DIABETES Vårdhögskolan Borås Peter Fors Medicinkliniken Alingsås Egypten 1552 f kr Indien 600-talet f kr 1

Transkript

1 DIABETES Vårdhögskolan Borås Peter Fors Medicinkliniken Alingsås Egypten 1552 f kr Indien 600-talet f kr 1

2 Prameha (Pra = överskott, Meha = vatten) Ikshumeha (ej honung) Madhumeha (med honung) Symtom: Törst, honungssmakande urin, trötthet Krisha (smal) typ 1 Sthula (tjock) typ 2 Behandling Krisha (typ 1): Energirik mat. Ayrvedisk medicin. Dålig prognos Sthula (typ 2): Mycket grönsaker och fysisk träning Grekland Diabetes = passera igenom Mellitus = honung 2

3 Orsak??? Religiösa magiska Obalans av kroppsvätskor Njursjukdom Hjärnskador Psykologiska Bukspottskörteln Paul Langerhaan 3

4 KlassiXikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) Lätt Diabetes vuxendiabetes (Typ 2) Medelsvår diabetes Sekundär Graviditetsdiabetes Typ 2 William Bantings kur Ingen alkohol Energifattig kost Motion William Banting

5 Karl Petréns fettkost % fett Proteinrik Kolhydratfattig (kål) Alkohol (energi och sänker blodsocker) (Opium) Ökade överlevnaden 3-6 år med hopp om bot!!! SOM VAR PÅ GÅNG? Karl Petréns meny Frukost Lunch Middag 200 g vitkål brynt i 30 g smör 50 g späck 2 äggulor stekta i smör 10 cl buljong 200 g vitkål brynt i 50 g smör 50 g späck 10 cl buljong 15 cl sur lingonsylt 15 cl grädde 200g blomkålsgratäng gjord på 2 ägg 10 cl grädde 15 g ost 15 g späck Karl Petréns Vinlista De alkoholhaltiga dryckerna är ovärderlig hjälp, dels för beredande av något litet avbrott i enformigheten, dels därför att de stora fettmängderna bättre fördragas vid diabetes måste användningen av dom anses berättigad under förutsättning att bruket av dessa drycker ej går utanför vad måttan bjuder För de manliga vuxna patienterna bjöd måttan en helbutelj Bordeaux-vin om dagen. En tredje specialitet var opium. Samtliga patienter Xick dagligen opiumdroppar. 5

6 Fredric Banting 14 nov feb år 6

7 Best and Banting and Marjorie 7

8 Hunden Marjorie 1922 Leonard Thompson 14 år Dog av komplikationer 27 år gammal Jag är en fet pojke igen och mår bra och jag kan klättra i träd. 8

9 Insulin hormonell kontroll Insulinerna 1 E = 1 E 9

10 Styrkebestämning av insulin 1 INTERNATIONELL ENHET definierades som den mängd insulin som behövdes för ay försäya ey halvt kilo KANIN ( 1 pound = 453 g) i insulinkoma Anna 18 år Söker VCT för ångest, andningsbesvär, hjärtklappning och buksmärtor vilka beskrivs som arbetsrelaterade. Får diagnosen paniksyndrom. RemiYeras `ll kurator och sjukskrivs fyra veckor. Följande dag sker ey sedan `digare planerat återbesök på gynekologmoyagningen där hon haa upprepad kontakt för svamp i underlivet. Man noterar där dåligt allmän`llstånd och pat. rekommenderas söka akut vilket hon inte gör eaersom hon redan fåy diagnosen panikångest. Ringer istället psykiatrin samt sköterskan på vårdcentralen. Alla ger lugnande besked med hänsyn `ll diagnos. Anna 18 år HiYas död nästa morgon Obduk`on visar ay pa`enten led av odiagnos`serad diabetes mellitus. 10

11 Symtom (1) Trötthet. Törst. Viktnedgång (ofrivillig). Ökade urinmängder. Dimsyn Muskelkramper Symtom (2) Buksmärtor. Gikt. Tandlossning Ofrivillig barnlöshet Genital klåda och svamp Torrhet i hud och slemhinnor Infektiösa hudsjukdomar Upprepade urinvägsinfektioner Symtom komplikationer (3) Fotsår, nedom ankeln. Proteinuri. Kärlkramp. Hjärtinfarkt. Retinopati. Smärtor i fötter eller perifer känselnedsättning (perifer sensorisk neuropati) Ortostatism eller erektil dysfunktion (autonom neuropati) 11

12 När är högt blodsocker akut farligt? ACIDOS (buksmärtor, illamående, kräkningar. Typ 1 CHOCK intorkning (hög puls, lågt blodtryck) och elekrotlytrubbing (hyperkalemi) Ev Hyperosmolaritet (Konfusion) Handläggning vid misstänkt diabetes hos barn Tag urinprov - glukosuri? Tag plasmaglukos Direktremiss in till barnklinik - oavsett tidpunkt på dygnet! Diabeteskriterier samma för barn som för vuxna Klassifikaòn WHO Typ 1 (10-15%) DefiniFon: Destrukòn av de insulinproducerande betacellerna och sam`digt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) DefiniFon: NedsaY känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukòn och/eller frisäyning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankrea`ter, Cys`sk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kor`son, Neurolep`ka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) DefiniFon: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsay glukostolerans under graviditet 12

13 Leif 54 år Diabetes 3 år. Mekormin 850 mg x 3, Atorvasta`n 20 mg, Losartan/ hydrokloràzid 100/25. GåY ner lite i vikt, måyligt med moòn. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåY 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (sniy: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk? Komplikaòner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT 13

14 Utvecklingen av typ 2-diabetes DCCT mikrovaskulära komplika`oner Diagnos`k 14

15 Mul`faktoriell Riskfaktorintervenòn Halverar risken för hjärt kärlsjukdom Riskfaktor Rökning 0 Fysiska ak`vitet MidjemåY Mål? Minska s`llasiytande BMI < 25 (27)??? Lipider Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck 140/85 135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol Individualisera Leif 54 år Diabetes 3 år. Mekormin 850 mg x 3, Atorvasta`n 20 mg, Losartan/ hydrokloràzid 100/25. GåY ner lite i vikt, måyligt med moòn. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåY 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (sniy: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 HbA1c-mål? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll? Hur behandla? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll. Tar han sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens (stillasittande och övervikt)? Andra läkemedel? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer? 15

16 Leif 54 år Diabetes 3 år. Mekormin 850 mg x 3, Atorvasta`n 20 mg, Losartan/ hydroklor`azid 100/25. GåY ner lite i vikt, måyligt med mo`on. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåY 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (sniy: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad vill vi veta mer? Fall 3 Leif 54 år (4) C-pep`d 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nöyer (kan man äta mycket!) Kan mofon och kost och viktnedgång vara framgångsrikt? Snabba kolhydrater Svårt med blodsockerregleringen Ingen näring = Hög energitäthet Ökar insulinpåslaget eller insulinbehovet. Snabb hungerkänsla. Sockerberoende??? Bra under och eaer träning. 16

17 Procentuellt kolhydrafnnehåll Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9): Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g FeY 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal 17

18 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fey = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fey. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fey/månad. Problemet är ay kroppens ämnesomsäyning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbe`ngelser. EY säy ay bibehålla eller öka energiomsäyningen är ay öka muskelmassan Exempel 2 Energimängd (kcal) Lunchbague\en innehåller mellan kcal bestående av viy bröd (snabba kolhydrater) och onytgt fey. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fey och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 por`on pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fey = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en s`llasiyande individ) ALKOHOL Energimängd (kcal) Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas `ll fey). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder `ll leversteatos och sämre insulinkänslighet, s`gande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) FeYlösande och leder `ll muskelatrofi, neuropa` och demens. Saknas lång`dsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal 18

19 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder `ll en viktökning med 1 kg ökad feymassa/månad Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årònde eaer 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bäyre kondiòn (syreupptagningsförmåga) Fysisk akfvitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på `llräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondiòn!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur. 19

20 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 `mmes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fak`skt drygt ½ kg feymassa per månad. Om man dessutom räknar med ay basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fey per månad. Totalt ½ - 1 kg fey per månad om man inte äter annorlunda. Trender sedan 70-talet S`llasiYande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år `ll liter Ost har mer än fördubblats från 7 `ll 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 `ll 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter `ll 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%. Leif 54 år Hur få med honom på tåget. Behöver han några farmaka? Tänkbar behandling som `llägg `ll Mekormin: SU Repaglinide Pioglitazone DPP4-hämmare Glucosoxidashämmare LM mot övervikt Överviktskirurgi GLP-1-analog SGLT2-hämmare Insulin (regim?) 20

21 Läkemedel typ 2 20-talet: talet: 90-talet: 00-talet: 10-talet: Insulin Metformin SU (Glimepiride, Glibenklamid, Repaglinide) Acarbos (Glucobay) Xenical Pioglitazon (Actos) GLP-1 (Byetta, Victoza, Bydureon, Trulicity, Lyxumia) DPP-4 (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) SGLT-2 (Forxiga, Invokana, Jardiance) Mekormin Glucophage 1922: Extrakt från den franska ljusliljan 1950-talet: Glucophage 1997: UKPDS Viktneutralt, inga känningar Skyddar hjärtat Risk för laktatacidos 1-2 kr/dag Sulfonylurea (SU) 40-talet Sulfa-preparat som testades på kaniner S`mulerar bukspoykörteln ay frisäya insulin Viktuppgång 2 kg Risk för känningar Glibenklamid, Glimepiride Repaglinide (Novonorm) 1-4 kr/dag 21

22 Glucobay 1990-talet Hämmar nedbrytningen av stärkelse i tarmen Laxermedel. Inga känningar Viktneutralt Dålig effekt 6 kr/dag Xenical 1990-talet Hämmar nedbrytningen av fey i tarmen Viktnedgång Dålig effekt på blodsockret Kräver stor mo`vaòn hos paènten 20 kr/dag Pioglitazone 2000 Väteskeretenòn (hjärtsvikt) Viktuppgång Ökad frakturrisk? Inga känningar Lärt oss mycket om feycellerna i buken 1.60 Kr/dag 22

23 ByeYa Bydureon Victoza Trulicity Lyxumia (GLP-1-analoger) Från Gilaödlans saliv Liknar ey kroppseget protein GLP-1 Viktnedgång och blodsockersänkande Inga känningar kr/dag Januvia Galvus Onglyza Trajenta DPP4-hämmare Hämmar enzymet DPP4 som bryter ner GLP-1. Viktneutralt Inga känningar kr/dag Forxiga, Invokana, Jardiance (SGLT-2 hämmare) 2013 Sänker njurtröskeln för glukos Man kissar ut socker Viktnedgång Inga känningar kr/dag 23

24 Viktuppgång Risk för känningar 40 E: 6-10 kr/dag Insulin Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder `ll en viktuppgång på 2 kg Överviktskirurgi BMI > 35 vid diabetes Halverar mortaliteten biverkningar 24

25 Ella 84 år NyinflyYad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, haa hjär`nfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Haa sår på föyerna som är läkta nu. Mekormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 Krea 154 egfr (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Mekormin och SU? HbA1c och blodsockermål (varför?) Behandlingsregim? Vil du veta nåt mer? Ella 84 år FRUKOST: Äter oaast halv por`on men inte all`d LUNCH: Mycket varierande MIDDAG: Mycket varierande Är förtjust i kaffebröd men doyern vill gärna ay hon äter frukt och moröyer istället? Behandling? 25

26 Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon Insulinerna det här måste ju alla kunna? NPH/Mix i 1-2dos Lantus i endos? 26

27 Ella 84 år Mekormin och Glimepiride utsay InsaY på NPH-insulin 12 E på morgonen 1 vecka senare: Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Na\ Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsäya? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål? Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavsey om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och `ll nayen i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 `ll nayen ska hon ha ay äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agita`on etc. Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pa`enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa naye`d Peroral behandling sayes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eaer 3 månader 27

28 Valborg 80 år Akutbesök torsdag kl DoYern ringt då mamman har sämre ap`t och är läy konfusionell och tröy. Diabetes sedan 1985, Insulin från 94. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Slutade röka 93. Angina sedan 97, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård. Senaste besök: 2 månader sedan: HbA1c 8,2, S-Na 138, S-K 5,1, S-Krea 105, Blodtryck 155/85 Valborg 80 år Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg Enalapril 10 mg 1½x1 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mekormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år Status AT Opåverkad, normal AF, inga ödem Temp 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm Urin Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ CRP 25 P-Glu 22 28

29 Valborg 80 år Du väljer ay behandla henne för UVI. Ökar insulindoserna med 50 % Hon ska bo hos doyern i helgen som ska försöka henne ay dricka ordentligt. Gärna söt dryck. Valborg 80 år Fredag Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 Du ringer upp doyern och mamma mår ungefär som igår. Du ringer nu akuten och faxar en remiss. Diagnos / Fråga på remissen? Valborg 80 år Akut njursvikt Hyperkalemi Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P-glukos > 300) (2 x = 334) Digitalisintox? Laktatacidos/Ketoacidos? 29

30 Prerenal njursvikt Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg Enalapril 10 mg Felodipin 5 mg Lasix ret 60 mg Spironolakton 25 mg Imdur 30 mg Lanacrist 0,13 mg Trombyl 75 mg 1½x1 1x2 1x1 1x2 1x1 1x1 1x1 1x1 Mekormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg Enalapril 10 mg Felodipin 5 mg Lasix ret 60 mg Spironolakton 25 mg Imdur 30 mg Lanacrist 0,13 mg Trombyl 75 mg 1½x1 1x2 1x1 1x2 1x1 1x1 1x1 1x1 Mekormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3 30

31 Valborg 80 år Första dygnet: NaCl 4000ml Kalium 80 mmol Humalog mix Extra insulin enl PM Betolvex 1 mg 1x1 Solbri\ 68 år SolbriY ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite tröy och yr. Du ser i journalen ay hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Alla dagens läkar`der är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vct. Du frågar därför en stafeyläkare (som inte känner pa`enten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? Solbri\ 68 år SolbriY fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bäyre Ringer igen fredag morgon Blev `ll en början lite bäyre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och may. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser? 31

32 Solbri\ 68 år Paènten kommer ner `ll vårdcentralen med hjälp av maken. Status AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpaòn. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. CRP 12. Paènten så dålig så hon skall `ll akuten Fall 09 Solbri\ 68 år Diagnos fråga? Om du vetat nedanstående. Skulle det ändrat diy beslut i `sdags? Gia, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa`, Krea 89, mikroalbumiuri. T. Mekormin 500 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. T Simvasta`n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Trombyl 75 mg 1x1 (ingen känd hjärt kärlsjukdom) Uppger all`d ay hon har blodsockervärden under 10 och ay hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol/mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. Fall 09 Solbri\ 68 år Laktat bildas vid anaerob förbränning. Vid dålig syresäyning av kroppens vävnader (tex vid hjärtsvikt, respinsuff, sepsis, intorkning, chock) Laktat måste återbildas `ll Glukos vilket kräver mer energi än det man vinner på anaerob förbränning (syreskuld) Mekormin i överdos blockerar återbildandet av laktat `ll glukos Vid akut njursvikt kan inte mekormin utsöndras via njurarna och ansamlas i kroppen. Njursvikten beror på intorkning (diarréer och vätskeförluster pga högt P- Glukos) och sam`dig behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID som minskar det glomerulära filtraònstrycket genom ay konstringera arteriolerna `ll glomeruli. 32

33 Solbri\ 68 år (6) Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulaònssvikt och dålig syresäyning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (te x intorkning, konstraströntgen) vid sam`dig behandling med Mekormin Vid sjukdom med hot om intorkning: SÄTT ALLTID (Fllfälligt) UT: Mekormin ACE-hämmare, ARB NSAID Diure`ka Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Morfin?) Solbri\ 68 år Mekormin och KRONISK NJURSVIKT? egfr 45 Kontrollera Cr-EDTA-clearance eller Iohexol-clearance (halvera dosen) egfr < 30 (säy ut). Selma 72 år T Mekormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Paènten har fåy svår muskelvärk och stelhet i axlar och höaer. Paènten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins`cka ua 33

34 Selma 72 år Är tröy och tagen. Du misstänker PMR och planerar ay på försök säya in Prednisolon 20 mg. Vad kommer ay ske? Plan??? Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin??? 34

35 CGM Continues Glucose Measurement Kontinuerlig blodsockermätning CGM Mäter sockerhalten i underhudsfeyet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND LARM!!! Kalibrering 2 ggr per dag 35

36 Lågt glukosstopp 36

37 Closed Loop? Artificiell pankreas För långsam mätning För långsamt insulin - Glukagon? Precision vid mätning Finns snart på marknaden Kostnad / Juridik / Säkerhet? Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras 37

38 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil? 38