Remiss från vårdcentralen till akutmottagningen - vad händer sedan?

Remiss från vårdcentralen till akutmottagningen - vad händer sedan? Uppföljning av akutremisser från LidingöDoktorn. Kit Melgaard Brevik, ST-läkare LidingöDoktorn Vetenskaplig handledare: Eva Toth-Pal, distriktsläkare Centrum för allmänmedicin Klinisk handledare: Anders Rahmqvist, distriktsläkare LidingöDoktorn 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Introduktion... 4 Syfte... 5 Metod... 5 Resultat... 7 Diskussion... 11 Slutsatser... 14 Referenser... 15 2

Sammanfattning Bakgrund och Syfte I arbetet som distriktsläkare ingår att dagligen bedöma akuta åkommor hos patienter och ta ställning till om dessa eventuellt behöver akut vård på sjukhus. Bland kollegor på akutmottagningar tycks ibland finnas en föreställning att många patienter inremitteras i onödan från vårdcentralerna. Syftet med denna studie var att ta reda på vad som händer med akuta remisser som skickats från vårdcentralen LidingöDoktorn avseende åtgärder på akutmottagningen. Metod Samtliga remisser skickade från LidingöDoktorn till akutmottagningen på Danderyds sjukhus under perioden 1/9 2009 till 30/11 2009 gicks igenom och remissvar som ej fanns i journalen rekvirerades. Följande data insamlades:1) Mottagande akutspecialitet 2) Diagnoser 3) Antal inläggningar 3) Åtgärder vid akutmottagningen före hemgång hos icke inlagda patienter. Resultat Av 53 remisser resulterade 26 (53%) i att patienten blev inlagd. Detta är en avsevärt högre andel än vid undersökningar gjorda på hela antalet sökande på akutmottagningen. Enligt de 49 inkomna remissvaren under den studerade tiden var det endast fem (10%) som inte resulterade i någon ytterligare utredning eller åtgärd vid akutmottagningen vilket bedöms som ett gott resultat. Vid granskning av dessa fall visade det sig att skälet till inremittering kunde vara beroende av ett flertal faktorer såsom osäkerhet hos inremitterande avseende utredning och handläggning av en del diagnoser samt patientens oro eller allmänpåverkan som inte är så lätt fångade i en studie. Slutsatser I granskad period var det endast ett fåtal remisser från vårdcentralen till sjukhusets akutmottagning som eventuellt kunde ses som onödiga och det får troligen anses som ett bra utfall. Motiveringen till en remiss inte alltid är en fråga om klar diagnos och önskemål om åtgärd av denna men kan även handla om önskemål om specialistbedömning för att klargöra diagnos där primärvårdens resurser inte klarar det inom rimlig tid. Detta är en liten lokal studie som är svårt att dra generella slutsatser från, 3

men vid litteratursökning inför studien fann vi att området är relativt lite undersökt trots att det torde finnas ett stort intresse hos både primärvård och akutkliniker att hitta eventuella möjligheter att förbättra remissförfarandet. Fler och större studier i ämnet behövs. Introduktion I arbetet på en vårdcentral ingår dagligen att bedöma akuta åkommor hos patienter och då ta ställning till huruvida tillståndet är så pass komplicerat att det överstiger vårdcentralens resurser eller att patientens tillstånd kräver ett omedelbart omhändertagande på sjukhus. Det är också vanligt att kroniskt sjuka patienter försämras så att man måste remittera dem för akut omhändertagande. Under olika delar av utbildningen arbetar man en del på olika akutmottagningar. Min personliga erfarenhet var då att det ibland finns en uppfattning bland sjukhusspecialister att akutremisser från primärvården ofta är onödiga. Det har även bekräftats av andra kollegor att man på sjukhuset ibland anser att det skulle finnas ett bristande intresse att utreda och omhänderta patienter med akuta åkommor på vårdcentralerna. Som ST-läkare på vårdcentral kan man ofta uppleva viss vånda över att skicka in patienter akut. Dels för att man är medveten om denna uppfattning och inte vill framstå som en bekväm och okunnig kollega, dels för att det för patienten ofta innebär extra väntetid och praktiska bekymmer. Vid en litteraturgenomgång i ämnet hittade vi endast ett fåtal artiklar, oftast lokalt anknutna till en specifik vårdcentral eller sjukhus (1,3), men större studier saknas. De artiklar som hittades efterlyser också större studier i ämnet och pekar på vikten av en välfungerande primärvård för att undvika överremittering (1,3). Faktorer som kan spela in för att undvika sådan överremittering är till exempel läkarkontinuitet, kännedom hos behandlande läkare om den aktuella vårdcentralens respektive akutsjukhusets resurser och uppdrag samt arbetsbelastningen på vårdcentralen (3). Vårdcentralens geografiska läge i förhållande till närmaste akutsjukhus är inget som tas upp, men borde rimligen också spela en viss roll. I en artikel från 1995 påpekas också att antalet besök i primärvården ökat och därmed också det antal remisser som skrivs men att andelen remisser per 100 besök förblir densamma (2). LidingöDoktorn är en vårdcentral på Lidingö som är belägen ca 10 km från närmaste akutsjukhus. Sammanlagt arbetar sju läkare på vårdcentralen; sex specialister och en ST-läkare. I samma byggnad som vårdcentralen finns laboratorium och röntgenavdelning som utför slätröntgenundersökningar och båda dessa är tillgängliga för akuta undersökningar under dagtid, med undantag för fredagar då röntgenavdelningen är stängd och laboratoriet stänger 14.45. Vuxna akuta patienter remitteras i första hand till Danderyds sjukhus (medicin-, kirurg-, ortoped- och gynekologipatienter), men även i viss mån till de andra akutsjukhusen i Stockholm beroende på vilken hemadress patienten har samt organisationen av olika akutspecialiteter. Vad gäller geriatriska patienter som bedöms vara i behov av 4

inneliggande vård finns sedan en tid ett samarbete med Geriatriska kliniken där direktintag kan göras efter kontakt med bakjour. Syfte Syftet med studien var att göra en kartläggning av hur remitteringsmönstret vid akutremittering ser ut vid vårdcentralen LidingöDoktorn och få en bild av om dessa remisser var befogade utifrån ett akut behov av inläggning eller utredning med akutsjukvårdens resurser. Frågeställningar: 1. Hur många akutremisser och till vilka specialiteter skickades på vuxna patienter från LidingöDoktorn till Danderyds sjukhus under en tremånadersperiod hösten 2009? 2. Vilka diagnoser angavs på remisserna? 3. I hur många fall saknades remissvar eller journalanteckning från akutmottagningen i vårdcentralens journal? 4. Hur många patienter blev inlagda i samband med remitteringen och på vilka specialistkliniker? 5. Hur många patienter genomgick röntgen- eller laboratorieundersökningar på akutmottagningen som ej kunnat utföras på vårdcentralen? 6. Av de patienter som faller inom de grupper där ingen akut åtgärd gjordes -fanns det andra orsaker som kunde motivera akut inremittering (exempelvis akut behov av bedömning av specialist)? Metod Studien var en retrospektiv, deskriptiv journalstudie. Med hjälp av rapporteringsverktyget Xtractor i journalsystemet ProfDoc sorterades remisser riktade till Akutkliniken Medicin/Kirurgi och Urologi/Ortopedi/Gynekologi, Danderyds sjukhus ut från samtliga läkare på LidingöDoktorn under tidsperioden 090901-091130. Inklusionskriterier: 1. Akutremiss riktad till kliniker enligt ovan på Danderyds sjukhus 2. Patient 18 år vid remiss till Medicin och Gynekologi, 16 år vid remiss till Kirurgi och Urologi samt Ortopedi Datainsamling Samtliga remisser och svar lästes igenom var för sig. I de fall där remissvar saknades rekvirerades med verksamhetschefens godkännande journalkopia från akutmottagningen. 5

Följande data samlades in från remisserna: - Akutspecialitet som patienten remitterats till: (Kirurgi, Urologi, Medicin, Ortopedi, Gynekologi). - Diagnoser/frågeställningar som angavs på remissen Följande data samlades in från remissvaren om åtgärderna på akutmottagningen: 1. Patienten inlagd i slutenvård. 2. Patienten överremitterad till annan specialitet (exempelvis misstänkt gynekologisk åkomma hos patient som initialt remitterats till kirurgakuten). 3. Åter till hemmet efter en eller flera av följande åtgärder: a. Efter röntgen och/eller provtagning som endast finns akut tillgänglig via sjukhuset. b. Efter bedömning av specialistkonsult. c. Med specificerad uppföljning på sjukhuset. d. Med återremiss för uppföljning på vårdcentral. e. Utan genomförd röntgen eller provtagning alternativt endast röntgen eller provtagning som även skulle kunnat genomföras på vårdcentral. f. Med nyinsatt medicinering. All data registrerades och bearbetades i Microsoft Office Excel 2007. Resultaten presenteras med hjälp av deskriptiv statistik. Etiska överväganden Studien påverkade inte patienterna eller deras vård. Studien innebar genomgång av journaler på patienter som man inte hade någon vårdrelation till, vilket kan ses som integritetsintrång. Projektet gjordes i kvalitetssäkringssyfte och godkändes av verksamhetschefen. Alla data innehållande patientuppgifter förvarades på vårdcentralen för att minimera risken för att obehöriga skulle ta del av materialet och i rapporten kan inga enskilda patienter 6

identifieras. Studiens resultat kan förhoppningsvis leda till att handläggningen av akutremisser från vårdcentralen till sjukhus förbättras och bidrar till ökad vårdkvalitet för patienterna. Resultat Totala antalet remisser skickade under studieperioden var 60 gällande 59 patienter. En patient remitterades vid två separata tillfällen, därför inkluderades båda remisserna i studien. Vid första granskning av remisslistan exkluderades sex remisser på grund av felregistrering såsom remissvar registrerad som remiss, flera remisser registrerade för samma tillfälle eller fel mottagare (en remiss för PAD av en hudförändring hade av oklar anledning först blivit registrerad i journalen med akutmottagningen som mottagare). En remiss exkluderades då patienten var under 18 år. Vid genomgången av remissvar saknades svar på 12 remisser (23%). Efter rekvisition saknades fortfarande tre remissvar beroende på att man ej kunde hitta journalen på centralarkivet i två av fallen och att man ej ville lämna ut journalen i ett av fallen. I ytterligare ett fall stod det i journalen att patienten ej åkt in och senare sökt ickeakut vård för symtomen. Dessa har ändå inkluderats då behandlande läkare på vårdcentralen bedömde att de skulle remitteras akut och det är därför av intresse att få med dessa i rapporten. De saknar dock uppgift om åtgärd på akutmottagningen. Totala antalet remisser som inkluderades blev slutligen 53 remisser och antalet remissvar 49 (Fig 1). Fig 1: Flödesschema över exklusionsprocessen bland 60 remisser och remissvar till akutmottagningen under tiden 090901-091130. 7

Skickade akutremisser Av de 53 remisserna rörde 24 kvinnor och 29 män. Medelåldern på patienterna som remitterades var 62,7 år. Antalet patienter över 65 år var 29 (55%). Fördelningen av remisserna över de olika akutspecialiteterna var 32 till Medicin, 11 till Ortopedi, åtta till Kirurgi och en vardera till Gynekologi respektive Urologi (Fig 2). Fig 2: Fördelning av remisser per akutspecialitet: medicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi. 8

Efter genomläsning av remisserna indelades frågeställningarna i följande diagnosgrupper: 1. Trombos 2. Hjärtarytmi 3. Ischemisk hjärtsjukdom 4. Anemi (utom akuta blödningar) 5. Diabeteskomplikationer 6. CVL, annan akut neurologi 7. Infektioner 8. Nedsatt AT 9. Akut blödning 10. Akut buk 11. Fraktur 12. Mjukdelsskada De tre vanligaste diagnosgrupperna i remisserna var Fraktur (nio remisser; 17%), Hjärtarytmi (sju remisser; 13%) och Ischemisk hjärtsjukdom (sju remisser; 13%). Hur samtliga diagnosgrupper fördelades presenteras i Tabell 1. Diagnosgrupp: Antal remisser Fraktur 9 Hjärtarytmi 7 Ischemisk hjärtsjukdom 7 Akut blödning 5 Trombos 4 CVL, annan akut neurologi 4 Infektioner 4 Diabeteskomplikationer 3 Nedsatt AT 3 Mjukdelsskada 3 Anemi (utom akuta blödningar) 2 Akut buk 2 Totalt 53 9

Tabell 1: Antalet remisser i varje diagnosgrupp som angavs i frågeställningarna på de 53 akutremisserna. Erhållna remissvar Insamlade data från de 49 remissvaren visade att 26 (53%) patienter blev inlagda i slutenvården. Av dessa lades inte alla in på den klinik som de remitterats till (Tabell 2). Antal Remiss skickad till Klinik pat. blev inlagd på 4 Medicin Geriatrik 2 Kirurgi Medicin 1 Medicin Kirurgi 1 Kirurgi Beroendeklinik Tabell 2. Antalet patienter som lades in på annan klinik än den remissen ursprungligen riktats till. Bland de 23 (47%) patienter som inte blev inlagda var de vanligaste åtgärderna på akutmottagningen: Röntgen eller provtagning (7 patienter) samt Specificerad uppföljning på sjukhuset (7 patienter) (Tabell 3). Det var endast 3 patienter som inte fick någon annan åtgärd än återremiss till vårdcentralen för uppföljning. Kod Åtgärd Antal a Röntgen eller provtagning endast tillgänglig på sjukhus 7 b Bedömning av specialistkonsult 6 c Specificerad uppföljning på sjukhuset 7 d Återremiss för uppföljning på vårdcentral 3 e Utan undersökning alt undersökning som är möjlig på VC 4 f Med nyinsatt medicinering 2 Tabell 3. Antalet remisser i de olika åtgärdsgrupperna på akutmottagningen bland de 23 patienter som inte blev inlagda. Vid bedömningen om det kunde finnas patientfall som inte var helt nödvändigt att remittera in akut skulle man möjligen kunna hitta sådana bland de som enbart fick åtgärderna d, e samt möjligen även f på akutmottagningen. Det var fem remisser (10%) som enbart föll in i dessa kategorier. Dessa var: - en patient med trauma mot höger underben tre veckor tidigare där röntgen ej kunnat påvisa någon fraktur, men som fortfarande hade kraftiga smärtor. 10

- en patient med obehag i bröstet och q-våg på EKG. På akutmottagningen helt opåverkad och q- vågen visade sig enligt sjukhusjournal känd sedan tidigare, varför patienten fick gå hem efter en stunds observation. - en patient med känt förmaksflimmer som sökte för hjärtklappning och hade ett snabbgående förmaksflimmer. Patienten hade redan betablockad och antikoagulantiabehandling och det enda man gjorde på akutmottagningen var att öka upp betablockaden. - en patient med trauma mot höger handled en vecka tidigare och kvarvarande besvär. Inremitterande frågade efter scaphoideumfraktur och med den frågeställningen så pass långt efter traumat bedömde ortopedjouren att det räckte med slätröntgen för att avskriva misstanken. - en patient med kraftiga epigastralgier sedan några dagar. Inremitterande bedömde patienten som så pass påverkad trots att snabb-hb var normalt och vitalparametrar var opåverkade att remiss skickades med frågeställning blödande ulcus. Man bedömde på akutmottagningen att det troligen rörde sig om gastritbesvär och tog inga ytterligare prover. Diskussion Studien visar att av de akuta remisser som skickades från vårdcentralen LidingöDoktorn resulterade drygt hälften av fallen i inläggningar. De remisser som enbart utmynnade i att patienten efter bedömning fick gå hem och kan bedömas som eventuellt onödiga var endast fem av 49 fall. Skickade remisser Totala antalet akutremisser från vårdcentralens sju läkare under tremånadersperioden var 53 stycken vilket innebär i genomsnitt drygt sju remisser per läkare. Det är således mindre än en remiss i veckan per läkare vilket talar för att akutremittering inte är en vanlig utväg för att bedöma eller behandla en patient. Andelen äldre patienter var som förväntat ganska hög. Detta speglar att de åldrande patienterna oftare är sjukare och kanske oftare är i behov av inneliggande vård vid akut sjukdom. Med tanke på att det finns ett så kallat snabbspår till inläggning på geriatriska kliniken utan att gå via akutmottagningen kan man dels misstänka att antalet akutremisser skulle vara större om detta snabbspår inte fanns, men också att det kanske finns möjlighet att ytterligare utnyttja denna resurs till snabbare vård för äldre patienter. En annan förklaring till den höga andelen äldre som fått akutremiss kan vara att yngre patienter hellre söker akutmottagningen direkt vid akut sjukdom. Dessa frågeställningar har inte ingått i denna studie, men är givetvis något som skulle vara intressant att undersöka. Fördelningen av remisserna över de olika akutspecialiteterna var i stor sett som man kunde förvänta sig. Det kan tolkas som ett gott betyg till vårdcentralen att så pass många patienter med ortopediska olycksfall i första hand sökte sig till primärvården även om man vet att behandling av frakturer ofta kräver sjukhusvård. Att kirurgiska, gynekologiska och urologiska remisser var mindre vanliga avspeglar troligen diagnospanoramat i primärvården. 11

Diagnosgrupper Fördelningen av remisser till de olika diagnosgrupperna gjordes efter att alla remisser hade gåtts igenom. Detta för att varje läkare har sina egna sätt att formulera vad som föranleder remissen och det behövs en överblick för att kunna föra dem samman på enklast sätt. De vanligaste diagnosgrupperna på remisserna utgjordes av tämligen vanliga frågeställningar, där konstaterade frakturer utgjorde största gruppen. Enstaka fall i denna diagnosgrupp var dock ej verifierade före inremitteringen, det vill säga att röntgenundersökning inte hade gjorts på vårdcentralen. Skälen till att röntgenundersökning inte gjordes på vårdcentralen framgick inte i journalerna. En möjlig orsak kan tänkas vara att frakturmisstanken var så stor att inremitterande bedömde att en akut ortopedisk konsultation troligen inte kunde undvikas. Det kan även finnas en osäkerhet om vilken röntgenmetod som bäst passar för skadan. Bland de ortopediska frågeställningarna fanns även mjukdelsskador som då exempelvis omfattar kompartmentsyndrom. Näst största grupperna var de två kardiologiska frågeställningarna ischemiska besvär samt arytmier. Detta är vanliga folkhälsoproblem och kan ofta leda till akuta och livshotande besvär som då bör handläggas med akutmedicinsk beredskap. En annan diagnosgrupp som kan leda till snabbt insättande och livshotande komplikationer är tromboser. Antalet remisser med denna frågeställning var i studien möjligen något mindre än förväntat. Vid diskussion med kollegor har dock framkommit att en del utreder dessa besvär utan inblandning av akutmottagningen genom direkt kontakt med röntgenavdelning med ultraljudskompetens som ibland kan ordna med tid samma dag för uteslutande av bentrombos. Detta är naturligtvis endast möjligt i en storstadsregion med många röntgenlaboratorier inom nära avstånd och stor tillgänglighet, men utgör en möjlighet som bör användas mer då det besparar såväl patienten som akutsjukvården tid och resurser. Saknade remissvar I två av fallen där det saknas remissvar beror detta på att man ej kunnat finna någon anteckning på patienten i Centralarkivet. Förklaring till detta kan vara att patienten lät bli att utnyttja akutremissen eller att journalen har förkommit. Ur vårdcentralens synpunkt vore det viktigt att få veta vilket som var orsaken, men tyvärr fanns det med studiens upplägg ingen möjlighet till att få frågan besvarad. I ytterligare ett fall stod det uttalat i journalen på vårdcentralen att patienten valt att ej åka in akut. I ett fjärde fall nekade den mottagande kliniken att lämna ut någon journalanteckning med hänvisning till att patienten ej lämnat sitt godkännande. I fallen med de saknade anteckningarna samt den som ej lämnats ut är det således oklart vad som hänt med patienten efter att beslut om akut remittering fattats. Åtgärder på akutmottagningen Att 53% av remisserna resulterade i inläggning i slutenvården får räknas som ett gott resultat. Siffror från akutmottagningarna på några Stockholms sjukhus 2007 visade att ungefär en tredjedel av 12

patienterna som hade sökt akutmottagningen blev inlagda (4): St Görans sjukhus (30,0%), Södersjukhuset (33,3%) och Danderyds sjukhus (34,2%). Dessa undersökningar baseras dock på totalantalet patienter, både de som kom på remiss från primärvård eller annan vårdinstans, och de som sökte utan remiss. Denna siffra hade enligt samma dokument varit relativt stabil under de tre åren före. Ungefär samma resultat fick man även i en liknande undersökning från Visby lasarett 2001 (5). Litteraturgenomgången inför vår studie har inte gett några motsvarande siffror som enbart gäller patienter som kommer på remiss från primärvården. Dock talar ju den högre siffran i vår studie för att remisserna nog är väl motiverade utifrån vårdcentralens resurser. I många fall är dessutom troligen den primära anledningen till inremittering från vårdcentralen att få en akutbedömning av en specialist och inte främst önskemål om inläggning. Vid inläggning av patienter noteras att de ibland lades in inom annan specialitet än den som patienten remitterats till. Vanligast var inläggning på geriatrisk avdelning efter bedömning på medicinakuten, vilket också talar för att det geriatriska snabbspåret troligen kan utnyttjas mer. Några anledningar till att denna väg inte utnyttjas för alla patienter över 65 år kan vara att geriatriska kliniken har särskilda kriterier för vilka patienter som kan omfattas av snabbspåret och att man ibland önskar att patienten primärt bedöms på akutmottagningen beroende på otillräckliga resurser till akutåtgärder på Geriatriska kliniken under vissa delar av dygnet. Vid registrering av åtgärder på akutmottagningen för de patienter som inte blev inlagda var det en del som blev föremål för fler än en åtgärd, vanligt var till exempel att specificerad uppföljning på sjukhuset (kod c) föregicks av sjukhusbunden röntgenundersökning eller provtagning eller specialistbedömning. Detta kan tolkas som att patientens tillstånd bedömdes kräva flera åtgärder som endast fanns tillgängliga på sjukhus. I samtliga fall där en av åtgärderna blev remiss för uppföljning på vårdcentral (kod d) hade även en annan åtgärd vidtagits, såsom nyinsatt medicinering eller specialistbedömning. Detta gör att även om uppföljningen bedömdes kunna ske på vårdcentralen var remissen ändå motiverad eftersom sjukhusbundna resurser krävdes innan återremiss. Vid genomläsning av sjukhusanteckningarna framkom i några andra fall även att det fanns en förväntan på uppföljning på vårdcentralen trots att en formell återremiss inte skickades. Vad gäller de remisser där åtgärden på akutmottagningen blev enbart något av e eller f kan de möjligen betraktas som onödiga då akutbesöket inte ledde till någon ytterligare utredning eller behandling, men vid granskning av dessa fall framkommer omständigheter som gör det förståeligt hur inremitterande motiverade sin remiss. Det kan handla om otillräcklig kunskap om utredning och handläggning av vissa diagnoser eller att man saknade tillgång till information som fanns i sjukhusjournaler. I vissa fall hade kanske en telefonkonsultation med jourhavande kunnat bespara en remiss, men det är ofta svårt att få tag på jourhavande och det inte är säkert att de över telefon kunnat avskriva patienten exempelvis i fallet med bröstsmärtan. Styrkor och svagheter 13

Denna studie är liten i sin omfattning vilket gör det svårt att dra generella slutsatser om remitteringsmönstret. Att fyra remissvar saknades i slutrapporten på ett redan relativt litet studiematerial ökar också osäkerheten i resultaten. Av praktiska skäl valdes endast remisser riktade till Danderyds sjukhus då det är dit majoriteten av akutremisserna riktas. Vissa subspecialiteter såsom ögonsjukdomar och öron-näsa-halssjukdomar tas ej emot akut på Danderyds sjukhus och inkluderas därför inte i studien. Barn och ungdomar under 18 år (16 år för kirurgfall) skickas inte heller till Danderyds sjukhus och är därmed också exkluderade. Detta är givetvis något som påverkade studiens storlek. Även begränsningen av tidsperioden till tre månader drar ner antalet remisser. Anledningen att välja just denna period var att den inte kolliderar med någon semesterperiod och till största del var samtliga läkare på vårdcentralen i tjänst. Detta innebar att patienterna oftast handlades av sin ordinarie husläkare på vårdcentralen vilket naturligtvis är fördelaktigt då man känner till patientens sjukhistoria. Man kan anta att en längre period som till exempel skulle inkludera sommarmånaderna skulle ge ett annat resultat beroende på färre läkare i tjänst och även att patientunderlaget av erfarenhet skiljer sig något under sommarmånaderna. Studien kan ses som en del i kvalitetsarbetet vid vår vårdcentral och kommer förhoppningsvis att utgöra en del i fortsatta studier för att förbättra remissförfarandet och upptäcka eventuella möjligheter för organisatoriska förbättringar. Fler och större studier i området behövs och även jämförelser med studier gjorda på akutmottagningar för att hitta metoder för förbättring i remissförfarande och kommunikation. Troligen spelar även vårdcentralens geografiska läge och läkarbemanning roll för mängden akutremisser, men detta har inte studerats. Man skulle till exempel kunna göra jämförande studier mellan en vårdcentral på landsbygden och en i storstadsregionen som LidingöDoktorn. Slutsatser I granskad period var det endast ett fåtal remisser från vårdcentralen till sjukhusets akutmottagning som eventuellt kunde ses som onödiga och det får troligen anses som ett bra utfall. Det framkommer också att motiveringen till en remiss inte alltid är en fråga om klar diagnos och önskemål om åtgärd av denna utan snarare handlar om önskemål om specialistbedömning för att klargöra diagnos där primärvårdens resurser inte klarar det inom rimlig tid. Det är heller inte säkert att patienterna hade kunnat besparas ett akutbesök genom exempelvis en telefonkonsultation eftersom den kliniska bedömningen av jourhavande specialist ofta är det avgörande. Att erhålla remissvar från akutmottagningen är inte en självklarhet. För studien behövdes en ganska hög andel av remissernas svar rekvireras särskilt då dessa inte fanns i vårdcentralens journal och även då förblev några obesvarade. 14

Referenser 1. Krakau, Lindmark, Persson, Sjöberg, Svensson. Utbyggd primärvård ger minskning av antalet patienter till sjukhusets akutmottagning. Läkartidningen 1985;82(37):3076-3080 2. Håkansson, Petersson, Åman. Både sjukhus och primärvård har rätt. Flödet av remisser ökar, men inte frekvensen. Läkartidningen 1995; 92(35):3123-3126 3. Hogmark. Onödiga patienter på akutmottagningen. Allmänmedicin 2010;31(1):18-19 4. Striem. Akutmottagningens vårdprocess 2007. www.vantetider.se/foerbattringsarbete/kunskapsbank/dokumentbibliotek/godaexempel/akutprocessen_2007.pdf 5. Källström, Aspegren. Effektivitet vid akutmottagningen, Visby lasarett. www.gotland.se/protokoll/hsnprot/hsn2001/010618/vlakutenslutrapport.pdf 15