Lokal rutin för samverkan vid in- och utskrivningsklar mellan Upplands Väsby kommun och Stockholms läns landsting Upplaga 1 Datum: 2014-12-11 Reviderad:
1 Innehållsförteckning 1. Säker vårdkedja i Upplands Väsby... 2 1.1 Inledning... 2 1.2 Historik... 2 1.3 Syfte och mål... 3 1.4 Begränsningar... 3 1.5 Projektets struktur... 4 1.6 Projektets arbete... 4 2. Lokala rutinen... 6 2.1 Definition av ord och begrepp... 6 2.3 Ansvarsfördelning... 12 2.4 Geriatrisk klinik, Löwengeriatriken... 15 2.5 Vårdplanerare Upplands Väsby kommun... 18 2.6 Distriktssköterska (DSK), primärvården... 20 2.7 Hemtjänst... 24 2.8 Rehabilitering, primärvården... 27 2.9 Vård-och omsorgsboende inklusive rehabilitering... 30 2.10 Korttidsboende inklusive rehabilitering... 33 2.11 Boende med särskilt stöd... 36 3. Avvikelser... 39 4. Litteraturhänvisning... 40 5. Arbetsgruppens deltagarlista... 41 6. Underskrifter... 42 7. Bilagor... 43 7.1 Checklista när en person från ett boende med särskild service kommer tillbaka från sjukhuset. 43 7.2 Checklista för mottagande i Primärvårdsrehabiliteringen... 45 7.3 Riktlinjer för Samverkan inom rehabiliteringsområdet mellan Upplands Väsby kommun och Stockholms läns landsting... 46
2 1. Säker vårdkedja i Upplands Väsby 1.1 Inledning Hösten 2012 fick Upplands Väsby kommun i uppdrag av gruppen för samverkan mellan Sigtuna, Upplands Väsby och SLL att ta fram en struktur som skulle kunna underlätta samarbetet mellan kommun och landsting för personer som vårdats på sjukhus och som efter sjukhusvistelsen har behov av insatser från kommun och/eller landsting. Redan 1992, då Ädelreformen infördes, togs frågan upp om hur samverkan mellan kommun och landsting skulle ske för att säkra vård och omsorg. Trots att ett flertal olika föreskrifter och överenskommelser har tagits fram under årens lopp så har vi fortfarande problem med vår samverkan. Hur kan det komma sig? En orsak skulle kunna vara att det är så många personer som är involverade och som ska följa samma struktur trots olika huvudmän. En annan att vi fortfarande har en del oklarheter som måste lösas innan uppdraget blir implementerat i det vardagliga arbetet till exempel: okunskap om varandras verksamheter och ansvarsområden otydlighet om vem som har huvudansvaret vid den samordnande vårdplaneringen att bägge parter uppfattar att ansvaret för problemet ligger hos den andre brist på tid för personalen att vara med på vårdplaneringar brist på vårdplatser brist på uppbyggda kontaktnät ekonomiska förutsättningar Hur ska vi då arbeta för att komma vidare och skapa goda relationer mellan huvudmännen? Tanken är att skapa en praktisk och lättillgänglig lokal rutin. Den lokala rutinen ska vara så utformad att alla som är involverade i samverkan lätt kan hitta information som på ett lätt sätt kan omsättas till praktisk nytta i det vardagliga arbetet. 1.2 Historik Den 1 januari 1992 genomfördes Ädelreformen. Reformen innebar att kommunerna fick ansvaret för långvarig service, vård och omsorg för äldre och handikappade. Samtidigt genomfördes en förändring i Socialtjänstlagen som innebar en skyldighet för kommunerna att tillgodose behovet av särskilt boende för äldre och för personer med behov av särskilt stöd. Dessutom fick kommunerna ansvar för hälso-och sjukvård som utförs av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut i de särskilda boendeformerna samt hjälpmedel. Landstinget behöll ansvaret för läkarinsatserna. Kommunerna fick även möjlighet att överta hemsjukvård i eget hem. Kopplat till denna förändring infördes Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1 404) för personer som var medicinskt färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Betalningsansvaret träder i kraft i de fall patienter som är medicinskt färdigbehandlade är kvar på sjukhuset efter fem arbetsdagar. Avgiften för vårdplatsen fastställs av regeringen. År 1995 utökades kommunens betalningsansvar genom införandet av psykiatrireformen. Kommunen fick då betalningsansvar för de patienter som efter
3 tre månaders sammanhängande vårdtid bedöms vara utskrivningsklara och som är kvar på sjukhuset 30 dagar efter det att läkaren bedömt att patienten inte längre behöver sjukhusets insatser. År 1996 kom en föreskrift angående informationsöverföring och samordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) som skulle ligga till grund för upparbetandet av samverkansrutiner. Tio år senare ersattes den av föreskriften (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in-och utskrivning av patienter i sluten vård. I denna föreskrift tydliggjordes hur vårdplaneringarna ska genomföras och vad som ska ingå i vårdplanen. Dessutom ändrades begreppet medicinskt färdigbehandlad till utskrivningsklar. Begreppet medicinskt färdigbehandlad hade tidigare många gånger varit orsaken till diskussioner mellan huvudmännen eftersom definitionen inte var tydlig. Med det nya begreppet utskrivningsklar kunde alla enas om att begreppet beskrev en person som inte längre behöver sjukhusets insatser utan att sjukvården kan utföras på primärvårdsnivå. Efter det har vi fått ytterligare två föreskrifter från Socialstyrelsen som påverkar vår samverkan nämligen SOSFS 2007:10 om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering och SOSFS 2009:6 om bedömning av om en hälso-och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. År 2011 tog Kommunförbundet Stockholms Län tillsammans med Stockholms Läns Landsting fram en överenskommelse angående samverkan vid in-och utskrivning i slutenvården. Upplands Väsby kommun godkände och undertecknade överenskommelsen 2011-05-05 och därmed har Upplands Väsby förbundit sig att tillsammans med landstinget följa överenskommelsen till dess att den sägs upp eller omförhandlas. 1.3 Syfte och mål Syftet med uppdraget är att skapa en lokal rutin för hur kommun och landsting ska samarbeta så att vårdövergångarna efter en sjukhusvistelse och de närmaste dagarna efter hemgång ska fungerar så bra som möjligt för den enskilde. Målet är att skapa en praktisk och lättillgänglig lokal rutin med fokus på de olika enheternas ansvarsområden och möjliga kommunikationsvägar. Den lokala rutinen ska vara utformad så att alla verksamheter på ett enkelt sätt kan hitta den information som de är i behov av i det praktiska arbetet. 1.4 Begränsningar Utgångsläget för arbetsgruppen har varit aktuell lagstiftning och överenskommelser samt arbetsgruppens praktiska erfarenheter av att delta i processerna runt in-och utskrivningsklar. Idag arbetar huvudmännen i det samfinansierade IT-systemet för samordnad vård och omsorgsplanering (Web Care). Systemet har vissa tekniska begränsningar vilket medför att alla verksamheter inte har möjlighet att få tillgång till systemet t.ex. hemtjänst och särskilda boenden. I dagsläget pågår ingen process att lösa detta problem. I detta material har vi uteslutit barn och personer med psykiatriska funktionsnedsättningar. Målet är att först implementera den lokala rutinen i verksamheter som ansvarar för äldre och personer med insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionsnedsatta (LSS). När den lokala rutinen implementerats och alla justeringar vidtagits är nästa steg att även inkludera barn och personer med psykiska funktionsnedsättningar.
4 1.5 Projektets struktur Arbetsgruppen har bestått av representanter från geriatriska kliniken på Löwenströmska sjukhuset, primärvården (distriktssköterska), rehabilitering, hemtjänst, särskilda boenden för äldre, bostad med särskild service för vuxna, biståndshandläggare/vårdplanerare, sakkunnig och MAS. Arbetsgruppen har träffats kontinuerligt under projekttiden. Projektledare har varit medicinskt ansvarig sjuksköterska/kvalitetsutvecklare, Äldre och omsorgsavdelningen, Upplands Väsby kommun. 1.6 Projektets arbete I arbetet framkom det ganska snart att det redan fanns en samsyn i gruppen angående var det oftast uppstod problem i informationsflödet. Projektgruppen identifierade nio områden där man upplevde att det fanns en utvecklingspotential: utformningen av själva mötet vid samordnad vård och omsorgsplanering, kontaktuppgifter, läkarordinationer, aktuella hälso- och sjukvårdsuppgifter inklusive förbrukningsmaterial, delegeringar, aktuell ADL-bedömning enligt HSL, läkemedel, mottagande i hemmet vid hemgång samt rehabilitering och hjälpmedel. Samordnad vård och omsorgsplaneringen (SVOOP) frågor som diskuterades: - vem ansvarar för mötet och informationsflödet, är rätt personer med - vilket uppdrag har respektive representant - ska läkaren/ sjukvården vara med när man diskutera eventuella kommunala insatser - hur ska SVOOP utföras, finns det alternativ till besök på sjukhuset t.ex. telefonmöte, möte i hemmet eller videomöte - vilka regler gäller när sjukhuset återkallar utskrivningsklar för att sedan åter bedöma att personen kan skrivas ut, hur ska dagarna räknas? Kontaktuppgifter frågor som diskuterades: - hur säkrar man att telefonnummer och kontaktuppgifter är korrekta - ibland stämmer inte uppgifterna angående vilken vårdcentral som patienten är listad hos - kontaktuppgifter saknas ofta eftersom alla parter inte kan komma in i Web Care, gäller speciellt hemtjänst och särskilda boenden - vem ansvarar för att kontaktuppgifterna stämmer Läkarordinationer- frågor som diskuterades: - otryggt att inte veta om mottagaren fått all information - vissa verksamheter har inte tillgång till Web Care - saknar tydliga rutiner när uppgifter faxas, saknas ofta fax som bekräftar mottagandet - otydligt vilken verksamhet som ska ha information om hälso-och sjukvård Aktuella hälso- och sjukvårdsuppgifter inklusive förbrukningsmaterial -frågor som diskuterades - otryggt att inte veta om man fått all information - fungerar oftast beroende på att mottagaren av informationen själv ringer upp-tar mycket tid - informationen kommer inte alltid i tid vilket gör att vården i nästa led riskerar att bli försvårad Delegeringar - frågor som diskuterades - svårt att få delegeringarna att fungera när en person kommer hem och inte haft hemtjänst tidigare - saknas ofta säkra rutiner för att ge och följa upp delegeringar i hemtjänsten, ofta svårt med logistiken - går åt mycket tid för hemtjänsten att ringa och söka DSK för att få hjälp och stöd när kunden kommer hem från sjukhuset.
5 Aktuell ADL-bedömning enligt HSL -frågor som diskuterades - vårdplaneraren saknar idag en aktuell ADL-bedömning utförd av legitimerad personal (ej baserad på enbart intervju) för att kunna bedöma den enskildes behov för att klara sitt vardagliga liv. Medicinlistor och läkemedel- frågor som diskuterades - läkemedelslistorna är inte alltid korrekta - sjukhuset använder sällan Pascal utan dokumenterar i Take Care. - sjukhuset gör inte läkemedelsändringar i APO-dos, blir problem i kommunen - sjuksköterskorna i kommunen har inte tillgång till Take Care och alltför ofta stämmer inte uppgifterna i Take Care och Pascal. - vid ändringar eller nyinsättningar skickar inte alltid sjukhuset med läkemedel vilket orsakar problem för den enskilde om de inte har någon närstående som kan hämta ut medicinerna. Mottagande i hemmet vid hemgång - frågor som diskuterades - hur ska vi arbeta för att förhindra att personer kommer hem från sjukhuset utan att hemtjänst eller kommun vet det och kan ta emot den enskilde - fortfarande händer det att taxi/färdtjänst kör till fel adress på grund av felaktiga kontaktuppgifter Rehabilitering och hjälpmedel - frågor som diskuterades - händer att den enskilde inte får med sig hjälpmedel som behövs från första dagen, vilket gör att det blir svårt både för den enskilde och för hemtjänsten att klara sig - samma sak gäller i de fall inte sjukhuset skickat med förbrukningsmaterial som inte den enskilde haft tidigare En annan viktig punkt som lyftes upp i gruppen var att ta ställning till vilken verksamhet som har huvudansvaret för vad. Det framkom till exempel att både sluten vården och biståndshandläggarna (vårdplanerare) upplevde att de hade huvudansvaret för samma områden. Vilket medförde dubbelarbete men som för den skull inte automatiskt innebar bättre och säkrare information. För att förtydliga informationsflödet så identifierade gruppen fyra olika informationsflöden. Dessa flöden har sedan gruppen använt som utgångspunkt i arbetet att tydliggöra ansvaret samt att säkra informationsflödet. Identifierade flöden: 1. Sjukhuset+Vårdplanerare+Distriktssköterska+Hemtjänst+Rehabilitering/hjälpmedel 2. Sjukhuset+ Vårdplanerare+ Korttidsboende + Rehabilitering/hjälpmedel+ Distriktssköterska+ Rehabilitering/hjälpmedel(primärvård) 3. Sjukhuset+ Vårdplanerare+ Vård-och omsorgsboende +Rehabilitering/hjälpmedel 4. Sjukhuset+ Vårdplanerare+ Distriktssköterska+ Boende med särskilt stöd och service+ Rehabilitering/hjälpmedel
6 2. Lokala rutinen Den lokala rutinen baserar sig på checklistor som beskriver informationsflödet och ansvarsfördelning avseende de identifierade riskområden som arbetsgruppen lyft fram som problemområden i samband med utskrivningsprocessen. Syftet är att de involverade verksamheterna med hjälp av den lokala rutinen ska säkerställa att informationsöverföringen blir tydlig och säker. Vid avvikelser i rutinerna runt informationsöverföring ansvarar den involverade verksamheten för att dokumentera, utreda och åtgärda händelsen. Avvikelsen ska sedan avidentifieras och skickas till MAS i Upplands Väsby som ansvarar för att ta upp avvikelsen i samband med de regelbundna vårdkedjemötena. 2.1 Definition av ord och begrepp För att minska risken för att vi ska uppfatta begrepp på olika sätt har de vanligaste orden listats nedan och definitionerna har i första hand hämtats från Socialstyrelsens termbank. Anhörig Bedömning person inom familjen eller bland de närmaste släktingarna åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information Behandlande läkare Beslutsoförmögen, Beslutsunderlag läkare som har självständigt behandlingsansvar och bedömer patientens vårdbehov samt planerar och genomför den vårdinsats som behövs enl HSL person som pga. sjukdomstillstånd eller motsvarande ej är förmögen att fatta beslut skriftlig sammanställning av de uppgifter som bedöms ha betydelse för ett beslut Funktionstillstånd tillstånd hos en persons kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt förmåga till aktivitet och delaktighet God man person som är utsedd att företräda en viss person som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person utan att dennes rättshandlingsförmåga begränsas
7 Hemsjukvård hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden Huvudman myndighet eller organisation som juridiskt och ekonomiskt har ansvaret för viss verksamhet Inskrivningsmeddelande skriftligt meddelande från sluten vård om att en patient har skrivits in och kan komma att behöva fortsatta insatser efter utskrivningen Justering justering görs genom att behörig representant sätter sin namnteckning på den samordnade vård och omsorgsplanen(svoop). SVOOP är upprättad, d v s gäller när samtliga berörda enheter har justerat SVOOP. Närstående person som den enskilde anser sig ha en nära relation till Ordinärt boende Patient Samordnad plan vid utskrivning Samtycke Sluten vård det som inte är särskilt boende är ordinärt boende person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård Samordnad vård- och omsorgsplan som upprättats vid utskrivning från sluten vård för att beskriva den enskildes fortsatta behov av insatser/åtgärder från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst och som är ett resultat av samordnad vård- och omsorgsplanering frivillig, särskild och otvetydig viljeyttring genom vilken en person som tillfrågats om något, efter att ha fått information, godtar det frågan gäller hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård Särskilt boende för äldre boende som tillhandahåller bostäder eller platser för heldygnsvistelse tillsammans med insatser i form av vård och omsorg för äldre personer med behov av särskilt stöd. Boende med särskild service individuellt behovsprövat boende som ges med stöd av lagen om stöd och service till vidds funktionshindrade
8 Utskrivningsklar patient patient som av behandlande läkare inte längre bedöms behöva sluten vård Utskrivningsmeddelande skriftligt meddelande om att en patient planeras att skrivas ut Vård och omsorg åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar Vårdenhet organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård Vårdgivare Öppen vård statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar. 2.2 Frågor och svar Här har de vanligaste frågorna listats för att ligga som en liten kunskapsbank vid frågor som kan uppstå i det praktiska arbetet runt in-och utskrivningsklar. Listan uppdateras efter behov. 1. Vad är ett inskrivningsmeddelande? Det är ett skriftligt meddelande från sluten vård om att en patient har skrivits in och kan komma att behöva fortsatta insatser efter utskrivningen från både kommun och landsting. 2. När ska sjukhuset skicka ett inskrivningsmeddelande till primärvården och kommunen? När behandlande läkare bedömt att patienten troligen kommer behöva insatser avseende både vård och omsorg efter utskrivningen, dock senast dagen efter inskrivning på sjukhuset. 3. Vem fattar beslutet att en patient är utskrivningsklar och vad betyder det? Behandlande/ansvarig läkare på sjukhuset bedömer om patienten är utskrivningsklar. Begreppet utskrivningsklar innebär att patienten inte längre behöver sjukhusets insatser utan behovet kan tillgodoses i primärvården eller inom hälso-och sjukvården i kommunen.
9 4. När ska kallelsen till SVOOP skickas? När den behandlande läkare inom slutenvården bedömt att patienten har behov av både vård och omsorg efter sjukhusvistelsen och patienten är utskrivningsklar. 5. Vem ansvarar för att kalla till SVOOP och vem ska delta i mötet? Kallelsen ska ske först när sjukhuset har sammanställt och vidarebefordrat ett underlag som beskriver patientens behov av hälso-och sjukvård samt omsorg till berörda parter och när det inte finns någon pågående remiss till annan vårdform. Behandlande läkare på sjukhuset ansvarar för att kalla till SVOOP samt att bestämma vilka som ska vara med. Uppgiften är oftast delegerad till ansvarig sjuksköterska 6. Kan patienten tacka nej till SVOOP? Ja den enskilde bestämmer alltid själv 7. Har sjukvården rätt att ge och inhämta Ja om samtycke är inhämtat information mellan huvudmän? 8. Behöver samtycket vara skriftligt för att Nej men det ska dokumenteras i journalen. gälla? 9. Hur gör man om patienten inte själv kan Ansvarig läkare ska då göra en menprövning med lämna samtycke? stöd från anhöriga, närstående eller god mans 10. Till vem ska kallelsen till SVOOP skickas? synpunkter. Kallelsen ska skickas till kommunen och primärvården (det ska särskilt anges om öppenvårdens insatser inte behövs). 11. Hur ska kallelsen skickas? I första hand ska kallelsen ske genom IT-stödet Web Care. Om någon av parterna inte har tillgång till Web Care ska kallelsen ske genom pappersfax. 12. Vem ska kontaktas om patienten bor på ett vård-och omsorgboende för äldre? 13. När ska landstingets öppna hälso- och sjukvård kallas? 14. När har patient och anhöriga/närstående möjlighet att ställa frågor av medicinsk karaktär? 15. Vad ska den samordnad vård och omsorgsplanen innehålla? 16. När är en samordnad vård och omsorgsplan upprättad? 17. Vem har rätt att justera samordnad vård och omsorgsplan inom landstinget? I dessa fall ska sluten vården kontakta ansvarig läkare och/eller sjuksköterskan på det särskilda boendet. När behandlande läkare inom sluten vården bedömt att det finns ett behov av dess insatser i anslutning till utskrivningen från den slutna vården. Vid ett annat tillfälle än vid SVOOP En samordnad vård och omsorgsplan ska innehålla en samlad bild av patientens funktionstillstånd samt behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivningen och vem som är ansvarig för respektive insats. När planen är justerad av samtliga ansvariga enheter. Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut eller annan utsedd företrädare för berörd enhet. 18. Vem har rätt att justera samordnad vård Vårdplanerare/biståndshandläggaren ansvarar för och omsorgsplan inom kommunen? justeringen. Justeringen gäller endast för insatser enligt socialtjänstlagen. 19. Hur sker justering av samordnad vård Inför justeringen kan biståndshandläggaren
10 och omsorgsplan för personer som bor på vård-och omsorgsboende eller ska flytta in? 20. Vad ska man göra om samordnad vård och omsorgsplan vårdplanen inte kan justeras? 21. Hur räknar man kommunens dagar när patientens tillstånd försämras och patienten inte längre är utskrivningsklar? 22. Var dokumenterar man att landstinget ansvarar för utbildning och handledning till kommunens personal? 23. Vad händer om patientens tillstånd försämras så att han eller hon inte längre kan skrivas ut? 24. Vad händer om patientens hälsotillstånd försämras så kraftigt så att personen behöver ansöka om andra insatser från kommunen? konsultera kommunens hälso-och sjukvårdsansvariga inför justeringen. Vårdplanerare/biståndshandläggaren ansvarar för justeringen. Kontakt ska tas med slutenvården senast inom 24 timmar för att kunna åtgärda situationen. Fortfarande under diskussion hur det ska ske. Det dokumenteras i planen. Behandlande läkare ska meddela alla berörda parter genom att återta utskrivningsklar. I dessa fall ansvarar behandlande läkare i slutenvården för att ett nytt möte initieras och en ny samordnad vård och omsorgsplan upprättas. 25. Vad händer om patienten avlider? Slutenvården ansvarar för att snarast ta kontakt med mottagande enhet för att meddela att planeringen för utskrivningen är avbruten. Det ska även dokumenteras i Web Care. 26. Vad innebär att avbryta en SVOOP, hur Fortfarande under diskussion hur det ska ske. gör man? 27. Vad är ett utskrivningsmeddelande? De enheter som är ansvariga för insatser enligt den samordnade vårdplaneringen ska senast vardagen före det att patienten beräknas skrivas ut få ett meddelande från läkaren inom den slutna vården. Behandlande läkare inom slutenvården ansvarar för att meddela informationen senast kl. 12.00 vardagen före planerad utskrivning. 28. Vad ska utskrivningsinformationen innehålla? Utskrivningsmeddelandet ska innehålla: Pat namn, personnummer och adress Information om när patienten beräknas skrivas ut. Senast samma dag som patienten skrivs ut ska information om patienten behov av hälso-och sjukvård och socialtjänst överföras till mottagande verksamheter. 29. Vad är ett trygghetskvitto? Det är en skriftlig information till patienten om anledningen till sjukhusvistelsen, aktuell behandling, vilka personer som ska överta ansvaret för sjukvårdsinsatserna samt sociala insatser
11 30. Vad gäller avseende läkemedel vid utskrivning? I landstingets regler vid läkemedelsförskrivning i verkställighetsbeslut HSD 1044 och i geriatrikeravtal 2010/2011 anges att utskrivande läkare ska säkerställa att patienten efter utskrivning har tillgång till samtliga läkemedel som patienten behöver. Vid tidsbegränsade läkemedelsbehandling kortare än tre månader ska den förskrivna läkemedelsmängden täcka hela den planerade behandlingsperioden. Vid planerad behandling mer än tre månader föreskrivs läkemedel för tre månader. Föreskrivna läkemedel ska medfölja patienten så att det täcker behovet till dess att läkare vid särskilt boende har tagit del av aktuell läkemedelsordination för att kunna fullfölja behandlingen. 31. Läkemedelslista En läkemedelslista är en lista med information om preparat, dosering, verkan och speciella anmärkningar 32. Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelsen är ett enkelt redskap för att minska överföringsfel av läkemedel för patienter som går från sjukhusvård till annan vårdform. Av läkemedelsberättelsen ska framgå vilka förändringar som gjorts i patientens läkemedelsbehandling under vårdtiden och orsaken till ändringarna. Läkemedelsberättelsen ges till patienten och skickas dessutom till vårdgivaren i nästa led t.ex. kommun och primärvård.
12 2.3 Ansvarsfördelning Rutinerna ska användas för personer som efter sjukhusvistelsen har behov av insatser avseende både omsorg och hälso-och sjukvård. Den lokala rutinen bygger på att det finns en god kommunikation och förståelse mellan samverkande verksamheter och att syftet och målet med den samordnade vård och omsorgsplaneringen är väl förankrad. Geriatrisk klinik/löwengeriatriken Sjukhuset/sluten vården har huvudansvaret och är den verksamhet som ansvarar för att alla involverade samarbetspartner får information. I ansvaret ingår att: informera patienten om den aktuella sjukdomsperioden och rätten till en samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) kalla kommun, primärvård eller andra intressenter via Web Care alternativt Fax genomföra en SVOOP säkerställa att primärvården tar över ansvaret för att utföra de hälso-och sjukvårdsinsatser som personen är i behov av efter sjukhusvistelsen. Informationsöverföringen ska vara skriftlig säkerställa att avancerad sjukvård i hemmet övertar de hälso-och sjukvårdsinsatser som personen är i behov av efter sjukhusvistelsen. Informationsöverföringen ska vara skriftlig säkerställa att hälso-och sjukvården inom kommunens vård-och omsorgsboende övertar ansvaret för att utföra de hälso-och sjukvårdsinsatser som personen är i behov av efter sjukhusvistelsen. Informationsöverföringen ska vara skriftlig. inför utskrivning förskriva individuella hjälpmedel samt säkerhetsställa att patienten klarar sig hemma det första dygnet vid utskrivningen informera hemtjänstföretaget alternativt särskilt boende om datum, tidpunkt och på vilket sätt den enskilde åker hem t.ex. sjukresa och om hon eller han har sällskap av närstående patienten alltid får med sig läkemedelslista, nyinsatta läkemedel, läkemedelsberättelse och trygghetskvitto Vårdplanerare inom kommunen I ansvaret ingår att: medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter kallelse från sjukhuset informera den enskilde angående kommunens möjligheter till stöd i vardagen genom möjligheten att ansöka om bistånd utreda och bedöma ansökningar om socialt bistånd informera den enskilde om valfriheten att välja vilket hemtjänstföretag alternativt särskilt boende som man vill använda/ bo skicka beställningen till valt hemtjänstföretag alternativt särskilt boende informera sluten vården om vilket företag som den enskilde har valt samt lämna kontaktuppgifter informera hemtjänsten om datum och tidpunkt för personens hemgång (denna uppgift är gemensam med geriatriken)
13 Primärvården hemsjukvård-distriktssköterska I ansvaret ingår att: medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter kallelse från sjukhuset överta ansvaret för den primära hemsjukvården i ordinärt boende och i bostad med särskild service för äldre informera hemtjänsten och personalen inom bostad för särskild service om den hälso-och sjukvård som den behöver veta för att kunna utföra sitt uppdrag informera delegerad personal inom hemtjänsten och personalen inom bostad för särskild service om hälso-och sjukvårdsuppgifter som ingår i deras delegering. alla delegeringar är aktuella kontakta ansvarig sjukgymnast och eller arbetsterapeut i frågor som rör rehabilitering och hjälpmedel att när en boende på en bostad med särskild service skickas in till sjukhus skicka med information om den boende samt kontaktvägar Hemtjänst I ansvaret ingår att: medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter initiering av vårdplanerarna. Kan vara aktuellt i de fall den enskilde redan har en kontakt med hemtjänst/särskilt boende möta upp den enskilde i hemmet i de fall den enskilde inte klarar hemgången på egen hand omsätta kommunens beställning i en genomförandeplan kontakta ansvarig distriktssköterska i primärvården i frågor som rör sjukvård Primärvårdsrehabilitering I ansvaret ingår att: medverka vid samordnade vård och omsorgsplanering efter kallelse från sjukhuset överta ansvaret för rehabiliteringen i ordinärt boende samt bostad med särskild service säkerställa den enskildes behov av hjälpmedel påbörja hemrehabiliteringen inom 24 timmar efter utskrivning från slutenvården påbörja hemrehabiliteringen inom 5 dygn för personer som skrivs ut från ett korttidsboende förskriva hjälpmedel informera, instruera och handleda personal/närstående att handha hjälpmedel se även Riktlinjer inom rehabiliteringsområdet mellan Upplands Väsby kommun och Stockholms läns landsting
14 Vård och omsorgsboende för äldre inklusive rehabilitering I ansvaret ingår att: att när den boende skickas in till sjukhus skicka med information om den boende och kontaktuppgifter medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter kallelse från sjukhuset överta ansvaret för att utföra hälso- och sjukvård på vård-och omsorgsboendet överta ansvaret för rehabiliteringen säkerställa den enskildes behov av hjälpmedel Korttidsboende för äldre inklusive rehabilitering I ansvaret ingår att: att när den boende skickas in till sjukhus skicka med information om den boende och kontaktuppgifter medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter kallelse från sjukhuset överta ansvaret för att utföra hälso- och sjukvård på korttidsboendet överta ansvaret för rehabiliteringen säkerställa den enskildes behov av hjälpmedel säkerställa informationsöverföringen i samband med hemgång till ordinärt boende alternativt särskilt boende avseende sjukvård och rehabilitering samt hjälpmedel Bostad med särskild service: I ansvaret ingår att:. medverka vid samordnad vård och omsorgsplanering efter kallelse från vårdplanerare följa distriktssköterskan ordinationer i de fall uppdraget är delegerat informera distriktssköterskan vid förändringar i den boendes hälso-och sjukdomstillstånd
15 2.4 Geriatrisk klinik, Löwengeriatriken UPPDRAG Samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) på sjukhuset ANSVAR - Informera patienten om syftet med samordnade vård och omsorgsplanering - Inhämta samtycke till informationsöverföring mellan olika vårdnivåer inom kommun och landsting. - Strukturera vårdplaneringsmötet och bjud in de personer som har någon form av aktivt uppdrag. - Skicka kallelsen i Web Care alternativt faxa - Kallelsen ska förutom datum och tid innehålla uppgifter om plats för mötet, patientens funktionsförmåga och medicinska status. Skapa goda förutsättningar till en bra samordnad vård och omsorgsplanering. Kontaktuppgifter: Patientens: personnummer, adress portkod och tfn Närstående: namn och telefonnummer Vårdcentral/ DSK: namn och telefonnummer Hemtjänst: namn och telefonnummer - Kontrollera att samtliga kontaktuppgifter är korrekta. Har inte patienten tidigare haft hemtjänst ansvarar kommunen/vårdplanerare för att informera sjukhuset om vilket företag patienten har valt samt företagets kontaktuppgifter. Underlätta och säkra informationsvägarna mellan verksamheterna som samverkar i det specifika ärendet. Bedömning av patientens funktionsförmåga vid utskrivning - Översända information om aktuellt funktionstillstånd (ADL-status) till vårdplaneraren dagen innan SVOOP för de patienter vars funktionsnedsättning har förändrats. Utskrivningsinformation; Vårdplaneraren inhämtar information om patientens funktionsförmåga genom att intervjua den enskilde om dennes uppfattning om vilka förmågor de har. Det sammanlagda resultatet av patientens funktionsförmåga och den legitimerade personalens bedömning ligger till grund vid vårdpanerarens utredning. Ökar möjligheten att få en bra kunskap om hur patienten kommer att klara sitt vardagliga liv efter hemgång från sjukhuset. information till den verksamhet som ska överta ansvaret för hälso- och sjukvården om patientens - Senast samma dag som patienten skrivs ut ska sluten vården informera de enheter (leg. personal) som ska överta det medicinska ansvaret om patientens behov av hälso-och sjukvårdsinsatser. Informationen ska
16. behov av hälso- och sjukvård innehålla information från behandlande läkare på sjukhuset, läkemedelslista, läkemedelsberättelse, omvårdnads-och rehab epikris. Primärvården kan ta del av informationen direkt i Take Care. Hälso- och sjukvården i kommunen har inte tillgång till Take Care utan i dessa fall ska materialet faxas till berörd verksamhet. Mottagaren ska alltid kvittera faxet. I de fall den nationella patientöversikten (NPÖ) fungerar kan informationsöverföringen ske den vägen. information till patienten från den behandlande läkaren vid utskrivningen från sluten vården - Patienten ska vid hemgång från sjukhuset ha med sig ett trygghetskvitto, läkemedelsberättelse och läkemedelslista. Rehabilitering Garantera att patienten även får skriftlig information angående sjukhusvistelsen och behovet att sjukvård efter sjukhusvistelsen samt säkra informationsöverföringen mellan verksamheterna som samverkar i det speciella ärendet - Senast samma dag som patienten skrivs ut ska sluten vården informera de enheter som ska överta rehabiliteringsansvaret. Primärvården kan ta del av informationen i Take Care. Hälso- och sjukvården i kommunen har inte tillgång till Take Care utan i dessa fall ska materialet faxas till berörd verksamhet. Faxet ska kvitteras. I de fall den nationella patientöversikten (NPÖ) fungerar kan informationsöverföringen ske den vägen. Hjälpmedel - Inför utskrivning förskriva individuella hjälpmedel samt säkerhetsställa att patienten klarar sig hemma det första dygnet. Primärvårdsrehabiliteringen ansvarar för att inom 24 tim. göra hembesök och ta ställning till eventuellt behov av ytterligare hjälpmedel. Underlätta den enskildes förmåga att klara sitt vardagliga liv. Läkemedel och förbrukningsmaterial t.ex. inkontinenshjälpmedel - Skicka med patienten läkemedel vid hemgången i de fall nya/ ändrade läkemedelordinationer gjorts under sjukhusvistelsen så att det räcker till de närmaste 3-4 dagarna efter sjukhusvistelsen.
17 - Skicka med patienten förbrukningsmaterial om förändringar skett under sjukhusvistelsen. Delegeringar Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Inte aktuellt Information vid hemgången - Informera hemtjänsten om datum och tid för hemgång, hur den enskilde kommer hem t.ex. färdtjänst samt säkerställa att det finns någon som möter upp i hemmet (tillgång till portkod och nycklar). - Informera primärvården/kommunens hälso-och sjukvård om datum och tid för hemgång och hur den enskilde kommer hem t.ex. färdtjänst eller liggande trasport. - Slutenvården/ geriatriken ska inom 7 dagar från utskrivningen följa upp hur det gått för patienten efter utskrivningen. Säkerställa att den enskilde får en trygg och säker hemgång. Checklista Ja Nej Gäller ej Informerat patient om vårdplanering Inhämtat samtycke Informerat primärvården/dsk om patientens behov av sjukvård efter utskrivning Informerat primärvårdsrehabiliteringen om patientens behov av rehabilitering efter utskrivning Informerat kommunens hälso-och sjukvård inom särskilt boende om patientens behov av sjukvård efter utskrivning Informerat aktuell hemtjänst om datum och tid för hemgång Förskrivit individuella hjälpmedel samt säkerhetsställt att patienten klarar sig hemma det första dygnet. Säkerställt patientens behov av läkemedel de närmaste dagarna efter hemgång
18 2.5 Vårdplanerare Upplands Väsby kommun UPPDRAG Samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) på sjukhuset ANSVAR - Vårdplanerare ska alltid delta vid SVOOP efter kallelse i Web Care. Uppdraget vid mötet är att informera den enskilde om vilka sociala insatser som kommunen kan erbjuda efter utskrivning från sjukhuset t.ex. hemtjänst, trygghetslarm, färdtjänst och vård-och omsorgsboende samt informera om god man samt hur själva ansökan ska ske. I de fall den enskilde redan ha bestämt sig för vad de har behov av kan vårdplaneraren påbörja ansökan omedelbart. Skapa goda förutsättningar till en bra vård och omsorgsplanering samt trygga behovet av omsorg efter sjukhusvistelsen. Kontaktuppgifter: Patientens: personnummer, adress portkod och tfn Närstående: namn och telefonnummer Vårdcentral/ DSK: namn och telefonnummer Hemtjänst: namn och telefonnummer - Vårdplanerare ska kontrollera att uppgifterna i Web Care är aktuella. Underlätta och säkra informationsvägarna mellan verksamheterna som samverkar i det specifika ärendet. Bedömning av patientens funktionsförmåga vid utskrivning - Vårdplanerare inhämtar information om patientens funktionsförmåga genom att intervjua den enskilde om dennes uppfattning om sina förmågor. - Vårdplaneraren tar del av sluten vårdens skriftligt dokumenterade ADL-bedömning. Det sammanlagda resultatet av informationen av patientens funktionsförmåga ligger sedan till grund till vårdplanerarens utredning. Öka möjligheten att få en god grund för hur patienten kommer att klara sitt vardagliga liv efter hemgång från sjukhuset. Utskrivningsinformation; Inte aktuellt Information till den verksamhet som ska överta ansvaret för hälsooch sjukvården om patientens behov av hälso-och sjukvård
19 Information till patienten från den behandlande läkaren vid utskrivningen från sjukhuset Rehabilitering Hjälpmedel Läkemedel och förbrukningsmaterial Delegeringar Inte aktuellt Inte aktuellt Inte aktuellt Inte aktuellt Information vid hemgången - informera sjukhuset om vilken hemtjänst som den enskilde valt samt företagets kontaktuppgifter alternativt särskilt boende - skicka beställningen till vald utförare - informera hemtjänsten om datum och tidpunkt för personens hemgång (denna uppgift är gemensam med geriatriken) Säkerställa att den enskilde får en trygg och säker hemgång Checklista Ja Nej Inte aktuellt Deltagit i SVOOP enligt tidsram Kontrollerat att kontaktuppgifterna i Web Care är rätt Informerat angående möjlighet att få god man Informerat angående möjlighet att ansöka om trygghetslarm Informerat angående möjlighet att ansöka om färdtjänst Informerat angående möjlighet att ansöka om hemtjänst samt informerat om det fria valet Informerat angående möjlighet att ansöka om vård-och omsorgsboende Informerat sjukhuset om vilket företag patienten har valt samt företagets kontaktuppgifter. Informerat sjukhuset om vilket vård-och omsorgsboende personen ska flytta till samt boendets kontaktuppgifter. Informerat hemtjänsten om datum och tidpunkt för personens hemgång (denna uppgift är gemensam med geriatriken)
20 2.6 Distriktssköterska (DSK), primärvården UPPDRAG Samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) på sjukhuset ANSVAR INFORMATIONSFLÖDE - DSK ska efter specifik inbjudan från slutenvården delta i SVOOP på sjukhuset rörande patienter med komplext omvårdnadsbehov. I de fall DSK är förhindrad att delta ansvarar DSK själv för att inhämta information på annat sätt. Skapa goda förutsättningar till en bra vård och omsorgsplanering samt trygga behovet av omsorg efter sjukhusvistelsen. Kontaktuppgifter: Patientens: personnummer, adress portkod och tfn Närstående: namn och telefonnummer Vårdcentral/ DSK: namn och telefonnummer Hemtjänst: namn och telefonnummer - DSK ska kontrollera kontaktuppgifterna i Take Care samt i Web Care. Underlätta och säkra informationsvägarna mellan verksamheter som samverkar i det speciella ärendet. Bedömning av patientens funktionsförmåga vid utskrivning - DSK ansvarar för att ta del av den ADL-bedömning som utförts av sjukhuset. DSK har tillgång till dokumentationsprogrammet Take Care och kan på sätt få information avseende ADL-bedömning Ökar möjligheten att få en bra kunskap om hur patienten kommer att klara sitt vardagliga liv efter hemgång från sjukhuset. Utskrivningsinformation: Information till den verksamhet som ska överta ansvaret för hälso-och sjukvården om patientens behov av hälso-och sjukvård - Senast samma dag som patienten skrivs ut ska sluten vården informera den vårdcentral/dsk där patienten är listad och som ska överta det medicinska ansvaret om patientens behov av hälso-och sjukvårdsinsatser. Informationen ska innehålla information från behandlande läkare på sjukhuset, läkemedelslista, läkemedelsberättelse samt omvårdnads-och rehab epikris.
21 Vårdcentral/DSK kan ta del av informationen direkt i Take Care. Information till patienten från den behandlande läkaren vid utskrivningen från sjukhuset Inte aktuellt Säkra informationsöverföringen mellan verksamheterna som samverkar i det speciella ärendet. Rehabilitering och hjälpmedel - DSK ansvarar för att ta kontakt med sluten vården alternativt primärvårdsrehabiliteringen om det saknas hjälpmedel när den enskilde kommer hem. Slutenvården ansvara för att personen har tillgång till de hjälpmedel som han/hon behöver ha samma dag som personen kommer hem får att klara av att bo hemma. Primärvårdsrehabiliteringen ansvarar för att inom 24 tim. göra hembesök och ta ställning till eventuellt behov av ytterligare hjälpmedel. Underlätta den enskildes förmåga att klara sitt vardagliga liv. Läkemedel och förbrukningsmaterial t.ex. inkontinenshjälpmedel - DSK ansvarar för att patient som skrivits ut från sjukhuset får sina läkemedel från och med första dagen efter utskrivningen. Har inte patienten APO-dos ska DSK dispensera läkemedlen i en dosett. DSK har tillgång till aktuell läkemedelslista genom Take Care och Pascal. Sluten vården ansvarar för att skicka med patienten läkemedel vid hemgången i de fall nya/ ändrade läkemedelordinationer gjorts under sjukhusvistelsen så att det räcker till de närmaste 3-4 dagarna efter sjukhusvistelsen. - DSK ansvarar för att säkerställa att den enskilde har de förbrukningsmaterial som han/hon är i behov av för att klara sitt vardagliga liv. Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Delegeringar - DSK ansvarar för att delegera olika hälso-och sjukvårdsuppgifter till personal inom hemtjänst och
22 bostad med särskild service i de fall det är medicinskt lämpligt och säkert att delegera. Har inte omsorgspersonalen aktuella delegeringar ansvarar DSK själv för att utföra hälso-och sjukvårdsuppgifterna t.ex. läkemedelsöverlämnande. Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Information vid hemgången - DSK ansvarar för att ta kontakt med patienten, aktuell hemtjänst samt personalen på bostad med särskild services samma dag som patienten kommer hem om det föreligger ett medicinskt behov t.ex. läkemedelsbehandling Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Checklista för egenkontroll för DSK Deltagit i SVOP på sjukhuset Ja Nej Inte aktuellt Inhämtat information inför utskrivning på annat sätt Slutenvården har överrapporterat muntligen minst ett dygn innan hemgång Säkerställt att eventuell hemtjänst och närstående har tillgång till aktuella telefonnummer, även nattpatrull Personligen bekräftat pat. i Web Care eller på annat sätt kontrollerat att DSK namn är rätt Läkemedelslistan är aktuell Läkemedel är medskickat för de närmaste 3-4 dagarna Akut APO-dosrulle är beställd av slutenvården vid ändringar i läkemedelsbehandlingen Utskrivningsmeddelande finns i Take Care Omvårdnad och/eller rehabiliteringsepikris finns i Take Care Aktuellt förbrukningsmaterial finns Informerat personal inom hemtjänst om förändringar i patientens hälsotillstånd och eventuella förändringar i läkemedelsbehandlingen (i de fall personalen har
23 delegering på läkemedelsöverlämnande). Informerat personal inom bostad med särskild service om förändringar i den boendes hälsotillstånd och eventuella förändringar i läkemedelsbehandlingen (i de fall personalen har delegering på läkemedelsöverlämnande). Dokumenterat information om den hälso-och sjukvård som personalen behöver ha kännedom om för att kunna utföra sitt arbete. Dokumentationen ska finnas i personens SoL-dokumentation.
24 2.7 Hemtjänst UPPDRAG Samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) på sjukhuset ANSVAR INFORMATIONSFLÖDE - Hemtjänsten ska efter specifik inbjudan delta vid SVOOP på sjukhuset. Gäller om patienten redan anlitar en hemtjänstutförare. Skapa goda förutsättningar till en bra vård och omsorgsplanering samt trygga behovet av omsorg efter sjukhusvistelsen. Kontaktuppgifter: Patientens: personnummer, adress portkod och tfn Närstående: namn och telefonnummer Vårdcentral/ DSK: namn och telefonnummer Hemtjänst: namn och telefonnummer - Hemtjänsten ansvarar för att när de får beställningen från vårdplaneraren kontrollera att alla aktuella kontaktuppgifter finns med i beställningen. Hemtjänstutförarna har inte tillgång till Web Care. Underlätta och säkra informationsvägarna mellan verksamheterna som samverkar i det speciella ärendet. Bedömning av patientens funktionsförmåga vid utskrivningen Utskrivningsinformation: Information till den verksamhet som ska överta ansvaret för hälsooch sjukvården om patientens behov av hälso-och sjukvård Information till patienten från den behandlande läkaren vid utskrivningen från sjukhuset - Hemtjänsten får information angående kundens funktionsförmåga i beställningen från vårdplaneraren. Hemtjänsten kan även få informationen kan från DSK eller primärvårdsrehabiliteringen. Ökar möjligheten att patienten kommer att klara sitt vardagliga liv efter hemgång från sjukhuset. - Hemtjänsten får information om den sjukvård de behöver ha kunskap om för att kunna utföra sitt arbete av ansvarig DSK. Informationen ska ske både muntligt och skriftligt. Informationen ska dokumenteras i patientens Sociala dokumentation. Vid behov ska DSK göra hembesök samma dag som patienten kommer hem. Inte aktuellt Säkra informationsöverföringen mellan verksamheterna som samverkar i det speciella ärendet
25 Rehabilitering Hjälpmedel Inte aktuellt - Primärvårdsrehabiliteringen ansvarar för att informera och handleda hemtjänsten i hur personens eventuella hjälpmedel ska användas samt förflyttningsteknik om det behövs. Informationen ska dokumenteras i patientens Sociala dokumentation Underlätta den enskildes förmåga att klara sitt vardagliga liv. Läkemedel och förbrukningsmaterial - Hemtjänsten ansvarar för att överlämna läkemedel till kunden i de fall personalen har en aktuell delegering på uppgiften. - Om kunden har med sig läkemedel hem, och inte själv ansvar för sin läkemedelsbehandling, ska hemtjänstpersonalen kontakta ansvarig DSK, som ansvarar för att dela läkemedlen i dosett. I de fall då den enskilde inte har förmåga att själv ansvara för sin läkemedelsbehandling och hemtjänstpersonlen inte har någon delegering ansvarar DSK för läkemedelsbehandlingen. DSK ansvarar för att säkerställa att den enskilde har tillgång till de förbrukningsmaterial som han/hon behöver för att klara det vardagliga livet t.ex. inkontinenshjälpmedel. Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Delegeringar - Hemtjänsten ansvarar för att kontakta ansvarig DSK och informera om ett eventuellt behov av delegering. Det är alltid frivilligt att ta emot en delegering. Finns det ingen hemtjänstpersonal som har delegering ansvarar/utför distriktssköterskan all hälso-och sjukvård. Säkerställa att patienten har möjlighet att fortsätta sin medicinska behandling efter hemgång Information vid hemgången - I de fall kunden inte själv klarar att komma hem utan hjälp ansvarar hemtjänsten för att ta emot kunden i hemmet.
26 Sluten vården och vårdplaneraren ansvarar för att informera hemtjänstföretaget om vilken dag och vid vilken tidpunkt patienten kommer att skrivas ut från sjukhuset. Säkerställa att den enskilde får en trygg och säker hemgång. Deltagit i SVOP på sjukhuset Hemtjänstföretaget har fått beställningen från vårdplaneraren Fått kontaktuppgifter till alla berörda Kunden har med sig ett trygghetkvitto Kunden har samtyckt till att hemtjänsten tar del av informationen i trygghetskvittot DSK har informerat om hälsotillståndet och ev förändringar i läkemedelsbehandlingen om personalen har delegering på t.ex. läkemedelshantering Sjukhuset har skickat med hjälpmedel som behövs f.o.m första dagen Primärvårdsrehabiliteringen har informerat om eventuella rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel Ja Nej Inte aktuellt
27 2.8 Rehabilitering, primärvården UPPDRAG Samordnad vård och omsorgsplanering (SVOOP) på sjukhuset ANSVAR INFORMATIONSFLÖDE - Primärvårdsrehabiliteringen ska efter specifik inbjudan från slutenvården delta i vårdplaneringen på sjukhuset rörande patienter med komplext omvårdnadsbehov. I de fall primärvårdsrehabiliteringen är förhindrad att delta ansvarar de själva för att inhämta information på annat sätt. Skapa goda förutsättningar till ett bra samordnad vård-och omsorgsplanering. Kontaktuppgifter: Patientens: personnummer, adress portkod och tfn Närstående: namn och telefonnummer Vårdcentral/ DSK: namn och telefonnummer Hemtjänst: namn och telefonnummer - Primärvårdsrehabiliteringen ska kontrollera kontaktuppgifterna i Take Care. Underlätta och säkra informationsvägarna mellan verksamheterna som samverkar i det speciella ärendet. Bedömning av patientens funktionsförmåga vid utskrivning - Primärvårdsrehabiliteringen inhämtar sluten vårdens bedömning avseende patientens funktionsförmåga vid utskrivning via Take Care. Ökar möjligheten att få en god grund för hur patienten kommer att klara sitt vardagliga liv efter hemgång från sjukhuset.. Utskrivningsinformation; information till den verksamhet som ska överta ansvaret för hälso- och sjukvården om patientens behov av hälso- och sjukvård - Senast samma dag som patienten skrivs ut ska sluten vården informera den enhet som ska överta ansvaret för rehabilitering. Informationen ska innehålla information från behandlande läkare på sjukhuset, läkemedelslista, läkemedelsberättelse, omvårdnads-och rehab epikris. Primärvården kan ta del av informationen direkt i Take Care. information till patienten från den behandlande läkaren vid utskrivningen Inte aktuellt