1 av 5 2009 09 17 20:52 Utvärdering av Lindgården. Under årsmötesdagarna i Helsingborg i oktober presenterade doktorand Bengt Svensson en del resultat från Lindgårdenstudien. Lindgården är ett behandlingshem för patienter som lider av schizofrena störningar. Behandlingen följer den uppläggning som Carlo Perris beskriver i sin bok 'Kognitiv terapi vid schizofrena störningar'. Hans erfarenhet byggde på de enheter man startat i Umeå i mitten av 80 talet. Lindgården startade 1989 och arbetar efter en integrerad modell där kognitiv psykoterapi utgör en av grundpelarna. Den presenterade studien påbörjades 1990 och är i skrivandets stund i slutfasen med en tvåårig uppföljning. Bengts presentation rör resultat mellan in och utskrivning. Projektet är en prospektiv, longitudinell studie med uppföljningsstudier 6 månader och 24 månader efter behandling. Under själva behandlingen intervjuas patienten var 5:e vecka. Vid intervjutillfällena används olika formulär där det ingår både slutna och öppna frågor. De instrument som användes är följande: Symptom: CPRS, SCL 90 Livskvalitet: Kajandis livskvalitetsskala. Intervjuskattning. Psykosocial funktion: GAF Axel 5 i DSM III R Terapeutallians: PSR (Psychotherapy Status Report; Frank, Gundersen) Patientallians: PCS (Patient Collaboration Scale; Allen et al) Hjälpande faktorer: HEQ (Helping events questionairre; Murphy) Social funktion: SFS (Social Function Scale) Individuellt mått: TC (Target Complaints; Battle) Patienter vid inskrivning: Patienter: Intagna mellan augusti 1990 september 1994 = 34 st Bortfall, vägrade delta: 1 st Förflyttad p g a våldsamhet: 2 st Blev inget fall 1 st Död under behandlingstid (somatisk) 1 st Ännu ej utskriven 1 st Kvar: 28 st Bakgrundsvariabler: (N= 28) Kön: Män = 15 st Kvinnor = 13 st Ålder: 24,8 (17 38) Ålder första insjuknandet: 20,2 (15 26) Sjukdomsduration: 4,6 år (1 15)
2 av 5 2009 09 17 20:52 Arbetssituation: Skyddat: 1 st Förtidspen/ Sjukbidrag 13 st Sjukskr. 4 st Arb.lös 7 st Stud 3 st Tidigare slutenvård: Antal tillfällen: 5 (1 30) Antal dagar de Senaste 18 mån.231 (0 510) Suicidförsök: 7 patienter, 1 6 försök Psykofarnmaka, 6 månader före inläggning: 25 st DSM III R diagnos: Schizofreni: 19 Schizotyp perst.störn 2 Bipolär sjukdom 1 Övriga: 6 Vårdtid på Lindgården: 64,5 veckor (5 145) Som vi ser var patienterna tämligen unga men med en ganska lång sjukhistoria (4,6 år) bakom sig och ett antal slutenvårdstillfällen (m=5). Det är också uppenbart att de inte lyckats uppnå någon högre nivå av social funktion i termer av att finna en partner, gifta sig, arbete eller att etablera ett eget boende efter deras första psykosperiod. När det gäller diagnoser så betraktas de schizotypa patienterna kliniskt som schizofrena då de i sin funktionsförmåga inte skilde sig från de som fick diagnosen schizofreni. Sjutton av de schizofrena patienterna uppfyllde dessutom kriterier för att lida av medicinresistenta symptom, dvs ständiga symptom trots neuroleptika under minst 6 månader. Gruppen 'övriga' innefattar framförallt svårt personlighetsstörda patienter med psykotiska episoder. Två patienter var inte möjliga att diagnosticera p g a oklar och multipel problematik. Target Complaints. Vilka är patienternas svåraste lidanden när de kommer till Lindgården. Frågan jag ställer är: "Vilket är ditt största problem just nu som Du helst skulle vilja lösa eller bli av med?" Tabellen är uppdelad på de 'livsområden' där patienterna upplever sig ha de största problemen.
3 av 5 2009 09 17 20:52 Livsområde Antal patienter Antal klagomål Psykiatriska symptom: 15 patienter Psykiatriska symptom 39 Social funktion, relationer 5 patienter Social funktion, relationer 20 Klagomål på behandling 4 patienter Social funktion, arbete 11 Social funktion, arbete 2 patienter Klagomål på behandling 7 Social funktion, boende 2 patienter Social funktion, boende 4 Fysiska symptom 3 Ekonomiska symptom 1 De symptom som patienterna i första hand uppger är ständiga, besvärande hörselhallucinationer, okontrollerbara, skrämmande tankar, taktila hallucinationer, svår ångest, uttalade depressiva symptom eller total brist på energi. Efter det kommer relationer till andra, t ex att inte ha några vänner alls, att inte ha flick/pojkvän, relation till föräldrar. Klagomål på behandling handlar ofta om missnöje med medicinering. Det totala antalet klagomål visar samma mönster. Alltså lidandet hos patienterna hänför sig i första hand till symptom och relationer. Ekonomi förefaller inte vara ett stort upplevt problem trots att de flesta av dessa patienter utifrån objektiva mått är fattiga. Resultat. Inom för patienterna viktiga områden kan signifikanta förbättringar påvisas. Kliniskt signifikant förbättrade patienter. Förbättring med avseende på: Target complaints: 16 (56,9%) GAF 10 (35,6%) SCL 90 10 (35,6%)' Livskvalitet 6 (21,3 %) CPRS 4 (14,2%) Medicinering Fler patienter hade lägre dygnsdos vid utskrivningen och fler patienter klarade sig utan medicinering. Fler patienter stod på Leponex vid utskrivning men i lägre dygnsdoser. Behandlingsallians Det finns både teoretiska och empiriska antaganden att kognitiv terapi som metod kan bidra till en bättre allians i
4 av 5 2009 09 17 20:52 jämförelse med psykodynamiska metoder. Teoretiskt därför att psykodynamiska behandlingssessioner är mera emotionellt laddade och därför potentiellt mer obehagliga, kognitiv terapi präglas av mindre ansträngda terapitillfällen. I Bostonstudien, fann Frank och Gundersen, att det var en svår och tidsödande uppgift att etablera en god behandlingsallians med schizofrena patienter. Terapeuter som inte lyckats etablera en god allians under de första 6 månaderna av behandlingen hade mycket små eller inga möjligheter att göra detta. Patienter som har dålig allians hade också en mycket hög 'drop out' från behandlingen. Å andra sidan hade patienter med en god allians bättre nytta av den behandling de fick. TERAPEUTSKATTNING (Cirklar) På bilden ser vi hur terapeuterna bedömer alliansen med patienterna. Den initiala alliansen är i huvudsak bra eller mycket bra, under behandlingen förbättras alliansen för att i utskrivningsfasen försämras något. PATIENTSKATTNINGAR (cirklar) Detta är patienternas skattningar av alliansen. Som synes är patienter och personal överens om alliansen utveckling. Bra eller mycket bra i början, förbättrad under arbetsfasen för att sedan försämras något mot slutet. Patienterna bedömer generellt alliansen något högre än terapeuterna, men då de inte använt samma skattningsformulär är siffrorna inte riktigt jämförbara. BEHANDLINGSPROCESS Vad gäller behandlingsprocessen är det känt att det är ett svårt arbete att skapa ett bra samarbetsklimat med svårt sjuka patienter. Det kan därför vara intressant att reda ut vilka faktorer som påverkar den initiala alliansen. En vanlig invändning brukar vara att det inte går att etablera en god allians med patienter som är psykotiska och att relationen kan vara dömd från första stund. Det vi fått fram är att de patienter som upplever fler symptom och svårare problem också rapporterar en bättre allians. Detta är i linje med tidigare iakttagelser inom psykoterapeutisk behandling att lidande är motivationsskapande. Ser man på terapeutens skattningar är resultaten mer väntade dvs att ju bättre arbetsförmågan patienten haft och ju bättre relationer patienterna haft före intagningen desto bättre allians upplever terapeuterna. En ofta utforskad frågeställningar i vilken grad en bra initial allians kan förutsäga ett bra behandlingsresultat. I många undersökningar har man visat att det är på det sättet när det gäller psykoterapi med icke schizofrena patienter. Det finns väldigt få studier som undersökt detta för gruppen schizofrena. I en undersökning gjord av skaparna av terapeutens alliansmått, Frank & Gundersen, såg man att patienter som etablerade en bättre allians i inledningen av behandlingen också hade mer nytta av den. De resultat som vi kan visa när det gäller denna patientgrupp pekar i samma riktning. Patienter som etablerar en god initial allians har en bättre psykosocial funktion och bättre interpersonella relationer vid utskrivningen. Sammanfattning. Förbättring avseende: Livskvalitet Psykosocial funktion Symptom Process Bra eller mycket bra allians
5 av 5 2009 09 17 20:52 Fåtal faktorer påverkar initial allians Samband mellan allians och behandlingsresultat Bengt Svensson Tillbaka