Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Sjukgymnastprogrammet x Adhesiv kapsulit Studieuppgift 3 FYSIOTERAPI Fortsättningskurs III, 33 högskolepoäng Delkurs 3:1; FYS 015 Rörelsesystemet 2 Fysioterapi/sjukgymnastik inom öppenvård 15 högskolepoäng
Bakgrund Frusen skuldra, eller adhesiv kapsulit, är en relativt vanlig åkomma som karaktäriseras av smärta i skulderregionen, inflammation, samt minskat aktivt och passivt rörelseomfång i glenohumeralleden (1). Det finns två typer av frusen skuldra; primär (idiopatisk) där orsaken bakom tillståndet är okänd, och sekundär, som uppkommer efter någon typ av skada, våld eller sjukdom. 2-5 % av populationen drabbas av frusen skuldra och tillståndet är vanligast hos patienter mellan 40 och 60 år (2). Kvinnor drabbas något oftare än män, men det finns ingen känd genetisk orsak till tillståndet (1). Patofysiologin bakom frusen skuldra är relativt okänd. Tillståndet startar spontant, möjligen som en inflammation i gleohumeralleden, vilket följs av minskad mängd synovialvätska, samt en fibrotisering och förtjockning av ledkapseln (1,2). Tillståndets naturalförlopp beskrivs ha tre olika faser där den första fasen (försämringsfasen) domineras av tilltagande värk och smärta i skuldran. I den andra fasen (mognadsfasen) minskar smärtan, men rörelseinskränkningen (framförallt utåtrotation och abduktion) i glenohumeralleden ökar. Den tredje fasen (förbättringsfasen) karaktäriseras av en långsam ökning av rörelseomfånget (2). Tidsförloppet för de tre faserna är i medeltal 2,5 år, och endast 7-11 % av patienter med frusen skuldra upplever en subjektiv funktionsinskränkning efter att tillståndet läkt ut (2). Det finns ingen enskild vedertagen behandling av frusen skuldra, och högkvalitativa vetenskapliga evidens som talar direkt för eller emot någon av de vanliga behandlingarna saknas (1). Vanliga behandlingar mot frusen skuldra inkluderar smärtlindring (t.ex. medicinering med icke-steroida anti-inflammatoriska mediciner [NSAID] och kortikosteroider, transkutan elektrisk nervstimulering [TENS], akupunktur och kyla), intraartikuella injektioner med kortikosteroider, kapsellösning med hjälp av kirurgi eller manipulation under narkos, samt sjukgymnastiska rehabiliteringsövningar (1,2). Den sjukgymnastiska rehabiliteringen fokuserar ofta på patientinformation, aktiva och passiva rörelseövningar för glenohumeralleden, stretching, manipulations- och mobiliseringstekniker, samt hemövningar (3). Metod Litteratursökningen utfördes den 1 december 2011 i databasen PubMed. Sökorden som användes var adhesive capsulitis och physiotherapy. Sökningen genererade 425 träffar och vi lade då in begränsningarna (limits) randomized controlled trial, human, English, all adults (19+ years) och links to free fulltext. Denna sökning genererade 10 träffar. Efter att ha läst titlar och sammanfattningar valde vi tre artiklar (3-5) för närmare granskning av evidens för behandling av frusen skuldra och vetenskaplig kvalitet enligt Physiotherapy Evidence Database (PEDro) skalan (0-10 p, där 10 p är den högsta vetenskapliga kvaliteten, (6)). Urvalet var baserat på artiklarnas frågeställning (har sjukgymnastik positiv effekt på frusen skuldra?). Resultat Två av artiklarna jämförde effekten av sjukgymnastisk behandling och injektioner med kortikosterioder (4,5). 93 (4) respektive 78 (5) patienter blev randomiserade till en av fyra olika behandlingsgrupper; 1) injektion av kortikosteroider och sjukgymnastik, 2) injektion av kortikosteroider utan sjukgymnastik, 3) injektion av saltlösning och sjukgymnastik, och 4) injektion av saltlösning utan sjukgymnastik. Den sjukgymnastiska behandlingen i den första studien bestod av 12 tillfällen på 4 1
veckor med TENS, mobilisering, aktiva rörelseövningar och kyla, alternativt ultraljud, mobilisering, aktiva rörelseövningar, isometriska styrkeövningar och kyla beroende på om patienten var i försämringsfasen eller mognadsfasen av frusen skuldra (4). I den andra studien bestod den sjukgymnastiska behandlingen av 8 tillfällen på 4 veckor med proprioceptiv neuromuskulär facilitering (PNF), mobilisering, och aktiva övningar med gymutrustning (5). Alla patienter fick även hemövningar (5) bestående av aktiva rörelseövningar för flexion, abduktion, utåt- och inåtrotation (4). Den tredje studien jämförde effekten av två olika sjukgymnastiska behandlingsprogram på patienter med frusen skuldra (3). 14 patienter behandlades med TENS, kyla, NSAID, PNF, aktiva rörelseövningar för glenohumeralleden, samt rörelseövningar för scapula och thorax hos sjukgymnast 5 gånger i veckan i 6 veckor (interventionsgrupp). Dessa patienter jämfördes med 15 patienter som fick samma behandling förutom övningarna för scapula och thorax (kontrollgrupp) (3). Träningsprogrammet för skapula och thorax bestod av olika rörelser för skapula (retraktion/protraktion, adduktion/abduktion och elevation i stående och rygg- eller magliggande position) och axelextension med eller utan gummiband, armhävningar mot vägg, bord eller golv, samt skapula-stabiliserande övningar med boll i stående (3). Alla patienter i denna studie fick också hemprogram som bestod av rörelseövningar (axelflexion, inåt- och utåtrotation, samt skapulaelevation) och stretching av bakre ledkapseln. a) Evidens för behandling På kort sikt (6 veckor) minskade injektioner av kortikosterioder patienternas smärta och funktionsnedsättning (utvärderat med the Shoulder Pain And Disability Index ) (4), eller enbart funktionsnedsättning (utvärderat med instrumentet Shoulder Disability Questionaire ) (5), jämfört med sjukgymnastik. Sjukgymnastik förbättrade rörelseomfånget i flexion (4) och utåtrotation (5) i glenohumeralleden (utvärderat med goniometer). På lång sikt (12 respektive 4 månader) förbättrades alla patienter oavsett behandling och utvärderingsmetod och det fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan grupperna (4,5). Dessa studier fick 8/10 p (4) respektive 7/10 p (5) enligt PEDro skalan (6). I studien som undersökte om rörelseövningar för scapula och thorax förbättrade patienter med frusen skuldra fick alla patienter en ökad funktionell status (utvärderat med the modified Constant score ) och minskad smärta (utvärderad med VAS) efter 6 och 12 veckor. Funktionell status var inte signifikant olika mellan grupperna efter behandling, men gruppen som fick rörelseövningar för scapula och thorax fick signifikant mindre smärta efter 6 veckor och bättre rörelseomfång (utvärderat med goniometer) efter 12 veckor, jämfört med kontroll gruppen (3). Denna studie fick 4/10 p enligt PEDro skalan (6). b) Utvärdering Behandlingseffekten på patienter med frusen skuldra kan utvärderas med instrumentet Disability of the Arm and SHoulder (DASH), som även finns i en svensk version. DASH mäter funktionsnedsättning och symtom i övre extremiteten och utvecklades ursprungligen av the American Academy of Orthopedic Surgeons (7). Instrumentet består av 30 frågor som mäter svårigheten att utföra olika fysiska aktiviteter (21 frågor), graden av smärta, stelhet och svaghet (5 frågor), samt påverkan på sociala aktiviteter, arbete, sömn och psykologiskt välmående (4 frågor) under den senaste veckan. Svaren på varje fråga poängsätts från 1 (ingen funktionsnedsättning/symtom) till 5 (svårast funktionsnedsättning/symptom). Ett DASH-score räknas ut genom att 2
summera alla poäng, subtrahera med 30 och dividera med 1.2 (skala 0-100). DASH har också en frivillig del som handlar om förmågan att utöva sport, spela musikinstrument (4 frågor) och arbeta (4 frågor). Den svenska versionen av DASH har vistats ha hög reliabilitet (intern konsistens och test-retest-reliabilitet) och validitet (begreppsvaliditet) för patienter med muskuloskeletala besvär från övre extremiteten (8). DASH mäter inom samtliga ICF områden (kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet). Eftersom rörelseomfånget i glenohumeralleden minskar i mognadsfasen och ökar i förbättringsfasen av frusen skuldra kan mätning av rörelseomfånget med en goniometer vara en bra utvärderingsmetod. Reliabiliteten och validiteten har visats vara hög då tränade sjukgymnaster mäter rörelseomfång i glenohumeralleden med en goniometer (9,10). Denna utvärderingsmetod mäter inom ICF området kroppsfunktion. Diskussion: Vetenskaplig evidens för sjukgymnastisk behandling av patienter med frusen skuldra kan sammanfattas som relativt svaga efter utvärdering av de tre artiklar som vi studerat i denna uppgift. På lång sikt blev patienter med frusen skuldra bättre oavsett behandling, men sjukgymnastik hade en liten positiv effekt på patienternas smärta och rörelseomfång i glenohumeralleden på kort sikt (3-5). Dessa slutsatser bör dock tas med en stor nypa salt eftersom vi bara har granskat tre artiklar och det finns många fler publicerade studier som undersökt sjukgymnastiska behandlingseffekter på patienter med frusen skuldra. Två av artiklarna jämförde sjukgymnastiska träningsprogram med intraartikuella kortikosteroidinjektioner. Dessa studier använde sig av liknande studiedesign med relativt många deltagare (93 respektive 78 patienter) och studierna bedömdes ha höga PEDro värden (8/10 respektive 7/10 p) (4,5). Eftersom sjukgymnastiska träningsprogram sällan kan döljas för patient eller terapeut är det reella maxvärdet på PEDro för dessa studier 8 p, vilket indikerar en hög vetenskaplig kvalitet. Sjukgymnastisk behandling och intraartikuella injektioner av kortikosteroider har jämförts även i andra studier och resultaten från dessa har nyligen utvärderats med hjälp av metaanalys i en systematisk review (11). Slutsatserna från denna studie skiljer sig inte nämnvärt från våra slutsatser; injektioner med kortikosterioder hade en större positiv effekt på smärta, passiv utåtrotation och skulderfunktion jämfört med sjukgymnastisk behandling och störst skillnader mellan behandlings- och kontrollgrupper sågs efter 6-7 veckor (11). På längre sikt minskade effekten av behandlingarna och endast små positiva effekter kvarstod till förmån för injektioner ett år efter behandling (11). Dessa resultat måste dock också tolkas försiktigt eftersom metaanalysen baserades på endast tre studier som var mycket heterogena gällande interventioner (t.ex. typ och längd av sjukgymnastisk behandling, och mängd kortikosteroider och injektionsställe) och utvärderingsmetoder (11). Gemensamt för ovanstående artiklar (4,5) var att den sjukgymnastiska behandlingen var ganska översiktligt beskriven, vilket gör det svårt att applicera dessa behandlingar i en klinisk vardag. Till skillnad från dessa studier inkluderade Çelik (3) en ingående beskrivning i text och bilder med exempel på övningar från sitt träningsprogram för skapula och thoraxmuskulatur. Tyvärr hade denna studie flera svagheter, bland annat ett litet antal patienter i interventions- och kontrollgrupp, vilket begränsar generaliseringar av resultaten. Patienterna allokerades slumpmässigt till olika grupper, men allokeringen var inte dold, inte heller var behandlingen dold för 3
patient, behandlare eller utvärderare (som för övrigt verkar vara samma person som behandlare). Ett problem för den som vill studera effekter av olika interventioner på patienter med frusen skuldra är avsaknaden av tydliga diagnoskriterier, samt att effekten av interventioner kan vara olika i olika stadier av sjukdomen (11). De studier som vi utvärderade hade varierande inklusionskriterier. Çelik (3) inkluderade patienter med både primär och sekundär frusen skuldra, samt patienter med andra sjukdomar (diabetes mellitus och sköldkörtelsjukdom). Carette och medarbetare (4) definierade frusen skuldra som patienter med smärta och aktiv och passiv rörelseinskränkning på 25 % i två riktningar jämfört med andra sidan eller normal värden, och exkluderade patienter med sekundär frusen skuldra eller andra sjukdomar (förutom diabetes mellitus). Patienterna som inkluderades fick inte ha haft sina symptom i mer än ett år, och patienterna fick olika sjukgymnastiska behandlingar beroende på hur länge de haft sina symptom. För patienter med mer akuta symptom fokuserade träningen på att minska smärta, behålla eller öka rörelseomfånget och att återställa funktion. För patienter med kroniska besvär fokuserade träningen på att förbättra rörelseomfång och muskelstyrka, samt att återställa funktion (4). Ryans och medarbetare (5) använde liknande inklusionskriterier som Carett m.fl. (4), med undantaget att patienterna hade haft sina symptom mellan 1 till 6 månader och endast ett träningsprogram utfördes (5). Eftersom frusen skuldra är ett mycket smärtsamt tillstånd med stor påverkan på funktion och välbefinnande kan interventioner som har effekt på kort sikt vara viktiga kliniska redskap. Smärta och värk är mest utmärkande för försämringsfasen av frusen skuldra och injektioner med kortikosteroider kan antagligen vara en bra tidig behandling (11). Denna tidiga behandling bör sedan kompletteras med sjukgymnastiska träningsprogram som inkluderar övningar för skapula, thorax och glenohumeralled för att öka rörelseomfånget och öka skuldrans funktion. Konklusion: Intraartikuella injektioner med kortikosteroider minskar smärta och sjukgymnastisk behandling ökar rörelseomfånget hos patienter med frusen skuldra på kort sikt. Sjukgymnastik kan med fördel inkludera rörelseövningar för skapula och thorax. På lång sikt har frusen skuldra ett positivt naturalförlopp, men injektioner och sjukgymnastisk rehabilitering kan användas i tidiga faser av sjukdomen. Referenser: 1. Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Phys 2011;83(4):417-422. 2. Ekelund A. Ny kunskap om den gåtfulla frusna skuldran. Operation kan ge snabbare läkning i svårare fall. Läkartidningen 1998;95(48):5472-5477. 3. Çelik D. Comparison of the outcomes of two different exercise programs on frozen shoulder. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(4):285-292. 4. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Frémont P et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48(3):829-38. 5. Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology 2005;44(4):529-35. 4
6. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley ME. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003;83(8):713-721. 7. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Am J Ind Med 1996;29(6):602-608. 8. Atroshi I, Gummesson C, Andersson B, Dahlgren E, Johansson A. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire. Acta Orthop Scand 2000;71(6):613-618. 9. Mullaney MJ, McHugh MP, Johnson CP, Tyler TF. Reliability of shoulder range of motion comparing a goniometer to a digital level. Physiotherapy Theory & Practice 2010;26(5):327-333. 10. Kolber MJ, Fuller C, Mashall J, Wright A, Hanney WJ. The reliability and concurrent validity of scapular plane shoulder elevation measurements using a digital inclinometer and goniometer. Physiotherapy Theory & Practice In press; doi:10.3109/09593985.2011.574203. 11. Blanchard V, Barr S, Cerisola FL. The effectiveness of cortocosteroid injections compared with physiotherapeutic interventions for adhesive capsulitis: A systematic review. Physiotherapy 2010;96(2):95-107. 5