Informationsblad från Smittskydd, Vårdhygien och Strama på Gotland.

April 2008 Nr 1. Årgång 2. Sid 1 (11) Informationsblad från Smittskydd, Vårdhygien och Strama på Gotland. Tid för reflektion... 1 Ny folkhälsopolitisk proposition... 2 Anmälningar enligt Smittskyddslagen 2007... 4 Kommentarer till anmälningar 2007... 5 Invasiva betastreptokocker grupp A (GAS)...5 Campylobacter...6 Salmonella...6 Dengue...6 Enterohemorragisk E. Coli (EHEC)...6 Hepatit...6 Klamydia...6 Legionella...8 Malaria...8 MRSA...8 ESBL...8 Pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet...9 Tuberkulos...9 Influensa... 9 Hepatitsmitta bland blodtransfunderade... 9 Mässling...10 TBE-vaccination...10 Sjukvård utomlands...10 SmiNet...11 Tid för reflektion Nu när vårvärmen, efter lång tvekan, äntligen kommit kan det vara dags att sätta sig ned och blicka både bakåt och framåt. Förra årets siffror över anmälningspliktiga sjukdomar är nu sammanställda. Det mest slående är ju den fortsatta, närmast explosiva, ökningen av anmälda klamydiainfektioner bland unga människor. Den speglar ett ändrat beteende och ett ökat risktagande bland ungdomar, även på Gotland. Antalet aborter ökar också, inte minst bland tonåringar. Även HIV ökar nationellt och risken finns att även denna infektion sprider sig bland ungdomar med många sexuella kontakter. Socialstyrelsen har en arbetsgrupp som arbetar med nationellt program mot sexuellt överförbara infektioner (STD). Regeringen har just meddelat att man skall tillsätta en utredning som skall komma med förslag till åtgärder mot ökningen av tonårsaborter och STD under ledning av Anders Milton. Han duger tydligen till att lösa de mest skilda problem inom

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 2 (11) sjukvården. Det skall bli spännande att ta del av de förslag som utredningen och Socialstyrelsen kommer fram till. Att ändra på beteenden är svårt. Socialstyrelsen vill att vi skall blicka långt bakåt och leta efter dem som fick blod mellan åren 1965 och 1991. Då kunde man nämligen smittas med hepatit C-virus vid blodtransfusion eftersom man inte förrän 1992 kunde testa blodgivare mot denna smitta. Numera finns relativt effektiv behandling mot denna kroniska leverinfektion. Vi kommer därför, liksom övriga landsting, att gå ut med en informationskampanj till allmänheten. Regeringen har nyligen lagt en folkhälsoproposition i riksdagen. Där finns glädjande mycket om smittskydd, antibiotikaresistens och bristen på nya antibiotika. Man har även meddelat att Sverige under sin ordförandeperiod inom EU, hösten 2009, kommer att satsa på framtagande av nya antibiotika. Hur det skall gå till kan man ju undra, men det är mycket positivt att problemen med allt mer resistenta bakterier och de minskade möjligheterna att bekämpa dem lyfts fram. Nu ser vi fram emot sommarperioden när, bland annat, många ungdomar kommer till Gotland. Då är det viktigt att information, kondomer och testningsmöjligheter är lättillgängliga. Sven Blomqvist Ny folkhälsopolitisk proposition Häromveckan överlämnade folkhälsominister Maria Larsson propositionen En förnyad folkhälsopolitik ( Prop. 2007/08:110) till riksdagen. För oss som arbetar med att förebygga sjukdomar bland människor är det glädjande att se en så heltäckande och genomarbetad översikt från den högsta politiska ledningen. Propositionen innehåller mycket av intresse för både smittskydd, vårdhygien och Strama. Ett av de 11 föreslagna målområdena är Skydd mot smittspridning. Ett annat är Sexualitet och reproduktiv hälsa. Bland särskilt angelägna folkhälsoproblem anges bland annat att resistensen mot antibiotika ökar både i vården och ute i samhället. En god allmän hygien, inte minst handhygien, har betydelse, tillsammans med ändrad (rationell) antibiotikaförskrivning, för att inte hota det relativt goda läge som Sverige hittills haft. Regeringen avser att även fortsättningsvis stötta Strama-arbetet ekonomiskt. Dessutom avser man att genom EU och internationellt verka för stöd till framtagande av icke kommersiellt

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 3 (11) intressanta läkemedel såsom nya antibiotika och vacciner mot hiv. Nya antibiotika är en nödvändighet för att vi även i framtiden ska kunna bekämpa infektioner, utföra transplantationer och ortopediska operationer samt behandla cancerpatienter. Då det gäller vårdhygien anges att en god sådan är en förutsättning för patientsäkerhet och kvalitet inom vården. De åtgärder som vidtagits behöver utvärderas. Insatser utanför sjukvården är minst lika viktiga då samhällsförvärvad antibiotikaresistens ökar. Man nämner särskilt hemtjänsten och de kommunala äldreboendena. Begreppen god hygienisk standard och vårdhygienisk kompetens behöver förtydligas både i landstings- och kommunal miljö bland annat för att kunna beaktas vid upphandlingar från privata vårdgivare. Regeringen återkommer med preciserade förslag till åtgärder inom äldreomsorg, förskola och skola. Vaccinationer är en av de mest kostnadseffektiva insatserna för folkhälsan. Vanliga barnvacciner är billiga att framställa, har få och lindriga biverkningar och ger ett effektivt skydd mot sjukdomar. Nya och oftast dyrare vacciner tillkommer hela tiden och regeringen kommer därför i vår att tillsätta en särskild utredare för en översyn av de nuvarande nationella vaccinationsprogrammen och föreslå hur dessa skall regleras i framtiden. Då det gäller sexuellt överförbara sjukdomar noterar regeringen den katastrofala ökningen av klamydia bland unga och den tydliga ökningen av antalet hiv-infektioner. Man anser att arbetet med att förebygga hiv/aids bör utvecklas integrerat med arbetet för att motverka spridningen av klamydiainfektion och förebyggande av oönskade graviditeter. Annars finns risk för spridning av hiv även i ungdomsgruppen då riskfaktorerna är desamma. Med stöd av internationell forskning anser man att systematiska och strukturerade insatser i skolan är viktigast. Kunskapsområdet sex och samlevnad behöver lyftas fram i kursplanerna för grund- och gymnasieskolan och skolhälsovårdens roll bör klargöras. Regeringen återkommer med preciserade förslag. Tydliga handlingsplaner för preventionsarbetet riktat till unga och unga vuxna efterlyses och Socialstyrelsen bör ta fram en övergripande kommunikationsstrategi till olika grupper. Här kommer det gotländska projektet Det gemensamma budskapet in och förklarar det stora intresse Socialstyrelsen visat. Regeringen vill fortsatt värna om ungdomsmottagningar, studenthälsa och liknande verksamheter för unga. Socialstyrelsen tar fram en vägledning för det preventiva arbetet gällande sex och samlevnad och sexuellt överförbara sjukdomar vid dessa enheter. Man utarbetar även kvalitetsindikatorer för verksamheten. Man har beslutat att tillskapa en virtuell ungdomsmottagning inom sjukvårdsrådgivningen.se. Där skall finnas kvalitetssäkrade informationstexter samt möjlighet att ställa frågor anonymt och få personliga svar. Under 2008-10 avsätter regeringen 145 miljoner per år för insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar.

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 4 (11) Då det gäller internationella smittskyddshot såsom antraxbreven, sars och influensapandemi anser man att det finns behov av en ökad nationell samordning. Därför kommer en särskild utredare att gå igenom de olika myndigheternas smittskyddsuppgifter på främst nationell nivå. Dessutom vill man satsa på ett fördjupat samarbete inom EU och WHO. För att kunna skydda hela befolkningen mot pandemisk influensa avsätts 1 miljard under perioden 2008-10!! Utredning om en eventuell influensavaccinproduktion inom landet fortsätter. Sven Blomqvist Anmälningar enligt Smittskyddslagen 2007 Förra året anmäldes drygt 500 sjukdomsfall av behandlande läkare till Smittskyddet på Gotland enligt Smittskyddslagen. Det är en betydande ökning sedan åren innan, vilket dock nästan helt förklaras av det ökande antalet klamydiafall. I tabellen nedan redovisas också antalet diagnostiserade patienter med ESBL, d v s multiresistenta tarmbakterier. De är endast anmälningspliktiga från laboratorierna. Dessutom blev de det 2007-02-01 så siffran speglar inte hela året. Numera anmäler nästan alla via datasystemet Sminet 2. Det är vi mycket tacksamma för eftersom vi annars måste mata in uppgifterna och dessutom oftast komplettera genom telefonsamtal till anmälaren. En nackdel med Sminet är tyvärr fortfarande att det inte blir någon kopia av anmälan i patientjournalen. Man måste dra ut en kopia på anmälan som sparas och göra en anteckning i journalen. Sminet, som administreras av Smittskyddsinstitutet, har tyvärr en hel del andra nackdelar, bl a är det långsamt och ganska trög-jobbat för oss. Det är dock infört över hela landet och något alternativt sätt för oss att skicka anmälningarna till Smittskyddsinstitutet finns inte. Flera arbets- och styrgrupper arbetar dock på att förbättra systemet.

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 5 (11) Anmälningspliktig sjukdom 2005 2006 2007 Atypiska mykobakterier (infektion med) 3 1 Betahemolyserande grupp-a-streptokocker (GAS) (invasiv infektion) 2 4 Campylobacterinfektion 58 50 32 Denguefeber 2 Entamoeba histolytica (infektion med) 1 2 Enterohemorragisk E. Coli (EHEC) (infektion med) 3 Extended Spectrum Beta-lactamase(ESBL) 9 Giardiainfektion 8 6 5 Gonorré 3 12 3 Haemophilus influenzae (invasiv infektion) 1 2 1 Hepatit A 1 Hepatit B 3 3 4 Hepatit C 9 13 7 HIV-infektion 1 2 1 Kikhosta 16 3 Klamydiainfektion 220 239 359 Legionellainfektion 2 Malaria 1 Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) (infektion med) 10 4 9 Meningokockinfektion (invasiv infektion) 1 Mässling 1 Paratyfoidfeber 1 Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (infektion med) 18 11 19 Pneumokockinfektion (invasiv infektion) 15 11 12 Salmonellainfektion 25 24 14 Shigellainfektion 6 4 8 Sorkfeber (Nephropathia epidemica) 1 Tuberkulos 2 2 Vibrioinfektion exkl. kolera 2 Viral meningoencefalit 3 4 7 Yersiniainfektion 8 3 9 Totalt 408 403 515 Kommentarer till anmälningar 2007 Invasiva betastreptokocker grupp A (GAS) Denna vanligtvis banala bakterie kan ibland bli invasiv och då ge en infektion med mycket snabbt och dramatiskt förlopp. Antalet växlar över tid och vid anhopningar blir det ofta skriverier i media ( mördarbakterier ). I början av året sågs en ökning i landet varefter förekomsten återgick till det normala. Av de 4 gotländska fallen som anmäldes 2007 (varav 3 endast anmälts från lab) isolerades en från knäpunktat och övriga från blod. Två av patienterna dog.

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 6 (11) Campylobacter Tidigare år har Gotland legat mycket högt i landet då det gäller denna tarmsmitta. Nu ligger vi under riksgenomsnittet. Vad denna förändring beror på är svårt att säga. Kanske spelade den regniga sommaren in med mindre grillning och utomhusmåltider. Jag tror inte att gotlänningarna reste mindre. 13 av de 32 anmälda fallen smittades utomlands. Salmonella Också salmonellafallen minskade. 8 av 14 fall var smittade utomlands. Kanske har livsmedelshygienen blivit bättre. Inga utbrott av livsmedelsburen smitta har rapporterats. Dengue Dengue är en virusinfektion som överförs av myggor. Den ger hög feber, svår muskelvärk och ibland blödarfeber. Infektionen har på senare år brett ut sig i Asien o Sydamerika och f n pågår epidemier i t ex Singapore och Rio. I Rio de Janeiro är epidemin så omfattande att sjukvården bågnar. Våra fall var dels en yngre kvinna som blev myggbiten i Indien, dels en svensk man boende i Kambodja som insjuknade vid besök på Gotland. Bägge tillfrisknade utan problem. Enterohemorragisk E. Coli (EHEC) 3 fall av EHEC anmäldes. Denna diarrésjukdom beror på smitta från djur, främst kor och kan hos småbarn ge svår sjukdom med njurpåverkan. 2 av våra patienter var förskolebarn. De hade långdragen diarré men ingen påverkan på njurarna. Smittspårning i familj och på dagis utföll negativt och någon djur- eller ladugårdskontakt kunde man inte få fram. Den tredje patienten, som var i 20-års åldern, var njurtransplanterad och arbetade med hästar men inte nötkreatur. Hepatit Hepatit A är numera en sällsynthet beroende delvis på att många är vaccinerade vid utlandsresa. Ibland ser man dock utbrott på daghem beroende på att invandrarbarn födda i Sverige åker till föräldrarnas hemländer utan profylax. Endast 7 fall av hepatit C anmäldes, de flesta smittade via missbruk för länge sedan. I år blir det säkert fler eftersom det skall bli en informationskampanj om testning av dem som fick blod före 1992. Klamydia Ökningen av klamydia är dramatisk, 50 % jämfört med förra året. I hela Sverige ökade antalet anmälda fall av klamydia med 45 %. Gotland ligger på tredje plats, efter Dalarna och Gävleborg och strax före Sörmland. Den stora ökningen sedan 2006 är dock något missvisande eftersom många laboratorier under en del av året använde en metod som inte påvisade den mutant av klamydiabakterien som spritt sig i Sverige. Även om det blev ett hack i kurvan 2005-6 är dock den mycket kraftiga uppgången de sista 10 åren ett faktum. I t ex Norge var ökningen i år endast 7 %.

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 7 (11) Ålderfördelning 2007 Klamydia 2007 140 120 Antal 100 80 60 40 20 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Kvinna Man Ålderfördelning 2005-2007 Klamydia 2005-2007 Antal 200 150 100 50 2005 2006 2007 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Månadsvis anmälningar av Klamydia 40 35 30 25 2005 20 2006 15 2007 10 5 0 jan feb mars apr maj jun jul aug sept okt nov dec

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 8 (11) Som synes anmäls flest fall efter sommaren då de flesta turister åkt hem. Annars är anmälningarna jämt spridda över året. Det är bland unga kvinnor 15-19 år som ökningen är störst. Fortfarande är det dock fler kvinnor än män som provtas. Många upptäcks genom smittspårning som är extra viktig eftersom klamydia ofta inte ger några symtom. Hur man skall kunna ändra beteendet bland unga människor till mindre risktagande är inte lätt att säga. Både Socialstyrelsen och regeringen funderar på åtgärder och det skall bli spännande at se vad man kommer fram till. Även på Gotland har vi nyligen bildat en samverkansgrupp mellan Ungdomsmottagningen, Hudkliniken, Mödravården och Smittskyddet för att se vad vi kan göra lokalt. Vi kallar oss STD-gruppen. Legionella 2 fall av legionärssjuka anmäldes. Smittämnet är en vattenbakterie som man kan få i sig genom inandning av vattendroppar vid t ex duschning. Bägge var män i sextioårsåldern. Den ena smittades vid semester i Thailand, den andra i Mexiko. På sistnämnda stället var duschen trasig och gav endast ljummet vatten. Bägge tillfrisknade snabbt med rätt behandling. Malaria En yngre man som avbröt sin malariaprofylax i Moçambique insjuknade efter hemkomsten i falciparummalaria. MRSA Resistenta stafylokocker är ett problem som vi får leva med. Eftersom många patienter med katetrar eller sår är bärare under lång tid och bakterierna har en tendens att komma tillbaka är smittade patienter ett vårdtekniskt och hygieniskt problem, inte minst inom äldrevården. Även personal inom vård eller förskola med eksem eller sår blir ibland långvariga bärare och kan behöva omplaceras. Totalt är ett 30-tal personer aktuella på Smittskydd/Vårdhygien. 9 nya fall anmäldes under året. Tyvärr förekom smittspridning till medpatienter och personal på en vårdavdelning vid ett tillfälle. ESBL Förkortningen står för Extended spectrum betalactamas, vilket innebär att dessa tarmbakterier är resistenta mot alla penicillin- och cefalosporinpreparat. Nästan bara intravenösa antibiotika står då till buds om patienten har en behandlingskrävande infektion. Bakterierna hittas oftast i avföring eller urin men kan även finnas i sår. Bärarskapet blir ofta långvarigt och understryker behovet av strikta hygienrutiner. Vid behov kan hygiensjuksköterskan rådfrågas. 9 patienter anmäldes. Det rörde sig om äldre och i de flesta fall hittades bakterierna i urinen. En patient hade dock sepsis. 3 av odlingarna togs i primärvården.

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 9 (11) Pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet Hos 19 patienter påvisades pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G i odling från luftvägarna. Det ger högst incidens i landet, vilket delvis kan tolkas på att man i den gotländska sjukvården är duktig på att ta odlingar. Dock är bakterierna vanligt förekommande här. 6 patienter var förskolebarn men i övrigt var det väl spritt över åldrarna, den äldsta var 80 år. De flesta var sporadiska fall och någon smittspridning sågs inte i dagismiljön. Vi har nu bra rutiner för dagisbarn som ofta bär bakterierna länge. Tuberkulos 2 fall av smittsam lungtuberkulos hos unga människor inträffade. Det föranledde omfattande smittspårningsarbete i samarbete mellan Infektionskliniken och Smittskyddet. Inga sekundär fall eller smittspridning påvisades. Bägge hade fullt känsliga stammar. Influensa Säsongens influensaepidemi började sent och har varit lindrig. Den pågår fortfarande i landet. I år har det varit ovanligt mycket influensa B, som dock brukar ge lindrigare infektioner. Det är tur eftersom överensstämmelsen mellan den influensa B-stam som ingår i årets vaccin och den som cirkulerat i samhället varit dålig. Enligt rapporter har det varit få influensafall inom sjukvården på Gotland men vår sentinelläkare, Ann Hovland-Tånneryd på Hemse VC har skickat in prov från 17 patienter. I 3 av dessa påvisades influensa B. Vaccinationstäckningen bland ålderspensionärer är fortfarande låg på Gotland. Under 50 % av de cirka 11000 gotlänningar som fyllt 65 vaccinerades. Här finns plats för kvalitetsförbättring. Målet är minst 65 %. Hepatitsmitta bland blodtransfunderade Om man fick blodtransfusion i Sverige före 1992 riskerade man att få hepatit nona-nonb. I början av 90-talet visade man att detta berodde på hepatit C och från 1992 testades alla blodgivare för detta virus. Man räknar med att denna infektion inte fanns i Sverige före mitten av 60-talet. Huvuddelen av de som smittas får inga symtom (gulsot) men de allra flesta får ändå en kronisk infektion som på lång sikt kan skada levern. Numera finns en relativt effektiv behandling mot kronisk hepatit C som ges på infektionsklinik. Socialstyrelsen rekommenderar nu att man testar dem som fick blod mellan 1965-91 och inte testats tidigare. Man rekommenderar att man aktivt spårar vissa grupper, speciellt de som fick blod som barn. Detta är dock en besvärlig procedur eftersom varken blodcentraler eller patientjournaler var datoriserade på den tiden. Vi har därför på Gotland, liksom i de flesta

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 10 (11) landsting, bestämt oss för att i första hand gå ut med en informationskampanj till allmänheten med uppmaning att testa sig om man vet eller tror sig ha fått blod under den aktuella perioden. Testningen, som är gratis, görs på vårdcentral eller företagshälsovård. Det fåtal som visar sig positiva remitteras till Infektionskliniken för vidare utredning och eventuell behandling. Mässling Mässling, som är en besvärlig sjukdom, har i stort sett försvunnit i Sverige beroende på att de allra flesta (>98 %) vaccinerar sina barn vid 18 månaders ålder. Vaccinationen infördes successivt på 70-talet. På sistone har dock utbrott av mässling förekommit bl a i Schweiz och Österrike. Enstaka ovaccinerade barn har insjuknat i Sverige. Utanför EU, t ex i Thailand, är mässling vanligt förekommande. Om man tar med spädbarn till t ex Thailand bör man vaccinera dem som är under 18 månader före resan. Om det görs före 1 års ålder måste vaccinationen upprepas vid 18 månader. TBE-vaccination Tyvärr har vaccinet mot fästingburen encefalit tagit slut igen. Nya leveranser kommer troligen inte förrän till hösten. Bristen beror på ökad efterfrågan och att vissa vaccinatörer köpt upp stora lager. TBE finns inte på Gotland. Enstaka fall har setts på Karlsöarna och Gotska Sandön. Ett dagsbesök på dessa öar motiverar dock inte vaccination. Om man fått 1 injektion innan vaccinet tog slut bör man förnya vaccinationen om det gått mer än 6 månader. Har man fått 2 injektioner med minst 1 månad emellan kan man fortsätta med tredje sprutan även om det gått upp till 3 år. Sjukvård utomlands Ett litet stilla påpekande vad det gäller operationer utomlands. Många anser sig inte ha råd att genomgå en kostnadskrävande operation eller tandvård hemma i Sverige, utan väljer att göra det utomlands istället. Vi på smittskyddet vill göra er uppmärksamma på att det är mycket mera vanligt med resistenta bakterier t.ex. MRSA utomlands. Solgerd Gotvik Vårdhygien/smittskydd

Smittskyddsenheten Gotland April 2008. Nr 1. Årgång 2 Sid 11 (11) SmiNet Från i år skall alla kliniska anmälning göras elektroniskt. Begärda uppgifter enl SMI framtagen blankett behövs för statistiksökningar m m. Gamla blanketter ger inte erforderliga svar på de av smittskyddsinstitutets efterfrågade uppgifter. Finns behov av kopia till journal kan denna skrivas ut i samband med ivägsändandet och skannas in i journal. Adressen nås via intranätet internet Smittskyddsinstitutet Kerstin Patriksson-Juhlin smittskyddsassistent http://insidan.gotland.se/3038 /imcms/29806 http://www.sminet.se/ Vi önskar er en skön Valborgsmässohelg -1 Maj och en fortsatt skön vår!!! Smittskyddsenheten/Vårdhygien Gotland Sven Blomqvist, smittskyddsläkare, sven.blomqvist@hsf.gotland.se Tel 0498-26849 Solgerd Gotvik, hygien och smittskyddssjuksköterska, solgerd.gotvik@hsf.gotland.se Tel 0498-268047/8286 Gunilla Björklund, smittskyddskurator gunilla.björklund@hsf.gotland.se Tel 0498-26 84 68 Kerstin Patriksson-Juhlin, smittskyddsassistent kerstin.patriksson_juhlin@hsf.gotland.se Tel 0498-268286 Strama-gruppen Gotland Eva Ekelöf-Andström, överläkare infektionskliniken eva.andström@hsf.gotland.se Tel 0498-268274 Lena Idman, apotekschef Apoteket Visby lasarett lena.idman@apoteket.se Tel 0498-268860 Krister Dahlman, familjeläkare, Läkemedelskommittén krister.dahlman@hsf.gotland.se Tel 0498-268740 Solgerd Gotvik, hygien och smittskyddssjuksköterska, solgerd.gotvik@hsf.gotland.se Sven Blomqvist, smittskyddsläkare sven.blomqvist@hsf.gotland.se Per Jörneus, distriktsläkare per.jorneus@hsf.gotland.se