Celiaki- analyser och tolkning EQUALIS användarmöte 2016 Kerstin Elvin
Serologi vid klinisk celiakimisstanke Barn-Vuxna-Äldre När är serologin tillräckligt stark för att ej kräva biopsi, fungerar 10x cut-off (UNL)? HLA kopplad till celiaki När och hur tolka? Glutenöverkänslighet Potentiell Celiaki
Laboratorie-diagnostik sammanfattning Tunntarmsbiopsi Serologi Transgluatminas-ak IgA IgA-brist skall undersökas! Vid IgA-brist: Transglutaminas IgG (+ DGP IgG) HLA alleler assoc. till celiaki
När serologi? Diagnostik: Typiska symtom Screening av riskindivider: Förstagrads släkting Celiakiassocierade sjukdomar Diabetes Autoimmun thyreoidit Downs syndrom Turners syndrom Uppföljning av GFD (6) 12mån Uppföljning av provokation
Endomysium-ak
Transglutaminas-ak ELISA ELIA Luminex Chemiluminiscence Fördelar Rekombinant humant antigen Objektiv analys Kvantitativ
Barn <2år Rekommendation idag TTG IgA! Om TTG-IgA negativt ev. DGP IgG och HLA
DGP IgG och TTG IgA hos barn (inkl <2år) Totalt:tTG IgA bäst <2år DGP bäst om IgAD inkl (<0,06) Individual values of DGP IgA, DGP IgG, and ttg IgA measured in the sera of children with (CD) or without (CS) typical celiac disease duodenal histology Basso, D. et al. Clin Chem 2009;55:150-157 Copyright 2009 American Association for Clinical Chemistry
DGP hos äldre med Celiaki Dahle et al 2010 75 CD patienter (ej IgA-brist) >70 år (n = 14) 70 år (n = 61) Generös med biopsi hos äldre! Cut off kanske bör vara lägre?!
TTG IgG Låg accuracy vid normalt IgA Bra accuracy vid IgA-brist Lägre känslighet än TTG IgA
TTG-IgA 10x cut-off ESPGHAN 2012 European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Högt positiv TTG IgA :10xUNL+ HLA DQ2 eller DQ8 = Diagnos Ifrågasätts: Anti-TTG IgA (TG2) saknar standardiserade värden IRP PPV för hög titer 10x cut-off utfaller olika för olika kit. PPV och NPV starkt beroende av prevalens hos de som undersöks
FIGURE 1 ESPGHAN Guidance on Coeliac Disease 2012: Multiples of ULN for Decision Making Do Not Harmonise Assay Performance Across Centres. Egner, William; Shrimpton, Anna; Sargur, Ravishankar; Patel, Dina; Swallow, Kirsty Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 55(6):733-735, December 2012. DOI: 10.1097/MPG.0b013e31826531f6 FIGURE 1. Variability within method for TG2 assays and its effect on estimation of upper limit of normal (ULNs) (mean +/- 1 SD). The figure represents the variability in measurement in the same dataset for 6 different TG2 methods. Results are shown as mean +/- 1 SD (ie, the assay coefficient of variation [CV] in %) and is presented in the ESPGHAN Appendix II. All 3 samples were obtained from patients with diagnosed coeliac disease (dietary status unknown). It is important to understand that 67% of the results from a single sample in different laboratories on one type of assay will randomly fall between the extremes of the error bars shown (ie, sample 1 could have results varying randomly from approximately 2xULN to approximately 13xULN as part of acceptable QC performance upon repeat analysis). Assays are internally quality controlled to 2 SD limits (ie, the error bars would be potentially nearly twice as wide, as indicated in the figure). There may even be difficulty distinguishing the lowest from the highest titre using the same assay in different centres. Worse still, this only represents the relative behaviour of these immunoassays on these three specific samples. Other samples may behave differently. Copyright 2012 by ESPGHAN and NASPGHAN. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Slutsatts PPV och NPV för högt positivt resultat bör bedömas för just den analysmetod man använder på sitt laboratorium OBS! PPV påverkas starkt av prevalensen i populationen som undersöks. Låg prevalens ger lägre PPV.
Europeisk Multicenterstudie 2014 376 barn med CD 695 kontroller TTG IgA, DGP IgG och Endomysium IgA Positivt resultat =10x ULN : PPV o NPV >95% Andel barn som behöver biopsi bedömdes till <11% Alla TTG IgA + var EMA +: Kontrollprov för att utesluta provförväxling Behov av HLA bestämning???
HLA II bestämning Vid celiaki DQ2 [DQA*0501 och DQB*0201] 90% DQ8 [DQA*0301 och DQB1*0302] 9-10% I Sverige har ungefär 30-40% av befolkningen DQ2 eller DQ8 men av dessa insjuknar bara 2-5%. En negativ HLA typning för DQ2 och DQ8 utesluter i princip celiaki.
Tänkbara indikationer för HLA test Konfirmerad högt positiv serologi anti-ttg IgA: Diagnos utan biopsiverifiering Nu men framöver? Förstagrads släktingar Oklar diagnostiskt utfall symtom/serologi/pad ex seroneg/pad+ Celiaki-associerade sjd Barn med diabetes mellitus (IDDM) Downs syndrom Turners syndrom Dermatitis herpetiformis (DH) Autoimmuna endokrina syndrom
Gluten överkänslighet Många använder glutenfri kost idag! Fler än de som har celiaki! Smärtor Gaser Diarre
Gluten känslighet Gluten känslighet Några har anti-gliadin Biopsi: En del har IEL Ca 60% rapporterar förbättring av glutenfri kost Inga specifika markörer finns Ej malabsorbtion Ej ökad risk autoimmunitet Ej ökad risk malignitet Celiaki Anti-TTG, Endomysium och Anti-DGP Biopsi: gamma/delta IEL Biopsi: Subepitelialt anti-ttg IgA Malabsorbtion Autoimmunitet risk Malignitet
Potentiell celiaki Asymtomatiska barn n=175 Positiv serologi med TTG-IgA och endomysium-ak Negativ biopsi eller IEL 9 års uppföljning: 67% normal mukosa Potential Celiac Children: 9 years follow up on a Gluten containig diet Am J Gastroent 2014;109:913-921
TACK!
DGP bättre sensitivitet / specificitet än nativt Gliadin Abstrakt Ljubliana: 115 rutinpatientprov 38 CD 77 noncd AUC 0.966 Cut-off 4 µg/l Sens 100% Spec 92.2% AUC 0.892 Cut-off 10 U/ml Sens 92.9% Spec 68.6% E. Vergara Prieto, M.L. et al Immunology and Genetic Service, University Hospital of Badajoz, Spain