HÖGSKOLEN I BERGEN. Avdelning for helse- og sosialfag. Institutt for fysioterapi

HÖGSKOLEN I BERGEN Avdelning for helse- og sosialfag Institutt for fysioterapi Runners knee syndrom - en klinisk studie med en specifik muskeltöjning av utåtroterande samt abducerande höftmuskulatur i en funktionell position. Bilden illustrerar en god rörlighet i höftens muskulatur. Kan även användas som töjningsövning. Författare: Pentti Pitkänen Leg sjukgymnast, specialistkompetens i idrottsmedicin. Projektoppgave: Vidareutdanning i Medicinsk treningslaere hösten 2004.

1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida 1. Introduktion 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Teori Runners knee 5 1.3 Ledrörlighet i denna studie benämnd ROM Range of Motion 5 1.4 Muskeltöjning (stretching) 6 1. 4.1 Viscoelasticitet 7 1.5 Muskeltrötthet 7 1.6 Hoppförmåga 8 1.7 Muskelstyrka 9 1.8 Standardisering av mätmetoder och deras felkällor 9 1.9 Reliabilitet 9 2. Syfte 9 3. Material och metod 10 3.1 Försökspersoner 10 3.2 Testledare och testutrustning 12 3.3 Procedur 12 3.3.1 Smärtregistrering med Painmatcher 12 3.3.2 ROM mätning fot- och knäledsrörlighet 12 3-3.3 ROM mätning av utåtrotation i höftleden i en fixerad position 13 3.3.4 Mätning av höftledsextension i höftleden i en fixerad position 13 3.3.5 Balanstest 14 3.3.6 Tåhävningstest 14 3.3.7 Hopptest 15 3.3.8 Test av muskelstyrka höftextension rakt bendrag 15 3.3.9 Test av muskelstyrka höftabduktion rakt bendrag 15 3.3.10 Test av hamstringsstyrka bencurls 16 3.3.11 Test i quadricepsbord av quadricepsstyrka 16 3.3.12 Instruktion av tränings- och töjningsövningar 17 3.3.13 Uppföljning tester 17 3.4 Statistik 17 4. Resultat 17 5. Diskussion 18 5.1 Konklussion 20 6. Referenser 21 Processnotat 24 Bilaga: Illustrationer på tränings- och töjningsövningar ingående i träningsprogrammet 25

2 Sammanfattning Denna experimentella studie avser en töjnings- och träningsstudie med en huvudhypotes att en väl utprovad töjning av muskler är en effektiv metod för att uppnå en symtomlindring vid runners knee syndrom. Kunskapen om orsaken till runners knee är inte helt säkerställd med dagens vetenskap och kunskapsnivå. Att det rör sig biomekaniska och belastningsrelaterade orsaker är vetenskapen överens om. I vilken utsträckning olika terapeutiska metoder har effekt råder däremot en viss oenighet. Det förefaller att de flesta metoder som finns vill riktar in sig på symtomlindrande terapi parallellt med funktionsinriktad träning och korrigering av löpsko. En klinisk erfarenhet har visat att det är framgångsrikt att optimera töjningen till en funktionsriktad position. Det finns ingen studie som har värderat och mätt utåtrotation i den position som jag har valt att göra på en grupp försökspersoner med runners knee syndrom i denna studie. Resultatet i denna experimentella träningsstudie visar att töjningsmetoden förefaller vara framgångsrik och ger en större förändring än andra värderade faktorer i träningsinnehållet. Alla 3 försökspersonerna har förbättrat rörlighet i utåtrotation i den position som varit utgångspunkt för värdering av rörligheten. Dessutom har försökspersoner kunnat återgå till full idrottsträning redan efter relativt kort töjningsperiod.

3 1. INTRODUKTION 1.1 Bakgrund Runners knee (löparknä) är ett syndrom som uppstår vid löpning eller löpningsrelaterad aktivitet. Smärtan är diffus över ett större område eller lokalt placerad på knäledens utsida (Bahr et al, 2002, Karlsson et al, 1997). Besvären är vanligt förekommande hos både aktiva idrottsutövare, motionärer och helt inaktiva människor. Besvären kan vara av skiftande karaktär och innebär i regel en längre tids konvalescens och oförmåga till normal löpning/träning. Vanligtvis består behandlingen av byte av löpskor, olika inlägg i skon som korrigering av biomekaniska förhållanden, farmakologisk behandling samt fysioterapi i form av elterapibehandling, träningsterapi och töjningsövningar (Bahr et al, 2002, Kannus et al, 2003, Svantesson et al, 2001, Karlsson et al, 1997). Idrottsutövare och individer som arbetar mycket i huksittande positioner får en kraftigt utvecklad höftrotatormuskulatur. Detta kan leda till smärta, stelhet och snabb uttröttning i sätesregionen (Samuelsen et al, 1997). Liknande skadebild kan ibland ses hos individer som löptränar regelbundet i en ensidig position. Musklerna svarar med att dra ihop sig och påverka den laterala fascian på överbenets utsida och orsaka en friktion på utsidan av knäleden med smärta som påföljd. Denna kommer vanligtvis efter ca 15 minuters löpning. Genom litteraturgranskning som gjordes av en grupp fysioterapeuter och läkare i Norge, Juel och Samuelsen fann man att det finns tio till tolv olika sätt beskrivna för den optimala töjningen av de s k små höftrotatorerna (Samuelsen, 1997). Det fanns ingen artikel eller bok som beskrev längdmätningar av quadriceps coxae muskulaturen, benämning på de fyra utåtrotator musklerna i olika ledpositioner. I Juel och Samuelsens studie visade man med datortomografi och magnetkameraundersökning att mm quadriceps coxae hos de normalfriska som studerades var väsentligt större än de muskler som tidigare studerats genom dissektion av personer (Samuelsen, 1997, Dahl 1996), figur 1. Stretching enligt en biomekanisk analys av muskelgruppen quadriceps coxae utförd av Gunnar Samuelsen et al 1997, har visat sig vara en kliniskt effektiv metod för att öka rörligheten i höftens små utåtrotatorer och därmed åstadkomma en funktionellt ökad rörlighet. Den här töjningsmetoden, med en liten korrigering, är enligt klinisk erfarenhet effektiv vid syndromet runners knee. Figur1. Form, längd, ursprungs- och tvärsnittsyta av de s k höftrotatorerna (quadriceps coxae), gluteus medius och gluteus minimus musklerna (Samuelsen, 1996).

4 Beträffande funktionen hos höftens sex så kallade utåtrotatorer har studier (Samuelsen et al, 1997) visat att dessa även fungerar som inåtrotatorer, extensorer och abduktorer i höftleden, allt beroende på i vilken vinkel höftleden befinner sig (Samuelsen, 1996), tabell 1. Funktionsschema för muskler i olika höftledspositioner, för höftens utåtrotation. M Obturatorius internus M Piriformis M Gemellus superior och inferior M Obturatorius externus M Quadratus femoris Utåtrotator < 100 flexion Inåtrotator > 100 flexion Utåtrotator < 60 flexion Inåtrotator > 60 flexion Utåtrotator < 100 flexion Inåtrotator > 100 flexion Utåtrotator i alla grader av flexion, (i anatomisk nollställning ingen rotationsfunktion) Svag inåtrotator i hyperextension Flekterande i extenderad ställning; Flextionskraften avtar dock med ökad flexion Adduktor i hela rörelsebanan Utåtrotator i hela rörelsebanan Adduktor i anatomisk nollställning Går gradvis över till att vara abduktor mellan 40<>100 flexion Abduktor > 100 flexion Tabell 1. Funktionsschema för muskler i olika höftledspositioner, för höftens utåtrotaion. Quadriceps coxae muskulaturen samverkar med andra muskler runt höftleden i olika funktionella rörelser (Samuelsen, 1996), tabell 2. M Gluteus minimus M Gluteus medius M Gluteus maximus Abduktor. Inåtrotator. Assisterar vid flexion. Abduktor. Ant fibrer inåtrotator och assisterar flexion. Post fibrer utåtrotator och assisterar extension. Extensor. Utåtrotator. Lower fibrer assisterar adduktion. Upper fibrer assisterar abduktion. M Tensor fasciae latae Flexion. Inåtrotator. Abduktor. Extensor för tractus fasciae latae samt knäleden. Tabell 2. Funktionsschema muskler i olika höftledspositioner, för höftens abduktion. Om stretching har någon effekt för att förebygga skador och vid skadebehandling är en mycket aktuell diskussion bland tränare, aktiva och forskare. En forskargrupp som gjort en evidensbaserad värdering av stretchingstudier och deras påverkan på löpekonomi, hopphöjd

5 och styrka har inte kunnat finna stöd för att stretching skulle förbättra dessa funktioner för idrottare (Shrier, 2003). Vid tidpunkten för den studien så har jag kännedom om en studie (Pitkänen, Pentti: Personlig meddelse) som visar på en optimal töjning av musklerna på höftens baksida och utsida i en kombination med övriga muskler i en funktionell position såsom rörelsemönstret vid löpning. Juel och Samuelsen har även visat i en dissektionsstudie att optimal töjning av quadriceps coxae är i positionen maximal flexion, abduktion och utåtrotation av höftleden, figur 2. Figur 2 Optimal töjning av höftledens utåtroterande muskelgrupp, quadriceps coxae. Höftleden i maximal flexion, abduktion och utåtrotation (Samuelsen et al, 1997). Vävnadsförändringar som inträffar relativt snabbt vid inaktivitet är nedsatt styrka, elastisk styvhet och nedsatt lokal muskeluthållighet. Dessutom föranleder inaktivitet och brist på normal daglig belastning flera generella funktionsnedsättningar (Kannus et al, 2003, Karlsson et al, 2001, Gjerset et al, 1992, Österås et al, 1999, Magnusson, 1998, Kisner, 2002). Även balans i stående och bålstabilitet kan vara påverkande faktorer för den här studerade typen av knäledssyndrom (Leetun et al, 2004, Thacker er al, 2004). Andra faktorer som kommer beaktas i denna studie är; smärtregistrering, ROM (Range of Motion) i fot-, knä- och höftled, muskelstyrka och uthållighet i bål- samt i benmuskulatur. Eftersom löpning är ett samspel mellan underlag, fot, knäled och höftled är ROM i samtliga leder i benet av intresse. Teori Runners knee (tractus iliotibialistendinit). Enligt litteratur anses syndromet fått sitt namn från att många långdistanslöpare drabbas av denna skada. Vid stor belastning och ensidig löpning blir tractus iliotibialis irriterad och ger belastningssmärta på utsidan av knäleden. Det anses vara en friktionssmärta som uppstår där tractussenan glider mot femurcondylens utsida. Idrottsmedicinsk litteratur föreslår töjning av tractusiliotibialissenan förutom alternativ träning. Vid kronisk smärta anses cortisoninjektion och kirurgi ha goda resultat (Bahr et al, 2002, s 326, Karlsson et al, 1997, s 187). 1.2 Ledrörlighet i denna studie benämnd ROM (Range of Motion). Enligt utbildningsmaterial och kurslitteratur för vård- och idrottsledarutbildning så är den normala fotledsrörligheten följande: Aktiv plantar flexion 40-50 grader. Aktiv dorsal flexion anges som 20-30 grader (Ekstrand et al, 1998, Kaltenborn, 1980, SFF, 1999). Aktiv pronation

6 10 grader och aktiv supination anges som 20 grader. Inversion anges som 40 grader och eversion som 20 grader (Kaltenborn, 1980, SFF, 1999). Motsvarande värden finns angivna för knäledens rörlighet: Aktiv flexion 150-160 grader. Aktiv extension från zero anges till 5 grader. Som begränsande faktorer betraktas både aktiva strukturer och passiva strukturer (Ekstrand, 1998, Kaltenborn, 1980). Angivna värden för höftledens rörlighet är aktiv flexion 130 grader. Aktiv extension från zero anges till 15 grader och med tillåten abduktion 40 grader. Aktiv abduktion 45 grader och aktiv adduktion 20 grader. Aktiv utåtrotation 45 grader och aktiv inåtrotation i höftleden 40 grader. Vanligtvis testas fotledsrörligheten i obelastad position (Ekstrand, 1998, Kaltenborn, 1980). När rörlighetstestning sker i en belastad position är det vanligtvis en led eller en muskelgrupp som testas (SFF, 1999, Sölveborn, 1982, Youdas et al, 2003). I en studie försökte man finna ut vilken som är den mest effektiva stretchmetoden för ökat ROM i fotleden. I en specialkonstruerad apparatur mättes dorsalflexion då pålagd tilllämpat vridmoment (Nm) var känt. ROM mättes med en elektrogoniometer (Condon et al, 1987). Toft et al har vid liknande studie kommit fram till slutsatsen att en del studier där ROM ökat efter stretching inte beaktat faktorer såsom ökad muskelsmärttröskel eller en önskan hos försökspersonen att påvisa ökad rörlighet (Toft et al, 1989). Gajdosik et al (1993) kritiserade användandet av passiva tester vid mätning av muskellängd och ledvinklar då resultatet delvis beror på kraften som appliceras under mätningen. Som ett resultat av detta kan testledaren se förändringar i muskellängd som då endast beror på skillnad i applicerad kraft på muskeln från dag till dag. Nigg et al (1992) har vid mätning i laboratorium på en vuxen population visat att kvinnor har mindre dorsalflexion och större plantarflexion i fotled jämfört med män i motsvarande åldersgrupp. Mosely et al (2001) har visat att det inte finns skillnad mellan höger ben respektive vänster ben i passiv plantar- och dorsalflexion i fotled. Gajdosik et al har studerat korrelationen mellan den maximala dorsalflexionens vinkel i fotleden och passiv elastisk stiffness vid stretching i dorsalflexion i fotleden (Gajdosik et al, 2002). En annan studie har visat att gång med hög klack leder till mindre rörlighet i fot- och knäled (Perry et al, 2003). Miyoshi et al har studerat rörlighet i lederna i nedre extremiteten vid gång i vatten (bassäng), man fann att inter-leds koordinationen var totalt förändrad (Miyoshi et al, 2003). Den funktionella position i huksittande som jag har valt för att testa ROM i fot- och knäled på försökspersonen finns inte presenterad i någon tidigare känd studie. Mätning av knäledsrörlighet omnämns dock i några stretchingböcker (Alter, 1988, Sölveborn, 1982). Metoden används dock i riklig omfattning vid en klinisk bedömning av persons generella rörlighet i fot-, knä- och höftled. Om metoden att mäta höftledens rörlighet i utåtrotation i ryggliggande finns en känd data presenterad (Pitkänen, Pentti: Personlig meddelse). Positionen är liggande på rygg med höftleden i 90 grader flexion och knäleden likaledes i 90 grader flexion. Andra benet placerat i neutralläge. Passiv mätning av höftledens utåtrotation i utförs denna position. Test av höftens flexionsmuskler är väl dokumenterad (Kendall, 1971). 1.4 Muskeltöjning (stretching). Muskeltöjning efter fysisk ansträngning har utförts på olika sätt sedan urminnes tider. Man har funnit 2000 år gamla statyer från Bangkok, som visar människor i positioner för olika töjningsövningar. Många av dagens stretchövningar har också sitt ursprung från den gamla indiska yogan. Inom sjukgymnastiken har det länge varit vedertaget att långvarig töjning motverkar muskelförkortningar och bibehåller ledrörligheten (Sölveborn, 1982).

7 Det muskuloskelettala systemet har en naturlig skyddsmekanism bestående av muskelspolar. Dessa består av mycket känsliga receptorer, som förhindrar översträckning av muskler och senor. Denna skyddsmekanism kallas sträckreflexen, vilken hämmas för att effektiv rörlighetsträning skall kunna utföras. Med olika typer av stretching förhindrar man aktivering av sträckreflexen (Sölveborn, 1982). Det finns tre olika typer av stretching; Dynamisk, statisk och proprioceptiv neuromuskulär faciliteringsteknik, (PNF). Dynamisk stretching, även kallad tänjning, innebär att muskeln växelvis förlängs respektive förkortas. Muskeln utsätts då för mycket ogynnsam belastning och skadas därför lätt (Sölveborn, 1982). Vid statisk töjning, långsam töjning tas rörelsen sakta ut så att den mot rörelsen verkande muskeln eller muskelgruppen sträcks tills en för individen acceptabel stramningsnivå uppnås. Detta läge behålls sedan under en förutbestämd tid, som kan variera. En fördel med metoden är att den är väldigt enkel att utföra. Den är också en allmänt vedertagen metod framför allt inom idrottsrörelsen men även inom sjukvården (de Weijer et al, 2003, Gajdosik et al, 1993, Hamberg et al, 1993, Magnusson, 1998, Youdas et al, 2003). PNF-tekniken används mycket inom sjukgymnastisk behandling. Teorin bakom PNF är att individen genom en viljemässig kontraktion inhiberar sträckreflexen i samma muskel för att därigenom minska motståndet mot förlängning (Halbertsma, 1994, Sölveborn, 1982, Österås, 1999). Den töjningsmetod enligt PNF som används mest är den så kallade CR-metoden, (contract-relax), även kallad hold-relax (Österås, 1999). Vid CR-metoden sker efter, ett maximalt rörelseuttag, en isometrisk kontraktion under 5-10 sekunder, därefter avspänning mellan en till tre sekunder och avslutningsvis sker en töjning i muskelns ytterläge under en förutbestämd tid (Halbertsma, 1994). Nackdelar med metoden är att den är relativt svår att utföra korrekt (Gajdosik, 1993) och att det krävs en van person som utför töjningen (Hamberg et al, 1993). 1.4.1 Viscoelasticitet Stretcheffekten anses bero på neurofysiologiska och mekaniska egenskaper. De neurofysiologiska mekanismerna grundar sig på en inhibition av den stretchade muskeln, vilket minskar det reflexmässiga motståndet till töjningen. De mekaniska egenskaperna beskrivs med biomekaniska termer och som de flesta biologiska vävnader är muskeln viscoelastisk. Viscoelastisk egenskap innebär en kombination av en viskös del där deformationen är tidsberoende och en elastisk del, där deformationen är belastningsberoende. Detta innebär att när en muskel stretchas till en ny bibehållen längd, kommer spänningen i muskeln att minska med tiden (Magnusson, 1998, Österås, 1999). Beträffande tidsfaktorer vid stretching så finns det inget entydigt svar i de studier som finns presenterade i dagens litteratur (Frisk, Benny: Personlig meddelse). 1.5 Muskeltrötthet. Muskeltrötthet kan definieras som: oförmåga att upprätthålla den kraft som krävs för att utföra en viss given rörelse. Det förekommer både en central trötthet som beror på faktorer i centrala nervsystemet och en perifer trötthet som beror på faktorer i musklerna. Vid muskeltrötthet blir muskeln eller muskelgruppen svagare och kan inte utföra explosiva rörelser lika bra (Svantesson, 2001).

8 1.6 Hoppförmåga. Avgörande faktorer för hoppförmåga är muskelstyrka, Stretch-Shortening-Cykelns egenskaper, muskeltrötthet, koordination och ledrörlighet. Vissa typer av hopp kräver en allmänt god rörlighet i höft-, knä- och fotleder (Svantesson et al, 2001). 1.7 Muskelstyrka En muskel består av både kontraktilt väv och icke kontraktilt bindväv. De kontraktila elementen ger muskeln möjlighet till att kontraktera sig, medan den icke kontraktila bindväven ger möjlighet till att motstå deformerande krafter samt viscoelasticitet. Kontraktilt väv: En muskel består av många muskelfibrer som är uppbyggt av muskelfibriller. Varje myofibrill består av sarkomerer som är den kontraktila enheten av myofibrillen. Sarkomeren består av överlappande myofilamenter av aktin och myosin som bygger korsbryggor och ger muskeln möjlighet till att kontraktera sig och avslappning (Kisner et al, 1996). När en muskel är immobiliserad över en längre tid sker det en förlust av kontraktila proteiner och en reduktion i antal myofibriller. Detta resulterar i hypotrofi och svaghet i muskeln. Tidsperioden och muskelns position under immobiliseringen samt graden av immobilisering, avgör graden av hypotrofi och reduktion av styrka. Om muskeln immobiliseras i en förkortad position sker det en större hypotrofi än vid en utsträckt position av muskeln. Detta kan förklaras av en reduktion av antal sarkomerer i både serie och i tvärsnitt. Muskelns uppbyggnad påverkar också responsen av immobilisering. Hypotrofi sker snabbare och i större grad i toniska hållningsmuskelfibrer än i fasiska muskelfibrer. Tillvänjningen till immobilisering av muskelns kontraktila enheter i antingen förkortad eller förlängd position är övergående. Den varar bara i 3-5 veckor om muskeln kommer tillbaka till tidigare bruk och förlängning i funktionella aktiviteter (Kisner et al, 1996). Icke kontraktilt bindväv. Icke kontraktil väv stöder de olika strukturerna i kroppen. Ledband, senor, ledkapsel, icke kontraktilt väv i muskeln, och hud har alla bindvävskarakteristiska som kan leda till en utveckling av adherenser och kontrakturer som påverkar flexibiliteten av vävnaderna som passerar leden. Vid immobilisering blir väven svagare pga nybildning av kollagen och svag bindning mellan de nya fibrerna som inte blir belastade. Adherenser bildas pga en större korsning mellan oorganiserade kollagena fibrer och pga mindre effektiv grundsubstans som skall upprätthålla ROM och smörjning mellan fibrerna. Det tar lång tid att återvinna normal styrka i bindvävsstrukturerna (Kisner et al, 1996). När knäleden var varit immobiliserad i flera veckor eller längre tidsperiod, utvecklas det kontrakturer och rörelseinskränkningar i kapsel, muskulatur och bindväv. Adherenser kan begränsa kaudal glidning av patella som kan resultera i nedsatt knäledsflexion, samt smärta när patella komprimeras mot femur. Om patella inte glider proximalt när m. quadriceps kontrakteras kan det utvecklas en reducerad aktiv knäledsextension (Kisner et al, 1996). Man kan säga att mätningar av muskelstyrka är viktiga för att se effekten vid träning och

9 rehabilitering. Mätningar av styrka kan dock inte fullt ut bedöma en persons funktionella prestationsförmåga. Brister i hoppförmåga blir mera uppenbara om patienter är uttröttad i muskulaturen (Augustsson, 2003). 1.8 Standardisering av mätmetoder och deras felkällor. Vid mätning av rörelseomfång finns det många tänkbara felkällor. Stratford et al (1984) har delat in dessa enligt följande faktorer: Testledaren, försökspersonen och mättillfället. Flera olika studier har gjort en blindstudie där testledaren inte läser av värdet (Hamberg et al, 1993, Stratford et al, 1984). Då en dator automatiskt registrerar värdet elimineras risken för avläsningsfel från mätutrustningen samt risken hos testledaren att förvänta sig ett visst nästa värde (Hamberg et al, 1993). Faktorer hos försökspersonen som kan påverka resultatet, är biologiska faktorer som t ex morgonstelhet, muskel- eller ledbesvär. Motivation och intresse hos försökspersonen vid respektive tidpunkt och varje testtillfälle kan variera (Ekstrand et al, 1982, Gajdosik et al, 1993, Halbertsma et al, 1994, Hamberg et al, 1993). Det är viktigt att vid varje mättillfälle vara i samma testlokal, med samma rumstemperatur. Mätutrustningen skall också vara tillförlitlig och rätt kalibrerad. Mätinstrument och anatomiska landmärken skall ha korrekt utmärkning och placering (Ekstrand et al, 1982, Gajdosik et al, 1993, Solgaard et al, 1986, Stratford et al, 1984). Vidare påpekar Ekstrand et al (1982) och Gajdosik et al (1993) att en standardiserad mätprocedur är det allra viktigaste för att minska mätvariationen och att det krävs en bra mätteknik för att uppnå detta mål. 1.9 Reliabilitet. Med reliabilitet menas: pålitlighet, tillförlitlighet, dvs frånvaro av fel som beror på slumpen. Vid en reliabilitetsstudie finns det två parametrar att utvärdera och förklara (Ekstrand et al, 1982). - Intratester reliabilitet = jämförelse mellan en och samma testare, antingen vid samma tillfälle eller vid två olika tillfällen. - Intertester reliabilitet = jämförelse mellan olika testare. Flera olika reliabilitetsstudier har visat en högre reliabilitet vid intratester studier jämfört med intertester studier (Boone et al, 1978, Gajdosik et al, 1993, Sapega et al, 1981). Detta innebär att man så långt som det är möjligt bör ha samma testare dvs samma individ som utför samtliga tester, åtminstone då man använder sig av manuella tester. 2. SYFTE Syftet med den här experimentella studien var att försöka besvara frågeställningen om det leder till ett ökat rörelseomfång i en funktionell position som efterliknar löpningens rörelsemönster, med en optimalt anpassad muskeltöjning. Dessutom värderas om en träningsstrategi förändrar muskelstyrka i knäledsmuskulatur samt uthållighet i vadens muskulatur och hoppförmåga parallellt med den ökade rörligheten. Mätning av smärta värderas som ytterligare en komponent i denna studie. Huvudsyfte är att påvisa om en kliniskt vanligt förekommande strategi för en effektfull rehabilitering av runners knee syndrom kan vetenskapligt värderas.

10 3. MATERIAL OCH METOD 3.1 Försökspersoner I den här experimentella träningsstudien används tre försökspersoner. Det är de tre första patienterna som söker behandling för smärta på utsidan av knäleden i samband med löpning. De klarar inte normal träning, löpning på grund av smärta vid belastningen i löpning. Samtliga försökspersoner har haft symtomen en längre tid och sökt idrottsläkare och annan rehabilitering utan att uppnått fullgod terapeutisk effekt, symtomen kvarstår. Söker nu en second opinion. Försöksperson 1: Ålder 30 år, vikt 82 kg och längd 186 cm. Manlig löpare på motionsnivå som fick ont båda knälederna vid tävlingslopp i terränglöpning hösten 2003. Hade innan loppet haft en påkänning, obehagskänsla på utsidan av vänster knäled under flera månaders tid. Ej klarat att träna löpning sedan ett år tillbaka trots olika behandlingar av chiropraktor, sjukgymnast och upprepade kontakter med idrottsläkare samt utprovning skor och fotortos. Försöksperson 2: Ålder 26 år, vikt 55 kg och längd 159 cm. Kvinnlig motionär som tävlar i multisport och spelar aktiv fotboll. Tränar normalt ca 15-20 timmar/vecka. Har sedan sex månader tillbaka haft en smärta på utsidan av vänster knäled i samband med löpning, både löpträning samt fotbollslöpning. Sökt idrottsläkare men ej haft någon symtomlindrande effekt av farmakologisk terapi. Försöksperson 3: Ålder 28 år, vikt 78 kg och längd 187 cm. Manlig fotbollsspelare i division 2 som tränar och spelar matcher regelbundet. Han har haft ont på utsidan av vänster knäled i samband med löpning sedan 2 månader tillbaka. Har varit hos idrottsläkare, som erbjudit cortisoninjektion och styrketräningsövningar som terapi. 3.2. Testledare och testutrustning Testledare: sjukgymnast med en beprövad erfarenhet av testmetoder och töjnings- samt träningsmetoderna. Testledaren utförde exakt samma testning vid alla tre testtillfällena. Goniometer med långa skänklar användes för mätning av rörlighet i fot- och knä- och höftled. Myrinmätare användes för mätning av utåtrotation i höftleden. En kroppslängdmätare användes för att mäta antalet tåhävningar isolerat på ett ben för att kunna få likvärdiga förutsättningar för beräkning av antalet repetitioner. Speciell hoppmatta som registrerar tiden som testpersonen befinner sig i luften för att beräkna hopphöjden från detta värde av svävtiden. En dynamometer användes för att mäta kraften i höftledsextension och höftledsabduktion samt hamstrings curls. Ett quadricepsbord användes för mätning av kraft i quadricepsmuskulaturen. Painmatcher för mätning av smärta.. Figur 3. Goniometer med långa skänklar för mätning av ROM.

11 Figur 4. Fötternas placering var standardiserad vid mätning av ROM. En kroppslängdmätare användes för att mäta höjd på tåhävning isolerat på ett ben för att få likvärdiga förutsättningar för beräkning av antalet repetitioner (Sjukvårdsgrossisten i Väst ABBox 28, 510 20 Fritsla, Sweden), figur 5. Illustration: Björn Härgestam Figur 5. Kroppslängdmätare för test av antalet tåhävningar. En speciell hoppmatta användes för hopptest (PROBOTICS INC, 8602 Esslinger Count, Hunterville AL 35802, USA, Global Sport Scandinavia AB, Box 143, 236 23 Höllviken, Sweden). Hoppmattan med tillhörande mätare registrerar tiden som testpersonen befinner sig i luften för att omedelbart beräkna hopphöjden i centimeter från detta värde av svävtidens längd, figur 6. Illustration: Björn Härgestam Figur 6. Hopptest på hoppmatta. Painmatcher från Cefar Medical, painmatcher är ett elektriskt mätinstrument för registrering, skattning och kvantifiering av smärta. Den har i studier visat sig vara en reliabel, stabil och kraftfull metod för att mäta smärta.

12 Mätinstrumentet ger möjlighet att bestämma fyra olika värden; Sensorisk tröskel; vilket innebär lägsta nivå av stimulering som kan förnimmas. Smärttröskel; innebär lägsta nivå av stimulering som upplevs smärtsam. Smärtjämförelse; där stimuleringen jämförs med den egna kroppsliga smärtan. Smärttolerans; innebär hur länge en person står ut med en smärtsam stimulering. Jag vill i denna studie använda painmatchern som instrument för att mäta dessa svårmodulerade effekter före och efter olika former av en relativt intensiv träning. 3.3 Procedur Försökspersonen är en patient som kommer med en läkarordinerad remiss för behandling för diffus smärta knäledens utsida. Symptomen ökar vid belastning och framförallt löpning. Försökspersonen får vid telefonkontakt förfrågan om medverkan i denna studie. Eftersom det är av intresse för vederbörande så kommer försökspersonen klädd för träning vid första tillfället. Ålder, vikt och längd registreras vid första tillfället. Dessutom får försökspersonen ytterligare information om denna experimentella träningsstudie. Mätningar utförs med Painmatcher, ROM, hopp, styrketest, balanstest och tåhävningar. 3.3.1 Smärtregistrering med Painmatcher. Försökspersonen utförde mätningar vid första undersökningstillfället med Painmatchern. Följande instruktion gavs till försökspersonen: - håll Painmatchern mellan vänster tumme och pekfinger - håll kvar tills Du känner den första förnimbara känsla av stimulering (sensorisk tröskel) - håll kvar tills stimuleringen övergår till smärta (smärttröskel). Två olika värden registreras. Sensorisk tröskel och smärttröskel. 3.3.2 ROM mätning fot- och knäledsrörlighet. Testledaren placerar försökspersonen, utan skor, på en träskiva med samtliga tår riktade framåt i en huksittande position, figur 4. Mäter försökspersonens dorsalflexion i fotleden med laterala malleolen på underbenet och fotens utsida som anatomiska landmärken och referenslinjer. Goniometervärde läses av. Mäter i bibehållen utgångsposition i huksittande knäledsrörlighet med caput fibula på underbenet samt trokanter major på lårbenet som anatomiska landmärken och referenslinjer. Speciellt uppmärksam och noggrann med flera avläsningar på goniometern i den position som försökspersonen klarar att komma till med hela foten placerad mot underlaget. Goniometervärde läses av. Mätvärden från knäledens goniometermätning registreras på närmaste 5 grader, figur 7. Illustration: Björn Härgestam Figur 7. Mätning av ROM i huksittande med goniometer.

13 3.3.3 ROM - mätning av höftledens utåtrotation i fixerad position Försökspersonen ligger på rygg. Det testade benet placeras i en position där det har 90 grader i höftledsflexion och 90 grader i knäledsflexion. En myrinmätare användes för mätning av ROM i utåtrotion i höftleden i den fixerade positionen. Myrinmätaren placeras på ett kardborreband över testpersonens knäskål och mätaren nollställes. Testledaren utåtroterar försökspersonens testade ben så mycket som möjligt utan att det sker en medrörelse av bålen och det andra benet. Myrinmätarens värde avläses och registreras. Testet upprepas enligt samma utförande på andra benet. Mätvärdet avlästes och registreras, figur 8. Illustration: Björn Härgestam Figur 8. Mätning av höftledens utåtrotation. 3.3.4 ROM - mätning av höftledens extension i en fixerad position Försökspersonen ligger på rygg längst ut på bänkens kant. Tuber ischii placerad på ytterkanten av bänken, det testade benet hänger fritt ut i luften och andra benets höftled i maximal flexion. Ländryggen har kontakt med underlaget. Mätning av höftledens extension i denna position, bänkens plan och lårbenet är riktlinjer för mätning med goniometer. Värdet registreras, figur 9.

14 Illustration: Björn Härgestam Figur 9. Test av höftflexionsmuskel längd och höftextension rörlighet. 3.3.5 Balanstest. Försökspersonen får utföra ett så kallat Sergent test, vilket innebär att stå stilla på ett ben och samtidigt blunda med ögonen. En minut (60 sek) anses som ett godkänt resultat. Testet genomförs först stående på höger ben, sedan motsvarande test stående på vänster ben. 3.3.6 Tåhävningstest. Testledaren placerar försökspersonen stående vid en vägg. Fingertopparna placeras i axelhöjd mot vägg. Testar av med att försökspersonen utför en maximal tåhävning upp med huvudet mot en ett stopp på kroppslängdmätaren. Denna höjd markeras. Försökspersonen utför därefter maximalt antal tåhävningar på ett ben till en höjd en cm lägre än den maximala tåhävningshöjden med två ben, figur 5. Testet avbryts när försökspersonen inte längre når upp till testhöjden. Antalet registreras. Upprepar testet med andra benet. Testresultat registreras. Illustration: Björn Härgestam Figur 5. Mätning av antalet tåhävningar på ett ben.

15 3.3.7 Hopptest. Testledaren placerar försökspersonen på hoppmattan. Försökspersonen får göra testhopp för att vänja sig vid situationen. Utför därefter tre upphopp med två ben till maximal höjd och försöker enligt instruktionen att landa på hela foten. Hopphöjden beräknas omedelbart med automatisk omräkning till cm i hopphöjd. Bästa resultat registreras, bild 4. Därefter gör försökspersoner tre upphopp isolerat på ett ben och motsvarande på andra benet, instrueras att försöka landa på hela foten. Bästa resultat registreras. Figur 7. Hopptest på hoppmatta. Illustration: Björn Härgestam 3.3.8 Test av muskelstyrka höftextension, rakt bendrag. I stående position testas muskelstyrka i höftextension med en dynamometer som visar antalet kilo som försökspersonen kan dra benet bakåt, figur 10. Illustration: Björn Härgestam Figur 10. Test av höftextension med rakt bendrag bakåt. 3.3.9 Test av muskelstyrka höftabduktion, rakt bendrag. I stående position test muskelstyrka i höftabduktion med en dynamometer som visar antalet kilo som försökspersonen kan dra benet utåt i sidled, figur 11.

16 Illustration: Björn Härgestam. Figur 11. Test av höftabduktion med rakt bendrag utåt. 3.3.10 Test av muskelstyrka hamstringscurls. Med försökspersonen i framliggande position utförs en maximal knäflexion. Mätning med dynamometer som visar antalet kilo som försökspersonen kan böja knäleden med knäledsflexormuskler, hamstrings samt triceps surae. Test isolerat ben, jämförelse med andra benet. 3.3.11 Test i quadricepsbord av quadricepsstyrka. Försökspersonen placerad sittande i ett quadricepsbord. Knäleden centralt mitt i knäleden. Test av isolerad bensträckning och värdering av antalet kilo försökspersonen orkar sträcka med ett isolerat ben. Jämförelse med andra benet, figur 12. Illustration: Björn Härgestam Figur 12. Test av quadriceps, isolerat ett ben. 3.3.12 Instruktion muskelträning och töjningsövningar. Omedelbart efter mätproceduren fick försökspersonen en praktisk instruktion i töjning av höftens utåtroterande muskler i en specifik position. Den metod som jag valt att använda som autostretching i studien är en långsam applikation till ytterläge och därefter en långvarig töjning på 15 sekunder med 5 repetitioner och en kort paus på någon sekund mellan repetitionerna. Instruktion är att utföra en muskeltöjning varje dag. Instruktionen var en

17 muntlig, praktisk genomgång om utförandet av muskeltöjning. Dessutom fick samtliga en skriftlig instruktion utförande om töjningsmetoden utan föregående uppvärmning. Alla försökspersoner fick alltså individuell guidning i töjningstekniken av samma testledare. Avsikten var att finna ut en bekväm position för att kunna utföra en optimalt anpassad individuell töjning av höftmuskulatur för varje försöksperson, figur 13. Illustration: Maria Löfgren Figur 10. Töjning av höftens utåtförande och utåtroterande muskular. Försökspersonerna fick även information och instruktion om lämpliga styrketräningsövningar. Samtliga övningar finns illustrerade som bilaga 1. * Stående balansträning på ett ben med gummiexpanderslang som motstånd. * Bållyftning isolerat på en sida i taget. * Tåhävningar excentriskt i trappa. * Höftextensionsträning av hamstrings och glutealmuskler i ryggliggande med bäckenlyftningar två ben respektive isolerat på ett ben. * Maximal sidlyftning med ena benet fixerad i en slynga. * Stretching av triceps suraes olika portioner. * Stretching av quadriceps. * Stretching av iliopsoas. 3.3.13 Uppföljning av tester och mätningar. Uppföljning med ny mätning enligt tidigare utförda mätningar utfördes efter ca 4 veckors tränings- och töjningsperiod. Uppföljning för slutstatus och nya mätningar efter ca 8 veckors tränings- och töjningsperiod. 3.4 Statistik Statistik beräknas inte eftersom det enbart rör sig om tre försökspersoner. 4. RESULTAT Resultat av töjnings- och träningsbehandling åskådliggörs i tabell 3, 4 och 5. Det finns en påtagligt snabb effekt av ökning i ROM i höftledens utåtrotation. Intressant är att konstatera att FP 2 och FP 3 klarar löpning för fullt utan symtom, och FP1 kan jogga sträckor över en km vid uppföljningstest men har fortfarande periodvis smärtsymtom från knäled.

18 Mätvärden och testresultat Försöksperson 1 ROM-huk sittande: Hopptest Testtillfälle Painmatcher Balanstest Tåhävning Utåt rot ROM Höft flexion ROM Höft abd Höft ext Q-ceps HS-curls grader 2 ben/hö/vä cm 1 ben/ sek hö/vä höft grader grader defekt ext 1- start 3----5 120 39/21/19 30/15 25/20 55/40 10/10 20/16 20/17 55/47½ 22/22 2-4 v 3----7 120 44/22/21 45/30 25/20 70/70 10/10 22/20 28/26 55/47½ 20/18 3-8 v 3----9 125 43/22/24 60/60 27/22 70/70 5/5 25/25 30/30 62½/55 22/20 Tabell 3. Mätvärden och testresultat FP 1 kilo kilo Kilo kilo Mätvärden och testresultat Försöksperson 2 ROM-huk sittande: Hopptest Testtillfälle Painmatcher Balanstest Tåhävning Utåt rot ROM Höft flexion ROM Höft abd Höft ext Q-ceps HS-curls grader 2 ben/hö/vä cm 1 ben/ sek hö/vä höft grader grader defekt ext 1- start 4---14 150 35/29/17 60/60 37/30 40/40 30/20 17/14 25/19 40/35 14/17 2-4 v 3---16 150 45/32/31 60/60 34/30 65/55 15/15 17/15 28/24 40/40 17/17 3-8 v 2---26 150 44/29/29 60/60 35/38 80/70 10/10 15/15 26/25 47½/40 19/19 Tabell 4. Mätvärden och testresultat FP 2 kilo kilo Kilo kilo Mätvärden och testresultat Försöksperson 3 ROM-huk sittande: Hopptest Testtillfälle Painmatcher Balanstest Tåhävning Utåt rot ROM Höft flexion ROM Höft abd Höft ext Q-ceps HS-curls grader 2 ben/hö/vä cm 1 ben/ sek hö/vä höft grader grader defekt ext 1- start 7--15 150 52/29/28 60/60 51/52 60/60 0/10 24/18 25/23 85/85 27/25 2-4 v 5--20 150 49/26/28 60/60 56/60 80/80 0/5 25/25 25/25 92½/85 23/22 3-8 v 4--20 150 51/2931 60/60 66/65 80/80 0/0 25/25 27/30 92½/85 26/27 Tabell 5. Mätvärden och testresultat FP 3 5. DISKUSSION I en omfattande reviewartikel för att värdera stretchingens effekt för löpning, kraft och hopp fann inte författarna någon artikel som refererade till skadade atleter och stretchingens effekt som läkning (Shrier, 2003). Författarna anser att det finns belägg för att stretching i en akut fas inte ökar kraft eller hopphöjd samt att stretching anses försämra löphastigheten på kort sikt. Däremot kan regelbunden stretching leda till ökning av kraft, hopp och löpkapacitet, medan det inte finns någon evidens för att stretching skulle förbättra löpekonomin (Shrier, 2003). En annan författare anser sig funnit ut i olika studerade studier att skaderisken kan öka hos löpare med stretching (O`Connor, 2001). I en evidensbaserad litteraturgenomgång dras slutsatsen att evidensen för att stretching före eller efter träning kan minska antalet skador inte är tillräckligt starka för att kunna ge några generella rekommendationer (Thacker, 2004). Det finns dock en studie som visat att regelbundenhet i töjning av hamstrings kunde uppmätas som en ökad rörlighet även 24 timmar efter töjningen (de Weijer, 2003). Muskeltöjningen är alltså en omdiskuterad faktor i vår tid. I min experimentella studie har jag valt som en hypotes, grundad på klinisk erfarenhet, att det är en god terapeutisk effekt att töja kilo kilo Kilo kilo

19 en muskel/muskelgrupp. När det förekommer en muskelstiffness som leder till en begränsad rörlighet i en eller flera leder, alltså ett adekvat undersökningsfynd vid en skadeanalys. En studie på unga ishockeyspelare utan speciella symtom visade att daglig töjning av höftens abduktor och utåtrotatormuskulatur i den valda positionen för även denna aktuella studie gav en signifikant ökning av ROM. Både de av ungdomarna som utförde töjning efter föregående uppvärmning, liksom de som utförde töjning utan föregående uppvärmning fick en ökning av ROM i den registrerade positionen (Pitkänen, Pentti: Personlig meddelse). Tidigare studier har funnit ett samband mellan styrka/flexibilitet och andelen överbelastningsskador inom en rad olika idrottsgrenar (Hunt, 2003). Till stor del handlar uppkomsten av dessa skador om att individens förmåga att, vid till exempel knäskador, reducera kraften som fördelas, inte bara på strukturer runt själva knäleden utan även på vader, fotleder, knä och höft. Är muskulaturen svag i de omkringliggande områdena så ökar belastningen på knäleden och risken för skador blir större (Hunt, 2003). Artikelförfattaren Hunt anser även att ett aktivt styrketräningsprogram är att föredra framför konventionell fysioterapi såsom massage, stretching etc (Hunt, 2003). Tolkningen om vad som är vad i en fysioterapeutisk behandling är ett problem för fysioterapin som profession. Fysioterapi anges ofta som en schablonbild där diverse olika behandlingsmetoder får samma innebörd. Den framgångsrika modell med excentrisk träning som behandling för kronisk akillestendinos är idag en vanligt tilllämpad behandling hos många fysioterapeuter (Alfredson, 2001). I denna form av styrketräning sker en bromsande förlängning av vadmuskulaturen. Framgången kontra koncentrisk muskelträning av vadmuskulatur förklaras med hypotesen att rörlighetsutslaget blir större och att det sker en ökad belastning. En annan teori är att kärlflödet stryps vid excentrisk muskelträning. En annan studie har visat att det är en lägre styrka/kapacitet i vadmuskulaturen vid tågång, alltså vid en ökad plantarflexion i fotled (Perry, 2003). Att vadmuskulaturen är påtagligt viktig för människan påvisar en annan studie som har funnit att en inskränkt dorsalflexion i fotleden är största enskilda riskfaktorn för plantar faschiit (Riddle, 2003). Styrketräning av triceps surae och tibialis anterior leder inte bara till styrkeökning utan kan även leda till en förbättrad balans även hos en äldre population har en studie kunnat påvisa (Albright, 2003). Andra forskare har funnit ett samband med signifikant svaghet i höftens abduktorer och utåtotatorer hos skadade idrottsmän jämfört med idrottsmän som inte råkat ut för skada. Styrkan i höftens utåtrotatorer visade sig vara den enda användbara prediktorn för skaderisk (Leetun, 2004). I min kliniska vardagssituation möter jag ofta idrottare, motionärer som har en lokal eller diffus knäsmärta. Ett vanligt fynd vid analys är en stiffness i lateral höftmuskulatur, både abduktor- och utåtrotationsmuskler, samt även utsidan av vadens muskulatur. Kraften är oftast mera symmetrisk än rörligheten, balansen kan vara påtagligt påverkad. Därför är behandlingskonceptet en daglig specifikt riktad muskeltöjning höft- och vadmuskulatur, samt funktionell muskelträning av framförallt fot- och vadmuskulatur. Att val av töjningsmodell har en betydelse har visats i en studie, där man använde sig av en mycket brukad töjningsmodell av vadmuskeln så visade det sig att den hade samma effekt som ingen töjning alls (Yuodas, 2003). Att en

20 aktiv behandling läker skador bäst har en litteraturöversiktsstudie givit klart besked om. Författarna anser att en kort tids immobilisering följd av kontrollerad och progressiv mobilisering är överlägsen immobilisering vid muskuloskelettala skador (Kannus, 2003). I denna experimentella studie som omfattar 3 försökspersoner kan man utläsa av resultaten att den faktor som har förändrats mest under träningsperioden är ROM, utåtrotation i höftled. Samtliga försökspersoner hade en klart nedsatt utåtrotation vid start av träningsperioden. Det var ett medvetet val att välja olika hög träningsnivå och aktivitetsgrad på försökspersonerna. Fp 3 hade initialt en god kraft, uthållighet, balans och hög smärttolerans kunde på mycket kort återgå till full idrottsträning med effekten av töjningsträningen. Även Fp 2 som hade en påtaglig stiffness initialt i höftens muskulatur kunde komma i normal löpträning redan en kort träningsperiod. Fp 1 som hade den lägsta träningsnivån och träningsbarheten, samt dessutom den längsta skadeperioden har haft en betydligt längre väg till att återerövra normalisering av rörlighet. Här fanns till skillnad från de övriga Fp en nedsatt rörlighet i huksittande samt en låg uthållighet i vadmuskulaturen förutom stiffness i höftens muskler. Trots att det är ett mycket begränsat antal försökspersoner så är det trots allt ett faktum att de samtliga var skadade vid studiens inledning, försökspersonerna har uppnått en symtomlindring parallellt med ökad rörlighet i höftens utåtrotation i den uppmätta positionen. Av övriga faktorer som värderats kan noteras att stryka och hoppförmåga trots regelbunden styrketräning och töjning inte har förbättrats nämnvärt. Man kan dock utläsa från resultaten att uthållighet/kapacitet i antal tåhävningar initialt är lägre i det benet som visar symtom från knäledens utsida, en ökning av uthålligheten sker under träningsperioden. 5.1 Konklusion Att optimera muskeltöjning i en funktionell position så nära det rörelsemönster eller den aktivitet som den skall utföras kan ha en stor och praktisk ändamålsenlig användning inom idrottsmedicin, idrottsträning och motionsträning. Med hänvisning till denna studie så kan jag rekommendera att flera studier avseende töjning av muskulatur i en funktionell position genomförs, gärna med klinisk inriktning i positioner där symtom eller besvär är direkt relaterade till fysisk aktivitet/idrottsutövning.

21 REFERENSER Albright S, Ellsworth A, Kane E, Holbein-Jenny MA. (2003): Slippery Rock University, PA, USA. Ameican Physical Therapy Association (APTA) Annual Conference 2003. Alfredson H. (2001): Excentrisk vadmuskelträning som behandling vid smärtsam kronisk Akillestendinos. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001;3:62-64. Alter M J, Science of Stretching. (1988): Human Kinetics. 1988. ISBN: 0-87322-090-0. Augustsson J. (2003): Kinetic chain weight training, strength assessment, and functional performance testing. The Sahlgrenska Academy at Göterborg University. 2003. ISBN 91-628- 5852-1. Bahr R, Maehlum S. ( 2002): Idrettsskader. ISBN:82-91149-10-0. Boone D, Azen S, Lin C et al. (1978): Realiability of goniometric measurements. Phys Ther 1978;58(11):1355-1360. Condon S. Hutton R. (1987): Soleus muscle electromyographic activity and ankle dorsiflexion range of motion during four stretching procedures. Phys Ther 1987;67(1):23-30. de Weijer VC, Corniak CK, Shamus E. (2003): The effect of static stretch and warmup exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(12):727-733. Ekstrand J, Karlssson J. (1998): Fotbollsmedicin. Svenska Fotbollförlaget AB.1998. ISBN:91-88474-06-2. Ekstrand J, Wiktorsson M, Öberg B, Gillquist J. (1982): Lower extremity goniometric measurements: A study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-175. Faugli HP (editor)(1996) / The Norwegian MET Institute:(1996): Medical Exercise Therapy. IBSN 82-993876-0-4. Frisk B (2004). Muskeltöjning och tidsfaktorer. Medcinsk Träningslära: gruppuppgift 2004, Bergens Högskole. Gajdosik RL. Williams AK. (2002): Relation of maximal ankle dorsiflexion angle and passive resistant torque to passive-elastic stiffness of ankle dorsiflexion stretching. Percept Mot Skills 2002;aug;95(1):323-325. Gajdosik R. Bohannon R. (1993): Clinical measurement of range of motion. Review of assessing hamstrings muscle length. JOSPT 1993;18(5):614-618. Gjerset A. Annerstedt C. (1997): Idrottens Träningslära. SISU Idrottsböcker, Multicare Förlag 1997. ISBN: 91-88940-14-4. Halbertsma J. Göeken L. (1994): Stretching exercises: Effect on passive extensibility and

22 stiffness in short hamstrings of healty subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-981. Hamberg J. Björklund M. Nordgren B. Sahlstedt B. (1993): Stretchablility of the rectus femoris muscle: Investigation of validity and intratester reliabilility of two methods including X-ray analysis of pelvic tilt. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:263-270. Hunt A. (2003): Muscoloskeletal fitness the keystone in overall well-being and injury prevention. Clin Ortop 2003;409:96-105. Kaltenborn F. (1980): Mobilization of the extremity joints. 1980. ISBN: 82-7054-016-1. Kannus P, Parkkari J, Järvinen TL, Järvinen TA, Järvinen M. (2003): Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury. Scand J Med Sci Sports 2003;13(3):150-154. Karlsson J, Thomeé R, Martinsson L, Swärd L. (1997): Motions- & Idrottskador och deras Rehabilitering. Ödeshög. Danagård AB.1997. ISBN: 91-88940-11-X. Karlsson M, Nyquist F, Karlsson C. (2003): Fysisk aktivitet ökar muskelstyrkan och minskar antalet fall. Fysisk aktivitet ökar benmassan hos växande barn och minskar förlusten hos äldre. Svensk Idrottsmedicin. 2003;14-16. Kendall H, Kendall F, Wadsworth G. (1971): Muscles testing and function. Williams & Wilkins. 1971. SBN 683-04574-1. Kisner C, Colby LA. (1996): Therapeutic Exercise. Foudations and Techniques. 4 th edt. Williams & Wilkins.1996. Leetuu DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. (2004). Core stability measures as risk factors for lower extremitety injury in athletics. Med Sci Sports Exerc 2004;36(6):926-934. Magnusson P. (1998): En biomekanisk bedömmelse af udspaending. Danske Fysioterapeuten. 1998;12:6-10. Miyoshi T, Shirota T, Yamamoto S, Nakazawa K, Akai M. (2003): Lower Limb joint moment during walking in water. Disabil Rehabil. 2003;nov 4;25(21):1219-1223. Moseley AM, Crosbie J, Adams R. (2001): Normative data for passive ankle plantarflexiondorsalflexion flexibility. Clin Biomech. 2001;16(6):514-521. Nigg BM, Fisher V, Allinger tl, Ronsky JR, Engsberg JR. (1992): Range of motion of the foot as a function of age. Foot Ankle. 1992;13(6):336-343. Perry J, Burnfield JM, Gronley JK, Mulroy SJ. (2003): Toe walking: muscular demands at the ankle ande knee. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(1):7-16. Pitkänen, P. (2003). Töjning av utåtroterande höftmuskulatur i en funktionell position. En jämförelse mellan uppvärmd icke uppvärmd muskulatur. Forskningsprojekt 10 p. Karolinska Institutet HT 98/99.

23 Pitkänen, P. (2004). Aktiv regelbunden töjning av vadmuskulatur och excentrisk träning av vadmuskular. En jämförelse för att se om töjning och/eller träning leder till rörelseökning i fot- och knäled i en huksittande postion. Mastersuppsats Umeå Universitet 2004. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. (2003): Risk factors for plantar fascitis: a matched case-control study. J Bony Joint Surg Am. 2003;85-A(5):872-877. Samuelsen G. (1996): Hoftens små utoverrotatorer. Fysioterapeuten. 1996;1:18-22. Samuelsen G. (1997): Quadriceps coxae. Idrettsmedicin. 1997;4:5-6. Sapega AA, Qudenfeld T, Moyer R, Butler R (1981): Biophysiocal factors in range-ofmotion exercise. Th Phys and Sportmed. 1981;9(12). Shrier I. (2003): Does Stretching Improve Performance? A Systematic and Critical Review of the Literature. Cl J of Sportmed. 2003;14(5)sept:267-279 Solgaard S. Carlsen A.(1986): Reproducilility of goniometry of the wrist. Scand J Rehab Med. 1986;18:5-7. Stratford P, Agostino V, Brazeau C, Gowitzke BA. (1984): Reliability of joint angle measurement: A discussion of methodology issues. Phys Can. 1984;36:5-9. Svantesson U. (2001): Spänst och elasticitet i sena och muskulatur. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001:3:72-75. Svantesson U, Thomeé R, Karlsson J. (2001): Idrottens Spänstbok. SISU Idrottsböcker 2001. ISBN: 91-88941-02-7. Svenska Fotbollförbundet, Medicinska utskottet.(1999): Skadeförebyggande tester för fotbollsspelare. 1999. www.svenskfotboll.se under Förbundsinfo, rubriken Viktiga dokument. Sölveborn S-A. (1982): Boken om stretching. Ystad, Nordiska bokhandelsförlaget. 1982; 101-129. Thacker SB, Gilchrist J, Stroup DF, Kimsey CD jr. (2004): The impact of stretching on sports injury risk: a systematic review of the literature. Med Sci Sports Exerc 2004;36(3):371-378. Toft E, Espersen G, Kålund S et al. (1989): Passive tension of ankle before and after stretching. Am J Sports Med. 1989;17(4):489-494. Youdas JW, Krause DA, Egan KS, Therneau TM, Laskowski ER. (2003): The effect of static stretching of the calf muscle-tendon unit on active ankle dorsalflexion range of motion. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(7):407-417. Österås H. Kjeldsen H.(1999): Begelelighetstrening effect of virkningsmekanismer. Fysioterapeuten. 1999;1:12-17.