REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN STAMCELLSTRANSPLANTATION (SCT) ALLOGEN STAMCELLSTRANSPLANTATION (allo-sct) HÖGDOSBEHANDLING MED AUTOLOGT STAMCELLSSTÖD (auto-sct) Gällande vårdprogram finns på www.skane.se/sct Senast uppdaterad juni 2008 Styrgruppen för SCT Ordförande: Stig Lenhoff Ledamöter Barnonkologi/hematologi: Albert N Békássy, Jacek Toporski, Dominik Turkiewicz Ledamöter Blodcentralen: Josefina Dykes Ledamöter Hematologi: Gunnar Juliusson, Annika M Kisch, Anders Lindmark Ledamöter Onkologi: Mats Jerkeman, Thomas Relander SCT-sekretariatet VO Hematologi Universitetssjukhuset 221 85 Lund Tfn: 046-17 23 18 Fax: 046-17 60 21 E-post: SCT.lund@skane.se
1. INLEDNING... 5 2. ORGANISATION... 6 3. INDIKATIONER OCH KONTRAINDIKATIONER... 7 4. INLEDANDE HANDLÄGGNING... 8 4.1. Anmälan till väntelista... 8 4.2. Anmälan till Blodcentralen för cellskörd... 8 4.3. Sökning efter besläktad givare... 8 4.4. Sökning efter registergivare... 8 5. PRETRANSPLANTATIONSUTREDNING... 10 5.1. Organisation... 10 5.2. Utredning av patient inför auto-sct... 10 5.3. Utredning av patient inför allo-sct... 12 5.4. Utredning av besläktad givare... 12 5.5. Utredning av givare från Tobiasregistret... 13 5.6. Utredning av registergivare till patient i Lund... 13 6. PLANERING INFÖR INLÄGGNING... 15 6.1. Planering inför auto-sct... 15 6.2. Planering inför allo-sct med besläktad givare... 15 6.3. Planering inför allo-sct med registergivare... 15 7. STAMCELLSSKÖRD... 16 7.1. Val av stamcellskälla... 16 7.1.1. Auto-SCT... 16 7.1.2. Allo-SCT... 16 7.2. Autolog perifer stamcellsskörd vuxen... 16 7.2.1. Planering... 16 7.2.2. Mobiliseringsregimer och start av CD34+ mätning... 16 7.2.3. Stamcellsinsamling...17 7.2.4. Skördeutbyte... 17 7.3. Allogen perifer stamcellsskörd av vuxen besläktad givare... 17 7.3.1. Planering... 17 7.3.2. Mobilisering och start av CD34-mätning... 17 7.3.3. Stamcellsinsamling...18 7.3.4. Skördeutbyte... 18 7.4. Allogen perifer stamcellsskörd - givare från Tobiasregistret... 18 7.4.1. Planering... 18 7.4.2. Mobilisering och start av CD34-mätning... 19 7.4.3. Insamling... 19 7.4.4. Överlämnande av stamcellsskörd till kurir... 19 7.5. Autolog benmärgsskörd vuxen... 19 7.5.1. Planering... 19 7.5.2. Preoperativ handläggning... 20 7.5.3. Peroperativ handläggning... 20 7.5.4. Postoperativ handläggning... 20 7.5.5. Skördeutbyte... 20 7.6. Allogen benmärgsskörd vuxen besläktad givare... 21 7.6.1. Planering... 21 7.6.2. Preoperativ handläggning... 21 7.6.3. Peroperativ handläggning... 21 7.6.4. Postoperativ handläggning... 21 7.6.5. Skördeutbyte... 22 7.7. Allogen benmärgsskörd - givare från Tobiasregistret... 22 7.7.1. Planering... 22 7.7.2. Preoperativ handläggning... 22 7.7.3. Peroperativ handläggning... 22 7.7.4. Postoperativ handläggning... 22 7.7.5. Överlämnande av benmärgsskörd till kurir... 22 7.8. Autolog perifer stamcellsskörd barn... 23 7.8.1. Planering... 23 7.8.2. Mobiliseringsregimer och start av CD34-mätning... 23 7.8.3. Stamcellsinsamling...23 7.8.4. Skördeutbyte... 25 2
7.9. Allogen perifer stamcellsskörd barn... 25 7.9.1. Planering... 25 7.9.2. Mobilisering och start av CD34-mätning... 25 7.9.3. Insamling... 25 7.9.4. Skördeutbyte... 25 7.10. Autolog benmärgsskörd barn... 26 7.10.1. Planering... 26 7.10.2. Preoperativ handläggning... 26 7.10.3. Peroperativ handläggning... 26 7.10.4. Postoperativ handläggning... 26 7.10.5. Skördeutbyte... 27 7.11. Allogen benmärgsskörd barn... 27 7.11.1. Planering... 27 7.11.2. Preoperativ handläggning... 27 7.11.3. Peroperativ handläggning... 27 7.11.4. Postoperativ handläggning... 28 7.11.5. Skördeutbyte... 28 7.12. Navelsträngsblod... 28 7.12.1 Princip... 28 7.12.2 Planering... 28 7.12.3. Utförande... 29 7.12.4. Skördeutbyte... 29 8. BEHANDLINGSREGIMER... 30 8.1. Allmänna riktlinjer... 30 8.1.1. Definitioner... 30 8.1.2. Patientspecifikt tidsschema... 30 8.1.3. Strålbehandling... 30 8.1.4. Kemoterapi... 30 8.1.5. Seroterapi... 31 8.1.6. Immunosuppressiva läkemedel... 31 8.1.7. Bearbetning av skörd... 31 8.1.8. Cellterapi... 31 8.2. Konditioneringar... 31 8.3. GvHD profylax... 32 8.3.1. Bakgrund... 32 8.3.2. Immundämpande läkemedel... 32 8.3.3. Antikroppar mot T-celler... 33 8.4. Behandlingsregim allogen SCT, vuxen... 33 8.5. Behandlingsregim autolog SCT, vuxen... 34 8.6. Behandlingsregim allogen SCT, barn... 34 8.7. Behandlingsregim autolog SCT, barn... 34 9. STAMCELLSTILLFÖRSEL... 35 9.1. Färsk allogen benmärg från besläktad givare... 35 9.2. Färsk allogen perifer stamcellsskörd från besläktad givare... 35 9.3. Färsk allogen benmärg/perifera stamceller från registergivare... 36 9.4. Frusen autolog eller allogen stamcellsskörd... 36 9.4.1. Oselekterad... 36 9.4.2. Selekterade... 37 9.5. Navelsträngsblod... 37 10. VÅRDRUTINER... 38 10.1. Inskrivning... 38 10.1.1. Inskrivningsanteckning... 38 10.1.2. Kontroller inför konditioneringsstart... 38 10.2. Provtagning... 38 10.2.1. Vid inläggning... 38 10.2.2. Från konditionering till regeneration... 38 10.2.3. Övrig provtagning...39 10.3. Infektionsprofylax... 39 10.3.1. Rutinmässig profylax... 39 10.3.2. Ej rutinmässig profylax... 40 10.4. Kringbehandling under konditionering... 40 10.5. Transfusioner... 40 10.5.1. Transfusionspolicy... 40 10.5.2. Blodkomponenter... 41 10.6. Omvårdnad... 41 10.7. Infektionsbehandling...41 3
10.8. Utskrivning... 41 10.8.1. Epikris... 41 10.8.2. Medicinering vid utskrivning... 41 10.8.3. Planering av kontroller... 41 10.8.4. Sjukskrivning, skolgång... 42 11. KONTROLLER EFTER TRANSPLANTATION... 43 11.1. Riktlinjer... 43 11.2. Uppföljning och rapportering... 43 11.3. Chimärismmätning. Lymfocytprofil.... 43 11.3.1. Chimärism... 43 11.3.2. Lymfocytprofil... 44 11.4. Allo-SCT - vuxen... 45 11.5. Allo- och auto- SCT barn... 46 12.1. Vuxna som genomgått allo-sct... 47 12.2. Vuxna som genomgått auto-sct... 48 12.3. Vaccinationer för barn som genomgått allo-sct... 49 12.4. Vaccinationer för barn som genomgått auto-sct... 50 13. GRAFT VERSUS HOST DISEASE (GvHD)... 52 13.1. Bakgrund... 52 13.2. Akut GvHD (agvhd)... 52 13.2.1. Definition... 52 13.2.2. Diagnos och klinisk bild... 52 13.2.3. Funktionell stadieindelning av organengagemang... 52 13.2.4. Klinisk gradering av agvhd... 52 13.2.5. Behandling... 53 13.3. Kronisk GvHD (cgvhd)... 53 13.3.1. Definition... 53 13.3.2. Diagnos och klinisk bild... 53 13.3.3. Funktionell stadieindelning av organengagemang... 54 13.3.4. Klinisk gradering av cgvhd... 54 13.3.5. Behandling... 54 14. SPECIELLA KOMPLIKATIONER EFTER SCT... 55 14.1. Veno-ocklusiv sjukdom (VOD)... 55 14.2. Hemorrhagisk cystit... 55 14.3. Idiopatisk pneumoni (IPS)... 56 14.4. Trombotisk mikroangiopati (TMA)... 56 14.5. Bronkiolitis obliterans syndrom (BOS)... 56 14.6. CMV-infektion... 57 14.7. Adenovirus-infektion...57 14.8. EBV-pTLD... 57 15. DONATOR LYMFOCYT INFUSION (DLI)... 59 15.1. Bakgrund... 59 15.2. Indikation... 59 15.3. Skörd och infrysning... 59 15.4. Planering... 59 15.5. Tillförsel... 60 15.6. Dosering... 60 4
1. INLEDNING Det som förr kallades benmärgstransplantation har utvecklats till hematopoetisk cellterapi, där en hierarki av hematopoetiska celler från stamceller till mogna celler utnyttjas i terapeutiskt syfte. Terminologin inom området är inte strikt definierad. I detta vårdprogram används följande terminologi och förkortningar: Stamcellstransplantation (SCT) = sammanfattande benämning för behandling med blodbildande stamceller eller celler deriverade från dessa. Allogen SCT (Allo-SCT) = tillförsel av blodbildande stamceller insamlade från benmärg, perifert blod eller navelsträngsblod från en givare. Högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (Auto-SCT) = tillförsel av blodbildande stamceller insamlade från benmärg, perifert blod eller navelsträngsblod från patienten själv. DLI = tillförsel av lymfocyter från en givare. SCT har utförts i Lund sedan början av 1980-talet. Verksamheten är resurskrävande och innebär ett samarbete mellan flera kliniker. Det ökade antalet behandlade patienter innebär också att flera sköts i samarbete med kliniker utanför Universitetssjukhuset i Lund. Detta vårdprogram avser att i första hand vara ett arbetsinstrument för den personal som på olika kliniker är engagerade i vården av patient före, under och efter SCT. Det skall poängteras att dokumentet är ett vårdprogram och inte ett studieprotokoll. Således är innehållet att se som rekommendationer. Dosering av läkemedel avser vuxen person av ordinär storlek, när inte annat anges. Dosering till barn följer pediatriska rekommendationer. Vad gäller allogen SCT innehåller detta vårdprogram i första hand rekommendationer vid transplantation av blodbildande stamceller från HLA-identiska syskon och registergivare. Även transplantation med stamceller från haploidentiska givare är i vissa fall att betrakta som en etablerad behandling och genomförs också i Lund. Riktlinjer för haploidentisk transplantation finns för närvarande på särskilda dokument och anges ej i detta vårdprogram. Vårdprogrammet kräver kontinuerlig uppdatering. Beslut om förändringar i innehållet tas av styrgruppen för SCT varvid vårdprogrammet på nedanstående hemsida uppdateras. Genomförda förändringar distribueras inte på papper, och pappersupplagor av vårdprogrammet kan därför sakna aktualitet. Observera alltså att gällande version av vårdprogrammet alltid är den elektroniska versionen på www.skane.se/sct 5
2. ORGANISATION SCT-verksamheten i Lund fungerar som ett kliniköverbryggande centrum med en gemensam organisation. Lund är ackrediterat av den europeiska samarbetsorganisationen EBMT (European Blood and Marrow Transplantation Registry); www.ebmt.org med CIC (medlemsnummer) 283. I EBMT finns angiven en principal investigator (PI) för Lund. Denne ansvarar för att de formella kraven för ackreditering i EBMT och andra samarbetsorganisationer (t.ex. IBMTR och NMDP) uppfylls och har en övergripande samordnande funktion för den kliniska SCT-verksamheten. Styrgruppen för SCT utgörs av representanter från Barnkliniken, Blodcentralen, Hematologikliniken och Onkologiska kliniken. Varje deltagande klinik utser sina egna representanter, 2-3 per klinik. Styrgruppen möts regelbundet och ansvarar för de övergripande frågorna för SCT-verksamheten. PI är ordförande för styrgruppen. Funktionerna SCT-ansvarig läkare på Barnkliniken, Blodcentralen, Hematologikliniken och Onkologiska kliniken ansvarar för den löpande verksamheten på sina respektive enheter. SCT-möte hålls en gång per vecka och är det viktigaste styrinstrumentet för den löpande verksamheten. De SCT-ansvariga läkarna närvarar på dessa möten och ger uppdaterad information om patienterna på väntelistan. Nya patienter anmäls till väntelistan och beslut fattas om behandling och prioriteringar. SCT-mötet är öppet för all sjukvårdspersonal. SCTansvarig läkare hematologi är ordförande på mötet och ansvarar för att väntelistan uppdateras och att relevant information journalförs med kopior till berörda personer. SCT-sekretariatet består av SCT-ansvarig läkare, SCT-ansvarig sjuksköterska, koordinator och sekreterare fysiskt tillhörande VO Hematologi. Sekretariatet utgör navet i planering, funktion och rapportering av den löpande verksamheten enligt särskild processbeskrivning. 6
3. INDIKATIONER OCH KONTRAINDIKATIONER Det är inte möjligt att i vårdprogrammet strikt ange indikationer, kontraindikationer eller åldersgränser. SCT utförs vanligen i enlighet med de riktlinjer som anges i guidelines regelbundet utgivna av EBMT (senast Bone Marrow Transplant 2006:37;439-49; The EBMT Handbook, 5 upplagan, 2008) eller som finns angivna i vårdprogram eller studieprotokoll. Detta utesluter dock inte att SCT av mer experimentell natur kan förekomma. Helhetsbedömningen av den individuella patienten är alltid avgörande för transplantationsbeslut. Vid allo-sct måste också den tilltänkta donatorn bedömas. SCT är för patienten krävande behandling, och innebär en risk för behandlingsrelaterad mortalitet och svår morbiditet. Risken varierar beroende på valt förfarande samt sjukdomsrelaterade och patientrelaterade faktorer. Det är av stor vikt att patienten (och eventuella anhöriga) i god tid informeras om möjligheterna och riskerna med SCT. Huvudregeln är således att patienten i god tid blir föremål för en individuell bedömning. Detta sker på de i verksamheten deltagande klinikerna. För de patienter som från början sköts utanför Universitetssjukhuset i Lund tas den initiala kontakten med referensklinik i Lund (vanligen barn-, onkolog- eller hematologkliniken). 7
4. INLEDANDE HANDLÄGGNING 4.1. Anmälan till väntelista Anmälan till väntelistan ska göras vid följande situationer: Patient aktuell för autolog stamcellsskörd och/eller auto-sct. Patient aktuell för allo-sct, när sökning efter besläktad givare och/eller registergivare initieras. Patient aktuell för DLI. Donator aktuell för stamcellsskörd, skörd av navelsträngsblod eller lymfocytinsamling. Initial bedömning görs av patientansvarig läkare (PAL) på barn- onkolog eller hematologkliniken i Lund. I det fall patienten primärt sköts på annan klinik i Lund eller utanför Lund kontaktas SCT-ansvarig läkare på den av ovanstående lämpligaste referenskliniken för initial bedömning. SCT-ansvarig läkare på anmälande klinik presenterar sedan patienten på SCT-möte. På SCT-mötet värderas indikation och eventuella kontraindikationer och en planering för transplantationen görs om möjligt. SCT-ansvarig läkare hematologi dokumenterar i en patientanknuten anteckning relevant information och beslut och kopior skickas till berörda läkare. Väntelistan uppdateras mestadels en gång per vecka. 4.2. Anmälan till Blodcentralen för cellskörd Vid all hematopoetisk cellskörd från patient eller donator ska SCT-koordinator på blodcentralen snarast kontaktas för inbokning. Remiss för perifer stamcellsskörd (appendix 1) alternativt konsultremiss för omhändertagande av benmärgsskörd skickas i så god tid som möjligt. Serologier för hepatit B, hepatit C, HIV 1+2, syfilis, HTLV 1+2 måste kontrolleras och får vara maximalt 1 månad gamla vid cellskörd. 4.3. Sökning efter besläktad givare På vuxna patienter ansvarar PAL för att patienten informeras om önskemålet att leta efter besläktad givare. I de allra flesta fall är det bara helsyskon som är aktuella som givare. PAL ansvarar för att SCT-sekretariatet får en lista på identiteten på helsyskonen (appendix 2). SCTsekretariatet skickar sedan ut en skriftlig donatorsinformation (appendix 3) till syskonen med instruktion om hur kontakt ska tas. All direkt kommunikation med och praktisk hantering av syskonen ska skötas från SCT-sekretariatet. På barnpatienter sker sökandet efter syskongivare efter informationssamtal med målsman. Provtagning patient: för HLA-typning med samtidig HLA-antikroppsscreening tas 20 ml ACDblod och 1 serumrör, för blodgruppering 2 EDTA-rör. Provtagning syskon: för HLA-typning tas 20 ml ACD-blod, för blodgruppering 2 EDTA-rör. HLA-analysen sänds till TP-lab, Blodcentralen, Lund på remiss transplantationsimmunologi. Patientens (den presumtive mottagarens) identitet måste anges på remissen för att möjliggöra koppling av HLA-typningssvaren mellan patienten och syskonet/en. Blodgruppering görs på sedvanlig blodgrupperingsremiss. Om fler än ett HLA-kompatibelt syskon identifieras så kompletteras den initiala utredningen snarast med CMV-IgG-serologi. 4.4. Sökning efter registergivare Görs efter utredning av patient och eventuella syskon enligt 4.3.. SCT-sekretariatet startar och ansvarar för bevakning av sökningen samt för kontakterna med aktuellt register och skördande centrum när en potentiell donator identifierats. Anmälan för sökning görs på särskild remiss (appendix 4) till Kliniskt Immunologiska Laboratoriet, KS Huddinge, med angivande av patientens blodgrupp och CMV-IgG-status. Till anmälan skall bifogas kopia på HLA-typning utförd i Lund på patient och, om så finns, på syskon och föräldrar. 8
20 ml EDTA-blod för high resolution HLA-typning (kan vid behov skickas i separat försändelse med vanlig konsultremiss). Försändelsen kan skickas med vanlig postgång. 9
5. PRETRANSPLANTATIONSUTREDNING 5.1. Organisation Utredningen bör helst utföras cirka 1-2 månader innan planerad inläggning för SCT. Om relativa kontraindikationer föreligger hos patient eller tilltänkt donator vid anmälan kan dessa behöva värderas i god tid innan SCT. PAL på den klinik där patienten primärt sköts ansvarar för att pretransplantationsutredning enligt nedan genomförs. värdering av utredningsresultaten och medicinsk riskbedömning. att resultaten av utredningen skickas till SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik information till patienten SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik ansvarar för kompletterande information till patienten. slutgiltig värdering av utredningsresultaten och medicinsk riskbedömning. att formellt samtycke inhämtas och följande blanketter undertecknas: 1. patient som ska genomgå auto-sct: godkännande för perifer stamcellsskörd / skörd för DLI (appendix 8); registrering i EBMT; stamcellsförvaring enligt biobankslagen 2. patient som ska genomgå allo-sct: registrering i EBMT 3. besläktad donator: godkännande för perifer stamcellsskörd / skörd för DLI (appendix 8); NBMTs donatorsregister; stamcellsförvaring enligt biobankslagen 4. registerdonator: NBMTs donatorsregister. 5. eventuellt: specifika studier eller protokoll 5.2. Utredning av patient inför auto-sct Nedanstående utgör den rekommenderade utredningen. Anpassningar efter behov. A. Klinisk bedömning. Anamnes och status. Bedömning av sjukdomstatus. Längd och vikt. B. Kem lab. Hb, LPK, TPK, B-mikro, PK-INR, APTT, K, Ca, Albumin, Kreatinin, Urat, Cystatin C, B-Glukos, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT, LD, ferritin, P-elfores (+ U-elfores vid myelom), pro-bnp, urinsticka. På kvinnor i fertil ålder ska HCG kontrolleras inför stamcellsskörd (får vara maximalt 1 vecka gammal vid start av mobilisering). C. Serologier. HIV 1+2, Hepatit B och C, syfilis, HTLV 1+2. Måste vara kontrollerade maximalt 1 månad innan cellskörd. D. Blodcentralen. Blodgruppering om sådan inte finns gjord på Blodcentralen Skåne (2 EDTA-rör, blodgrupperingsremiss). HLA-antikroppsscreening görs på blodcentralen i samband med blodstamcellsskörd, om positivt utfall eller om det finns misstanke om att patienten är refraktär mot trombocyttransfusion görs även HLA-typning (meddelas från Blodcentralen). Inför benmärgsskörd skickas prov för HLA-antikroppsscreening till blodcentralen (1 serumrör, remiss transplantationsimmunologi). E. Röntgen. Lungröntgen om detta inte gjorts inom de föregående 3 månaderna. För barn dessutom skelettåldersbestämning om detta inte gjorts inom de föregående 3 månaderna. F. Lungfunktion. Spirometri med statiska lungvolymer och diffusionskapacitetsmätning ( spir 2 ). Individualiseras på yngre barn. G. Munhåleundersökning. Käkkirurgiska kliniken, Lund, eller av därifrån delegerad tandläkare. H. Njurfunktionsundersökning med iohexolclearance eller likvärdig metod på barn. På vuxna värderas njurfunktionen i första hand med kreatinin och cystatin C, iohexolclearance utförs endast vid misstanke om signifikant nedsatt njurfunktion. I. Kardiologisk undersökning med EKG och UKG. J. Gynekologisk undersökning. Spiral ska tas bort. K. Övriga åtgärder vid behov: Njurclearance (ex iohexolclearance) vid misstanke om signifikant nedsatt njurfunktion. Perukutprovning. Kuratorskontakt. Fertilitetskonsult 10
(spermabank/ägginsamling, ovarievävnadsinfrysning). Inläggning av subkutan venport (alternativt tunnelerad juguluaris/subclavia CVK). 11
5.3. Utredning av patient inför allo-sct Nedanstående utgör den rekommenderade utredningen. Anpassningar efter behov. A. Klinisk bedömning. Anamnes och status. Bedömning av sjukdomstatus. Längd och vikt. B. Kem lab. Hb, LPK, TPK, B-mikro, PK-INR, APTT, Na, K, Ca, Kreatinin, Urat, B- Glukos, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT, LD, ferritin, P-elfores (+ U-elfores vid myelom), pro-bnp, TSH+T4+T3, urinsticka. C. Serologier. HIV 1+2, Hepatit B och C, syfilis (max 1 månad gamla). CMV-, EBV-, HSV-, VZV- och adenovirus-igg (max 3 månader gamla). D. Blodcentralen. - Blodgruppering inklusive alloagglutinintiter vid major ABO-inkompatibilitet mellan patient och givare (2 EDTA-rör, blodgrupperingsremiss). - Chimärism markörscreening (1 EDTA-rör, remiss chimärism). - Konfirmerande high resolution HLA-typning (20 ml ACD-blod) samt vit korstest (1 serumrör), remiss transplantationsimmunologi. Samordning med prov från givaren krävs för vit korstest (se 5.4. och 5.6.). Vid registergivare sker konfirmerande high resolution HLA-typning på Kliniska Immunologiska Laboratoriet, KS Huddinge, se 4.4.. E. Röntgen. Lungröntgen om detta inte gjorts inom de föregående 3 månaderna. För barn dessutom skelettåldersbestämning om detta inte gjorts inom de föregående 3 månaderna. F. Lungfunktion. Spirometri med statiska lungvolymer och diffusionskapacitetsmätning ( spir 2 ). Individualiseras på yngre barn. G. Munhåleundersökning. Käkkirurgiska kliniken, Lund, eller av därifrån delegerad tandläkare. H. Njurfunktionsundersökning med iohexol-clearance eller likvärdig metod. I. Kardiologisk undersökning med EKG och UKG. J. Gynekologisk undersökning. Spiral ska tas bort. K. Övriga åtgärder vid behov: Perukutprovning. Kuratorskontakt. Fertilitetskonsult (spermabank/ägginsamling, ovarievävnadsinfrysning). Inläggning av subkutan venport. 5.4. Utredning av besläktad givare SCT-ansvarig läkare hematologi eller barn ansvarar för att utredning initieras. Utredningen ska om möjligt utföras av annan läkare än patientens PAL. Givaren ska ha information om tillvägagångssätt vid skörd och eventuella obehag och risker. Önskad stamcellskälla är fastställt på SCT-mötet och anges på väntelistan, men givaren bör vanligen inte informeras om önskemålet innan informationen är klar. Givaren har rätt att avböja donation utan att anledningen blir känd av anhöriga eller utomstående person. För att en person ska kunna fungera som givare krävs dessutom att det inte finns några sjukdomar eller andra faktorer som innebär ökad komplikationsrisk, och att det inte finns några signifikanta sjukdomar som kan överföras till mottagaren. Nedanstående utgör den rekommenderade utredningen. Anpassningar efter behov. A. Klinisk bedömning: Utöver rutinmässig anamnes och status efterhörs speciellt genomgångna infektioner, vaccinationer, graviditeter och tidigare blodtransfusioner, förekomst av överförbara sjukdomar (infektiösa, medfödda, hematologiska, immunologiska inklusive allergier) samt tidigare maligna sjukdomar. Crista iliacae inspekteras om benmärgsskörd är aktuell. Blodkärl i armarna inspekteras om perifer stamcellsskörd är aktuell. Längd och vikt. B. Kem lab. CRP, Hb, LPK, TPK, B-mikro, PK-INR, APTT, Na, K, Ca, Kreatinin, B- glukos, Urat, Bil, GT, ALP, ASAT, ALAT, LD, Fe/TIBC, ferritin, P-elfores, urinsticka. HCG på kvinnor i fertil ålder (måste omkontrolleras högst en vecka innan start av mobilisering alternativt start av recipientens konditionering). PSA på män >50 år. Pro- BNP vid ålder >50 år. C. Serologier: HIV 1+2, HTLV 1+2, Hepatit B och C, syfilis (max 1 månad gamla vid cellskörd). CMV-, HSV-, VZV-, EBV- och adenovirus-igg (max 3 månader gamla vid cellskörd om tidigare negativa). 12
D. Blodcentralen: - Blodgruppering. (2 EDTA-rör, blodgrupperingsremiss). - Chimärism markörscreening (1 EDTA-rör, remiss chimärism). - Konfirmerande high resolution HLA-typning, HLA-antikroppsscreening samt vit korstest (20 ml ACD-blod och 1 serumrör, remiss transplantationsimmunologi). Samordning med prov från mottagaren krävs för vit korstest (se 5.3.). E. EKG. F. Röntgen lungor. G. Autolog blodgivning. Behövs endast vid planerad benmärgsskörd av vuxen givare. En enhet blod tappas 2-3 veckor före planerad benmärgsskörd. Kan utföras på hemortslasarettet med transport till Blodcentralen, Lund. H. Myndighetstillstånd. För omyndiga givare skall Socialstyrelsens godkännande sökas (appendix 5). 5.5. Utredning av givare från Tobiasregistret Tobiasregistret kontaktar om önskad utredning och eventuell stamcellsskörd. Platsen för transplantationen är annan än Lund men kan vara inom eller utom Sverige. SCT-ansvarig läkare hematologi är PAL, kan vid behov delegeras till annan läkare. Den primära uppgiften är att bedöma givarens medicinska tillstånd, det vill säga att utesluta att det föreligger medicinska kontraindikationer och riskfaktorer för stamcellsskörd. PAL har det fulla ansvaret och beslutanderätten vad gäller den medicinska säkerheten för givaren. I det fall det finns faktorer som inte är av någon betydelse för givaren men som kan påverka bedömningen för mottagaren åligger det PAL att snarast meddela detta till Tobiasregistret för vidare information till mottagande centrum. Direktkontakt med mottagande centrum kan bli aktuellt efter diskussion med Tobiasregistret. Observera att givarens identitet alltid måste skyddas gentemot mottagande centrum. Omfattningen av utredningen framgår av material från Tobiasregistret, se även 5.4. för eventuella kompletteringar. Önskad tidpunkt för stamcellsskörd och önskad stamcellskälla finns oftast angiven i materialet från Tobiasregistret. Önskat skördedatum ska snarast förankras med SCTansvarig läkare blodcentralen, och givaren ska anmälas till väntelistan. SCT-sekretariatet ombesörjer att Tobiasregistret fortlöpande hålls informerad om utredningsresultaten och planering. Tobiasregistret skall meddelas uppgifter som framkommer efter transplantationen och som kan anses vara av betydelse för mottagaren av stamcellerna. 5.6. Utredning av registergivare till patient i Lund Sökning efter registergivare sker via Kliniskt Immunologiska Laboratoriet, KS Huddinge, se 4.4. SCT-sekretariatet håller sig fortlöpande informerad om utfallet av sökningen. SCTansvarig läkare hematologi eller barn tar det slutgiltiga beslutet om det finns någon acceptabel givare. SCT-sekretariatet kontaktar aktuellt register med önskemål om medicinsk undersökning av givaren och beställning av stamcellsskörd (work-up request). SCT-sekretariatet beställer i samband med den medicinska undersökningen av donatorn följande, som ska levereras till Blodcentralen i Lund: - 20 ml EDTA-blod (för blodgruppering samt chimärism markörscreening) - 20 ml ACD-blod (för vit korstest). Observera att samtidigt serumrör krävs från mottagaren (se 5.3.) 13
- 10 ml serum för HLA-antikroppsscreening. Serum infryses även för eventuella framtida behov av serologiska analyser. För beställning av celldosen gäller följande riktlinjer: benmärg 3 x 10E8 kärnförande celler per kg recipientvikt, perifera stamceller 5 x 10E6 CD34+ celler per kg recipientvikt Registret meddelar oftast 2-3 veckor före planerad transplantation resultaten av den medicinska hälsoundersökningen, beslut om vilken stamcellskälla donatorn har valt och planerat/utsett datum för skörd. SCT-sekretariatet ska bekräfta erhållna uppgifter från registret. SCT-sekretariatet ansvarar för kontroll av exakt plats och tid för hämtning av stamcellsskörden, planering för kuriren, och att registret meddelas de exakta resplanerna för kuriren. 14
6. PLANERING INFÖR INLÄGGNING 6.1. Planering inför auto-sct SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik ansvarar för all planering. Fastställande av auto-sct: Kontroll av pretransplantationsutredning, patientinformation, medikolegala dokument, genomförd stamcellsskörd. Patientspecifikt tidsschema: Utfärdas, skall granskas och kontrasigneras av PAL på barnhematologi- eller onkologikliniken i Lund. Blodcentralen: Konsultremiss för identifiering och beställning av autolog stamcellsskörd. Ange de stamceller som ska tillföras (med skördenummer, skördedatum och enhet), samt datum, plats och klockslag för tillförseln. Ev. Strålbehandlingsavdelningen: Konsultremiss för inbokning och förberedelser. Ev. Anestesikliniken: Remiss för inläggning av CVK i det fall patienten inte har subkutan venport eller annan centralvenös ingång (endast PICC-line ej tillräckligt) en centralvenös ingång krävs. Barn förses alltid med dubbellumen kuffad och tunnelerad CVK med röntgenverifierat läge. Ev. Licensansökningar för icke-registrerade läkemedel. Kallelse av patient. 6.2. Planering inför allo-sct med besläktad givare SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik ansvarar för all planering Fastställande av allo-sct: Kontroll av pretransplantationsutredning på patient och donator, information given, medikolegala dokument klara,. Patientspecifikt tidsschema: Utfärdas, skall granskas och kontrasigneras av PAL på barnhematologi- eller onkologikliniken i Lund. Blodcentralen: Konsultremiss för allogen stamcellsskörd och eventuell bearbetning av skörden. Riktlinjer anges för vilken cellmängd som önskas tillföras och infrysning av eventuellt överskott. Tänkt tidpunkt för grafting anges. Ev. Op: Inbokning av allogen benmärgsskörd. Ev. Strålbehandlingsavdelningen: Konsultremiss för inbokning och förberedelser. Ev. Anestesikliniken: CVK-inläggning på patienten om sådan behövs. På vuxna behövs en eller två centralvenösa infarter beroende på konditionering. Barn förses alltid med dubbellumen kuffad och tunnelerad CVK med röntgenverifierat läge. Ev. Licensansökningar för icke-registrerade läkemedel. Ev. Autologt donatorsblod: Kontroll att detta finns (gäller endast vid benmärgsskörd av vuxen givare). Kallelse av patient och donator. 6.3. Planering inför allo-sct med registergivare Utöver vad som anges under punkt 6.2.: Blodcentralen: Konsultremiss om när stamcellsskörden beräknas anlända, önskad kvalitetskontroll och eventuell bearbetning. Riktlinjer anges för vilken cellmängd som önskas tillföras och infrysning av eventuellt överskott. Tänkt tidpunkt för grafting anges. SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik kontrollerar att final donor clearance erhållits från aktuellt register/skördecentrum innan konditionering startas. SCT-sekretariatet ansvarar att kurir utses. Se även särskilt PM. 15
7. STAMCELLSSKÖRD 7.1. Val av stamcellskälla 7.1.1. Auto-SCT På vuxna eftersträvas alltid insamling av mobiliserade stamceller från perifert blod med aferesteknik. Benmärgsskörd utförs endast om perifer stamcellsskörd misslyckas eller om det finns faktorer som talar emot perifer stamcellsskörd. I princip gäller samma resonemang för barn, men här får även genomförbarheten av perifer stamcellsskörd beaktas. 7.1.2. Allo-SCT Principiellt önskemål om stamcellskälla till den enskilde patienten fastställs på SCT-möte och dokumenteras på väntelistan. Det åligger donatorns PAL att informera sig om önskemålet, inhämta donatorns synpunkter och medicinskt värdera donatorn med utgångspunkt från önskemålet. Vid tveksamhet tas beslut efter diskussion mellan PAL och SCT-ansvarig läkare hematologi/barn. 7.2. Autolog perifer stamcellsskörd vuxen 7.2.1. Planering SCT-ansvarig läkare hematologi/onkologi/barn ansvarar för planering och genomförande. SCT-koordinator blodcentralen kontaktas för inbokning. Remiss för perifer stamcellsskörd (appendix 1) skickas snarast. Inspektion av armveckskärl. Observera att all bearbetning av stamceller vid skörden måste anmälas i god tid. CD34+-mätning och perifer stamcellsskörd utförs ej under kvälls- och helgtid. Serologier för hepatit B, hepatit C, HIV 1+2, syfilis, HTLV 1 +2 ska finnas (max 1 månad gamla vid stamcellsskörd). Graviditetstest ska göras inom en vecka från planerad mobiliseringsstart (gäller endast kvinnor i fertil ålder). Blodtrycksmedicin ska ej ges från dagen innan planerad skörd till avslutad skörd. Vid behov av ljumskkateter och samtidig antikoagulantiabehandling överväg utsättning (vid behov diskussion med dialysläkare). Patienten/donatorn ska ha ordination på och tillgång till de ordinarie läkemedel som denne ska ha under skörden Remiss till Dialysavdelningen om ljumskkateter (dubbel) behövs. Inbokning på avdelning/mottagning. Blanketten Godkännande för perifer stamcellsskörd / Skörd för DLI (appendix 8) ska vara färdigställd för att lämnas till blodcentralen vid skördestart. 7.2.2. Mobiliseringsregimer och start av CD34+ mätning Vanliga mobiliseringsregimer för vuxna (om inte reglerat i specifika protokoll) (för detaljer se): http://www.ocsyd.se/cytostatika/regimerframes.htm Cytostatikaregim Dag start G-CSF Dag start CD34+ mätning Ingen 1 4 Cyklofosfamid 2-4 g/m2 5 11 MIME 6 11 DHAP 5 11 Mobiliseringsregimer för barn framgår i BUS Cytodosesystem. Vid mobilisering med cytostatika + G-CSF ges filgrastim eller lenograstim motsvarande cirka 5 ug/kg subkutant dagligen (dosen anpassas till lämplig ampullstorlek). Vid misstanke om svårmobiliserad patient (t.ex. erhållit mycket tidigare cytostatika/strålning, tidigare fått mycket alkylerare, hög ålder) kan G-CSF dosen ökas till cirka 10 ug/kg per dygn. Vid tillförsel av mer än en spruta per dygn bör dygnsdosen fördelas på två injektioner. 16
Vid mobilisering med G-CSF som singelbehandling ges filgrastim eller lenograstim motsvarande cirka 10 ug/kg subkutant dagligen (dosen anpassas till lämplig ampullstorlek), helst fördelat på två injektioner per dygn. Vid förutbestämd dag kl 0730-0800 (om LPK är >1) tas prov för cirkulerande CD34+ celler (ett heparinrör) och levereras omgående till ICH-lab. Svar kommer vanligen inom cirka en timme. Det är önskvärt att patienten vid skördestart har >20 000 CD34+ celler/ml blod. Ta även Hb, LPK, TPK, PK, APTT, Ca och joniserat Ca (med akutsvar) samt bastest i samband med prov för CD34+ celler. Ge trombocyttransfusion innan skörden startas om TPK <20x109/l (vid behov av kateterinläggning <30x109/l). Överväg behov av erytrocyttransfusion efter avslutad skörd. 7.2.3. Stamcellsinsamling Stamcellsinsamlingen sker på Blodcentralen, Lund. Färdigställt blankett Godkännande för perifer stamcellsskörd/skörd för DLI (appendix 8) ska medfölja patienten till blodcentralen, där den sedan arkiveras. Patienten ska också ha fått ordination på och tillgång till de ordinarie läkemedel som denne eventuellt ska ta under dagen. Om ljumskkateter krävs läggs först denna på Dialysavdelningen. Blodgruppering görs på blodcentralen i anslutning till skörden. Aferesen utförs med cellseparator enligt Blodcentralens metodbeskrivning. På vuxna behandlas cirka 10-15 liter blod under cirka fyra timmar. Aferesen kan behöva upprepas under flera dagar i följd för att uppnå önskat antal CD34+ celler. Bearbetning av stamcellsskörden kan vara aktuell i selekterade fall och görs då enligt särskilt protokoll. Afereserna kan avslutas då det finns minst 2 x 10E6 CD 34+ celler per kg recipientvikt i den färska skörden. Om utbytet är mindre än 4 x 10E6 CD34+ celler per kg recipientvikt ska dock aferensansvarig läkare verifiera med SCT-ansvarig läkare hematologi/onkologi/barn att utbytet är tillräckligt. Om högt stamcellsutbyte önskas, t.ex. till planerad seriegraft, ska detta anges i remissen till Blodcentralen. Stamcellskoncentratet suspenderas för långtidsförvaring i fryslösning innehållande DMSO (dimetylsulfoxid) och albumin, fördelat i påsar à cirka 80-140 ml. Prov för sterilkontroll tas. Påsarna fryses med programmerad stegvis sänkning av temperaturen till förvaring i flytande kväve (-196 grader C). Celler fryses även separat i ampuller för kvalitetskontroll. 7.2.4. Skördeutbyte Muntligt svar på skördeutbytet (CD34+ celler) lämnas efter avslutad skörd från Blodcentralen till remitterande kliniks SCT-ansvarige läkare. Skriftligt svar av skördeutbytet (kärnförande celler och CD34+ celler) skickas till remitterande läkare och till SCT-sekretariatet efter avslutad sterilkontroll (tar cirka en vecka). 7.3. Allogen perifer stamcellsskörd av vuxen besläktad givare 7.3.1. Planering Efter att donatorsutredningen godkänts av donatorns PAL ansvarar SCT-ansvarig läkare hematologi för planering och genomförande i enlighet med 7.2.1.. 7.3.2. Mobilisering och start av CD34-mätning. Mobilisering med G-CSF som singelbehandling. Behandlingen startar vanligen dag T-4 i recipientens tidsschema. Ge filgrastim eller lenograstim motsvarande cirka 10 ug/kg per dygn subkutant (anpassat till lämplig ampullstorlek), helst fördelat två doser per dygn. CD34- mätning startar dag T-1 (dvs. på morgonen den fjärde dagen av donatorns G-CSF-behandling, i samband med den sjunde sprutan). Kl 0730-0800 tas prov för cirkulerande CD34+-halt (ett heparinrör) och levereras omgående till ICH-lab. Svar kommer vanligen på cirka en timme. Det är önskvärt att donatorn vid aferesstart har >20 000 CD34+ celler/ml blod. Ta även Hb, LPK, TPK, PK, APTT, Ca och joniserat Ca (med akutsvar) samt bastest. 17
7.3.3. Stamcellsinsamling Dag 4 av G-CSF-mobiliseringen läggs så att detta motsvarar dag T 1 i recipientens tidsschema om stamcellstillförseln sker med färska celler. Stamcellsskörden kan sparas över en natt i kylskåp på Blodcentralen. Om skörd genomförs mer än två dygn innan planerad tillförsel måste skörden frysas. Insamlingen sker på Blodcentralen, Lund. Färdigställt blankett Godkännande för perifer stamcellsskörd/skörd för DLI (appendix 8) ska medfölja donatorn till blodcentralen, där den sedan arkiveras. Donatorn ska också ha fått ordination på och tillgång till de ordinarie läkemedel som denne eventuellt ska ta under dagen. Om ljumskkateter krävs läggs först denna på Dialysavdelningen. Blodgruppering görs på blodcentralen i anslutning till skörden. Aferesen utförs med cellseparator enligt Blodcentralens metodbeskrivning. På vuxna behandlas cirka 10-15 liter blod under cirka fyra timmar. Aferesen kan behöva upprepas under flera dagar i följd för att uppnå önskat antal CD34+ celler. Bearbetning av stamcellsskörden kan vara aktuell i selekterade fall och görs då enligt särskilt protokoll. Insamlingen avslutas då i förväg angiven önskad celldos har uppnåtts (vanligen minst 4 x 10E6 CD34+ celler per kg recipientvikt). I de fall uppsatt mål ej uppnås avslutas aferes efter samråd med SCT-ansvarig läkare hematologi/barn. Infrysning av eventuellt överskott sker enligt kap 15 om inte annat har överenskommits. 7.3.4. Skördeutbyte Muntligt svar om skördeutbyte (kärnförande celler, CD34+ celler, CD3+ celler) lämnas till SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik inom cirka en timme efter avslutad skörd om icke frysta celler ska ges till mottagaren. Skriftligt slutsvar skickas till SCT-sekretariatet och till SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik om denna är annan än VO Hematologi. Ifall skörden fryses skickas skriftligt svar av skördeutbytet till SCT-sekretariatet och till inremitterande läkare (om annan klinik än VO Hematologi) efter avslutad sterilkontroll (tar cirka en vecka). 7.4. Allogen perifer stamcellsskörd - givare från Tobiasregistret 7.4.1. Planering SCT-ansvarig läkare Hematologi ansvarar för att Anmälan till väntelistan så snart önskat datum för skörd finns angivet från Tobiasregistret. Anmälan medelst remiss (appendix 1) till Blodcentralen så snart önskat datum för skörd finns angivet. Blodcentralen ska också informeras om Tobiasregistrets/mottagande centrums instruktioner och önskemål avseende skörden. Att Tobiasregistret och/eller mottagande centrum (innan mobilisering startar) meddelat - bekräftelse på önskat datum för skörd. - kurirens identitet. - kurirens ankomsttid till Lund och adress i Lund. Dessa uppgifter ska meddelas SCT-ansvarig läkare Blodcentralen. Att SCT-ansvarig läkare Blodcentralen får det material som erhålles från Tobiasregistret inför stamcellsskörden (avidentifierade givaretiketter att fästa på stamcellspåsarna, etikett att fästa på den väska som kuriren medför, protokollet Stem cells from matched unrelated donor, kuririntyg till tull/säkerhetskontroll). Att kuriren har meddelats att han/hon till SCT-sekretariatet skall bekräfta sin ankomst till Lund. Att kuriren har bekräftat sin ankomst till Lund vid förväntad tidpunkt (ska helst ske innan insamling startas), och att detta meddelas SCT-ansvarig läkare blodcentralen. Att kuriren meddelas mötesplats för stamcellsutlämning. 18
7.4.2. Mobilisering och start av CD34-mätning Görs i enlighet med önskemål från Tobiasregistret/mottagarcentrum. Se även 7.3.2.. 7.4.3. Insamling Insamlingen sker vid Blodcentralen, Lund. Färdigställt blankett Godkännande för perifer stamcellsskörd/skörd för DLI (appendix 8) ska medfölja donatorn till blodcentralen, där den sedan arkiveras. Donatorn ska också ha fått ordination på och tillgång till de ordinarie läkemedel som denne eventuellt ska ta under dagen. Om ljumskkateter krävs måste givaren först få den på Dialysavdelningen innan transporten till Blodcentralen. Blodgruppering görs på blodcentralen i anslutning till skörden. Aferesen utförs med cellseparator enligt blodcentralens metodbeskrivning. På vuxna behandlas cirka 10-15 liter blod under cirka fyra timmar. Aferesen kan behöva upprepas under flera dagar i följd för att uppnå önskat antal CD34+ celler. Skörd som behöver sparas över natten förvaras i kylskåp på Blodcentralen. Afereserna avslutas då angiven önskad celldos har uppnåtts. I de fall målet ej uppnås avslutas aferes efter samråd mellan SCT-ansvarig läkare hematologi och Tobiasregistret. 7.4.4. Överlämnande av stamcellsskörd till kurir Överlämningen sker på Blodcentralen. Följande ansvarsförhållanden gäller: SCT-ansvarig läkare hematologi -Se även 7.4.1. -Mottagande av kuriren, kontroll av kurirens identitet, eskort till blodcentralen, eventuell hjälp med transport efter överlämnandet. SCT-ansvarig läkare Blodcentralen: -Att information och dokument enligt 7.4.1. har erhållits från SCT-ansvarig läkare hematologi. Aferesansvarig/jourhavande läkare på Blodcentralen överlämnar skörden till kuriren och ansvarar dessutom för: -Att avsedda etiketter från Tobiasregistret fästes på stamcellspåsarna och på den väska som kuriren medför. -Att protokollet Stem cells from matched unrelated donor ifylles och skrivs under (även kuriren ska skriva under). Originalet skickas till SCT-sekretariatet för att sändas vidare till Tobiasregistret. Kopia lämnas till kuriren. -Kontroll av att kurirens identitet stämmer med de uppgifter som erhållits från donatorns PAL innan påsarna överlämnas. -Att Tobiasregistrets kuririntyg till tull/säkerhetskontroll överlämnas till kuriren. 7.5. Autolog benmärgsskörd vuxen 7.5.1. Planering Patientens PAL ansvarar för planering och genomförande. SCT-koordinator blodcentralen kontaktas för inbokning. Konsultremiss när skördedatum fastställts. Observera att önskemål om bearbetning av skörden måste anmälas i god tid. Inbokning på op, konsultremiss. Inbokning på avdelning. Serologier för hepatit B, hepatit C, HIV 1+2, syfilis, HTLV 1+2 ska finnas (max 1 månad gamla vid stamcellsskörd) Aktuell remissionskontroll (benmärgsaspiration, ev. cytogenetik och immunfenotypning) bör göras vid tidigare benmärgsengagerande sjukdom. Det kan finnas indikation att även göra dessa analyser i samband med skörden. 19
7.5.2. Preoperativ handläggning Inläggning på avd dagen före skörd. Anamnes och status. Hb, LPK, TPK, B-mikro, CRP, APTT, PK-INR, Na, K, Ca, Kreatinin, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT, LD. HCG på kvinnor i fertil ålder. EKG och lungröntgen på klinisk indikation. Op-anmälan, narkoskonsult vid behov. Bastest och beställning av 2 enheter bestrålade SAGMAN erytrocyter till op skördedagen. Dusch med Hibiscrub kvällen före skörd samt skördedagens morgon. Venflon i arm sätts op-dagens morgon. Påsar för märginsamling beställs från blodcentralen och medföljer patienten till op. Premedicinering enligt ordination från anestesiolog. 7.5.3. Peroperativ handläggning Skörden sker på op. Skörden ska utföras av två läkare varav minst en ska vara erfaren. Anestesi enligt gängse anestesiologiska principer. Kontrollera innan skördestart att två enheter SAGMAN erytrocyter finns på op. Märguppsamlingen se särskild metodbeskrivning. En av operatörerna ansvarar för att den färdigskördade märgen snarast transporteras till Blodcentralen. Op-berättelse dikteras av huvudansvarig operatör med angivande av operatörerna, op-tid, händelseförlopp under märgaspirationen, volym uttagen benmärg och tidpunkt för överlämnade till blodcentralen. På Blodcentralen poolas märgen och prov tas för kvalitetskontroll (kärnförande celler, CD34+ celler). De mononukleära cellerna separeras antingen med hjälp av blodcentrifug eller med en cellseparator. Metod väljs beroende på märgens vikt och mängden erytrocyter. Eventuell bearbetning (anrikning av önskade celler (positiv selektion) eller borttagning av oönskade celler (negativ selektion)) kan nu ske. Ånyo sker provtagning för kvalitetskontroll. De mononukleära cellerna suspenderas för långtidsförvaring i en fryslösning (DMSO + albumin) och fryses med stegvis sänkning av temperaturen för slutlig förvaring i flytande kväve (-196 grader C). Stamceller nedfryses även i ampuller för kvalitetskontroll (kärnförande celler och CFU-odling) Patienten erhåller vanligen postoperativt de autologa erytrocyter som återvunnits vid märgseparationen (klart cirka 4 timmar efter avslutad skörd) men kan ibland peroperativt behöva 1-2 enheter bestrålade SAGMAN erytrocyter. Infektionsprofylax ges med cloxacillin 2 g i.v. med start omedelbart efter avslutad skörd samt ytterligare 2 g i.v. skördedagens kväll. Vid penicillinallergi ges i stället klindamycin 600 mg i.v. alt. cefuroxim 0,75 g i.v. vid dessa två tillfällen. Patienten vårdas vanligen på postoperativa avdelningen 4-6 timmar före återkomst till vårdavdelning. Har då oftast erhållit 3-4 l vätska och i varje fall påbörjat återtransfusion av autologt blod framställt från benmärgsskörden. 7.5.4. Postoperativ handläggning Kontroll av vätskebalans och diures. Puls och blodtryckskontroll 1 gång/timme fram till op-dagens kväll, längre om kliniska skäl finns. Fortsatt vätsketillförsel får avgöras individuellt. Mat och dryck när patienten vaknat ordentligt efter narkosen. Snabb mobilisering. Hemgång vanligen dygnet efter skörd. 7.5.5. Skördeutbyte Skriftligt svar av skördeutbytet (kärnförande celler, CD34+ celler, CFU-odling) skickas till SCT-sekretariatet och till inremitterande läkare (om annan klinik än VO Hematologi) efter avslutad steril- och kvalitetskontroll (tar cirka två veckor). 20
7.6. Allogen benmärgsskörd vuxen besläktad givare 7.6.1. Planering SCT-ansvarig läkare Hematologi ansvarar för planering SCT-koordinator blodcentralen kontaktas för inbokning. Konsultremiss när skördedatum fastställts. Observera att all bearbetning av skörden måste anmälas i god tid. Inbokning på op, konsultremiss. Inbokning på avdelning Serologier för hepatit B, hepatit C, HIV 1+2, syfilis, HTLV 1+2 ska finnas (max 1 månad gamla vid stamcellsskörd) Autolog blodgivning har genomförts och blodet finns på blodcentralen i Lund. 7.6.2. Preoperativ handläggning Inläggning på vårdavdelning dagen före skörd. Anamnes och status. Hb, LPK, TPK, B- mikro, CRP, APTT, PK-INR, Na, K, Ca, Kreatinin, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT, LD. HCG på kvinnor i fertil ålder. EKG och lungröntgen på klinisk indikation. Bastest till Blodcentralen med beställning av autologt blod till op skördedagen. Beställ dessutom ytterligare 1-2 enheter bestrålade SAGMAN erytrocyter (allogent blod) som reserv. De allogena enheterna beställs ej upp till op såvida ej särskilda skäl föreligger. Op-anmälan, narkoskonsult vid behov. Dusch med Hibiscrub kvällen före skörd samt skördedagens morgon. Venflon i arm sätts skördedagens morgon. Påsar för märginsamling beställs från blodcentralen att medfölja donatorn till op. Premedicinering enligt ordination från anestesiolog. 7.6.3. Peroperativ handläggning Skörden sker på op. Skörden ska utföras av två läkare varav minst en ska vara erfaren. Anestesi enligt gängse anestesiologiska principer. Kontrollera innan skördestart att autolog enhet/er SAGMAN erytrocyter finns på op. Märguppsamlingen se särskild metodbeskrivning. En av operatören ansvarar för att den färdigskördade märgen snarast transporteras till blodcentralen. Op-berättelse dikteras av huvudansvarig operatör med angivande av operatörerna, op-tid, händelseförlopp och märgaspirationen, volym aspirerad benmärg och tidpunkt för överlämnande till blodcentralen. På blodcentralen poolas märgen och prov tas för kvalitetskontroll (TNC, CD34+). Även om blodgruppskompatibilitet föreligger utförs alltid enkel erytrocytseparation. Om blodgruppsinkompatibilitet föreligger genomförs dubbel buffy separation enligt metodbeskrivning på Blodcentralen. Donatorn får i anslutning till (vanligen vid slutet av) skörden en enhet autologt blod. Blodtransfusion med allogena SAGMAN erytrocyter får ske enbart vid stark indikation. Erytrocyter bortseparerade från benmärgsskörden ges till donatorn postoperativt. Skördande läkare skall kontrollera om donatorn erhåller Dextranprodukter peroperativt, med tanke på eventuell Promitenprofylax till mottagaren. Infektionsprofylax ges med cloxacillin 2 g i.v. med start omedelbart efter avslutad skörd samt ytterligare 2 g i.v. skördedagens kväll. Vid penicillinallergi hos donatorn ges i stället klindamycin 600 mg i.v. alt. cefuroxim 0,75 g i.v. vid dessa två tillfällen. Observera vikten av att ge penicillin först efter avlutad skörd om recipienten är pc-allergisk Donatorn vårdas vanligen på postoperativa avdelningen 4-6 timmar före återkomst till vårdavdelning. Har oftast erhållit 3-4 l vätska och en enhet autolog SAGMAN erytrocyter. Erhåller även erytrocyter separerade från benmärgsskörden. 7.6.4. Postoperativ handläggning Kontroll av vätskebalans och diures. 21
Puls och blodtryckskontroll 1 gång/timme fram till op-dagens kväll, längre om kliniska skäl finns. Fortsatt vätsketillförsel får avgöras individuellt. Transfusion av allogen SAGMAN erytrocyter endast vid stark indikation. Mat och dryck när donatorn vaknat ordentligt efter narkosen. Snabb mobilisering, hemgång vanligen dygnet efter skörd. Sjukskrivning efter behov. Peroral järn- och folsyresubstitution. Blodprovskontroll och som regel återbesök eller telefontid 4 veckor efter skörden. Observera rutinerna enligt det Nordiska registret för hematopoetiska stamcellsdonatorer. 7.6.5. Skördeutbyte Muntligt preliminärbesked om skördeutbytet (kärnförande celler, CD34+ celler, CD3+ celler) lämnas cirka en timme efter avslutad skörd till SCT-ansvarig läkare på transplanterande klinik. Skriftligt slutsvar till SCT-sekretariatet och till transplanterande klinik (om annan än VO Hematologi) efter avslutad kvalitetskontroll (tar cirka en vecka). 7.7. Allogen benmärgsskörd - givare från Tobiasregistret 7.7.1. Planering SCT-ansvarig läkare Hematologi ansvarar för att Anmälan till väntelistan och kontakt med SCT-koordinator blodcentralen för inbokning. Konsultremiss till Blodcentralen så snart önskat datum för skörd fastställts. Remissen måste innehålla uppgifter om Tobiasregistrets/mottagande centrums instruktioner och önskemål avseende skörden, donatorns vikt och recipientens vikt (framgår av material från Tobiasregistret). Beställ peroperativ cellräkning. Remiss till op. Tobiasregistret och/eller mottagande centrum (innan donatorn inlägges) meddelat -bekräftelse på önskat datum för skörd. -kurirens identitet. -kurirens ankomsttid till Lund och adress i Lund. Dessa uppgifter ska meddelas SCT-ansvarig läkare blodcentralen Kontrollera att det material som skickas från Tobiasregistret inför benmärgsskörden har erhållits (etiketter att fästa på stamcellspåsarna, etikett att fästa på den väska som kuriren medför, protokollet Bone marrow from matched unrelated donor kuririntyg till tull/säkerhetskontroll). Kuriren har meddelats att han/hon till SCT-sekretariatet skall bekräfta sin ankomst till Lund. Kontrollera att kuriren har bekräftat sin ankomst till Lund vid förväntad tidpunkt (ska helst ske innan benmärgsskörden påbörjas). Kuriren meddelats mötesplats för stamcellsutlämningen. 7.7.2. Preoperativ handläggning Se 7.6.2. Med påsar för märginsamling hämtas även protokoll och rör (1 rör/påse) för provtagning till peroperativ cellräkning. 7.7.3. Peroperativ handläggning Se 7.6.3. Observera att peroperativ cellräkning skall göras (beställs från Blodcentralen) och att skörden manipuleras endast i enlighet med instruktioner från Tobiasregistret. 7.7.4. Postoperativ handläggning Se 7.6.4. 7.7.5. Överlämnande av benmärgsskörd till kurir Överlämnande sker på Blodcentralen. SCT-ansvarig läkare Hematologi är ansvarig hela proceduren enligt följande (se även 7.7.1.) 22