För terapigrupp osteoporos: Anna Holmberg MD, PhD Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus
Karolina Engvall, Läkemedelsenheten, Region Skåne Beata Dudarenko, Rehabiliterings- och geriatriskt centrum, Ängelholms sjukhus Anna Holmberg, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Karin Minnhagen, Vårdscentralen Näsby, Kristianstad Kristina Åkesson, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
struktur - storlek - form -arkitektur Skelettstyrka
Bone Mineral Density BMD Peak Bone Mass Age
In the European Union the over-65 population is anticipated to rise from 15.4 % in 1995 to 22.4 % by 2025 Population aged 80 + 21 million (2.9%)
Det finns minst 300 000 kvinnor med osteoporos i Sverige i åldrarna 50-89 år* Prevalens kvinnor 50-59 år 7% Prevalens kvinnor 80-89 år 36% Den maximala benmassan uppnås vid 20-30 år. * SBU rapport nr 127 Mätning av bentäthet 1995 ** Osteoporosis Int (1998) 8:468-489 Looker et al. 7
Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur
Proximal humerusfraktur 10 000 2 Kotfraktur 15 000 2 Höftfraktur 18 000 1,2 Radiusfraktur 25 000 2 1. SBU Rapport Osteoporos prevention, diagnostik och behandling, 2003: (1):52. 2. Löfman O, Läkartidningen 2006: 103 (40 ): 2956-58
Årliga kostnader för osteoporos Total årlig samhällskostnad: 5,6 miljarder¹ Sjukvårdskostnader: 3,5 miljarder¹ Läkemedelskostnader: 80 miljoner¹ Årliga kostnader för stroke Total årlig samhällskostnad: 16 miljarder² Läkemedelskostnad (Hypertoniläkemedel) 2002: 1,7 miljarder² Kostnaderna för osteoporosläkemedel utgör därmed cirka 1,4% av samhällskostnaderna 1. Borgström Bone 40 2007;1602 1609 2. SBUs rapport om högt blodtryck 2004
Nationella Riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos Artros i knä och höft Inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit Psoriasisartrit Reumatoid artrit Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten
Osteoporos Nationella riktlinjer för sjukdomar i rörelseorganen 2012 Fokus på centrala rekommendationer kring: Bedömning av frakturrisk vid misstänkt osteoporos- FRAX Behandling vid låg- resp. mycket hög frakturrisk Postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på kalcium eller D-vitamin Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten
Patogenes för fragilitetsfrakturer Neuromuskulär funktion Risker i omgivningen Tid utsatt för risk - ålder Typ av fall Reduktion av trauma Fallskydd (höftbyxa) Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Mängd energi vid fallet Skelettstyrka Frakturrisk
STARKA RISKFAKTORER Tidigare lågenergifraktur vid mera än 50 års ålder, framför allt kot-, höft-, axel-, handledsfraktur Bentäthet < -2,5 SD Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader Hög ålder
SVAGA RISKFAKTORER BMI < 20 kg/m 2 Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd Rökning Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året Inaktivitet Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet
Osteoporos Nationella riktlinjer för sjukdomar i rörelseorganen 2012 Fokus på centrala rekommendationer kring: Bedömning av frakturrisk vid misstänkt osteoporos- FRAX Behandling vid låg- resp. mycket hög frakturrisk Postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på kalcium eller D-vitamin Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
22 http://www.shef.ac.uk/frax/
Att identifiera individer med mycket hög risk för fraktur Utgöra bas för ställningstagande till bentäthetsmätning Motivera patienter till att acceptera/avstå från behandling
Tar inte hänsyn till typ av fraktur antal frakturer längd och mängd av kortisontillförsel fallrisk Hur mycket man röker eller dricker Inkluderar inte alla riskfaktorer Kan bara användas på individer >40 år Kan inte användas för terapi-uppföljning
Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Hälso- och sjukvården bör beräkna frakturrisken med FRAX vid ställningstagande till bentäthetsmätning mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA vid en tioårig frakturrisk >15% enligt FRAX beräkna frakturrisken med FRAX om en bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller sämre Prio 5 3 4 Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten
Smärtfri undersökning Svag röntgenstrålning Mätning av ländrygg och höftled Tid ca 15 min
Benmineralinnehåll mätt med DEXA Mätområden: Höft Ländrygg
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
Kostanalys/adekvat kaloriintag Säkerställ adekvat kalcium- och D-vitaminintag Rökstopp Viktbärande fysisk aktivitet (t.ex. promenad 30 min/dag) Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter ålder och förmåga Översyn av mediciner Höftskydd vid ökad falltendens och hos motiverade personer
Tidigare - förebyggande av osteoporos Nu - förebyggande av frakturer dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
Rekommendationer om behandling vid mycket hög frakturrisk Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Vården bör vid mycket hög frakturrisk behandla med: Alendronsyra (Alendronat)* Risedronsyra (Risedronate, Optinate)* Zoledronsyra (Aclasta) till personer som har svårt att fullfölja behandling med alendronsyra Denosumab (Prolia) till personer som har svårt att fullfölja en behandling med bisfosfonater Prio 2 3 2 3 * Rekommenderas på Skånelistan 2012 Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten
En sammanvägd riskvärdering ska göras Många riskfaktorer starkare indikation för behandling - behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart
Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0) Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentäthetsmätning
I första hand; alendronate, risedronate I andra hand; zolendronate, denosumab, strontium ranelate, raloxifene Vid mycket hög frakturrisk; PTH
Resorptionshämmande läkemedel. Goda frakturreducerande data framför allt med avseende på kotkompressioner. Alendronate och risedronate perorala läkemedel med likvärdig effekt Zolendronate intravenös infusion en gång/år. Andrahandsläkemedel Pat måste ha adekvat njurfunktion (GFR > 30-35 ml/minut) Kompletteras alltid med Kalcium D-vitamin-tillskott
% av patienter som står på behandling 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Behandlingstid Månader Veckotablett Daglig dos p = ns n = 8 365 (alendronat och risedronat) 1. Downey TW, et al. South Med J 2006;99:570-75.
50 49 %** Meta-analys av osteoporosbehandling % Riskminskning 40 30 20 27 %** 20 % 10 9 % 0 Alendronat 6 studier (n=3 723) Risedronat 7 studier (n=12 958) Kalcitonin 1 studie (n=1 245) Raloxifen 2 studier (n=6 961) 1 % Etidronat 7 studier (n=867) *Data ej representativa för direkjämförande prövningar; **p<0,01 mot baseline Meta-analys för att utvärdera behandlingseffekternas omfattning på frakturer och BMD baserat på randomiserade kontrollerade prövningar med olika osteoporosterapier Cranney A et al Endocr Rev 2002;23:570 578.
Monoklonal antikropp som blockerar RANKL och därmed mycket effektivt stoppar bennedbrytningen. Samma effekt som osteoprotegerin (OPG). Dosering; 2 ggr årligen subcutant Bieffekter; hudförändringar och infektioner, mag-tarmbesvär, muskelbesvär, hypokalcemi 5-års uppföljningsdata utan några nytillkomna bieffekter
14 12 Placebo 6 mg Q3M 14 mg Q3M 14 mg Q6M 60 mg Q6M 100 mg Q6M Percent Change (LS Mean ± SE) 10 8 6 4 2 0-2 -4 0 6 12 18 24 36 48 Months Miller PD et al. Bone 2008
Ska utredas på samma sätt som kvinnor med fragilitetsfraktur 25 % livstidsrisk för medelålders män att få fraktur Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos och frakturer samma för män som för kvinnor Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare hos män än hos kvinnor
Definition av osteoporos hos män Samma som för kvinnor Behandling av osteoporos hos män Samma som för kvinnor Läkemedelsalternativ Samma som för kvinnor Bisfosfonater Denosumab PTH Testosteron
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
Behandlingsperiod vanligen 5-6 år Behandlingsuppehåll ca 2 år, därefter ev. återinsättning. Behov kan värderas med DXA Vid mycket hög frakturrisk kan man behandla längre perioder
Atypisk femurfraktur Osteonekros i käken
12777 kvinnor 55+ med femurfraktur under 2008 Bisfosfonatbehandling gav en absolut riskökning med 5 frakturer/10 000 pat-år Risken oberoende av comorbiditet och andra mediciner med effekt på skelettet Utsättning av bisfosfonat gav en 70% riskminskning/år MEN Bisfosfonatbehandling reducerar antalet frakturer med 159/10 000, och genererar möjligen 10 stressfrakturer/10 000 N Engl J Med 2011 May 5; 264(18)1728-37. Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P
Osteonekros i käken Incidens 0,8-7 % hos patienter med myelom och bröstcancer
Cancer Cytostatika Immunosuppression Koagulationsrubbningar Infektioner Rökning Sickelcell-anemi SLE Lufttrycksvariationer Hemodialys Hypotyroidism Hyperlipidemi Allergiska reaktioner Kortisonbehandling Hypertoni Artrit Kärlsjukdomar Alkoholism Malnutrition Hög ålder Kvinnligt kön Gauchers sjukdom HIV-infektion Inaktivitet Osteoporos Neurologiska skador
Strålbehandling i huvud-halsregionen Parodontit Omfattande tand- och käkingrepp Skador från dåligt anpassande proteser
Risk för höftfraktur 387 Risk att bli mördad ( OBS! USA) 6 Risk för att bli drabbad av blixten 0,6 Risk att få osteonekros i käken 0,7 Alla siffror från USA
God munhygien Regelbundna kontroller hos tandläkare Undvik stora tandingrepp Till tandläkaren; Vid ONJ, konservativ behandling, mini-invasiva ingrepp OBS! Om pat måste genomgå stora tandingrepp gör det ingen skillnad om bisfosfonaterna sätts ut eller ej, det viktiga är regelbunden uppföljning hos tandläkaren
Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden
Ökad användning av osteoporosläkemedel Ökat preventivt arbete t.ex. mot fallrisk Ökad nivå på fysisk aktivitet FÄRRE FRAKTURER!!!!!!!!!!!
Regionövergripande vårdprogram angående sekundär frakturprevention under utveckling Osteoporos och preventionsenhet på SUS under uppbyggnad Föreläsningsserie om osteoporos hösten 2013 via läkemedelsenheten terapigrupp osteoporos