Webinar 2015-06- 17 Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga Peter Fors Alingsås lasare9 peter.fors@vgregion.se http://diabeteshandboken.se
Ingen enhetlig grupp äldre-äldre Biologisk ålder över 80-85 år??? För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 2-5 år. Samsjuklighet - funktionshinder
Mycket sparsamt med studier Kan man extrapolera??? Sämre nutrition (många orsaker). Kort förväntad livslängd. Svårare att hantera symtom (hypo-hyper) Fatala konsekvenser av akuta komplikationer Interaktioner med andra läkemedel. Polyfarmaci, interaktioner Generell organsvikt? (CNS, lever, njure)
Mål och Prioriteringar enligt vårdprogram i VG-regionen 2007 Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.
Anna 83 år (1) Åb - årlig läkarkontroll Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år. Table9behandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin. HbA1c brukar ligga i storleksordningen 50 55 mmol/ mol. Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper henne med handling och städning. Har trygghetslarm.
Anna 83 år (2) AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för e9 år sedan).
Anna 83 år (3) Suverän pa^ent som förbä9rar resultaten i Na^onella Diabetes Registret avseende HbA1c Bortse9 från blodtrycket då???
Blodtryck??? De patienter vi talar om har alla exkluderats (pga comorbiditet och ålder) från de studier som ligger till grund för våra vanliga behandlingsmål!!! Epidemiologiska data talar för högt blodtryck som en markör för överlevnad (survivers?) SB < 140 ökar mortaliteten (Oates 2007) Falskt höga värden (stela kärl) Majoriteten av friska > 80 år har S-Bltr > 160 Ortostatism vanligare vid diabetes och hög ålder Interaktioner och polyfarmaci (t ex ACEhämmare och akut prerenal njursvikt)?
Symtomfrihet (130-200). Mycket individuellt Njurar, ögon, neuropati 140/85 (yngre) Stroke, hjärtsvikt 150/90??? Mortalitet > 140 Styva kärl? (mätfel) Ortostatism Interaktioner andra lkm?
Anna 83 år (4) 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15. Funnen hemma i köket av dottern. AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år (5) P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Margareta 83 år (1) Servicelägenhet Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glimepiride 2 mg Mecormin 500 mg Atenolol 50 mg 1x2 2x2 1x1 Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård. Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan 60-70 senaste åren.
Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 Fö9er Inga sår Hb HbA1c Krea egfr Vikt 118 85 mmol/mol 110 28 56 kg (58 kg för e9 år sedan).
Margareta 83 år Finns det skäl a9 behandla hennes blodsocker bä9re? Varför? Vad är felet? Behandlingsregim?
HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring
Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???
Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon
Insulinerna 1E = 1E
Margareta 83 år P- Glukos på morgonen 8-12, em 19-24. FRUKOST: Äter ohast halv por^on. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men do9ern vill gärna a9 hon äter frukt och morö9er istället?
Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos
Blodsockermål? HbA1c-mål När mäta? Margareta 83 år
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al 2009 98 pa^enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na9e^d Peroral behandling sa9es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eher 3 månader
MÅL Margareta Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol
Valborg 80 år (1) Akutbesök torsdag kl 16.00 Do9ern ringt då mamman har sämre ap^t och är lä9 konfusionell och trö9. Diabetes sedan 1985, Insulin från 94. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Slutade röka 93. Angina sedan 97, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård.
Valborg 80 år (2) Senaste besök (2 månader sedan): HbA1c 8,2 S- Na 138 S- K 5,1 S- Krea 105 Blodtryck 155/85
Valborg 80 år (3) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mecormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3
Valborg 80 år (4) Status AT Opåverkad, normal AF, inga ödem Temp 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm Urin Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ CRP 25 P- Glu 22
Valborg 80 år (5) Du väljer a9 behandla henne för UVI. Ökar insulindoserna med 50 % Hon ska bo hos do9ern i helgen som ska försöka henne a9 dricka ordentligt. Gärna söt dryck.
Valborg 80 år (6) Fredag Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 Du ringer upp do9ern och mamma mår ungefär som igår. Du ringer nu akuten och faxar en remiss. Diagnos / Fråga på remissen?
Valborg 80 år (7) Akut njursvikt Hyperkalemi Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P- glukos > 300) (2 x 156 + 22 = 334) Digitalisintox? Laktatacidos?
Prerenal njursvikt
Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mecormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3
Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mecormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix 25 12+0+12 Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3
Valborg 80 år (10) Första dygnet: NaCl Humalog mix 25 Extra insulin Betolvex 1 mg 4000ml 12+0+12 enl PM 1x1
VärsCngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis
Selma 72 år (1) T Mecormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Pa^enten har få9 svår muskelvärk och stelhet i axlar och höher. Pa^enten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins^cka ua
Selma 72 år (2) Är trö9 och tagen. Du misstänker PMR och planerar a9 på försök sä9a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a9 ske? Plan???
Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???
Insulinerna 1E = 1E
Selma 72 år (4) Börjar med Humalog mix 25, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E.
Lipidbehandling (1) Mycket dåligt studerat. Epidemiologiskt är höga kolesterol en överlevnadsfaktor (survivers?). Behandling påverkar morbiditet i hjärt och kärlsjukdom men ej totalmortalitet i gruppen över 75 år. Värde vid sekundärprevention?
Lipidbehandling (2) Vetenskapligt underlag saknas för primärpreven^on av pa^enter över 75-80 år. Redan insa9 behandling bör omvärderas för pa^enter över 80 år pga risken för biverkningar och interak^oner.
Organisation Individuell vårdplan. Omvärderas årligen. Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto? Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) Kompetenskrav i kommunen? Stöd, handledning, information och utbildning av kommunens sköterskor