ålagd läkare på Akutmottagningen, vilket innebär flera nödvändiga samtal som dock tar tid från patientarbetet. Vid mottagningen har många sjuksköterskor sagt upp sig framför allt pga. de rådande arbetsmiljöförhållandena. Enligt uppgift behöver ytterligare 20 sjuksköterskor anställas, vilket är framfört till divisionsledningen. En mycket stor oro finns över att det kommer att ske ytterligare personalminskning efter mars månad 2013. Detta beskrivs som en ytterst allvarlig situation för patientsäkerheten framför allt nattetid. Enligt uppgift från vårdenhetschefen kommer det endast att finnas 3-4 sjuksköterskor i tjänst under nätterna, en tidpunkt som är mycket känslig, mot behovet av 8 sköterskor. Vid mottagningen råder dessutom sedan sommaren 2012 anställningsstopp samtidigt som det är svårt att rekrytera kompetenta sjuksköterskor. Stopp i patientflödet Akutmottagningen har till uppgift att ta emot patienter med olika sjukdomstillstånd och de som kommer via ambulans samt färdtjänst. Mottagningen triagerar patienterna efter bedömning/undersökning till rätt vårdavdelning för fortsatt vård. Av gruppintervjuerna framkommer att många patienter ligger kvar på akuten eftersom det inte finns lediga vårdplatser vid vårdavdelningarna på sjukhuset. I Lund har nyligen en avdelning stängts, likaså vid SUS i Malmö. Svårt sjuka patienter måste även ligga kvar därför att det saknas tillräckligt med telemetriövervakningsplatser. Detta medför att samtliga yrkesfunktioner märker av detta stopp i patientflödet. För läkarna innebär detta ett fortsatt medicinskt ansvar för patienten och för undersköterskor samt sjuksköterskor innebär det ett extra merarbete som att hjälpa till med toalettbesök, blöjbyte, smärtlindring och införskaffning av mat, vilket är arbetsuppgifter som egentligen är avsedda att utföras på vårdavdelning. Inflödet och utflödet av patienter vid akutmottagningen är i stor obalans. Vi informeras om att väntetiden till en vårdplats på vårdavdelning är mellan 2 5 timmar för fler än tio patienter/dag.

2013-02-06 ISM 2012/42513 12 (20) Kuratorerna är den yrkesgrupp som inte primärt belastas av denna situation, dock framkommer belastningen vid mötet med berörd patienten på vårdavdelningen eller i reflektionsgrupperna för arbetstagarna som bekräftar det dåliga måendet över arbetssituationen. Arbetsrelaterad psykisk ohälsa Många arbetstagare mår dåligt pga. av arbetssituationen, detta bekräftas av samtliga yrkesfunktioner vi träffar. Det framkommer att arbetstagare har sagt upp sig för man inte klarar av den höga arbetsbelastningen och flera söker andra tjänster. Det framkommer också att många medarbetare har sömnsvårigheter såsom svårt att komma till ro, vaknar flera gånger/natt, vaknar andfådda, har mag-/tarmbesvär och illamående samt är mentalt utmattade, vilket går ut över privatlivet. Flera arbetstagare går till företagshälsovården eftersom de är i behov av stöd. Det händer också att arbetstagare går undan och gråter på arbetsplatsen pga. arbetssituationen. När inte kuratorerna är i tjänst ska undersköterskorna vara stödjande och ta hand om anhörigas krisreaktioner efter att exempelvis en patient blivit svårt skadad eller avlidit. Därefter förväntas att undersköterskan återgår till ordinarie omvårdnadsarbete. Detta är känslomässigt påfrestande och alla upplever sig inte vara rustade för denna arbetsuppgift. Sjukskrivningstalen är låga, dock upplevs arbetsplatsen ha en hög sjuknärvaro eftersom många arbetstagare oavsett yrkesfunktion uppvisar arbetsrelaterade besvär. Rädslan för att göra fel och den återkommande känslan av otillräcklighet i kombination med patientsäkerhetsrisken är också starkt bidragande faktorer till den psykiska ohälsan. Arbetstagarna lever med att blir jag sjuk, blir det ännu värre för de kollegor som är i tjänst. För att snabbt förbättra läkarbemanningen vid mottagningen har läkare under pågående specialistutbildning inom akutmedicin fått avbryta sina utbildningar för att stärka upp mottagningsarbetet. Detta är en besvikelse för de berörda läkarna och upplevs frustrerande. Verbala hot Det är framför allt undersköterskor, sjuksköterskor och medicinska sekreterare som märker av att verbala hotsituationer ökat. Det är främst anhöriga men även patienter som blir frustrerade över lång väntetid och skäller/skriker på berörd personal för att de inte släpps in och att det tar lång tid. Av och till måste sjukhusets väktare tillkallas. Brist på nära tillgängliga parkeringsplatser och parkeringsböter samt strul med yoghurtautomaten i Väntrummet är ytterligare stressmoment för de vårdsökande som ger sig till uttryck i irritation och aggression mot personalen.

2013-02-06 ISM 2012/42513 13 (20) Raster/lunch Samtliga yrkesfunktioner utom läkarna kan ta sin lunchrast. Läkarna har nyligen bortförhandlat lunchrasten mot måltidsuppehåll. Däremot bekräftar samtliga yrkesfunktioner att man ofta inte hinner med rast på kvällarna pga. högt tryck och för lite personalresurser. Man hinner knappt stoppa något i sig, blir sur och kan knappt tänka, vilket ökar risken för att göra fel. Det framkommer också att toalettbesök av och till knappt är möjliga. Situationen blir inte bättre av att fruktkorgen är indragen och Pressbyrån i sjukhuset är stängd efter vissa tider. Åtgärder i linjeorganisationen Yrkesfunktionerna tillhör samma division, Division 1, dock med olika linjechefer. Vårdenhetschefen samt de biträdande cheferna har arbetstagarna stort förtroende för. De uppfattas ha vänt och vridit på arbetssituationer/processer för att hitta åtgärder som ger hållbara effekter. Dock har chefsfunktionerna på denna nivå inte personal-/ ekonomiska resurser eller beslutsmandat för att vidta kraftfulla åtgärder som krävs i denna ohållbara arbetssituation. Även den medicinskt ansvarige läkaren vid mottagningen uppfattas ha vidtagit alla åtgärder som är möjliga på dennes nivå för att förbättra arbetssituationen, dock utan önskvärda effekter. Det framkommer att stödet till läkare och vårdpersonal (undersköterskor och sjuksköterskor) ovanför den närmsta chefsnivån, samt stödet för medicinska sekreterare upplevs som mycket bristfälligt. Mot bakgrund av att bristerna påtalats vid flera tillfällen vid samverkansmöten och i linjeorganisationen till divisionsledningen samt medias bevakning av verksamheten och Socialstyrelsens utredningar av Lex Maria ärenden, upplever arbetstagarrepresentanterna i verksamheten bristande stöd och viljekraft från divisionsledningen att åtgärda de ohållbara arbetsmiljöförhållandena som råder. Det har också påtalats att divisionsledningen knappt varit fysiskt synlig i verksamheten. Inga övergripande förbättringsåtgärder har heller presenterats för arbetstagarna trots Lex Maria ärenden om inträffade dödsfall på Akutmottagningen. ----------------------- Arbetsmiljöverket kan mot bakgrund av det ovan redovisade konstatera att det finns en oacceptabel obalans mellan Akutmottagningens uppdrag och de personalresurser som finns att tillgå för att genomföra uppdraget. Arbetsförhållandena på Akutmottagningen är regelbundet sådana att en ohälsosam hög psykisk belastning förekommer för samtliga yrkeskategorier, och det finns en uppenbar risk för personalen att drabbas av ohälsa.

2013-02-06 ISM 2012/42513 14 (20) Genom en skrivelse den 16 januari 2013 har ni fått möjlighet att yttra er i ärendet enligt 17 förvaltningslagen. Ni har yttrat er i en skrivelse som inkom den 29 januari 2013, och anfört bl.a. följande. Åtgärder genomförs för att förbättra läkar- och sjuksköterskebemanningen på Akutmottagningen. Samtidigt pågår också ett utvecklingsprojekt kallad Akut förbättring som bl.a. syftar till att förkorta handläggningstiderna på mottagningen samt även förbättra akutvårdsflödet av patienter. Olika metoder för att förbättra situationen prövas. Detta har även skett tidigare, men inte på ett sådant samordnat sätt och som nu även omfattar hela vårdprocessen på sjukhuset. SUS kommer att upprätta en handlingsplan i vilken ska ingå mål och åtgärder för bemanning, jourer, vårdflöden och arbetssätt så att arbetsmiljön på Akutmottagningen kan förbättras även på sikt. Ett förslag på handlingsplan kommer att upprättas senast den 10 mars 2013. För att komma till rätta med problemen på sikt är det viktigt att bl.a. öka tillgängligheten till primärvård för akuta vårdbehov dagtid och jourtid inom Region Skåne. Denna fråga behöver fokuseras tydligare på regional nivå. Ni har vidare anfört att utbildningen för undersköterskorna när det gäller krisreaktioner och känsliga samtal med patienter och anhöriga kommer från och med mars 2013 att vara obligatorisk. De medicinska sekreterarna har till stor del redan genomgått SUS arbetsmiljöutbildning om Hot och Våld. En ny webbaserad utbildning har tagits fram och kommer bli obligatorisk för de sekreterare som har sin huvudsakliga arbetsplats på Akutmottagningen. Eventuellt behov av ytterligare säkerhetsåtgärder för sekreterarna kommer att diskuteras i samverkansgruppen under februari och adekvata åtgärder kommer i så fall vidtas. Era befintliga delegationer samt instruktioner om fördelning av uppgifter avseende arbetsmiljön har redovisats i bilagor. Med hänvisning härtill har ni i ert yttrande anfört bl.a. följande. Varje chefsnivå i linjeorganisationen ska utifrån de befogenheter och resurser man förfogar över vidta de åtgärder som anses nödvändiga inom arbetsmiljöområdet för att förhindra ohälsa och olycksfall. De arbetsmiljöproblem som inte kan hanteras på respektive chefsnivå i linjeorganisationen ska kommuniceras till närmaste överordnad chef för vidare hantering. I er instruktion för fördelning av arbetsmiljöuppgifter i region Skåne under rubriken Returnering framgår att varje chef som inte kan utföra sina arbetsmiljöuppgifter på grund av otillräckliga resurser etc. ska skriftligen returnera ärendet till överordnat chef enligt bifogad blankett.

2013-02-06 ISM 2012/42513 15 (20) Arbetsmiljöverket gör följande bedömning. När det gäller de s.k krissamtalen som undersköterskorna blir ålagda att genomföra och den hot- och våld problematik som, enligt Arbetsmiljöverkets uppfattning, förekommer gentemot medicinska sekreterarna, så kommer ni att vidta åtgärder genom att förstärka utbildningarna samt ytterligare undersöka behovet av säkerhetshöjande åtgärder för sekreterarna. Ni har också utförligt redogjort för er delegationsordning och i flera fall även angett vilka chefsbefattningar som ansvarar för olika redovisade åtgärder som ni genomför eller som ni planerar att genomföra. Arbetsmiljöverket vill härvid betona att det är viktigt att de som fått ansvaret för att genomföra åtgärderna, även har tillräckliga befogenheter och resurser för uppgiften. Det ligger på överordnad chef/er i organisationen, att följa upp och säkerställa att så är fallet. Såsom ni själva uppmärksammat behöver arbetssituationen förbättras för de anställda på Akutmottagningen i Lund. Enligt Arbetsmiljöverket är det nödvändigt att omedelbara åtgärder sätts in för att förbättra den oacceptabla obalans som råder mellan Akutmottagningens faktiska uppdrag och de personalresurser som finns att tillgå på Akutmottagningen en obalans som i nuläget skapar en arbetsmiljö som innebär en uppenbar risk för personalen att drabbas av ohälsa. Även långsiktliga åtgärder behöver vidtas för att förhindra att den situation som råder uppstår igen. Arbetsmiljöverket förutsätter att ni, såsom arbetsgivare, samverkar med berörd personal och dess skyddsombud i ert arbete med att vidta såväl kortsiktliga som långsiktliga åtgärder för att förbättra arbetsmiljöförhållandena på Akutmottagningen. Mot bakgrund härav anser Arbetsmiljöverket att skäl finns att förelägga er i enlighet med beslutet ovan. Med beaktande av den ohälsosamma arbetsmiljösituationen som råder och de betydande resurser som Landstinget hanterar, bör föreläggandet förenas med ett vite som kan bestämmas till skäligt belopp om 4 000 000 kronor avseende kravpunkt 1 och 300 000 kronor avseende kravpunkt 2.

2013-02-06 ISM 2012/42513 16 (20) Begäran om svar När ni har uppfyllt kraven ska ni meddela Arbetsmiljöverket. Se 7 kap. 3 arbetsmiljölagen. Vår beteckning på ärendet bör anges på meddelandet. Hur man överklagar Den som vill överklaga Arbetsmiljöverkets beslut ska skriva till Förvaltningsrätten i Malmö. Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till Arbetsmiljöverket (adressuppgifter, se sidfot sidan 1). Överklagandet ska ha kommit in till Arbetsmiljöverket inom tre veckor från den dag, då den som överklagar fick del av beslutet. Skrivelsen med överklagande ska innehålla 1. den klagandes namn, personnummer, yrke, postadress och telefonnummer. Hemligt telefonnummer behöver dock uppges endast om rätten begär det. Om klaganden är en juridisk person ska istället anges organisationens juridiska beteckning, organisationsnummer, postadress och namn och telefonnummer till en kontaktperson på företaget. Det ska framgå av överklagandet var den klagande kan nås för delgivning. Om någon person- eller adressuppgift ändras är det viktigt att anmälan snarast görs till förvaltningsrätten, 2. vilket beslut som överklagas med uppgift om Arbetsmiljöverkets ärendenummer samt dagen för beslutet, 3. vilken ändring i beslutet som begärs 4. de bevis som klaganden vill åberopa och vad han/hon vill styrka med varje särskilt bevis. Skrivelsen ska vara undertecknad av klaganden eller hans ombud. Om klaganden anlitar ett ombud ska denne sända in fullmakt i original samt uppge sitt namn, adress och telefonnummer. De som har deltagit i beslutet Ärendet har avgjorts av tillsynsdirektör Mats Ryderheim i närvaro av jurist Anna Sundén och efter föredragning av arbetsmiljöinspektörerna Lise-Lotte Hamfelt och Eva Karsten. Mats Ryderheim

2013-02-06 ISM 2012/42513 17 (20) Kopia skickad till (pdf): Sjukhuschef Jan Eriksson, Sjukhusledning Skånes Universitetssjukhus, 205 02 Malmö jan.o.eriksson@skane.se Divisionschef Eva Thorén Todoulos, adress se ovan eva.thorentodoulos@skane.se Klinikchef Akutkliniken SUS, Jan Ljunghusen jan.ljunghusen@skane.se Huvudskyddsombud kommunal Susanne Wensmark, SUS Lund susanne.wensmark@skane.se Skyddsombud kommunal Gunilla Palmberg, Akutmottagningen SUS Lund gunilla.palmberg@skane.se Huvudskyddsombud vårdförbundet Emmy Nilsson emmy.nilsson@skane.se Skyddsombud vårdförbundet Malin Fagrell,, Akutmottagningen, SUS Lund malin.fagrell@skane.se Skyddsombud MSL Essi Sundblom, Akutmottagningen SUS Lund essi.sundblom@skane.se Skyddsombud Vision Carina Permerup carina.permerup@skane.se Huvudskyddsombud SSR Eva Olsson, eva.s.olsson@skane.se Regionråd Katarina Elingson, katarina.erlingson@skane.se Socialstyrelsen, Stockholm, socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

2013-02-06 ISM 2012/42513 18 (20) Bilaga A. Metod Syftet med valet av observationsmetod är att ge Arbetsmiljöverket en uppfattning om den dagliga verksamheten på en arbetsplats. Typiska arbetssituationer observeras, inte enskilda arbetstagare. Fokus är på: o arbetets krav och arbetsgång, o medarbetarnas inbördes samarbete för att hinna med, o kontakter till andra exempelvis patienter/ambulanspersonal/anhöriga, o möjligheten att uppnå kvalitet i arbetet. Uppmärksamheten är således riktad mot det arbete som utförs och inte mot den person som utför det aktuella arbetet. Med utgångspunkt från det insamlade materialet inklusive gruppintevjuer görs en bedömning av de psykiska belastningarna samt riskerna för ohälsa i arbetet. Förhållanden i arbete som observerats 1. Kvalifikationskrav Med kvalifikationskrav förstås de krav som arbetet ställer på den anställdes förmåga. De krav som registreras omfattar: - kognitiva krav - affektiva krav - perceptuella krav. De kognitiva kraven har tre regleringsnivåer - den sensomotoriska dvs. färdigheter och samverkan mellan sinnes- och rörelsenerver - den perceptiva begreppsliga dvs. kunskap och kännedom - den intellektuella dvs. tankeverksamheten. De affektiva kraven innefattar krav på att administrera och kontrollera känslor. Här skiljer man mellan - rädsla vid risk för olyckor eller sjukdom - emotionella engagemang - ångest vid identitetshot

2013-02-06 ISM 2012/42513 19 (20) De perceptuella kraven innefattar krav på urskiljning mellan olika sinnesintryck, t ex. hur man uppfattar former, färger och dylikt. 2. Samarbete med social kontakt Samarbete och social kontakt avser det sociala samspelet mellan de anställda som arbetet innebär. Samarbetet indelas i tre områden: samarbete om utförandet av den enskilda arbetsuppgiften, samarbete beroende på grund av verksamhetens organisation samt social kontakt utan relevans för arbetsprocessen. 3. Självbestämmande Självbestämmande betecknar den anställdes möjligheter att själv bestämma om alternativt ha inflytande över en rad faktorer vid arbetsutförandet. Det är den anställdes disponibla möjligheter som noteras, inte i vilken omfattning den anställde utnyttjar dessa möjligheter. 4. Information Det som observerats är förhållandena kring den information som de anställda får i fråga om informationens innehåll och struktur. 5. Belastning Bedömning av belastningarna är uppdelad i psykiska belastningar, kroppsliga belastningar och belastningar från den fysiska omgivningen. Huvudvikten i observations- och registreringsrutinen läggs på de psykiska belastningarna. De två övriga grupperna av belastningar behandlas därför att de påverkar de psykiska belastningarna, t ex. genom att förstärka eller modifiera dem. Samband mellan kvalifikation och belastning Kvalifikationer är både den arbetsförmåga som den enskilde äger och de krav som arbetsprocessen ställer på arbetarens arbetsförmåga. Belastningar uppstår vid obalans mellan arbetsförmåga och krav. Belastningen kommer till uttryck i den mängd fysisk och psykisk energi som arbetstagarna använder för att utföra arbetet. 6. Driftstörningar Driftstörningar betecknar de situationer där arbetet avbryts eller störs på ett sätt som inte är planerat och som motverkar ett arbetsresultat. Driftstörningar kan ha betydelse för den psykiska arbetsmiljön genom - att de utgör en belastning i sig själv - att de ställer andra krav på den anställde än det vanliga arbetet - att de ger möjligheter till raster

2013-02-06 ISM 2012/42513 20 (20) 7. Arbetsplatsen för övrigt Observationen omfattar en rad enskilda faktorer och förhållanden på arbetsplatsen som måste noteras vid bedömningen av belastningen i det observerade arbetet.