Qigong - effekt på basala förflyttningar och självskattning av balans hos äldre med en neurologisk diagnos

Inst. för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterutbildning i Klinisk neurologi, 60 p Examensarbete,15 p Höstterminen 2008 Qigong - effekt på basala förflyttningar och självskattning av balans hos äldre med en neurologisk diagnos Författare Anne Claesson, leg. sjukgymnast, Akleja Sjukgymnastik, Vintertullstorget 64, 116 43 Stockholm, tel: 08/7206558, e-post: anne.claesson@comhem.se Handledare Anna Pettersson, leg. sjukgymnast, Med Dr, Karolinska Institutet, Inst. NVS, sektionen för sjukgymnastik, Alfred Nobels Alle 23, 14183 HUDDINGE, e-post: anna.pettersson@ki.se POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON FAX WEBB Karolinska Univ.-sjukhuset Huddinge R54 08-585 822 75 (dir) 08-585 870 80 http://www.cns.ki.se 141 86 Stockholm Se postadress Org.nummer SE 202100 2973 01

Sammanfattning Qigong- effekt på basala förflyttningar och självskattning av balans hos äldre med en neurologisk diagnos Syftet med studien var att utvärdera Qigongträning med avseende på basala förflyttningar hos äldre personer (över 65 år) med en neurologisk diagnos samt att undersöka om självskattad balans påverkades. Studien lades upp som en Single Subject Experimental Design (SSED) med en A-B-A design där interventionen bestod av 5 veckors Qigong träning 3 gånger i veckan, 30 minuter per gång. Fem patienter deltog. Utöver detta undersöktes också en kontrollgrupp om 5 patienter. Kontrollgruppen gick, 1 gång i veckan, på individuell behandling hos sjukgymnast som bestod av olika övningar i balans, benstyrka, koordination, kondition och smidighet. Mätningar gjordes 2 gånger i veckan under hela perioden (11 veckor) för båda grupperna. Resultatet visade förbättringar, både i träningsgruppen och i kontrollgruppen, vad gäller basala förflyttningar. Upplevelsen av balansen visade inget entydigt resultat. Inga olyckor inträffade under studiens gång, bortfallet var 1 deltagare i varje grupp. Alla deltagare i träningsgruppen ville fortsätta med Qigong. Sammanfattningsvis så kan Qigongträning vara lämpligt för personer över 65 år, med en neurologisk diagnos och med rädsla för att falla, i syfte att förbättra basala förflyttningar. Sökord: Basala förflyttningar, fallrisk, neurologisk diagnos, postural kontroll, Qigong, åldrande ABSTRACT Qigong - effects on basic mobility in older people, over 65 years old with a neurological disease. To evaluate Qigong training concerning basic mobility in elderly people (over 65 years old) with a neurological diagnosis and to examine if self-estimated balance was effected. The study was designed as a Single Subject Experimental Study with a A-B-A design where the intervention consisted of Qigongtraining during 5 weeks 3 times a week, 30 minutes each time. Five patients participated. The control group received individual treatment with a physiotherapist once a week, including exercises for postural control, leg strength, coordination, condition and flexibility of muscles. Measurements were made twice a week during the period of experiment (11 weeks) for both groups. The results showed improvements for the training group as well as the control group concerning basic mobility. The self-estimated balance gave no unanimous 1

result. No accidents occurred during the period of training. 1 person in each group dropped out. All of the participants wanted to continue Qigong training. To conclude, exercising Qigong 3 times a week may be an appropriate recommendation for persons over 65 years old with a neurological disease and fear of falling. Aging, basic mobility, neurological disease, postural control, Qigong, risk of falling 2

INNEHÅLL INLEDNING...4 BAKGRUND...4 FALL OCH FALLRISK BLAND ÄLDRE...4 POSTURAL KONTROLL...4 POSTURAL KONTROLL OCH ÅLDRANDE...5 NEDSATT POSTURAL KONTROLL VID NEUROLOGISKA TILLSTÅND...5 QIGONG SOM BALANSTRÄNING...6 MIN QIGONG...6 SYFTE...7 FRÅGESTÄLLNINGAR...7 MATERIAL OCH METOD...7 DELTAGARE...7 INTERVENTION...8 NÄRVARO/COMPLIANCE UNDER INTERVENTIONEN...8 UTVÄRDERING...9 Basal förflyttningsförmåga: Timed Up and Go (TUG)...9 Timed Up and Go manual (TUG manual)...9 Falls Efficacy Scale International (FES-I)...9 GENOMFÖRANDE...9 STATISTISK ANALYS...10 RESULTAT...10 SSED-GRUPPEN...10 Deltagare 1:...10 Deltagare 2:...11 Deltagare 3:...11 Deltagare 4:...11 Deltagare 5:...11 SAMMANFATTNING AV RESULTAT...12 DISKUSSION...12 KONKLUSION...15 REFERENSER...15 TABELLER...17 FIGURER...19 BILAGA...26 FRÅGOR TILL DELTAGARNA I TRÄNINGSGRUPPEN OM QIGONGTRÄNINGEN...26 3

TITEL Qigong - Effekt på basala förflyttningar och självskattning av balans hos äldre med en neurologisk diagnos INLEDNING I Sverige är 17 % av invånarna 65 år eller äldre. Trenden ökar i hela Europa där allt pekar på att antalet personer över 80 år kommer att öka med 50 % under de närmsta 15 åren Fallolyckor är den sjunde största dödsorsaken hos äldre över 75 år och individer med neurologiska sjukdomstillstånd är högt representerade bland fallolyckor som leder till höftfrakturer. Studier visar att fysisk träning är effektivt för att förebygga fall och fallskador hos äldre. Inom sjukgymnastiken finns olika metoder att träna balans där bland annat qigong är en metod. Som ett led i att kvalitetssäkra verksamheten och utvärdera de behandlingsmetoder som erbjuds patienterna på Akleja Sjukgymnastik var syftet att utvärdera qigongträningen hos äldre personer med upplevd rädsla att falla och med nedsatt balans som följd av en neurologisk diagnos. BAKGRUND Fall och fallrisk bland äldre Omkring 30 procent av alla personer över 65 år råkar ut för att falla årligen (1). Nedsatt förmåga att hålla balansen kan vara associerat till ökad risk att falla. Hos äldre, leder ofta fall till att ökat beroende i aktiviteter i dagligt liv och för tidig död (2). Dödligheten bland dem som drabbas av fallolyckor ligger på 30 % inom två år (3). Träning för att förbättra styrka och balans används ofta som förebyggande program bland äldre (4,5). Det är först nödvändigt att identifiera de personer som riskerar att falla (5). Det visar det sig att balansträning kan minska risken för fall men det är inte känt vilka moment eller kombination av moment som är mest effektiva för att förbättra balans hos äldre personer (2). Studier visar att qigong kan lämpa sig väl som behandlingsalternativ till balansträning med äldre, både för friska och patienter med just balansbesvär (2, 3). Postural kontroll Postural kontroll definieras som förmågan att kontrollera kroppen i förhållande till stabilitetsgränserna (6). Postural kontroll jämställs här med balansförmåga, vilken är beroende av kroppens dynamik inkluderande ledrörlighet, muskellängd och styrka, även av den fysiska miljön och av tidigare erfarenheter (7). Det posturala 4

systemet är en förutsättning för upprätthållandet av balansen. Information från detta system om kroppsrörelser, aktiva och passiva, och om omgivningens förutsättningar, jämförs kontinuerligt med den posturala minnesbanken i vilken vi sedan födseln lagrar våra erfarenheter om rörelser och balans. För att hålla oss upprättstående använder vi oss av det vestibulära systemet, somatosensoriska systemet och av det visuella systemet (8). Information som mottagits av dessa system bearbetas och korrigeras främst i lillhjärnan och tolkas i hjärnan så en anpassning av våra rörelser kan ske eftersom miljön runt omkring oss förändras och ställer krav på vår balans. Att balansera kroppstyngden i rörelse, görs med hjälp av muskulär aktivering, så kallade posturala justeringar och är ett annat exempel på dessa komplexa systems samverkan (9). Postural kontroll och åldrande Balans och åldrande är ett komplext ämne då orsakerna till nedsatt balans kan vara flera (7). Ökat posturalt svaj indikerar nedsatt balansförmåga vid åldrande och senare studier visar att det posturala svajet ökar för varje decennium (6). Med ökad ålder är också risken större att få sjukdomar som ytterligare leder till ökad degeneration i neurala och/eller muskuloskelettala system (7). Synförändringar påverkar också balansförmågan och synen försämras med stigande ålder (8). Det posturala svajet ökar med åldrandet men det går att minska svajet med hjälp av träning (7). Fysisk träning är en form av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och regelbunden och där avsikten är att bevara sin fysiska kapacitet (10). Utifrån International Classification of Functioning,Disability and Health (ICF) som är ett gemensamt klassifikationssystem utarbetat av WHO i syfte att med ett gemensamt språk kunna beskriva individers hälsa som kan förstås och användas av många i samhället definieras begreppet Aktivitet som en persons genomförande av en uppgift eller handling och begreppet Delaktighet som en persons engagemang i en livssituation och det handlar om vad personen gör tillsammans med andra, hur aktivt han/hon deltar, vad han/hon upplever meningsfullt och hans/hennes känsla av tillhörighet. Detta är aspekter som tas i beaktning när man ser individen utifrån Funktionstillstånd till skillnad från Kroppsfunktion som är en motvikt eller ett komplement, beroende på hur man ser på ICF-modellen och tolkar den men klart är att komponenterna interagerar med varandra (11). Nedsatt postural kontroll vid neurologiska tillstånd Nedsatt postural kontroll kan uppstå vid olika neurologiska sjukdomstillstånd till exempel på grund av skada i inneröra eller CNS. Vid skada stämmer inte sinnesintrycken överens eller bearbetningen av det afferenta flödet sker inte på normalt sätt. Nedsatt postural kontroll är en vanlig konsekvens av den bristande tyngdpunktskontrollen vid Parkinsons sjukdom och kan vara ett delfenomen vid muskelsvaghet efter en stroke (12). Shumway-Cook har sett att hos vuxna 5

personer med stroke finns problem med styrningen av muskelaktivitet för korrigeringen av balansen. Det är impulshastigheten och impulsordningen som ofta leder till kokontraktioner av musklerna vilket förhindrar en effektiv justering av balansen. Vid reducerat sensoriskt inflöde blir det visuella systemet viktigare för att klara av miljöns förändringar och förutse eventuella balanssvårigheter (6). Det är av stor betydelse att kunna bibehålla uppmärksamheten på relevant information, speciellt då svårare moment ska utföras. Att klara av att sortera bort störande moment och fokusera på det viktigaste kan vara ett vanligt problem hos patienter med stroke (13). Studier visar att vid skador i CNS, till exempel stroke, finns svårigheter att utföra två handlingar samtidigt då uppmärksamheten behöver vara koncentrerad till den posturala kontrollen; att hålla sig upprätt i sittande, stående eller gående. Detta gäller även för aktiviteter som är bekanta för personen. Strategier för att kompensera nedsatt uppmärksamhet och/eller nedsatt postural kontroll kan just vara att tex gå runt hinder istället för över eller att gå långsammare (14). Qigong som balansträning Ordet qigong består av qi = energi och gong = arbete, träning. Qigong kan vara aktiv eller passiv (meditation) (15). Qigong bygger på ett system av fysiska och mentala övningar med syfte att bygga upp eller bevara hälsa genom att förebygga svaghet, förbättra balans, rörlighet och andning samt att ge en avspänningseffekt (16). Qigong, som ursprungligen kommer ifrån Kina, har använts i flera tusen år. Qigong används idag bland annat som balansträning med tyngdpunkt på riktad uppmärksamhet, mental närvaro, långsamma, aktiva rörelser och andning (17). Intresset för qigong har växt under senare år och evidens från randomiserade kontrollerade försök visar på att denna teknik med fysisk och mental praktik är värt att betraktas/bedömas som en preventiv och upprätthållande terapi för äldre(2). Enligt en SBU-rapport (2003) har balansträning hos äldre minskat antalet fall (5). Även i flera studier har träning av balans minskat fallolyckor hos äldre (8). Min Qigong Det finns många olika sorters qigongprogram och i denna studie har Min Qigong använts. MinQigong har utarbetats av sjukgymnast Agneta Tufvesson och består av 8 övningar som görs i bestämd ordning. Rörelserna kan göras både stående och sittande, allt efter egen förmåga. Min Qigong betecknas som medicinsk qigong då den innehåller de tre momenten: aktiva andningsövningar, långsamma rörelser och mental avspänning (17). Qigongpasset inleds med uppvärmningsövningar, därefter de åtta MinQigong -övningar som görs i bestämd ordning. Alla övningarna har beskrivande namn som till exempel Leta efter månen, Måla en regnbåge och qigongpasset avslutas alltid med nedvarvning och mental avspänning (se figur 12). 6

SYFTE Syftet med denna studie var att utvärdera Qigongträning med avseende på basala förflyttningar hos äldre personer (över 65 år), med en neurologisk diagnos, samt att undersöka om självskattad balans påverkades före och efter en träningsperiod med qigong. FRÅGESTÄLLNINGAR Påverkas förmågan till basala förflyttningar hos äldre personer med neurologiska sjukdomstillstånd efter en femveckors träningsperiod (3 ggr/v) med Qigong? Påverkas skattad balansförmåga hos äldre personer med neurologiska sjukdomstillstånd efter en femveckors träningsperiod (3ggr/v) med Qigong? MATERIAL OCH METOD SSED (Single Subject Experimental Design) med en A-B-A modell användes som metod. Varje person är sin egen kontroll. Deltagare Deltagare var patienter som sökt sig till Akleja Sjukgymnastik på grund av balansbesvär, till följd av en neurologisk diagnos, och som alla var över 65 år. Skriftlig information sattes upp i mottagningens väntrum och intresserade fick anmäla sitt intresse till ansvarig för studien. Inklusionskriterierna var 65 år eller äldre, neurologisk diagnos med balansbesvär och upplevd rädsla för att falla, förmåga att kunna stå i 30 minuter och vara motiverad till träning samt förmåga förstå muntliga instruktioner. Exklusionkriterierna var yngre än 65 år, ej motiverad till träning, oförmåga att kunna stå i 30 minuter och oförmåga förstå muntliga instruktioner. Deltagarna i SSED-studien bestod av 5 stycken personer varav 4 stycken gick utan gånghjälpmedel inomhus. Två personer använde ibland stavar eller 1 käpp utomhus. Två personer gick utan gånghjälpmedel och 1 person använde 1 kryckkäpp inom och utomhus (dock ej vid mättillfällena). Alla som anmält sig erbjöds ett prova-på-qigong-pass där de testades mot inklusions- och exklusionskriterierna Deltagarna fick då information, skriftlig och muntlig, om studiens syfte och tillvägagångssätt. De anmälda informerades dessutom om att deras deltagande var frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan att det skulle påverka fortsatt behandling på mottagningen. Etiska överväganden har beaktats utifrån Helsinforsdeklarationen (18). 7

Då alla personerna uppfyllde inklusionskriterierna lottades deltagarna till en SSED-studien eller en kontrollgrupp: de första 6 namnen som drogs kom till träningsgruppen, resterande 5 kom till kontrollgruppen. Två stycken sjukgymnaster på mottagningen deltog förutom ansvarig för studien vid lottdragningen och resultatet redovisades veckan därpå i samband med studiens start. Kontrollgruppen blev erbjuden att pröva qigong efter avslutad studie. Totalt tillfrågades 13 stycken personer. Två personer exkluderades på grund av att de inte klarade att stå i 30 minuter vilket gjorde att 11 stycken kom att delta i studien. Sex stycken deltog i SSED-studien och 5 stycken hamnade i kontrollgruppen. Bortfallet i SSED-studien var 1 person som avbröt sitt deltagande innan studiens start på grund av sjukdom. I kontrollgruppen var bortfallet 1 person som uteblev efter 4 veckor. Totalt fullföljde 5 stycken deltagare i SSED-studien och 4 stycken i kontrollgruppen och deras persondata redovisas i tabell 1. Intervention Träningen utfördes i mottagningens gymnastiksal. Det var alltid samma sjukgymnast (ansvarig för studien) som ledde träningspassen på samma tidpunkt (mitt på dagen), då det var lugnare på mottagningen. Interventionen var 3 gånger i veckan under 5 veckor, 30 minuter per träningspass, alltid med lugn bakgrundsmusik till. Alla deltagarna stod fritt i rummet utan stöd utom 1 deltagare som hade barren inom räckhåll för att ibland ta stöd, dock inte den person som gick med 1 kryckkäpp. Träningen inleddes med att alla började i utgångsställningen Wuji. Denna utgångsställning återkom man till flera gånger under passet och alla stod vända mot ledaren. Efter uppvärmningsdelen kom de åtta Min Qigong -övningarna, i en på förhand bestämd ordningsföljd (figur 12). Dessa övningar presenterades varje gång med sina respektive namn. Ledaren visade och guidade muntligt under passets gång. Träningspassen avslutades med mental avspänning och nedvarvning. Ingen deltagare behövde sätta sig under passens gång eller avbryta av annan anledning. Kontrollgruppens behandlingar bestod av blandade balans-, styrke-, konditionsoch rörlighetsökande övningar och vid behov smärtlindrande behandling. Behandlingstiden var 45 minuter 1 gång i veckan under hela perioden som studien pågick (11 veckor). Närvaro/compliance under interventionen Sammanlagt erbjöds deltagarna i SSED-studien 15 stycken träningspass: 2 deltagare hade 100 % närvaro (kom till alla 15 passen, innehöll 10 stycken mättillfällen), 1 deltagare kom till alla passen utom det sista på grund av sjukdom, 8

(deltog dock vid alla mättillfällen). De övriga 2 deltagarna lämnade återbud på grund av resor och sjukdom. Av dessa 2 deltagare var 1 frånvarande vid 5 stycken av 10 stycken mättillfällen och den andra deltagaren deltog vid 9 av 10 mättillfällen. I kontrollgruppen var det 2 deltagare som deltog vid alla 10 mättillfällena under interventionsperioden (B-fasen), 1 deltagare som deltog vid 7 mättillfällen och 1 som deltog vid 6 stycken mättillfällen (frånvaro på grund av förkylning). Slutligen närvarade deltagare 10 endast vid 2 mättillfällen och uteblev därefter under resten av studiens period. Utvärdering Basal förflyttningsförmåga: Timed Up and Go (TUG) Testet mäter den tid det tar för en person att resa sig från en stol till med armstöd, gå en sträcka på 3 meter i självvald takt, vända, gå tillbaka till stolen och sitta ner igen. Personen kan använda gånghjälpmedel. Tiden togs med ett digitalt tidtagarur, stolens höjd var 42 cm (rekommenderad höjd 46 cm i litteraturen). Timed Up and Go manual (TUG manual) Testet är detsamma som TUG men innehåller även en manuell uppgift: att bära ett glas med vatten. Hypotesen är att personen distraheras av en bekant manuell uppgift, och är därmed benägen att falla (14). Här användes en plastmugg fylld med 1 deciliter vatten, 1 cm från kanten på muggen. Om differensen i tid mellan de ovan nämnda testen (diftug) är större än 4,5 sekunder indikerar det ökad fallrisk (14). Falls Efficacy Scale International (FES-I) Frågeformulär om hur bekymrad man är att falla i olika situationer. 16 stycken olika aktiviteter skattas med en 4-gradig skala; från Inte bekymrad alls till Mycket bekymrad. Totalpoäng: 64.Deltagarna fyllde i formuläret vid tre tillfällen; vid första besöket (alla deltagarna), efter qigongperiodens sista pass (träningsgruppen) och vid det sista mättillfället vid studiens slut (alla deltagarna). Genomförande Samtliga deltagare, utom två stycken nya patienter, fick vara med på ett prova-påqigong-pass för att inklusionskriterierna skulle fastställas, därefter genomfördes lottningen med indelningen av de två grupperna; tränings och kontrollgrupp. Alla anmälda uppfyllde inklusionskriterierna och veckan därpå startade studien med mätningar, för alla deltagarna, av basala förflyttningar, med TUG och TUG manual. Alla deltagare fick även fylla i ett självskattningsformulär; FES-I, om den självupplevda balansen vid första mättillfället. FES-I formulär lämnades ut 3 gånger till SSED-gruppen och 2 gånger till kontrollgruppen; vid första mätillfället till alla deltagare, vid andra tillfället till SSED-gruppen efter sista qigongpassets slut och slutligen till alla deltagare vid det sista mätillfället för studien. Mätningar 9

gjordes före och efter behandlingen hos sin sjukgymnast, till vilken alla deltagare kom 1 gång i veckan de första 3 veckorna. A1-fasen utgjorde baseline och motsvarade 6 stycken mättillfällen. Litteraturen rekommenderar minst 5 stycken mättillfällen i alla faserna (20). B-fasen utgjorde interventionen med MinQigong 3 gånger per vecka i 5 veckor 30 minuter per pass för deltagarna i SSED-studien. Mätningar fortsatte i B-fasen 2 gånger per vecka efter qigongpassens slut vilket gav 10 stycken mättillfällen. Deltagarna i kontrollgruppen fortsatte under B-fasen, på samma vis som i A1- fasen hos sina respektive sjukgymnaster 1 gång per vecka 45 minuter per pass för behandling och mätningar. A2-fasen utgjorde 6 stycken mättillfällen under 3 veckor då alla deltagarna gick hos sina respektive sjukgymnaster 1 gång i veckan för behandling och mätningar precis som i A1-fasen. Sammanfattningsvis så fick alla deltagarna samma behandling utom under interventionsfasen då SSED- deltagarna fick qigong 3 gånger per vecka och kontrollgruppen fick individuell sjukgymnastik 1 gång i veckan. Mättillfällena var totalt 22 stycken: 6 stycken i varje A-fas, 10 stycken i B-fasen. Det utfördes 44 stycken mätningar: 22 stycken TUG och 22 stycken TUG manual. 4 stycken sjukgymnaster deltog vid mätningarna. Inga olyckor inträffade under studiens gång i någon av grupperna. Alla deltagarna i träningsgruppen ville fortsätta med Qigong, gärna i hemmet, och fick efter avslutad studie ett program med skriftlig beskrivning av övningarna. Loggbok fördes under interventionsperioden. Deltagarna fick fylla i ett formulär hur de upplevt Qigongträningen (se bilaga). STATISTISK ANALYS Två Standarddeviationers Band har använts då litteraturen rekommenderar statistisk analys vid SSED-studier, särskilt då A1-fasen har stor variabilitet. Medelvärdet för fasen motsvaras av den röda linjen i diagrammet. De två linjerna under och ovan medellinjen motsvaras av 2 SD under respektive över medelvärdet. En förändring är signifikant på 0,05 nivå om 2 mätpunkter i följd ligger ovan eller under medelvärdet + 2 SD (19) (se tabell 3) RESULTAT SSED-gruppen Deltagare 1 Nivån: I TUG- och TUGman- testen sjönk nivån mellan A1-fasen och B-fasen. Detta är positivt då antalet sekunder minskar när man utför testet snabbare. Nivån låg sedan kvar jämn under A2-fasen. 10

Variabilitet: Det fanns variationer både för TUG och TUGman-testet, särskilt i A1-fasen vid TUG man-testet. Trend: Grafen visar en nedåtgående trend. Lutning: Resultatet visar en svag lutning nedåt. Statistisk analys: Två standarddeviationers band visar ingen signifikant skillnad på 0,05 nivån (se figur 1 och 6). Deltagare 2 Nivån: Nivån var ojämn under hela perioden särskilt för TUG man testen. Variabilitet: Variationen var stor under hela perioden i båda testen. Trend: Instabil, växlar från uppåtgående till nedåtgående för att avsluta uppåtgående. Lutning: Det finns skillnader i lutning i de olika faserna. Statistisk analys: Visar inga signifikanta skillnader (figur 2 och 7). Deltagare 3 Nivån: Nivån ökar markant under B-fasen. Då denna deltagare uteblev från de 4 första mätillfällena det svårt att jämföra dess två faser. Trend: Det finns en uppåtgående trend under B-fasen vilket pekar på en försämring. Därefter en nedåtgående trend i A2-fasen. Lutning: Det finns skillnad i lutning i de olika faserna. Statistisk analys: Visar på en signifikant försämring på 0,05 nivån (se figur 3 och 8). Deltagare 4 Variabilitet: Det finns stor variabilitet under alla faserna. Trend: Trenden var inledningsvis nedåtgående för TUG-testet i A-fasen och i B- fasens början för att sedan bli negativ till och med till A2-fasen. I B-fasen och i A2-fasen följer kurvorna varandra till skillnad mot i A1-fasen, där trenden var nedåtgående för TUG och uppåtgående för TUGman, vilket totalt visar en instabil trend. Lutning: Svagt uppåtgående. Statistisk analys: Visar en signifikant förbättring i början av B-fasen för att sedan i slutet av densamma visa på en signifikant försämring (se figur 4 och 9). Deltagare 5 Trend: Initialt, i A1-fasen är trenden nedåtgående med minskade värden vid båda testen för att öka något i TUGman i slutet av A1-fasen. Deltagare 5 var frånvarande på grund av resor och förkylning under 5 mättillfällen. Variabilitet: 11

I B-fasens andra del visade kurvorna på en viss variation, dock följer de varandra för att i A2-fasen visa på en nedåtgående trend då nivån sjönk för båda testerna. Lutning: Svagt nedåtgående Deltagare 5, visade på förbättringar av de basala förflyttningarna i båda testen. Statistisk analys: Visar inga signifikanta skillnader (figur 5 och 10). Sammanfattning av resultat 3 deltagare förbättrade sina resultat efter Qigongträningen och 2 deltagare försämrade sina resultat. Av de tre som förbättrades så visade två stycken på en kvarstående förbättring 3 veckor efter interventionens slut. Hos 1 deltagare visades en signifikant försämring på 0,05 nivån. DISKUSSION Denna studie genomfördes enligt SSED som anses vara lämpligt för att utvärdera kliniska behandlingsmetoder på ett litet antal personer. Den visuella analysen betonar den kliniska signifikansen mer jämfört med statistisk analys (21). I denna studie valdes en ABA design för att försöka ta reda på om det blev några kvarstående effekter av interventionen. Så var fallet för några av deltagarna. Domholdt anser att om effekten av interventionen i en A-B-A-studie kvarstår i den sista A-fasen så kan detta ses som ett vetenskapligt underlag och stöder en långtidseffekt av behandlingen (19). Kontrollgrupp finns med i denna studie som ett sätt att stärka resultaten. Litteraturen rekommenderar detta då SSED har fått kritik för brist på generalisering. Syftet med en kontrollgrupp är att man repeterar/replikerar med en grupp som liknar huvudgruppen (avseende diagnoser, funktionshinder till exempel) men som inte får intervention (20). I detta fall har båda grupperna fått någon typ av behandling under hela studieperioden Det betyder att behandlingsmetoden qigong 3 gånger per vecka jämförts med individuell behandling hos sjukgymnast bestående av varierande övningar 1 gång per vecka. Qigongträningen ledde till förbättring hos 3 personer och till försämring hos 2 personer. På grund av interventionens längd, endast 5 veckor, och på grund av variabiliteten av värdena hos flertalet deltagare är det svårt att dra slutsatser när man studerar de grafiska analyserna men det som återkommer hos flera deltagare är att först, vid studiens inledning, ökar värdena; nivån stiger vid TUG och TUG manual, det vill säga en leder till en försämring, för att sedan minska vilket skulle kunna förklaras med att en helt ny aktivitet lärdes in och att deltagarna var därför mer ansträngda efter träningspassen, då mätningarna utfördes, än i ett senare skede då inlärning skett och deltagarna kunde göra övningarna mer avspänt och utan att behöva guidas visuellt och verbalt. För att besvara frågeställningarna valdes tre utvärderingsinstrument; 2 objektiva test och ett självskattningstest som kunde täcka studiens syfte. Man hade säkert 12

kunna välja andra test för denna grupp, till exempel mer komplexa eller med mer detaljerade frågor. Man kan finna att ett flertal gånger blev TUG manual-värdet lägre än TUG-värdet trots att TUG manual bedöms vara mer komplicerat. TUG manual gjordes dock alltid som det andra testet i ordningsföljd. Resultatet kan förklaras med att upprepning kan ge viss säkerhet och därmed lägre värden trots ökad svårighetsgrad eller kanske att testen inte var tillräckligt svåra för denna grupp. Deltagarna fick inte pröva innan utan tid togs direkt och man fick en chans på varje test. Om man istället hade låtit deltagaren göra till exempel tre försök och sedan välja det bästa resultatet hade man kanske fått andra värden. Testerna görs på olika sätt i litteraturen, liksom instruktionen deltagaren får innan testet börjar. I denna studie var kommandot varsågod att gå, det diskuteras om man ska säga så fort som möjligt eller så säkert som möjligt eller i självvald takt, vilket användes i denna studie. Det kan tänkas att dessa olikheter ger varierande resultat. Ett standardiserat utförande är viktigt för kvalitetssäkringen. När det blir negativa tal av dif TUG (=TUG manual-tug) uppstår svårigheter att tolka resultaten och då kan andra test kanske vara lämpligare att använda för denna grupp till exempel TUG kognitivt, där man ber testpersonen att subtrahera vissa tal samtidigt som man gör TUG (13). Endast 1 deltagare visade upp risk för fall, detta var vid 2 stycken mättillfällen (= hade diftug mer än 4,5 sekunder). De objektiva testresultaten överensstämde inte med vad deltagarna hade skattat om sin balans. Många skattade både 2:or ( Lite bekymrad ) och 3:or ( Ganska bekymrad ), men hade inte ökad fallrisk i de objektiva testen (diftug). Alla 10 stycken deltagarna har haft sina neurologiska diagnoser i flera år, och befinner sig alla i ett relativt stabilt skede, där progressionen ofta är långsam. Ofta är målsättningen därför, patientens och sjukgymnastens, att försöka bibehålla de funktioner som personen har. Ett sätt kan vara att erbjudas anpassad träning 1 gång i veckan hos sjukgymnast och naturligtvis vara så fysiskt aktiv som möjligt resten av veckan. Deltagare 1 visade förbättring av de basala förflyttningarna vid båda testen, en förbättring som kvarstod 3 veckor efter interventionen. Dock hade det resultatet varit tydligare om A2-fasen hade varit utan någon behandling alls. Deltagare 2 visade förbättringar av de basala förflyttningarna i B-fasen jämfört med A1 och A2-fasen med en försämring i A2-fasen jämfört med A1-fasen vilket kan förklaras med ändringar av smärtstillande mediciner som pågick vid slutet av studien. Deltagare 3 var frånvarande under de första 4 mättillfällena på grund av resor. Detta gör det svårt att dra några slutsatser av resultatet. Sammanfattningsvis så 13

visade deltagare 3 på en försämring av basala förflyttningar under B-fasen i jämförelse med A1 och A2-faserna, som var signifikant. Deltagare 4 uppgav att hon mådde konstigt vid de sista mättillfällena, vilket kan vara en förklaring till resultaten. Deltagare 5 var frånvarande under 5 av 10 mättillfällen under interventionen vilket gör det svårt att dra några slutsatser av resultaten. Dock visar denne deltagare på förbättringar av de basala förflyttningarna. Inga eller små skillnader (1-4 poäng) visades vid FES-I för båda grupperna. Intressant är att flera, i båda grupperna, skattade högre poäng allt eftersom studien pågick; de skattade att de upplevde mer rädsla för att falla. Deltagare 1 som visade förbättring av de basala förflyttningarna vid TUG och TUGman skattade på FES international en försämring av balansen. Deltagare 4 skattar en minskning i FES-I och visar däremot en försämring vid objektiva testen TUG och TUGman, det vill säga att testresultaten inte kompletterar varandra, snarare motsäger varandra. Om diftug kan kortfattat sägas att trenden är relativt stabil, inom spannet av cirka 2 sekunder, för alla deltagarna i träningsgruppen utom för deltagare 4 som visar på större variationer än övriga och vid 2 tillfällen indikerar ökad fallrisk, det vill säga värden över 4,5 sekunder. Det är just för att eventuellt upptäcka en ökad falltendens som man använder diftug (se figur 12). Resultaten från kontrollgruppen visar på en jämn nedåtgående trend hos deltagarna 6, 7 och 9 med få variationer där man kan dra slutsatsen att de bibehållit och/eller förbättrat sina basala förflyttningar under studiens gång. Deltagare 8 visar dock på större variationer och trenden växlar mellan uppåtgående och nedåtgående, nivån steg under studiens gång och deltagaren var även frånvarande under 6 veckor på grund av sjukdom vilket kan förklara resultaten. Det skedde en försämring vid TUG-testen men en förbättring vid TUGman-testen. Deltagare 10 visar på en klar nedåtgående trend där nivån sjunker, dock avbröt deltagaren studien efter 4 veckor så några slutsatser kan inte dras. Inga av deltagarna hade en diftug över 4,5 sekunder och visade därmed inte på någon ökad fallrisk. Deltagare 8 visade på 2,19 sekunder som den högsta diftug tiden i denna grupp. Alla deltagarna var positivt inställda till interventionen och motiverade att komma 3 gånger i veckan. Deltagarna fick fylla i en enkät och alla 5 deltagarna svarade om hur de hade upplevt träningen (bilaga). Några hade prövat qigong tidigare men endast 1 person hade utövat Min Qigong (försöksperson 3) och alla upplevde träningen som bra och deltagarna ville ha skriftligt program med övningarna, efter avslutad studie för att kunna fortsätta på egen hand i hemmet vilket de också fick. Deltagare 4 och 5 upplevde att balansen hade förändrats (= 14

förbättrats något ) efter interventionen. Det var inget som framkom av de objektiva testen TUG och TUGman för deltagare 4 däremot för deltagare 5. Det hade varit intressant att ha med en andra kontrollgrupp som inte fick någon behandling alls utan enbart kom till mätningar. Detta visade sig inte vara etiskt försvarbart då patienterna skulle bekosta sjukresor/färdtjänst för att enbart delta i mätningar. Detta hade varit möjligt i en större studie med mer resurser än vad som var möjligt i denna studie. Avslutningsvis vore det intressant att fortsätta utvärdera qigong som behandlingsmetod under en längre period, med ett större material. KONKLUSION Qigongträning kan vara lämpligt för vissa personer över 65 år, med en neurologisk diagnos och med rädsla för att falla, i syfte att förbättra basala förflyttningar. TACK TILL Anna Pettersson, min handledare för all hjälp, engagemang och uppmuntran. Tack till alla kollegor och patienter på Akleja Sjukgymnastik som gjorde studien möjlig. Slutligen tack till Kerstin Johansson och Mats Peterson för er hjälp, uppmuntran och ert outtröttliga tålamod, TACK! REFERENSER 1. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb Cumming RG, Rowe BH Interventions for preventing fall in elderly people (2003)(4) CD 000340Cochrane D. 2. Howe TE Exercise for improving balance in older people (2007) okt 17(4) CD004963 Cochrane Database Syst. Rev. 3. Kristindottir EK Träning av balanssinnet kan sannolikt förebygga fallolyckor Nordisk Geriartrik (2006) 4. Tinetti ME, Baker DI, King M, Gottschalk M, Murphy TE, Acampora D, Carlin BP Leo-Summers L Allore HG Effect of dissemination of evidence in reducing injuries from falls N Engl J Med. 2008 Jul 17;359(3):252-61 5. SBU-rapport Osteoporos- prevention, diagnostik och behandling (2003) 6. Shumway-Cook A Motor Control Translating research into clinic 2007 15

7. Carr-Shepard Neurological Rehabilitation 1998 reprinted 2006. Butterworth&Heinemann 8. Bergenius J et al (2000) Yrsel Studentlitteratur 9. Anderson T, Solders G Neurofysiologi 1996 Liber 10. Malmqvist A Qigong - Effekt på basal förflyttning och gång hos personer med demens 2007 11. Pless M, Adolfsson M Hälsoklassifikationen ICF - varför, när och hur? Fysioterapi 2008; 1; 38-46 12. Aquilonius SM, Fagius J Neurologi Almqvist-Wiksell 1989 13. Haggard P, Cockburn J, Cook J, Fordham C, Wade D Interference between gait and cognitive tasks in a rehabilitating neurological population J Neurol Neurosurg. Phychiatry 2000:69; 479-486 14. Nyberg L, Lundin- Ohlsson L, Gustavson Y. Attention, Fraility and Falls:The Effect of a Manual Task on Basic Mobility J Am Geriatr Soc 46:758-761,1998 15. Tse M Qigong - så finner du din inre energi ICA bokförlag 1995 16. Gallagher B Tai Chi Chuan and Qigong Physical and Mental Practice for Funcional Mobility Topics in Geriatric Rehabilitation, 19,172-182 (2003) 17. Tufvesson A (2002)-kursmaterial till Min Qigong 18. Helsingforsdeklarationen 19. Domholdt E Rehabilitation Research-Principles and Applications Elsevier Saunders 2005 (tredje upplagan) 20. Backman CL, Harris SR Case studies, single-subject research and N of 1 randomized trials: comparisons and contrasts (1999) Am J Med Rehabil 1999 Mar-April 78 (2): 170-6 21. Zhan Su, Ottenbacher Single Subject research designs for disability research Disability and Rehabilitation 2001; vol 23, No 1 1-8 16

Tabeller Tabell 1. Deskriptiv data av deltagarna i studien. Deskriptiva data av deltagarna i SSED-studien Deltagare Kön Ålder Diagnos 1 M 79 Cerebral atrofi 2 K 73 Post stroke 3 K 68 Dystoni 4 K 66 Multipel Skleros 5 M 65 Mb Parkinson Deskriptiva data av deltagarna i kontrollgruppen Deltagare Kön Ålder Diagnos 6 M 68 Dystoni 7 K 74 Dystoni 8 K 68 Post stroke 9 K 67 Post stroke 10 K 83 Polyneuropati Tabell 2. FES-I (Maxpoäng 64). Poäng FES-I för deltagare i SSED-gruppen och kontrollgruppen Deltagare Grupp Första gången Andra gången Tredje gången 1 SSED 32 32 35 2 SSED 31 32 32 3 SSED 18 19 19 4 SSED 37 36 36 5 SSED 18 19 19 6 K 19 23 7 K 19 19 8 K 51 49 9 K 17 19 10 K 30 ej svarat 17

Tabell 3. Medelvärden och 2 SD i de olika faserna. Deltagare Grupp Mätmetod A1-fas Baseline Interventionsfas A2- fas medel 2 SD medel 2 SD medel 2SD 1 SSED TUG 12,84 2,3 11,83 1,16 11,48 0,8 TUGman 13,54 3,84 12,41 1,3 12,02 1,78 2 SSED TUG 9,64 1,3 9,24 1,22 9,75 1,18 TUGman 10,92 1,6 10,44 2,24 11,24 2,72 3 SSED TUG 7,46 0,12 8,24 0,96 7,84 1,52 TUGman 7,78 0,34 8,61 1,14 7,88 1,32 4 SSED TUG 14,37 0,8 15,75 4,82 17,01 3,68 TUGman 17,62 4,96 16,73 5,04 17,76 4,66 5 SSED TUG 6,81 1,76 6,19 1,22 5,95 0,72 TUG man 6,6 1,52 6,65 1,08 6,48 0,86 18

Figurer TUG Deltagare 1 A1-fas B-fas A2-fas 15 14 Tid i sekunder 13 12 11 10 9 8 Mättillfällen Figur 1. TUG- Deltagare 2 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 2 19

TUG-Deltagare 3 A1-fas B-fas A2-fas 10 9 8 7 tid i sekunder 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 mättillfällen Figur 3 TUG Deltagare 4 A1-fas B-fas A2-fas 25 Tid i sekunder 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 4 20

TUG manual Deltagare 1 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 M ättillfällen Figur 5 TUG manual Deltagare 1 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 6 21

TUG manual Deltagare 2 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 7 TUG manual Deltagare 3 A1-fas B-fas A2-fas 12 Tid i sekunder 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 8 22

TUG manual Deltagare 4 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 9 Tug manual Deltagare 5 A1-fas B-fas A2-fas Tid i sekunder 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Mättillfällen Figur 10 23

10 8 6 4 2 0-2 DifTUG1-4 DifTUG3 DifTUG5 DifTUG7 DifTUG9 DifTUG11 DifTUG13 DifTUG15 Dif TUG17 DifTUG19 DifTUG21 1 t 2 t 3 t 4 t 5 t -6 Figur 11: Dif TUG för SSED-gruppen (1-5).Observera ljusblå kurva (deltagare 4) med 2 mättillfällen med ökad fallrisk(mer än 4,5 sekunder). 24

Figur 12: De åtta Min Qigong -övningarna. 25

Bilaga Frågor till deltagarna i träningsgruppen om Qigongträningen Fråga 1: Hade du något eget mål med Qigongträningen, i så fall vilket/vilka? Uppnådde Du detta/dessa? Något bättre balans, tveksamt( Deltagare 1) Ja, att träna kropp och tankar att samarbeta och förenas(2) Att bli mjukare, smidigare i nacken framför allt. Ja, men jag fortsätter( 3) Att arbeta i avspänning och göra rörelser i lugn takt.(4) Ökad styrka i framför allt benen, bättre balans, att bli en qigongare (deltagare 5) 2. Upplevde Du några fysiska förändringar under Qigongperioden? Förändrad balans? Styrka i benen? Nej (1) Nej(2) Mjukare, varm i kroppen (3) Bättre balans (4) Något ökad balans och styrka i benen (5) 3.Hur Upplevde Du Qigongträningen? Positivt (1) Mycket bra, men jag hann inte komma loss från överkoncentrationen. (2) Positivt(3) Tycker om qigong med lagom tempo (4) Stimulerande, avstressande,kul (5) 4.Vad tycker Du om träningstiden (30 minuter)? Lagom(1) Bra (2) Ganska lagom(3) 1-2 ggr hade varit lagom., 30 minuter var lagom men kanske för många gånger(4) Lagom(5) 5.Vad tycker Du om träningsperiodens längd (5 veckor)? Lagom(1) För kort(2) Bra inkörstid. Men jag tror på att fortsätta på egen hand.(3) Lagom (4) Kunde varit längre (5) 6. Hur upplevde Du att träna i grupp? Bra (1) Mycket bra(2) Van att göra det (3) Mycket bra att träna i grupp, gruppen var mycket bra med olika diagnoser (4) 26

Det är alltid roligare i grupp än ensam (5) 7. Skulle Du vilja träna Qigong igen? Gärna (1) Ja- men inte på kvällstid (2) Kanske(3) Mycket gärna med qigong i grupp där alla ville samma sak (4) Jaaa!!(5) 8. Har Du fortsatt eller tänker fortsätta med Qigong i hemmet? Kanske (1) Ja (2) Jag fortsätter hemma 2 ggr/v (3) Tänker fortsätta med qigong i grupp (4) Tänker fortsätta (5) 27