Arbetsutvecklingsrapport

Arbetsutvecklingsrapport Med på resan Metoder och tillfrisknandefaktorer i psykiatrisk rehabilitering En studie om Samrehab. Författare: David Rosenberg, Rolf Dalin, Maude Smedberg, Jan Andersson, Ann-Britt Forslöf, Britt Burgman, Helen Larsson, Eva Rönnquist. Rapport: nr 2005:6 ISSN 1653-2414 ISBN 91-975561-3-0 FoU Västernorrland Kommunförbundet Västernorrland

2

Förord Ett stort tack till personal, brukare, före detta brukare nu anställda som personal och alla personer med olika grader av psykiska funktionshinder och olika grader av psykisk ohälsa som har deltagit i projektet. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan i grunden ses som ett möte mellan individer som har hamnat utanför arbetsmarknaden pga. psykiska funktionshinder, och en arbetsmarknad som idag präglas mycket av psykisk ohälsa i arbetsmiljöer där vi försöker utveckla vår identitet som produktiva samhällsmedlemmar. Brukarna som har varit utanför vill in för att hitta psykisk hälsa och många av oss som har varit inne vill ut för att hitta psykisk hälsa. Det är ett minst sagt komplicerat samspel mellan det mest nödvändiga behov vi har enligt många, att jobba, och de begränsningar som vi hittar i arbetslivet, då vi försöker hitta en balans som kan fungera för just den unika individ som vi känner att vi är. Relationen mellan vår egen identitet, vår psykiska hälsa, och de olika möjligheter som vi hittar i samhället för att tillfredställa våra behov av arbete och lärande, kan ses som centralt i samhällets diskurs idag. Att sådana relationer mellan hur vi mår och hur vi deltar i samhällslivet är tagna för givet av vanligt folk, har inte påverkat kunskapen om situationen för personer med psykiska funktionshinder på flera decennier. Återhämtningsforskning och psykiatrisk rehabilitering är två ämnesområden som har byggt sin kunskap utifrån brukarnas egna erfarenheter av ett liv med psykiskt funktionshinder. Efter många år har fältet börjat förstå att personer med psykiska funktionshinder kan återhämta sig. Vi har också börjat förstå att de faktorer som leder till återhämtning, oftast är desamma som vi söker i vår egen kamp att hitta psykisk hälsa i våra liv. Cirkeln kan leda tillbaka till slutsatsen att ett liv som präglas av produktivitet, delaktighet och personligt utveckling kan vara ett liv som kan leda till en psykisk hälsa, för alla. En annan lärdom som våra medförfattare känner väl till, är att kampen att bana vägen för ett arbetsliv för personer med psykiska funktionshinder kräver ett hårt arbete. De vet att man själv måste ta sig ut i samhällslivet, möta fördomarna och hitta dörrarna in till ett liv i samhället. Det är inget kontorsarbete. Tack till dem för inspirationen till rapporten.och ett stort tack till Annika Bostedt. Utan henne skulle vi inte ha haft någonting att skriva om. David och Rolf 3

Innehåll Sammanfattning 5 Del 1 7 1 Inledning och bakgrund 7 Inledning 7 Bakgrund 8 2 Teori/referensram 12 Psykosocial rehabilitering 14 3 Metod 20 Processen 20 Datainsamling och analys 20 3½ Syfte och frågor utvecklas 23 4 Bemötande och beredskap för rehabilitering 25 Del 2 37 5 Supported Employment Samrehab studie 37 6 Resultat Minerva 40 Del 3 55 7 Supported Education Komvux/Minerva studie 55 Resultat Komvux/Minerva 60 8 - Supported Education Tillkomst, modeller och metoder 75 Del 4 79 9 Diskussion och slutsatser 79 Rererenser 87 4

Sammanfattning Psykiatrisk rehabilitering har utvecklats från medicinska tekniska rötter med fysiska skador i centrum, till dagens psykosociala inriktning där individens önskemål och tillfredsställelse med sitt liv i samhället ska stå i centrum. Samrehab är en rehabiliteringsverksamhet där de olika ansvariga myndigheterna samarbetar. De har ett arbetssätt som är förankrat på teorinivån, metodnivån och i ett bemötande med klienten som det centrala för verksamheten. Efter en tids reflektering i en FoU-cirkel, har personal och brukare funderat tillsammans över individens upplevelse av Samrehab för att svara på följande fråga: Kan vi belysa sambandet mellan samordnad, individinriktad rehabilitering och de tillfrisknandefaktorer som klienterna upplever? Rapporten ska följa en sådan tankestruktur, från teori till metod, till individens erfarenhet och tillbaka till Samrehabs utgångspunkter, för att kolla om individens upplevelse stämmer med dagens teoretiska inriktningar. Fokusgrupper och en enkätundersökning genomfördes under 2003 för att lyfta fram personalens och brukarnas olika synsätt på verksamheten. En forskningsgrupp, där även verksamhetens brukare var representerade, tog ansvar för projektet. Rapportens första fyra kapitlen, del 1, innehåller en presentation av de gemensamma faktorerna som bidra till de två delstudierna. Kapitel 1 är en översyn av Samrehab och sin operativa verksamheten, Minerva. Minerva är en rehabiliteringsinriktad verksamhet som har fungerat på olika nivåer, men numera som den operativa delen av Samrehab, en samordnade rehabilitering med de olika ansvariga myndigheterna i Sundsvall som ägare. Minervas arbetssätt och metoder beskrivs som bakgrund till studierna. I kapitel två tas upp de olika teoretiska utgångspunkter, återhämtning och psykiatrisk rehabilitering, som Minervas metoder har byggt på. En praktiknära kunskap diskuteras som en viktig faktor i verksamhetens utveckling. Kapitel 3 och 3.5 kan ses som olika steg i forskningsprocessen, typiskt för en FoU praktikrelaterad forskningsperspektiv där deltagarna, praktiker, ska reflektera och formulera forskningsfrågorna. Kapitel 4 är tänkt att fungera som en vidareutveckling av teori kapitlen, men placeras efter metod för att diskussionen som ledde till presentationen om beredskap för rehabiliterings skede i FoU-cirkeln. Klientens bemötande med verksamheten är ett första steg i rehabiliteringsprocessen oavsett om det kommer att handla om arbetsliv eller studier.. I del 2 av rapporten presenteras den studien som handlar om Minervas huvudaktivitet, arbete med bistånd eller Supported Employment. I kapitel 5 beskriver vi metoden och introducerar vissa begrepp som ingår i rehabiliteringsprocessen. Kapitel 6 är en presentation av empirin som samlades in utifrån enkätundersökningen. Tabellerna som uppvisas innehåller information om faktorerna i verksamheten som brukarna har beskrivit i fokusgrupperna och som bekräftas i varierande grad av de som svarade på enkäten. 5

I del 3 av rapporten presenterar vi den andra delstudien som fokuserade på Minervas samarbete med Komvux i Sundsvall, för att erbjuda en anpassad utbildning till personer med psykiska funktionshinder. Studiens design är nästan likadant som den första studien och i kapitel 7 presenterar vi resultaten. I kapitel 8 beskriver vi modellen, Supported Education, för att förankra och jämföra metoden som har utvecklat just här i Sundsvall som ett samarbetsprojekt. Supported Education är mycket sällsynt som en rehabiliteringsåtgärd i Sverige och olika modeller presenteras som ett stöd till vidareutvecklingen. I Del 4 dra vi kort några gemensamma slutsatser från studierna och forskningsprocessen. Faktorerna som kan leda till en återhämtning för personer med psykiska funktionshinder som vill delta i rehabiliteringsprocessen tas upp. Några strukturella hinder som kan försvåra processen för individen tas också upp. 6

Del 1 1 Inledning och bakgrund Inledning Gör vi vad vi tror vi gör? En fråga som kanske kunde sammanfatta många av de frågor som en grupp från en rehabiliteringsverksamhet försökte uttrycka under tiden som deltagare i en forskarcirkel som erbjudits av FoU Västernorrland. Upplever klienterna det vi tror de upplever utifrån vårt arbetssätt? Kan man visa kvalitet genom att brukarna och personalen i en rehabiliteringsverksamhet delar gemensamma värderingar om vad är viktigast i den rehabiliteringsprocessen? Skulle en sådan forskningsprocess tillfredställa styrgruppens intresse av verksamhetens effektivitet? Viktigt, men vi vill också utveckla våra egen kunskap om verksamhetens process och upplysa andra om hur det fungerar. Kan vi svara på de här frågorna tillsammans med klienterna i verksamheten? Och tillbaka till huvudfrågan : Gör vi vad vi tror vi gör? För att i slutändan är det kanske bara brukarna, klienterna som deltar i rehabiliteringsprocessen, som kan svara på sådana frågor, till och med hjälpa oss att ställa de rätta frågorna. Syftet med rapporten är att beskriva en verksamhet inriktad mot samordnad rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder. Det är också att belysa hur verksamheten fungerar i praktiken och med särskilt hänsyn till brukarnas upplevelse av rehabiliteringsprocessen. Det tredje syfte är att kontrollera om brukarnas upplevelse av verksamheten stämmer med de tillfrisknande faktorer som har lyfts fram i återhämtningsforskning. Rapporten är byggd på en FoU forskarcirkel, två forskningsprojekt, och många diskussioner med personal och deltagare kopplad till verksamheten. Verksamheten kallas Samrehab, samordnad rehabilitering, ett namn som kan sägas beskriva den organisatoriska strukturen för verksamheten, där olika samarbetspartner har hittat en väg att dela ansvar och kostnader. Minerva är ett annat namn som används i rapporten och kan sägas beskriva den operativa verksamheten, där insatser erbjuds klienter som kommer i kontakt med verksamheten. För att hålla ihop de olika bitarna i en komplex och individinriktad process ska vi också dra in teorier, principer och metoder som ingår i psykiatrisk rehabilitering och relatera de olika operativa insatserna till deras förankring i forskning och litteraturen. Vi citerar därför mycket av den litteratur och de författare som har påverkat verksamhetens utveckling för att visa denna koppling i praktiken. Då så många har deltagit i ett sådant försök att beskriva en verksamhet ur olika perspektiv, har vi också varit många som har skrivit i rapporten. Nackdelen är förstås en viss förändring i stil i olika delar av texten. Fördelen med detta som vi ser det och viktigare än stilen är att de som var mest involverade i processen fick uttrycka sig i rapporten. Vissa texter producerades i FoU-cirkeln och andra som dokumentation för att beskriva verksamhetens utveckling. 7

Bakgrund Samrehab Samrehab är ett samarbete mellan Sundsvalls kommuns socialtjänst, Nämnden för arbetsmarknad, vuxenutbildning och integration, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Landstingets psykiatri. Det är ett permanent samarbete där arbetslivsinriktad rehabilitering och anpassad utbildning ingår för psykiskt funktionshindrade individer. De samordnar och utnyttja befintliga resurser optimalt för att hitta nya vägar till studier och arbete. Målsättningen är också att sänka den totala kostnaden för rehabilitering och öka kvaliteten. Genom att uppmuntra individuell frihet och tillstyrka okonventionella metoder skall samverkan leda till samsyn. En stor grå zon eller ansvarsdimma ligger mellan behandling/medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering. Zonen blir större och större för varje år och myndigheterna tar inte sitt ansvar inom dimman. Samrehab har arbetat utifrån principen att det är viktigt att definiera och synliggöra den här dimman. De tror att det finns behov av en förberedande rehabilitering kopplad till motivationshöjande åtgärder som måste vara tillgängliga för målgruppens medlemmar som blir fast inom den här zonen. Samrehab har blivit en plattform där vi kan möta och utveckla idéer för att hitta lösningar till en framgångsrik rehabilitering. Där ansvaret inte är klart eller lagstiftningen har sagt nej, kan de hitta en lösning för brukarna. (Dokumentation om Samrehab) Det är individen som bestämmer inte de myndigheter som skickar eller bedömer individerna. Trots att folk kommer till Samrehab från de olika myndigheterna, inklusive Försäkringskassan, får de en mer samhällsbaserad, rehabiliteringsinriktade bedömning, och den är kopplad till deras önskemål och till ett riktigt försök med en arbetsgivare eller utbildning. Genom samordnad rehabilitering (Samrehab) mellan Sundsvalls kommun, Psykiatrin, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen erbjuds anpassade studier på Komvux och möjlighet att få praktisera på arbetsplatser ute i samhället med bibehållen ersättning under begränsad tid. Samrehab använder sig av, och samarbetar med, i samhället redan befintliga organisationer, skolor och arbetsplatser både i offentlig och privat sektor. Förutom detta har Samrehab även möjlighet att ge ekonomiskt och praktiskt stöd när praktik leder till lönebidragsanställning. Samrehab som beskrivits här kan ses som en samarbetsform mellan de olika myndigheterna. En sådan samarbetsform kan ses som en struktur där rehabiliteringsprocessen kan börja och utvecklas med individen i centrum. Som Samrehabs personal har uttryckt det, är Minervagruppen och Komvuxutbildningen de två operativa bitarna, där individen med ett behov av rehabilitering faktiskt kan ta de första konkreta stegen. Minervagruppen Arbetslivsinriktad rehabilitering Minervagruppens historia går att härleda till en vårdavdelning för psykiskt sjuka människor på Sidsjöns sjukhus i Sundsvall. 1992 flyttades avdelningen ut i samhället och tog då namnet Minervagruppen. Verksamheten fungerade då 8

enbart som en dagvårdsavdelning med sjukvårdspersonal. Arbetsuppgifterna för personalen var bland annat kontaktmannaskap, gruppaktiviteter och boendeträning. I samband med psykiatriädelreformen 1995 övergick verksamheten i kommunal regi. 1996 ändrade verksamheten riktning från dagsjukvård till dagvård, vilket innebar att läkare och psykolog inte längre var kopplade till avdelningen. Verksamheten var i behov av förändring för att kunna erbjuda det klienterna började efterfråga. Människorna önskade att kunna gå vidare i sin rehabilitering genom utbildning och arbete och detta tog Minervagruppen fasta på. Idag arbetar Minervagruppen med arbetslivsinriktad rehabilitering för människor med psykisk ohälsa och är en kommunal verksamhet som tillhör socialtjänsten. Personalen har en bred kompetens och lång erfarenhet av psykiatrisk rehabilitering. I dagsläget arbetar där sex stycken rehabiliteringsledare: två skötare med vidareutbildning i psykiatrisk rehabilitering, två arbetsterapeuter, en psykolog och en rehabiliteringschef med bakgrund som sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri. Verksamhetens huvudsakliga arbetsuppgift är att hjälpa människor som drabbats av psykisk ohälsa tillbaka/till arbetslivet. Minervagruppen ligger organisatoriskt under socialtjänsten i Sundsvalls kommun. Förutom den psykiska ohälsan avgränsas Minervas målgrupp till personer i åldern 16 till 55 år med egen bostad, som är kända av minst två av myndigheterna som deltar i Samrehab och har en vilja till förändring mot arbetslivet. Man får inte ha ett aktivt missbruk och skall tro sig orka minst tio timmar/vecka i reguljär arbetsmiljö. Med utgångspunkt från personens individuella rehabiliteringsplanering och de mål som är uppsatta söker Minervas rehabiliteringsledare en arbetsplats som känns rätt för personen. Där får personen sedan möjlighet till coachning samt att utveckla arbetsroll och färdigheter. Arbetsuppgifter och miljö kan behöva anpassas för att matcha klientens behov. I en självvald roll och miljö i verkligheten blir förutsättningarna för utveckling och tillfrisknande gynnsam. Klienten återfår eller utvecklar den förmåga han/hon förlorat eller vill ha. Därför är arbetsgivaren en mycket viktig del i rehabiliteringsarbetet. Både arbetsplatsen och klienten får coachning från ett tvärprofessionellt team. Klienten får växa i sin arbetsroll och arbetsplatsen får samtidigt en resurs. Genom arbetspraktiken tränas och utvecklas färdigheter och självförtroende. Kompetensen i arbetsrollen växer och det händer att företaget och klienten intresserar sig för en fortsatt relation. Det kan bli aktuellt med en anställning och då i de flesta fall med lönebidrag. Minerva personal tar ansvar för många av de formaliteter, regler och kontakter som krävs för att få stöd från de olika myndigheterna. Minerva arbetar i långa processer livsrehab utifrån ett tvärvetenskapligt synsätt. De använder sig bland annat av en metodik som framforskats på Boston University där personens egen vilja, önskad roll och önskad miljö att tillfriskna i är i fokus, samt de olika yrkesgruppernas specifika kunskapsområden och metoder. För att få optimal framgång i rehabiliteringsprocessen är samverkan 9

via Samrehab en mycket viktig del i arbetet. De olika komponenterna som ingår operativt i Minervagruppen beskrivs vidare i det följande. Minervagruppen/Växtplatsen Beredskap att välja Växtplatsen drivs av Minerva och är en gruppverksamhet med 6-8 deltagare i varje omgång. Verksamheten pågår i tio veckor i syfte att deltagarna skall få mer kunskap om sig själva och sina behov för att kunna göra adekvata val i sin rehabilitering, samt orientera sig i vilka möjligheter som finns i Sundsvalls kommun, bland annat genom olika studiebesök. Som en del i växtplatsen får man även bedöma sin egen beredskap för arbetslivsinriktad rehabilitering genom att tillsammans med rehabiliteringsledare få diskutera och ge information om den egna uppfattningen om sig själv som arbetstagare, tidigare arbetssituation, nuvarande livssituation och hur man ser på en framtida arbetssituation. Tiden sammanfattas genom en individuell rehabiliteringsplan som personen själv aktivt bestämt samt en summering/rekommendation av rehabiliteringsledarna som presenteras för de personer som är viktiga runt klienten, till exempel andra berörda myndigheter. Försäljning av platser sker enligt ramavtal med Försäkringskassan. Även andra aktörer kan köpa platser. Minervagruppen/Tillfrisknande Stöd att fortsätta Minervagruppen har uttryckt att de har ett tillfrisknandeperspektiv som vision för hela sin verksamhet. Perspektivet och erbjudandet av stödjande insatser är förankrat i den återhämtningsforskning och litteratur som kommer att beskrivas i rapporten. Den grundläggande inställningen är att tillfredställande roller och en vald plats i samhället (aktivitet/arbete/studier), utvecklande av egenvård (stress, strategier, kost, motion), personligt accepterande av sin situation, skapande av medvetna värden, känslor och värderingar alla är viktiga delar som påverkar tillfrisknandet positivt. Tillfrisknande (Recovery-grupp) är ett pedagogiskt strukturerat lärande, tillsammans med rehabiliteringsledare och handledare, individuellt och i grupp under tiden man praktiserar på en arbetsplats. Klienterna arbetar med tillfrisknandematerial 10 tillfällen á 2 timmar per gång. Därefter får klienten stöd i att införliva kunskaperna ytterligare i praktisk aktivitet, till exempel på sin praktikplats eller i studier. För de som inte vill delta i en sådan stödjande grupp kan man även arbeta individuellt med materialet. Komvux Anpassad utbildning/studier Studieförberedande komvux-studier I dagens kunskaps- och informationssamhälle blir utbildning, kunskap och rätten till studier allt viktigare. Alla måste få möjlighet att studera oavsett livssituationen. Det är därför viktigt att kunna erbjuda studier som väg till återhämtning för personer med psykisk ohälsa. Minervas roll i den studieförberedande gruppen har genom åren varit att hjälpa klienter som vill studera att själva välja meningsfulla studier som en del av sin återhämtning från psykisk ohälsa. Som en del i rehabiliteringsarbetet av psykiskt funktionshindrade bedriver Komvux i samarbete med Samrehab/Minerva en verksamhet med studier som en möjlighet till återhämtning. 10

Eleverna erbjuds undervisning i kärnämnena engelska, matematik, svenska och samhällskunskap. Under de terminer vi arbetat har vi utvecklat en modell för vårt arbete där vi fokuserar på individualisering, flexibilitet och individuella lösningar för den enskilde. Varje elev har sin individuella studieplan som regelbundet följs upp och omprövas tillsammans med lärare och representant från Minerva. Dessa samtal ger oss viktig information och ovärderliga kunskaper om eleven, vilket hjälper oss att vara flexibla och hitta de individuella lösningar som gör det möjligt för eleven att lyckas i sina studier samt växa i rollen som studerande och människa. Den viktigaste erfarenheten vi gjort är att prioritera de humanistiska värdena; att inspirera varje individ att bli sitt maximum, att hitta vägen till framgång genom upplevelsen av att jag kan påverka min egen situation. När vi lyckas med detta, lyckas vi även hjälpa eleven till framgångsrika studieresultat och god måluppfyllelse. Hittills har vi tittat på Samrehab s organisatoriskt struktur, en samarbetsform som kan stödja en individinriktad rehabilitering. Vi har också börjat beskriva de väsentliga praktiskt/operativ verksamhet där insatserna utvecklas och anpassas till individens behov vid olika stadium i den rehabiliteringsprocessen. Ännu mer viktigt är den samhällsbaserad praktiskt arbete där personal är ute tillsammans med klienten i de aktuella miljöerna där rehabiliteringen ska äga rum. Arbete som är kontorsbaserad år mycket sällsynt. En röd tråd i hela forskningsprocessen, där FoU personal, Minerva personal och brukare reflekterade tillsammans, var närheten av kunskap och teori om återhämtning och rehabilitering i det dagliga arbetet. Det gick snabbt att koppla ett viss beslut eller anpassade arbetsuppgift till en teoribaserad kunskap och kompetens. Sådana praktiknära kunskap och teori tas upp i nästa kapitel. 11

2 Teori/referensram Kompetens och kunskap en plattform att bygga på De (brukarna) bedömer inte vår kompetens. De bedömer om jag är någon de kan lita på Vad tror vi, var och en här, om psykisk ohälsa? Är de människor som kan? Vi har ett ansvar mot de som vi ska jobba åt Vi behöver kunskap för att förstå en gemensam plattform dela samma synsätt på människor Vi är inte supermänniskor Vi tog upp personalens synpunkter på kunskap och kompetensutveckling vid många olika moment i forskningsprocessen. Deras egen beredskap för rehabiliteringsprocessen, en beredskap som de tyckte var förankrad i en gemensam människosyn och en teoretisk plattform, var jätteviktig för gruppen. Hela verksamheten, försökte de uttrycka, präglas av ett teoretiskt förankrat arbetssätt. En medvetenhet om det vardagliga, om hur det praktiska eller operativa är väsentligt för att ge individen möjlighet att uppleva den återhämtningsprocess som forskningen nu har börjat lyfta fram. Det känns därför lämpligt att ta in deras kommentar under en diskussion av teorietiska utgångspunkter för verksamheten. Tvärvetenskaplig filosofi För ett framgångsrehabiliteringsarbete är det viktigt med ett tvärprofessionellt arbetssätt och möjligheter till gränsöverskridande samverkan mellan de olika myndigheterna. (Socialstyrelsen, 2003b, s. 82) En bred kontext har utvecklats under resans gång med rehabilitering och återhämtning som utgångspunkt för verksamheten, och där individens erfarenhet står i centrum. Personalen har därför olika utbildningsbakgrund för att reflektera den breda kompetensen som måste ingå i en sådan samhällsbaserad rehabilitering. Psykologisk kompetens har använts t.ex. för att hjälpa individen att utveckla en ökad förmåga att hantera känslor och symptom som kanske ökar i samband med ett försök att komma ut i samhällslivet. Man kan också se sådana insatser som ett stöd till tillfrisknande och mental hälsa. Arbetsterapi har också setts som en viktig kunskap och kompetensområde och två i personalgruppen är idag utbildade arbetsterapeuter. Psykiatrisk rehabilitering är vidsynt när det gäller användandet av en mängd tekniker. (Anthony, Cohen, Farkas, 1990 s. 63) Samtidigt är rehabiliteringsfilosofin vägledande för det psykiatriska rehabiliteringsutövandet. Samrehab har utvecklat sin verksamhet och personalgruppens kompetens utifrån ett sådant synsätt. Individens samhällsinriktade önskemål är grunden för verksamhetens struktur och aktiviteter. Kompetenser hos personal är därför direkt kopplat till de olika behov 12

som individen ska uppleva under processen. Därför ska vi först ta upp psykiatrisk rehabilitering och återhämtning som teoretiska och praktiska utgångspunkter. En annan teoretisk förankring för verksamheten finns i litteraturen om arbetsterapi och ska kort beskrivas efteråt. Social modell/rehabiliteringsmodell Målet med Psykiatrireformen, som riksdagen beslutade om 1995, är att förbättra livssituationen för personer med psykiska funktionshinder och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället (Socialstyrelsen 2001) I en uppföljning av 111 verksamheter som hade startas upp för att utveckla en gränsöverskridande rehabilitering efter psykiatrireformen hade trädde i kraft, 1995, kom följande slutsatsen. Det råder fortfarande stor brist på möjligheter till meningsfull sysselsättning och arbetslivsinriktad sysselsättning för personer med psykiska funktionshinder. Antalet som hade en bred inriktning eller rehabiliteringskoncept hade sjunkit från 34 till 17. Flera hade börjat begränsa sig till enbart social rehabilitering. (Socialstyrelsen 2001) Internationellt, kan man påstå att personer med allvarliga psykiska funktionshinder har den högsta arbetslöshet bland alla med funktionshinder, trots att vi vet, utifrån olika studier att de flesta vill arbeta.(committee on Employment & Income supports, 2003, Freedom Commission on Mental Health) Socialstyrelsens uppföljning kunde också rapportera, trots oro om resultaten, att tre av fyra verksamheter som undersökts ville bygga ut verksamheten genom t.ex att öka utbudet av rehabiliteringsinsatser. Utvecklingen i Sverige har inte skilt sig speciellt mycket från den internationella erfarenhet när det gäller en lyckad integreringsprocess i samhällslivet för personer med psykiska funktionshinder. Sedan början på 1990-talet i Sverige har man använt beteckningen störning istället för sjukdom för att komma bort ifrån ett ensidigt individinriktat sjukdomsbegrepp, och istället betona att dessa tillstånd, även är beroende av miljön runt den sjuke/störde. (Socialstyrelsen, 1999) Tendensen att utveckla språk och begrepp har fortsatt utifrån handikappolitikens betoning på funktionshinder och funktionsförmåga såväl som samhällets ansvar för att anpassa sig till den funktionshindrades behov. WHO s handikappklassifikation kom först 1980 och har nu godkänts i den slutliga version, ICF, Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder. (Socialstyrelsen 2003a) Paradigmet som liftades fram i klassifikationssytemet, där man skilde mellan symtom eller skada, funktionsnedsättning och handikapp blev ett alternativ till den klassifikationssytemet i medicinsk psykiatri (DSM) och en grundsten i den rehabiliteringsmodellen använt i psykiatrisk rehabilitering. (Socialstyrelsen, 2003) 13

Det är samhällets kollektiva ansvar i stort att vidta nödvändiga förändringar i omgivningen för fullständig delaktighet av personer med funktionshinder inom alla områden av det sociala livet (Socialstyrelsen, 2003a). Psykiatrisk rehabilitering har utvecklats utifrån individens intresse och vilja men också forskning som har pekat på delaktighet som en lyckad strategi. En filosofi om funktionshinder och handikapp reflekterade i ICF såväl Sveriges handikappolitik och psykiatrireformen, har lovat individen en rättighet att delta i samhällslivet. En sådan sociopolitisk och lagstiftad inriktningen bör starka rehabiliteringsprocessen där personallen och klienterna skulle ses som samarbetspartner för samhällsaktörerna som försöka uppfylla sitt ansvar under lagen. Att se problemen ur en annan synvinkel än sjukdom och med detta handikapperspektiv ger ett förhållningssätt som sätter fokus på delaktighet i samhället (Socialstyrelsen, 2003b, s. 72) Trots att handikappmodellen är gemensam för alla typer av funktionshinder har dess användning att omfatta personer med psykiska funktionshinder gått trögt framåt. Det har varit kanske enklare att förstå att en person som inte kan gå, och måste använda rullstol, behöver inte bli handikappade eller förlora möjligheten att vara delaktigt i arbetsliv, om det finns en hiss i byggnaden där hans arbetsgivare finns. Psykiska funktionshinder har varit svårare att sätta in i modellen. Man kan intuitivt t.ex. förstå att hallucinationer som ett symptom kan leda till koncentrationssvårigheter, och därför en funktionsnedsättning i det dagliga livet. Arbetslöshet kan och är oftast resultatet, individen kategoriseras som arbetshandikappade pga. en sådan funktionsnedsättning. Det som fattas i den andra exemplen är samhällets ansvarstagande för att anpassa miljön till den psykisk funktionshindrade individen för att undvika att funktionsnedsättningen blir ett handikapp. Frågan blir; Hur ska man anpassa samhället för att erbjuda personer med psykiska funktionshinder möjligheten att delta? Handikapp uppstår i mötet mellan människor och miljöer. En människa med en funktionsnedsättning som genom strukturerade rehabiliteringsinsatser (miljöspecifik funktionsträning och individuellt koordinerade stödresurser) kan fungera på önskat sätt i en vald miljö, har inte något handikapp. Handikappet uppstår då framgång i miljön inte är möjlig trots funktionsträning och stödinsatser (ofta på grund av stigma och/eller resursbrist (Socialstyrelsen, 1997) Psykosocial rehabilitering Från återhämtningsteori till psykisk rehabilitering Återhämtning beskrivs som en djupt personlig, unik process av att ändra sina attityder, värderingar, känslor, mål, förmågor eller roller. Det är ett sätt att leva ett tillfredställande, hoppfullt och bidragande liv även med de begränsningar som orsakats av sjukdom. Återhämtningen involverar utvecklandet av en ny mening när man växer bortom det psykiska lidandets katastrof. (Anthony m.fl. 2002) 14

I en artikel av Zlatka Russinva 1998 beskrivs hoppingivande strategier för att stödja tillfrisknandeprocessen. Till exempel att tror på personens möjligheter och styrka, acceptera personens tillkortakommanden som en del av tillfrisknandeprocessen, hjälpa personen att utveckla bättre coping - färdigheter, använda tekniker för att ändra personens negativa uppfattningar om händelser och om sig själv samt att hjälpa personen att knyta an till framgångsrika rollmodeller. T.ex. arbetskamrater,rehabiliteringsledaren,och andra som kommit längre i sitt tillfrisknande. Termen tillfrisknande har använts på svenska som en översättning av det engelska begreppet, recovery. Numera har man börjat övergå till termen återhämtning, delvis i samband med Alain Topors forskning och böcker. (Topor, 2001) I rapporten använder vi båda termerna, med hänsyn till språket som använts i forskargruppen och till litteraturen som har börjat utveckla i Sverige. Cheryl Gagne, instruktör och forskare vid Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation, har sammanfattat mycket av forskningen som har drivits utifrån individens upplevelse av återhämtning. Följande sammanfattning lånas från en föreläsning som Cheryl höll i Sundsvall 2002. Konferensen, där hon var huvudföreläsare anordnades av Samrehab och FoU-enheten tillsammans och skapats som en del i den pågående kunskap- och kompetensutveckling som anses vara en central del i verksamhetsutvecklingen. Hennes presentation förankrades i många olika källor om återhämtning som ett kunskapsområde i litteraturen. (Anthony, Topor) Vad är det människor återhämtar sig ifrån? Förlust av jaget, anknytning och hopp Förlust av roller och möjligheter Stora och återkommande trauman Program, praktiker och miljöer som nervärdera och leda till ett förlust av egenmakt Fördomar och diskriminering i samhället Internaliserat förtryck och skam Återhämtningsprcessen vad är det? Hjälp från någon som är kompetent och bryr sig om Bli expert på omsorgen om sig själv Anknytning till andra Lära sig att växa 15

Möjligheter till värderade roller Anknyta till högre värden/syfte och mening Resultat av återhämtning Symtomen blir mer hanterbara Personen känner sig mer i förbindelse med sig själv, andra, roller, syfte och mening Personen har fler värderade roller Personen har högre tillfredställelse med livet Personen känner mer hopp om framtiden Personen känner sig bättre fysiskt, mentalt, känslomässigt och andligt Återhämtning och rehabilitering Återhämtning innebär ofta den återupptagningen av värderade roller Återhämtning innebäras ofta lärande, med nya attityder, kunskap och färdigheter Rehabilitering assisterar folk för att skaffa de färdigheterna och stöd de behöver så att de kan bli framgångsrik och tillfredställda i roller de högt värderar. För att dra en röd tråd, det finns många, kan man försöka reflektera över individens erfarenhet av psykiskt funktionshinder från ett socialt perspektiv. Utan att dra slutsatser om sjukdomen eller störningen som kan ligga bakom funktionshindret, kan man börja se att det finns ett utanförskap där man har blivit bortkopplat från många av de grundläggande rollerna och sammanhang som förankra oss i ett samhällsliv. Den hjälp som individer med psykiska funktionshinder ser som viktigast, präglas av ett hoppfullt och kompetent försök att återknyta dem till en plats eller meningsfull delaktighet i samhällsliv. Resultaten kan ses som början av ett ny medlemskap, grundad i en roll i samhället, som kan hjälpa individen att lämna bakom sig, inte sjukdomen eller symptomen, utan det hopplösa utanförskap som kan skapas pga. ett psykisk funktionshinder. 552 människor med svåra psykiska funktionshinder intervjuades för att ta reda på vad som var viktigast för dem. Bara ett fåtal ville ha hjälp med sin sjukdom. Betydligt fler var intresserade av att ha något att göra, att inte ha långtråkigt eller känna sig ensam, att hitta eller dra jämnt med en flickvän/pojkvän, make/maka, att skaffa eller komma bra överens med vänner, att få och behålla ett arbete, att kunna sköta en bostad och att kunna ta ansvar för sin ekonomi. De största behoven fanns 16

på områden som handlade om rollåteruppbygnad - att på nytt kunna bygga upp en fungerande roll i arbetslivet, i nära relationer och engagemang i meningsfulla aktiviteter. ( Svenska kommunförbundet 2002) Enligt William Anthony, verkställande direktör för Centret för psykiatrisk rehabilitering vid Boston University vägleds den psykiatriska rehabiliteringen när den utövas av den grundläggande filosofin. Han menar att personer med funktionsnedsättning behöver färdigheter och stöd i omgivningen för att uppfylla rollkraven i, bland annat, arbetsmiljön. Han har sammanfattat nio grundläggande principer för utövandet av psykiatrisk rehabilitering och som kan antas fungera oberoende av de miljöer de utövas i och utövarnas professionella discipliner. (Anthony m.fl. 2002) Psykiatrisk rehabilitering hjälper människor med långvariga psykiska funktionshinder att förbättra sin förmåga att bli framgångsrika och tillfredsställda i de miljöer de väjer med minsta möjliga professionella insatser. (Antony ) Primärt fokus ligger på att förbättra kompetensen hos personer med psykisk ohälsa. De fördelar psykiatrisk rehabilitering erbjuder klienterna är förbättringar av personers beteende i den miljö de är i eller vill vara i. Psykiatrisk rehabilitering är vidsynthet när det gäller användandet av en mängd tekniker. Centralt för psykiatrisk rehabilitering är att förbättra arbetsresultatet för personer med psykiska funktionshinder. Framtidstro utgör en betydelsefull ingrediens i psykiatrisk rehabilitering. Att medvetet öka klientens beroende kan till slut leda till att deras självständiga funktionsförmåga ökar. Förmedla till personerna att de själva måste vara aktivt deltagande i sin egen rehabiliteringsprocess för att nå framgång. Den psykiatriska rehabiliteringens två grundläggande åtgärder är att utveckla färdigheter hos personerna och stöd i omgivningen. Långvarig behandling är ofta nödvändig men sällan tillräcklig för att nå framgång. Psykiatrisk rehabilitering är ett viktigt komplement till behandling. Personalgruppen vill lägga till ett annat viktigt begrepp som de har upplevt som centralt utifrån erfarenhet med deras klienter. Det är avgörande att man kan 17

skapa tillit i relationen för att öka förmåga till självständighet över tid. Vi presenterar värderingarna som de har uttryckt och som även ingår i ett rehabiliteringsförhållningssätt. Våra värderingar Alla människor har rätt att utveckla sin egen roll i samhället Alla människor har lika värde Alla människor är en tillgång Flexibilitet, samverkan och obyråkrati Relation måste få ta tid (Minervapersonal) Aktivitetsfilosofi Rehabilitering handlar om att se både sjukdomen/hindren, hur de upplevs och påverkar det dagliga livet. Man arbetar mot målen att träna upp olika funktioner, att ge kunskap om hur till exempel stress påverkar den fysiska kroppen och samtidigt klara av att finna strategier för att underlätta upplevelsen av sin sjukdom (Mattingly och Fleming, 1994). Att uppleva mening är grundläggande för hälsa och välmående, unikt för varje person, kulturellt bundet och har psykologiska, sociala och symboliska dimensioner. Mening är en central del i aktivitet vilket hjälper människor att agera målinriktat och är också centralt för arbetsterapi. I rehabiliteringsarbetet används meningsfulla aktiviteter för att coacha personen att se möjligheter, få en ökad förståelse för sin nuvarande livssituation och hur en möjlig framtid skulle kunna se ut. Det vi gör och engagerar oss i hör också starkt ihop med vår identitet och hur vi ser på oss själva, vilket har en symbolisk mening (Christiansen, 1999, Christiansen & Townsend, 2004). Målet i arbetsterapi är att genom meningsfulla aktiviteter finna nya vägar för att ge möjlighet till integrering och delaktighet i ett socialt sammanhang (Nelson, 1996). Aktivitet är därför ett kraftfullt verktyg att använda i rehabiliteringsarbetet. Det grundläggande arbetet är att stödja och lyssnade på önskemål, ge stöd och agera i att praktiskt genomföra dem och sedan coacha klienten för att kunna behålla dem. En meningsfull sysselsättning på en arbetsplats klienterna själva önskat, valt och trott att de skulle må bra och känna sig trygga i, är grunden för arbetet. Den största arbetsinsatsen görs sedan för att få klienten att behålla det man skaffat sig i form av värderade roller och miljöer. Lönearbete är viktigt för att kunna möta flera av de behov som bidrar till god hälsa. Ett meningsfullt arbete har identifierats som en nyckelroll för att människor med psykisk ohälsa skall kunna tillfriskna (Leete, 1992). Det meningsfulla arbetet underlättar utvecklingen av en positiv identitet, självkänsla 18

och egenvärde (Strong, 1998). Ett meningsfullt arbete kan till och med öka förmåga och få symtom av psykisk sjukdom mer hanterbara (Bell, Lysaker, & Millstein, 1996,). Arbetsplatsen hjälper klienten att anpassa sig och söka efter en ny identitet samt förändra sociala och kulturella roller. Förändringen leder sakta till nya roller, t.ex,. från klient till lönearbetare, vilket kan var en lång och smärtsam process där meningsfullhet därför måste vara grundläggande. Den subjektiva upplevelsen om vad som är meningsfullt är högst individuellt och kan inte i förhand förutsägas av personal. Essensen i arbetsterapi finns i tron att genom meningsfulla aktiviteter finns en inre kraft att kunna behålla, återställa och förändra människan, vilket är grundläggande för hälsa och välmående för alla (Wilcock, 1998). Arbetsterapi med dess antaganden och metoder fungerar väl tillsammans med den grundläggande filosofin inom psykiatrisk rehabilitering som Anthony (2002) beskriver. Att utveckla och träna färdigheter passar därför mycket bra genom meningsfulla aktiviteter i miljöer som reella arbetsplatser och studiemiljöer. Gemensamt synsätt Rehabilitering är att beakta sjukdomsupplevelsen snarare än sjukdomen. Samma sjukdom kan resultera i helt olika upplevelser av att ha denna sjukdom, beroende på personens specifika livshistoria och livsmöjligheter. Man kan aldrig förutse resultat av rehabilitering som framgångsrik eller ej genom att se på olika diagnoser. Beroende på hur personens Copingstrategier ser ut så kan samma sjukdom ge helt olika uttryck i hur den påverkar det dagliga livet/arbetslivet. Att rehabilitera människor tillbaka till /till arbete innefattar inte bara att personen får hjälp i att försöka finna en arbetsplats att fungera på och arbetspröva i. Det innefattar även att hjälpa personen att se sig själv på ett nytt sätt i aktivitet/arbete, att återgå till ett liv som inte är detsamma som förut. (Mattingly 1994) Det är viktigt att försäkra sig om att det praktiska arbetet utgår ifrån klientens behov. Arbetssättet skall alltid vara klientcentrerat, fokusera på aktivitet och ha stöd från evidensbaserad forskning. För att klara detta använder Minerva modeller, verktyg, bedömnings- och självskattningsinstrument, samverkan, nätverksarbete och oss själva som en hjälp i arbetet. 19

3 Metod FoU-enheten vid Kommunförbundet Västernorrland bjöd in till en cirkelverksamhet om samhällsplatser inom socialpsykiatri hösten 2002. David Rosenberg och Rolf Dalin vid FoU-enheten ledde cirkeln. Några grundläggande element i forskning diskuterades i cirkeln, som skriftlig dokumentation av reflektion, problemformuleringar, använda forskningsmetoder m.m., kollegial respons (peer review) osv. Även vissa utvärderingsteoretiska grunder togs upp där, liksom grunderna i handlingsinriktad forskningsprocess (partcipatory action research). Förhållningssättet i cirkeln grundar sig i FoU-enhetens policy som kan benämnas praktikrelaterad forskning. Deltagarna utgår från sina konkreta erfarenheter i sin yrkesverksamhet. Muntliga och skriftliga reflektioner leder framåt mot identifikation av problem som kan vara av verksamhetsutvecklande eller kunskapsutvecklande karaktär. Problemformuleringarna diskuteras, utvecklas och avgränsas i samarbete mellan deltagarna och så småningom utmynnar detta i formuleringar av metodval och projektplan. Kapitel 3½ beskriver framväxten av problemformuleringar och perspektiv i FoU-cirkeln och kapitel 4 redogör för resultaten av cirkelarbetet. Processen Cirkeln utmynnade i fem separata projekt varav Minerva-projektet blev ett. Ett annat var Komvux-projektet, som kan ses som ett systerprojekt till Minervaprojektet. Vi bestämde, tillsammans med projektgrupperna att kombinera dessa två projekt i en rapport. Det var tänkt att historik, bakgrund och teori skulle kunna presenteras gemensamt. Det blev också klart under processen att båda projekten i grunden siktade på att belysa processen i verksamheterna på liknande sätt och från motsvarande perspektiv. Forskningsgrupp Forskningsprocessen bestod av en tids FoU-cirkelverksamhet som övergick i några forskningsprojekt, som nämnts ovan. Under den processen skedde en del omformuleringar av syften och frågor. Forskningsgrupper bildades, en för Komvux-projektet och en för Minervaprojektet. Personal från respektive verksamhet ingick i grupperna tillsammans med två forskare från FoU-enheten Datainsamling och analys Fokusgrupper Förutom rent beskrivande syften hade projektet ambition att ta reda på klienternas upplevelse av rehabiliteringsprocessen och deras upplevelse av vilka 20

tillfrisknandefaktorer som var av störst betydelse. För att få svar på dessa frågor så att svaren var representativa för de brukare som fanns i verksamheten, gjordes en enkätundersökning i Minervas verksamhet. Svagheten med enkäter som ska ge möjlighet till statistisk bearbetning, är att instrumentet, dvs. enkätformuläret, måste vara hårt strukturerat vad gäller frågor och svarsalternativ. Det betyder att man behöver veta vad som är relevant att fråga efter och dessutom vilka svarsalternativ som diskriminerar mellan den ena och den andra uppfattningen/attityden etc. hos respondenterna. I både Komvux-undersökningen och Minerva-undersökningen innebar detta att se verksamheten ur brukarnas perspektiv och att utgå från brukarnas erfarenheter för att kunna utforma mätinstrumentet. Den strategi som valdes för att åstadkomma detta var att genomföra ganska svagt strukturerade fokusgruppintervjuer med brukare i de båda verksamheterna. Intervjuernas fokus var kring frågor om varför de vänt sig till respektive verksamhet, deras förväntningar och mål med deltagandet, deras upplevelse av det bemötande de fått i verksamheterna och det stöd de fått för att uppnå sina mål. Fyra fokusgruppintervjuer genomfördes, dels med brukarna inom Komvux och brukarna inom Minerva, dels med lärare vid Komvux och med personal vid Minerva. Fokusgruppsintervjuerna med klienter syftade till att belysa verksamheten, särskilt tillfrisknandefaktorer, ur brukarperspektivet. Enkäter Enkätfrågorna strukturerades efter en processyn på klienternas deltagande i Minervas verksamhet. En del handlade om förutsättningarna för och bakgrunden till deltagandet. En annan del handlade om processen, dvs. själva deltagandet och en del om vilka resultat klienterna uppnådde. Denna struktur var densamma för den arbetsinriktade som för den studieförberedande inriktningen. Analysen av fokusgruppintervjuerna med brukarna skulle tjäna till att ge preliminära svar på de mest centrala forskningsfrågorna och på grundval av den analysen utformades enkätformulären till brukarna. Det uttalade syftet var att undersöka om hela kollektivet av brukare i de två verksamheterna bekräftade det som framkommit i fokusgrupperna, och i vilken utsträckning de hade samma uppfattning om centrala frågor. Eftersom detta var syftet med enkäten användes på flera frågor svarsalternativ som var nästan ordagranna citat från vad brukare hade uttryckt i fokusgrupperna. Utskicksmetod, Bortfall Enkäten till brukarna i Komvux-projektet skickades ut per post och en påminnelse gick ut till de som inte svarat vid första utskicket. Populationen avgränsades till alla som deltagit i den studieförberedande gruppen fr.o.m. ht -99 t.o.m. vt -03. Hela populationen bestod av 88 personer. För att minska problemet med bortfall och undersöka om det var risk för systematiska fel pga. skevhet i bortfallet, gjordes ett särskilt urval om tio respondenter ur bortfallsgruppen, vilka kontaktades per telefon och fick avge 21

sina svar muntligt. Vid en jämförelse mellan dessa respondenter och de som svarat vid första eller andra utskicket, visade det sig att grupperna inte skilde sig åt i någon nämnvärd mån, varför vi kan dra slutsatsen att svarsgruppen inte lider av allvarliga urvalsfelaktigheter pga. bortfall. Och de tio svar som representerade bortfallsgruppen kunde läggas till de övriga data som kommit in genom enkätsvaren. Tillsammans blev det 29 svar, och resultatet redovisas i kap 6 i denna rapport. När det gäller enkäten i Minerva-projektet kombinerades postutskick med att enkäter överlämnades personligt för att få högsta möjliga svarsfrekvens. Genom detta förfarande undvek man att utsätta klienterna för påminnelseutskick. Målgruppen avgränsades genom att alla klienter som var inskrivna under sista kvartalet 2003 ingick i studien. Det var 74 klienter, varav 29 besvarade enkäten, av en tillfällighet samma antal som i Komvux-enkäten. Detta innebär att man inte kan lita fullt ut på att de som svarat är representativa för alla i populationen, och när man tolkar de kvantitativa resultaten till hela gruppen och inte bara till de 29 som besvarade enkäten, är tolkningen osäker om de inte understöds av övrig dataanalys, dvs. framförallt gruppintervjuerna. 22

3½ Syfte och frågor utvecklas I formuleringarna av syften finns både deskriptiva nivåer och högre nivåer av analytisk och värderande karaktär. En av de huvudsakliga aktiviteterna i cirkeln var just att formulera syften och problem. Deltagarna presenterade sina formuleringar och fick återkoppling från andra deltagare och cirkelledarna. På så sätt genomgick fråge- och syftesformuleringarna en förändringsprocess, liksom deltagarnas syn på problemen. Vi har valt att arbeta med ett projekt som är upplysande och förklaringsinriktat. Anledningen till detta är att påvisa för andra att vårt arbetssätt är positivt och ger bra resultat. (upplysande) Vi vill även har svar på hur klienter upplever vårt arbetssätt och få återkoppling, nya idéer och kunskap från klienter om hur vi skall kunna förbättra och förfina vårt arbete (Helen, Ann- Britt, Britt, Eva) Samrehab rapporten: Titel: Tillfrisknande med hjälp av samordnad individinriktad rehabilitering. Syfte: Att belysa sambandet mellan samordnad individinriktad rehabilitering med de tillfrisknandefaktorer som Minervas klienter upplever. FoU - frågeställningar: 1. Hur överensstämmer vår arbetsprocess med klienters upplevda behov utifrån deras individuella rehabilitering? 2. Hur omvandlar personalen teori till praktiskt utförande? 3. Hur upplever klienterna det praktiska arbetet i form av stöd/coachning från personal, i sin individuella rehabiliteringsprocess? Syftesformuleringarna fick delvis en deskriptiv karaktär, dvs. verksamheterna har behov av att beskriva sina arbetssätt för styrgrupp, motparter etc. En fråga som personalen som deltog i forskningscirkeln också ställde, Gör vi vad vi tror vi gör? har även den ett deskriptivt syfte. Men förstås syftar den frågan längre, och för att formulera svaren på frågan behöver framförallt brukarnas perspektiv på vad verksamheten gör belysas. Det var tydligt att cirkeldeltagarnas uppfattning om sin egen forskningsansats utvecklades under veckornas gång. Exempel på tidiga syftesformuleringar ur FoU-cirkeldokumentationen är Beskriva verksamheten och Redovisa personalens och deltagares erfarenheter. Senare formuleringar av självreflekterande frågor som Gör vi vad vi tror vi gör? visar att reflekterandet över den egna verksamheten hamnat på en betydligt högre och mer analytisk intellektuell nivå. Det tyder på att man i FoU-projektsammahang (och i andra forskningssammanhang antagligen) måste vara mycket observant på att syftes- och problemformuleringen behöver ta tid. 23

Och vi får inte bli förledda att tro att syftet och frågorna var färdigformulerade redan i början av projektet, bara för att de står skrivna i början av rapporten. En vidareutveckling av frågan Gör vi vad vi tror vi gör? kom att lyda Upplever klienterna det vi tror de upplever utifrån vårt arbetssätt? En ytterligare vidareutveckling kom att formuleras på följande sätt: delar brukarna och personalen gemensamma värderingar om vad som är viktigast i rehabiliteringsprocessen. Förutom att frågan då har lyfts upp på ett högre analytiskt plan, har den genomgått en perspektivförskjutning. Både analytiska tankeprocesser och perspektivbyten är avgörande i forskning och utvärdering, men är ofta inte så lätt tillgängliga för personer som inte är tränade i sådant tänkande. Men erfarenheterna från Minervaprojektet tyder ändå på att det är fullt möjligt för otränade personer att upptäcka dessa högre analytiska nivåer och alternativa perspektiv bara de får tid på sig. Syftet med denna rapport utformades slutligen i tre delar, med inslag av både deskriptiva och mer analytiska delar. Dels som beskrivning av verksamheterna med samordnade rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder, dels beskrivning av brukarnas upplevelse av rehabiliteringsprocessen. Det tredje syftet är en jämförelse mellan de empiriskt funna erfarenheterna av tillfrisknandefaktorer och de teoretiskt belagda. 24