Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården Övertandläkare Johan Blomgren johan.blomgren@vgregion.se 13 april 2015
Varför nya rekommendationer: Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket, ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet. Ökande problem med antibiotikaresistens. Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen. Tandvårds-Strama tillfrågat ser stort behov av tydligare riktlinjer för antibiotikaprofylax inom tandvården. Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och sjukvården. Nya data och internationella rekommendationer (UK: NICE*) har tillkommit.
Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet? Minskad antibiotikaförbrukning Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge Minskad spridning god vårdhygien Vaccin
Tandläkares förskrivning av antibiotika länsvis 2009-2014
Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till patienter folkbokförda i respektive kommuner FyrBoDal
skillnad Källa: ehälsomyndigheten, Concise
Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till patienter folkbokförda i respektive kommuner Skaraborg
och vad hände här?
Risker och Biverkningar Allergiska reaktioner och utveckling av allergi Ökad risk för superinfektion Försvårad eller utebliven diagnostik (Odla innan antibiotika sätts in) Selektion av antibiotikaresistenta stammar, störningar i normalfloran Induktion av resistens Illamående
Fick endokardit trots profylax Man född -49. Streptokockendokardit 1997 mekanisk aorta- och mitralklaff. December 2011 endo problem 26. 10 dagars beh Dalacin. Via endo spec, remiss till Oral Med där tanden avlägsnades under skydd Dalacin 600mg, 28 feb 2012. 17 mars insjuknar med feber, trötthet, hosta. Söker vc 25 mars och infektion 26 mars. Grampositiva kocker i blododl, endokardit!
Bakteriemi. När? Hur länge? Tandbehandling (med blödning) Tandborstning Tandtråd Tuggning av mat (38 ref i bakgrundsdokumentationen) Roberts GJ, et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children. Heart 2006;92:1274-77.: Den genomsnittliga durationen för bakteriemi var 11 min (n=500).
Huvudbudskap: Gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. Infektionsförebyggande tandvård ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner. Den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte. Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal definierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp.
Riskpatienter antibiotikaprofylax rekommenderas: Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande depuration och vid dentoalveolär kirurgi till patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, och där behandlingen inte kan skjutas upp. - Lågt antal neutrofila granulocyter, <1,0 x 10 9 /L - Defekt granulocytfunktion - Pågående tung immunosuppression
Riskpatienter antibiotikaprofylax rekommenderas, forts: P.g.a. ökad risk för käkbensnekros rekommenderas antibiotikaprofylax inför benskadande odontologiska ingrepp till: - Personer med högdosstrålat käkben - Cancerpatienter som får eller har fått intravenös behandling med bisfofonater i hög dos
Riskpatienter antibiotikaprofylax kan övervägas: Inför extraktion, omfattande depuration och inför dentoalveolär kirurgi kan antibiotikaprofylax övervägas till -Personer som nyligen (< 3 månader) fått en ledprotes inopererad och samtidigt har flera riskfaktorer, och där ingreppet inte kan skjutas upp: Exempel på riskfaktorer för ledprotesopererade: BMI > 35-40, rökning, immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa, försämrat allmäntillstånd och odontologiska ingrepp som tar lång tid.
Kontakta special/specialisttandläkare: De flesta patienter kan handläggas av allmäntandläkare. Följande patientkategorier handläggs med fördel av, eller i samarbete med sjukhustandläkare, pedodontist eller käkkirurg: Mycket låga antal neutrofila granulocyter, <0,5 x 10 9 /L Patienter med defekt granulocytfunktion Patienter med högdosstrålat käkben och där benskadande behandling planeras Patienter med pågående eller tidigare i.v. bisfosfonatbehandling vid cancerbehandling och där benskadande behandling planeras.
Kontakta behandlande läkare: Inför invasiva (blodiga) odontologiska ingrepp rekommenderas kontakt med behandlande läkare i följande fall: För multisjuka patienter med okontrollerad diabetes, svår autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller med samtidig förekomst av flera riskfaktorer Då justering av pågående medicinering kan vara aktuell i samband med tandbehandlingen Vid ASA klass 4
Odontologiska ingrepp med ökad infektionsrisk: Vid följande odontologiska ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax även till i övrigt friska personer - Anomalikirurgi - Frakturkirurgi - Bentransplantation - Exartikulerade tänder (behandling) Antibiotikaprofylax kan övervägas, speciellt vid samtidig förekomst av komplicerande faktorer, vid - Implantatkirurgi
Preparat- och dosval: Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet Förstahandsval: -Vuxna: amoxicillin 2g -Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt Vid dokumenterad pc-allergi: -Vuxna: klindamycin 600mg -Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt
Preparat- och dosval: Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet Förstahandsval: -Vuxna: amoxicillin 2g -Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt Varför amoxicillin, varför inte penicillin? Absorption: Amoxicillin: 90% oberoende av matintag PcV ca 40-50%, oförutsägbart och beror på matintag Halveringstid: Amoxicillin: 1 timma PcV: 20-30 min Har inte något med antibakteriellt spektrum att göra
Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid följande tillstånd där måttlig påverkan på infektionsförsvaret kan förekomma: Borttagen mjälte Cystisk fibros Dialysbehandling Downs syndrom Organtransplantation utan tung cytostatikabehandling Malign tumör utan tung cytostatikabehandling Inflammatorisk och reumatologisk sjukdom med god sjukdomskontroll Kortisonmedicinering Välinställd diabetes. (Vid dålig kontroll överväg att skjuta upp ingreppet) HIV Thalassemi, Sicklecellanemi Hypogammaglobulinemi, subklassbrist
Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid följande tillstånd med s.k. locus minoris resistentie: Stentar, shuntar, coils, CVK, etc. Tidigare genomgången endokardit Hjärtklaffssjukdom Hjärtklaffsprotes (mekanisk eller biologisk) Pacemaker, andra implantat och proteser Hjärtsjukdom Bröst-, penis-implantat, etc Septumdefekt, Blåsljud Ledproteser äldre än 3 månader Främmande kropp Övrigt: Tablettbehandling bisfosfonat, pågående eller tidigare Intravenös bisfosfonatbehandling i lågdos (mot t ex osteoporos)
ANSVAR: Antibiotikaprofylax förskrivs / ordineras i regel av tandläkare. Oavsett om behandlande läkare förordar eller avråder från antibiotikaprofylax så är det tandläkaren som är ansvarig för såväl beslut om att ordinera antibiotikaprofylax som för beslut om att avstå från detta.
Vad händer nu: Implementering. Kontroll av riskpatienter postoperativt. Utvärdering. Forskning
Sammanfattning: Bristande vetenskapligt stöd. Antibiotikaprofylax ska inskränkas till ett fåtal situationer där vinsten förväntas vara större än den förväntade risken Kortvarig (engångsdos) given 60 min före ingreppet Bedömning av hela patienten Anamnes Diskutera med patientens läkare (ASA 4)
Sammanfattning: Hos allmäntandläkaren finns inte många patienter kvar där antibiotikaprofylax rekommenderas Tänk på möjligheten att skjuta upp behandlingen Motivera patienten Tandläkaren ansvarig God munhälsa
Sammanfattning: Onödigt ordinerad antibiotikaprofylax är inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet För säkerhets skull kan vara mycket osäkert