Akut Hälseneruptur Riktlinjerna i detta PM gäller för diagnostik och behandling av akut partiell eller total ruptur i hälsenans mellanportion (cirka 2-6 cm från calcaneus) och inkluderar inte: 1. Öppen ruptur 2. Sent upptäckt ruptur (> 7 dagar) 3. Calcaneusnära ruptur 4. Reruptur Dessa fyra undantag bör i de flesta fall hanteras operativt liksom en primär ruptur hos högaktiv idrottare under 30 år utan kontraindikationer och med höga krav på spänstfunktion. Diagnostik Diagnosen är i huvudsak klinisk och bör oftast kunna ställas utifrån anamnes och klinisk undersökning utan behov av någon radiologisk utredning. Vid typisk anamnes är total ruptur flerfaldigt mycket vanligare än partiell ruptur. Undersökningsmässigt ses vid en total hälseneruptur:
1. Palpabel defekt i senan (oftast 3-5 cm från calcaneus) 2. Svaghet vid plantarflexion 3. Oförmåga till att stå på tå 4. Positivt Thompsons/Simmonds test* Utebliven plantarflexion vid sidledskompression av vadmuskulaturen med böjt knä (Thompsons) alternativt rakt knä (Simmonds) och patienten i bukläge. Vid partiell ruptur finns oftast ingen tydlig palpabel defekt i senan och patienten har god styrka vid plantarflektion samt negativt Thompsons test. Vid tveksamhet om diagnosen görs i första hand magnetkameraundersökning inom 48 timmar (ultraljudsundersökning kan i vana händer utgöra ett alternativ). Behandling Det saknas internationell konsensus kring behandlingen av total hälseneruptur. Den tidiga diskussionen inriktades på att jämföra operativ mot icke-operativ behandling där man fann att risken för reruptur var ökad vid icke-operativ behandling, men att totala komplikationsrisken i
form av reruptur, sårinfektion, hudnekros, nervskada, ventrombos etc. var ungefär likvärdig [1,2,3]. Den senaste litteraturen på området har emellertid inte kunnat påvisa någon signifikant skillnad i rerupturfrekvens när operativ behandling jämförts med en aktivare ickeoperativ regim inriktad på
tidig belastning och rörelseträning [1,4,5,6,7]. Således, utifrån denna färska evidens, tillämpas på kliniken en strategi med funktionell immobilisering under 8 veckor efter akut total hälseneruptur. Avvikelser från nedanstående behandlingsalgoritm till mer traditionell gipsbehandling kan ske om patienten av olika skäl (missbruk, demens, hög ålder, etc) inte bedöms kunna medverka till en följsam ortosbehandling. Efter diagnos på akutmottagningen anläggs endast en tubigrip över fotleden och patienten förses med kryckkäppar. Patienten avlastar helt och får med sig en rekvisition till ortopedteknisk verkstad nästföljande vardag för utprovning av Walker-ortos. Standardiserad sjukgymnastremiss och instruktioner om tidig rörelseträning ges till patienten. Pärm med föreberedda remisser och information i plastficka finns på ortopedakutexpeditionerna på CSK och i Ystad samt på ortopedmottagningen i Hässleholm. Vid förekomst av riskfaktorer för ventrombos ges patienten profylax med 10 dagars lågmolekylärt heparin.
Nästföljande vardag (drop-in tidig förmiddag) provas AIRCAST Walker ut med tre inläggskilar (22 spets) som tejpas vid ortosens häl. Standardiserade ortosinstruktioner skickas med patienten. Full belastning i ortosen är tillåten och den ska användas hela dygnet utan undantag. Kryckkäppar avvecklas gradvis. 2 veckor efter skadedatum tar patienten i hemmet själv bort översta kilen och använder endast två kilar (16 spets) under de nästföljande två veckorna. Ortosen används fortfarande dygnet runt och ingen rörelseträning av fotleden sker alls. 4 veckor efter skadedatum tar patienten i hemmet själv bort nästa kil och använder endast en kil (10 spets) under de nästföljande två veckorna. Ortosen används fortfarande dygnet runt förutom att patienten påbörjar aktiv avlastad rörelseträning av fotleden i sittande några gånger dagligen utan ortos med bara tyngdkraften som motstånd. 6 veckor efter skadedatum tar patienten i
hemmet själv bort sista kilen och använder nu ortosen helt utan kil dagtid sista två veckorna. Ortosen används endast vid gång eller annan förflyttning, men kan tas av i sittande eller liggande vila. Fortsatt rörelseträning. 8 veckor efter skadedatum kommer patienten till återbesök där ortopedläkare kontrollerar senläkningen, rörelseomfång och muskelstyrka. Ortosen och kilarna lämnas tillbaka ortopedmottagningen. Patienten ska från och med nu använda en 10 mm hög korkkil i skon på skadade sidan de närmaste 4-5 veckor såväl inom- som utomhus. Patienten får med sig ett kit från ortopedmottagningen om fem korkkilar som byts ut en gång i veckan. Efter denna tid får patienten gå barfota eller i strumplästen inomhus och i vanliga skor utan kil utomhus. Sjukgymnastik påbörjas enligt särskilt program nedan. Slutuppföljning sker hos behandlande sjukgymnast utan ytterligare rutinmässigt återbesök till ortopedmottagning eller ortopedteknisk verkstad.
Vid tydligt konstaterad partiell ruptur rekommenderas ortosbehandling (med en eller ingen kil alls) i 4-6 veckor samt remiss till sjukgymnast för uppföljning och rehabilitering utan rutinmässigt återbesök. Sjukskrivning Vid lätt eller stillasittande arbete räcker ofta några veckors sjukskrivning medan det vid rörligt eller tungt arbete kan vara lämpligt med upp till 4 månaders sjukskrivning. Återgång till idrott Återgång till idrott tillåts först efter genomförd sjukgymnastik och tidigast efter ett halvår. Referenser 1. Soroceanu A, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:2136-43 2. Wilkins R, et al. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2012;40:2154-60
3. Wallace RGH, et al. The non-operative functional management of patients with rupture of the tendo Achilles leads to low rates of rerupture. J Bone Joint Surg Br. 2011;93-B:1362-66 4. Nilsson-Helander K, et al. Acute Achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 2010;38:2186-93 5. Willits K, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2767-75 6. Bergkvist D, et al. Acute Achilles tendon rupture: a questionnaire follow-up of 487 patients. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1229-33 7. Holm C, et al. Achilles tendon rupture treatment and complications:a systematic review. Scand J Med Sci Sports 2014:doi:10.1111/sms.12209 Vecka 2-4: Statisk (isometrisk) träning av
vadmuskulaturen i ortos. Träningen kan skötas i hemmet. Vecka 4-8: Aktiv avlastad rörelseträning av fotleden utan ortos några gånger dagligen. Träningen kan skötas i hemmet. Vecka 8: Ortosborttagning. Regelbunden rehabilitering hos sjukgymnast påbörjas. Vecka 9-11: Gångträning med successivt ökande belastning. Dynamisk träning för dorsal- och plantarflektorer, samt pro- och supination med t.ex. gummisnodd. Träningen skall vara såväl koncentrisk som excentrisk. Balansträning, cykling på motionscykel och simning. Vecka 11-13: Träning som ovan samt med långsam bilateral tåhävning. Balansträning på balansplatta. Belastningsträning med kroppsvikten som tyngdöverföring från vänster till höger ben. Styrketräning av mm. gastrocnemius och soleus med successivt ökande belastning och lätt stretching.
Vecka 14-16: Intensifierad träning som skall vara både excentrisk och innehålla spänst- och uthållighetsträning. Träningen fortsätter enligt ovan och styrketräningen ökar med viktsko, dragapparat m.m. Unilateral koncentrisk och excentrisk tåhävning. Ökad stretching med om möjligt både rak och böjd knäled. Vecka 16-20: Träning som ovan samt snabba tåhävningar för spänstträning. Jogging på tjock matta, joggning i zick-zack och i åttor. Vecka 20-26: Jogging utomhus och vid behov grenspecifik träning med t.ex. hopp och bollträning. Under slutfasen av rehabiliteringen bör sjukgymnasten utvärdera patientens funktion och vadmuskelstyrka. Vecka 26 (6 mån): Åter till idrott eller annan aktivitet som innefattar hög belastning. Skånevård Kryh Verksamhetsområde Ortopedi Dokumentets namn PM Akut hälseneruptur VO Ortopedi
Diarienr Sidan 1 (4) Utarbetad av Ammar Marashdeh Fastställd av Waldén 2015-03-06. Reviderat Gäller från datum 2015-03-06 1 (4)