Psykisk ohälsa och beteendeproblematik bland elever placerade i familjehem och HVB

Stockholms universitet Institutionen för socialt arbete Socionomprogrammet allmän inriktning HT2011 Psykisk ohälsa och beteendeproblematik bland elever placerade i familjehem och HVB Författare: Axel Soläng Handledare: Bo Vinnerljung

Psykisk ohälsa och beteendeproblem bland elever placerade i familjehem och HVB Axel Soläng ABSTRACT This study examines the prevalence of mental health problems and behavior problems in a group of children placed in institutional care and fostercare by six municipalities in the northwestern part of the county of Stockholm. The sample consists of 49 children and adolescents ages 7-16 who were in institutional care or fostercare during fall/winter 2011. The Teacher s Report Form (TRF) was completed by the child s teacher. For each children additional data was collected through a questionnaire completed by the childs social welfare secretary. A more restrictive cutoff-point for the broad band scales was used compared to the american norms. On the TRF total problem scales 18 % of the group were found to be within clinical range. On the externalizing problems scale 16 % of the group were within clinical range and on the internalizing problems scale, 8 % of the group were within clinical range. The mean values on each broad band scale and, with one exception, syndrom scales was higher for the looked-after children compared to a swedish normative sample. Gender and age differences was much smaller than in the normative sample. No differences in mean values was found in relation to placement type. No correlation was found between internalizing and externalizing problems and school performance. Key words: Fostercare, looked-after children, institutional care, mental health, behavior problems, Teacher s Report Form, TRF. Antal ord: 16609 2

Innehållsförteckning Inledning 5 Problemformulering 5 Studiens syfte 7 Frågeställningar 7 Kunskapsläge 7 Sökprocess 7 inledning 8 Psykisk ohälsa och beteendeproblematik hos familjehemsplacerade och institutionsplacerade barn och ungdomar 9 Europeiska och utomeuropeiska studier 9 Skandinaviska studier 11 Svenska studier 12 Samhällsvårdens utfall 13 Skolsituation 14 Låga skolresultat har samband med en rad ogynsamma utfall i vuxen ålder 15 Psykisk ohälsa, beteendeproblematik och skolgång 16 Tidigare forskning: kritiska röster 18 Sammanfattning 19 Teoretisk utgångspunkt 19 Teoretiska utgångspunkter: en kritisk inledning 19 Risk- och skyddsfaktorer 20 Kön, ålder och typ av placering 21 Placerings sammanbrott 23 Internaliserande och externaliserande problem 23 Skolans roll 24 Metod 24 Urval 24 Genomförande/insamling av empiri 24 Avgränsningar 25 Jämförelsegrupp 26 Etiska överväganden 26 Testinstrument 27 TRF 27 Validitet och Reliabilitet 28 Generaliserbarhet 29 Begränsningar vid användande av skattningsformulär 30 Bearbetning av data 30 Resultat 33 Deskriptiva data från följeenkät och TRF 34 Deskriptiva data TRF:s övergripande skalor och subskalor (syndrom) 39 Antal barn som skattas i gränsområdet och det kliniska området på övergripande skalor och syndrom 45 Karaktäristika för barn som skattas inom gränsområdet eller på klinisk nivå 47 Diskussion 49 Slutsatser 52 3

Förslag till vidare forskning Referenser Bilaga 1 - Följeenkät Bilaga 2 Informationsbrev lärare Bilaga 3 Informationsbrev handläggare Bilaga 4 Studiens beslutsunderlag Bilaga 5 Kodnyckel och manual 53 55 67 69 70 72 74 4

Inledning Socialnämnden har en skyldighet att verka för att barn placerad i familjehem eller hem för vård eller boende får en god vård (6 kap 1, Socialtjänstlag (2001:453), SoL) och gynnsamma uppväxtförhållanden (6 kap 7, SoL). År 2009 var 23 400 barn någon gång under året placerade i social dygnsvård (Socialstyrelsen, 2010a). Mellan fyra och fem procent av alla barn blir vid någon tidpunkt i sin uppväxt placerade i social dygnsvård utanför hemmet (Cederblad, 2005). Att placera ett barn innebär att samhället tar på sig ansvaret att ge barnet chans till en bättre framtid, men det går att ifrågasätta hur bra samhället lever upp till detta ansvar. Heath et al (1994) menar att de sociala myndigheterna inte lyckas att ge de barn som omhändertas en chans till escape from disadvantage (s. 241) (se även Zeitlin & Weinberg, 2004; Egelund, 2009). Barn i samhällsvård lider i högre grad av psykisk ohälsa och förekomsten av beteendeproblem och psykisk ohälsa är mycket högre för samhällsvårdade barn än för normalpopulationen (Janssens & Deboutte, 2010; Holtan et al, 2005; Hukkanen et al, 1999; Kjelsberg & Nygren, 2004; Vinnerljung et al, 2006; McCann et al 1996; Sawyer et al, 2007). Barn som placerats i samhällsvård löper på en rad olika sätt risk att i ungdomen och i vuxenlivet klara sig sämre och må sämre än barn som inte blivit placerade. Barn som placeras löper höga överrisker för att utveckla psykosociala problem (Sundell et al., 2007; Jackson et al, 2002). Placerade ungdomar har högre risk att utveckla drogberoende i vuxen ålder (White et al, 2008). De löper också större risker än normalpopulationen för att i vuxen ålder lida av depression, social isolering och att ha sämre relationer till partners och föräldrar (Cook-Fong, 2001). I en svensk registerstudie konstaterar Vinnerljung och Sallnäs (2008) att placerade barn har höga överrisker för att hamna i allvarlig kriminalitet, drabbas av psykisk ohälsa, dö i förtid, ha försörjningsproblem och bli tonårsföräldrar. Borde det se ut på det här sättet om dessa barn verkligen får god vård och gynsamma uppväxtförhållanden? Problemformulering Barn i samhällsvård kommer ofta från underpriviligierade förhållanden och samhällsvården ska vara kompensatorisk. Detta innebär att det finns ett stort ansvar att se till att barnen lyckas i skolan (Zeitlin & Weinberg, 2004) och socialnämnden har enligt SoL en skyldighet att verka för att dessa barn får lämplig utbildning (6 kap 7 ). Detta ansvar får extra tyngd genom att forskning tydligt kan visa på att det finns ett mycket starkt samband mellan skolmisslyckande 5

och framtida psykosociala besvär (Socialstyrelsen 2010b). Att se till att dessa barn får chans till en utbildning kan vara bland det viktigaste placerande kommuner bör sträva efter (Jackson & Ajayi, 2007; Jackson, 1994). Att misslyckas med sin skolgång kan anses vara en av de största riskfaktorerna för barn placerade i samhällsvård (Vinnerljung, 1998). Här blir det problematiskt. Barn som vårdats en längre tid i samhällsvård presterar generellt sett långt sämre resultat än sina skolkamrater (Socialstyrelsen, 2010b). Samstämmiga uppgifter från forskning har, under flera decennier och från många länder, visat på att barn i samhällsvård tenderar att underprestera i skolan och komma ut i vuxenlivet lågutbildade (Vinnerljung et al, 2005). En del i ett försök till förståelse av situationen kan inbegripa den höga förekomsten av antisocialt beteende I den här gruppen, som ofta bottnar i en beteendeproblematik (Vinnerljung et al, 2005). Psykisk ohälsa är också en faktor som hänger samman med skolprestationer. Det finns sambandsvägar som tyder på att internaliserande och externaliserande problematik kan leda till att ett barn får svårt att klara av skolgången samt att barn som har svårt att klara av skolgången löper risk att utveckla internaliserande och externaliserande problematik (Gustafsson et al, 2010) Insatser för att förbättra samhällsvårdade barns skolprestationer är nödvändiga om deras framtidsutsikter ska kunna förbättras (jmf: Heath et al., 1994; Socialstyrelse, 2010b; Zeitlin & Weinberg, 2004). Skolgången måste ses som en av de mest centrala delarna i arbetet om man vill kunna ge en möjlighet till ett drägligt vuxenliv åt dessa barn (jmf Stone, 2007; Zeitlin & Weinberg, 2004). För att insatser inte ska riskera att bli ett slag i luften eller i värsta fall vara till skada för barnet så behövs ett underlag, något att utgå ifrån. Den här studien kommer att använda sig av standardiserade skattningsinstrument för att identifiera problematiskt beteende och psykisk ohälsa hos barnet i dess specifika skolmiljö. Detta anser författaren kunna vara ett möjligt tillvägagångssätt för att kunna skapa detta underlag. 6

Studiens syfte Att undersöka skolsituationen för samhällsvårdade barn genom lärarskattningar av psykisk ohälsa och förekomst av beteendeproblematik. Frågeställningar - Hur skattar lärarna barnen ifråga om psykisk ohälsa och beteendeproblematik? - Hur kan man bedöma förekomst av psykisk ohälsa och beteendeproblematik i jämförelse med en normalpopulation? Kunskapsläge Sökprocess Sökprocessen kan delas in i tre nivåer. Det primära är informationssökning via internet. Den sekundära handlade om att genom referenslistor i de centrala studier som identifierats leta vidare och på det sättet hitta litteratur som var relevant för undersökningen. Det sista sättet som tillgång till information har insamlats är genom tips från personalen på FoU Nordväst och från professor Bo Vinnerljung på socialhögskolan, Stockholms universitet. De databaser som använts är EBSCO, DIVA, Google schoolar, Artikelsök, Libris, CSA - Social Sciences Subject Area, sedermera ProQuest. Lagtext har hämtats från Zeteo. Primära sökord som använts är: ab(looked-after children AND education* OR +school*),ab( foster care AND education* OR school*), ab(familjehem* AND utbildning* OR skol*), ab(social* barnavård* AND utbildning* OR skol*), ab(samhällsvård* +utbildning* OR skol*), ab(school performance OR educational attainment AND mental wellbeing OR mental health OR psychopathology), ab(trf OR cbcl OR ysr OR aseba). Jag har inte avgränsat mig till specifika geografiska områden för att hämta in forskning. Barth och Ferguson (2004) menar att de utmaningar som den sociala barnavården står inför i stort sett är generaliserbara över nationsgränserna. Jag har däremot lagt fokus på att hitta och presentera forskning som faktiskt använt sig av standardiserade instrument och specifikt ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment). Detta har inte varit en avgränsning men jag har valt bort att presentera vissa studier om det finns en annan studie som använt sig av något av instrumenten som ingår i ASEBA: TRF (lärarskattningar), CBCL (föräldraskattningar) eller YSR (självskattningar). Jag kommer inte presentera några resultat 7

på syndromnivånivå utan endast på de övergripande skalorna totala problem, externaliserande och internaliserande problem. Detta för att många artiklar inte redovisar resultat på syndromnivå och en presentation av de resultat som finns riskerar att bli fragmentarisk. Det är inte lätt att hitta specifikt forskning som använt sig av lärarskattningar för att undersöka den här gruppen. Jag har därför också infogat forskning som använt sig av föräldraskattningar (CBCL) och/eller självskattningar (YSR). Dessa instrument är konstruerade på ett likartat sätt och har visat sig komma fram till liknande resultat (Achenbach & Rescorla, 2001). Den forskning som kommer redovisas nedan är främst hämtad från Skandinavien, England och USA men jag kommer även göra avstickare till andra länder. Jag har inte hittat något i forskningens resultat eller i andra forskares kommentarer till forskningen på området som har sagt emot detta tillvägagångssätt. En reflektion från forskningsgenomgången är att det verkar vara så att vi i Sverige vet relativt lite om hur det ser ut under pågående vård. Merparten av de studier som hittats mäter utfall. Det gäller inte minst för de stora registerstudier som finns på området. Dessa studier kommer finnas med i presentationen samt ett flertal studier som mäter just utfall men där det även finns uppgifter av hur situationen ser ut under den pågående vården. Jag börjar avsnittet med att presentera vissa studier om vad vi vet om prevalensen av externaliserande och internaliserande problem under pågående vår. Därefter något om vad vi vet om samhällsvårdens utfall och hur det går för de barn som under sin barndom befunnit sig i samhällsvård. Sist går jag in på vad vi vet om skolsituationen och skolresultatens betydelse för det senare vuxenlivet. Sedan följer ett avsnitt om externaliserande och internaliserande problematik i relation till skolprestationer och ett exempel på vad hur man genom standardiserade bedömningsinstrument kan strukturerar upp interventioner för att stödja barn i samhällsvård. Till sist kommer en kritisk kommentar där jag försöker belysa den tidigare forskningen från ett annat håll. inledning År 2009 var 23 400 barn någon gång under året placerade i social dygnsvård (Socialstyrelsen, 2010a). Mellan fyra och fem procent av alla barn blir vid någon tidpunkt i sin uppväxt placerade i social dygnsvård utanför hemmet (Cederblad, 2005). Den vanligaste orsaken till placering under tonåren är beteendeproblematik hos barnet (Vinnerljung & Sallnäs, 2008). Vanliga orsaker till varför tonåringar blev placerade var kriminalitet, missbruk, grava 8

skolproblem, rymningar och relationsproblem. I endast fem till tio procent av fallen fanns uppgifter om att barnet blivit utsatt för misshandel och/eller sexuella övergrepp (Cederblad, 2005). För yngre barn var den vanligaste orsaken att barnet blivit utsatt för övergrepp och/eller försummelse/vanvård. Mer än hälften av de barn som placerades hade allvarliga skolproblem (Vinnerljung et al, 2001). Överrepresenterade grupper bland de barn som blir placerade är invandrarbarn (Vinnerljung et al, 2008), barn till fattiga ensamstående föräldrar samt barn till föräldrar med egna svåra uppväxtförhållanden (Cederblad, 2005). Psykisk ohälsa och beteendeproblematik hos familjehemsplacerade och institutionsplacerade barn och ungdomar Rubriken ovan hade antagligen för enkelhetens och förståelsens skulle kunnat delas i två. De studier som jag beskriver passar dock under båda. Psykisk ohälsa kan manifestera sig genom en internaliserande problematik och en beteendeproblematik kan manifestera sig genom en externaliserande beteendeproblematik. Det är dock inga vattentäta skott och praktiskt går det säkerligen inte att särskilja dessa. En beteendeproblematik kan bottna i, förstärkas i, och vidhållas genom olika former av psykisk ohälsa i olika grad och vice versa. Lagerberg och Sundelin (2000) menar att det idag är välkänt att internaliserande och externaliserande problem är korrelerade och man kan säga att de delvis överlappar varandra. Jag ber om ursäkt för att läsningen eventuellt blir krånglig av detta upplägg och jag ber om överseende. Studierna delas dock in under olika rubriker beroende på var de geografiskt har genomförts. Europeiska och utomeuropeiska studier Som tidigare fastslagits så lider barn i samhällsvård i högre grad av psykiska störningar och förekomsten av psykisk ohälsa är mycket högre för samhällsvårdade barn än för normalpopulationen. I en studie från Belgien undersökte Janssens & Deboutte (2010) prevalensen av psykisk ohälsa i en grupp om 292 barn i åldrarna 3-17 år som alla var placerade antingen i familjehem, på institution, i dagvård (day care) eller i hemmet. Detta gjordes genom själv-, föräldra- och lärarskattningar genom ASEBA samt även SDQ (Strengths and Difficulties Questionnary). Man fann i gruppen att 54 % av barnen skattades över normalnivån enligt ASEBA. Den högsta prevalensen fanns överraskande hos de barn som var placerade i hemmet då detta är den minst intensiva vårdformen. Familjehemsplacerade barn skattades signifikant lägre än de som var placerade på institution. 9

I en studie som syftade till att bedöma prevalensen av psykiska störningar hos samhällsvårdade tonåringar i Oxfordshire jämfördes 134 samhällsvårdade tonåringar mot en referenspopulation som bestod av tonåringar som inte haft någon tidigare kontakt med de lokala myndigheterna och som gick på samma skola som de samhällsvårdade tonåringarna. Gruppen av samhällsvårdade tonåringar bestod av 69 pojkar och 65 flickor. 38 var placerade på institution och 96 levde i familjehem. Vad man fann var att 67 % av de samhällsvårdade tonåringarna hade någon form av psykiatrisk diagnos, att jämföra med 15 % i referenspopulationen. Man fann inte bara att de samhällsvårdade tonåringarna hade en mycket högre grad av psykiatriska diagnoser, utan det mest oroande var att trots att dessa tonåringar led av allvarliga störningar som var behandlingsbara så hade många av dessa fall inte upptäckts (McCann et al, 1996). Sawyer et al genomförde 2007 en studie där 323 barn, 6-17 år ingick. De var all placerade i fosterhemsvård i Adelaide, Australien. CBCL och YSR användes för att undersöka den mentala hälsan hos denna grupp. Hos de familjehemsplacerade barnen befann sig 61 % (35,2 % för tonåringar) i det kliniska området för totala problem. 60,1 % (40,7 % för tonåringar) fanns i det kliniska området för externaliserande problem och 44,9 % (22,0 % för tonåringar) på klinisk nivå för internaliserande problem. I den här studien hittade man alltså en lägre prevalens av psykisk ohälsa hos de familjehemsplacerade barn som var i tonåren. Man gjorde även jämförelser med en normalpopulation barn som bodde i samma samhälle. Andelen familjehemsplacerade barnen som uppnådde kliniska nivåer på den totala problemsskalan och externaliserande problemskalan var fem gånger så hög i jämfört med deras jämnåriga kamrater. För internaliserande problem var andelen placerade barn tre till fyra gånger högre. Barnens vårdnadshavare blev tillfrågade om de upplevde att barnet i jämförelse med andra barn led av psykisk ohälsa eller hade en beteendeproblematik som var så allvarlig att de ansåg att barnet skulle behöva professionell hjälp med att bearbeta detta. 53,4 % av vårdnadshavarna ansåg detta. Bara 26,9 % av barnen hade fått någon form av professionell hjälp de senaste sex månaderna. Trout et al (2008) undersökte frekvens av beteendeproblematik, psykisk ohälsa och utbildningsmässiga riskmarkörer hos 127 barn som skulle placeras på institution i Omaha. Medelåldern var 15,3 år. Medelåldern vid första placeringstillfälle var 13,3 år. 28 % av barnen fick specialundervisning. För bedömning av beteendeproblematik använde man sig av CBCL. Man fann att fler än två tredjedelar av barnen uppnådde kliniska nivåer på syndromskalorna. 10

79 % av barnen uppnådde kliniska nivåer på den övergripande skalan externaliserande problem. 65 % på totala problemskalan och 44 % på den internaliserande problemskalan. Bedömning av psykisk hälsa gjordes genom distribuering av DISC-IV självskattning. Man fann att 54,3 % av barnen rapporterade höga värden inom minst ett riskområde. De vanligaste områdena var beteendestörningar, ångest/oro och drogmissbruk. Bedömning av skolrelaterade färdigheter gjordes genom Woodcock-Johnson Test of Achievement. Medelvärdena på samtliga subtest låg under det normerade medelvärdet. Man fann alltså stor anhopning av riskmarkörer vad gäller samtliga tre undersökta områden. Skandinaviska studier I Norge undersökte Holtan et al (2005) den psykiska hälsan hos 214 barn, 4-13 år som var placerade i familjehem antingen genom nätverksplacering eller inte. Familjehemsföräldrarna fick fylla i CBCL. Man fann att 35,8 % av de nätverksplacerade barnen och 51,8 % av de som inte var nätverksplacerade hamnade över normalnivån på den totala problemskalan. Att vara pojke hade samband med högre poäng. Hukkanen et al (1999) undersökte den mentala hälsan hos 91 barn mellan fyra och arton år (medel 12,6) som var placerade på institution i Finland. Detta skedde med hjälp av flerinformantsskattningar. De instrument som användes var CBCL, TRF och CGAS. Det som framkom var att 55-80 % av barnen hamnade i gränsområdet eller i det kliniska området för psykisk ohälsa och beteendeproblem enligt de båda ASEBA-instrumenten. Det var vanligt med skolproblem. 43 % hade specialundervisning på grund av inlärningssvårigheter eller beteendeproblematik. 21 % hade gått om en årskurs och 58 % av dem hade fortfarande svårigheter med skolarbetet. Barn som placerats i yngre år hade lägre problemanhopningar. Också de barn som placerats yngre på den aktuella institutionen hade lägre problemanhopningar, även om de bott där i många år. Längden på placeringen hade inte samband med prevalensen av psykisk ohälsa. Något som författarna menar visar på att vården i sig inte kan sägas ha skadliga effekter. De menar vidare att det också indikerar att förbättringar hos barn med internaliserande och externaliserande problematik inte sker på institutionen, även om institutionen kan ge barnet en trygg miljö. I en annan studie från Norge (Kjelsberg & Nygren, 2004) användes CBCL och YSR för att könsspecifikt undersöka prevalensen av psykisk ohälsa och beteendeproblem hos ungdomar placerade på institution (n=244) i jämförelse med ungdomar inom barn- och 11

ungdomspsykiatrin (n=90). Medelåldern för ungdomarna placerade på institution var för pojkarna 14,1 och för flickorna 13,6. Som mätinstrument använde man sig av CBCL och YSR. CBCL fylldes i av personalen. Man fann att pojkarna i samhällsvård hade problemnivåer i höjd med de inom psykiatrin. Flickorna hade lägre nivåer men likväl mycket högre än i normalpopulationen. Pojkar hade högre poäng på externaliserande problem än flickorna på CBCL men låg i höjd med dem på YSR. Flickorna hade högre poäng än pojkarna på internaliserande problem på YSR men på CBCL låg poängen nära varandra. Sammanfattningsvis visade studiens resultat på en mycket hög prevalens av psykisk ohälsa och beteendeproblem. Mer än två tredjedelar av hela gruppen institutionsplacerade ungdomar hade poängsummor som låg i den 90:e percentilen eller över i jämförelse med normalpopulation (alltså inte jämförelsepopulationen). Svenska studier I Sverige verkar det inte som att standardiserade bedömningsinstrument är vanliga för att undersöka den psykiska hälsan hos placerade barn. Det verkar inte finnas några liknande studier som denna. Det närmaste som jag har kunnat hitta är en examensuppsats från psykologiska institutionen i Lund (Kronvall & Pihlblad, 2006). Här användes en flerinformantsmodell (CBCL, YSR och TRF) för att undersöka den psykiska hälsan hos 38 barn och ungdomar placerade i familjehem i åldrarna 11-20 år. Resultat presenterades för de övergripande skalorna total problems, externalizing och internalizing problems. De fann att andelen barn som uppnådde kliniska nivåer på CBCL och TRF var cirka 23 %, beräknat på amerikanska normdata. Detta var jämförelse med de utländska studierna en låg siffra. Barnen i denna studie uppvisade på gruppnivå färre kliniska beteenden än liknande populationer i de utländska studier som författarna jämförde med och det är även lägre andel än i de som jag presenterar här. Denna studie hade inte tillgång till normnivåer enligt svenska förhållanden och författarna poängterar det problematiska att bedöma svenska barn efter amerikanska normer då det har visat sig att svenska barn generellt skattas lägre (Crijnen et al, 1997). Vinnerljung et al (2006) fann att barn och ungdomar i den sociala barnavården hade fem till sex gånger högre risk att komma i kontakt med den psykiatriska vården under tonåren i jämförelse med normalpopulationen. Efter att de justerat för psykosociala riskfaktorer och socioekonomiska faktorer hos de biologiska föräldrarna sjönk denna siffra men ungdomarna i den sociala barnavården hade fortfarande tre till fyra gånger så hög risk. 12

Vinnerljung et al (2001) undersökte hur ofta en placering slutade med sammanbrott. D.v.s. hur ofta en placering avbröts i förtid. Deras undersökningsgrupp motsvarade 70 % av samtliga 13 16-åringar som placerades någon gång under 1991. I denna studie redogörs för viss data över gruppens karaktäristika vid vårdens början. I denna studie anges prevalensen av psykiska problem anges 22 % av pojkarna och 14 % av flickorna ha någon form av psykiska problem. Författarna definierar detta som / / diagnos från barnpsykiatrin eller någon annan form av specialistutlåtande om att tonåringen har allvarliga psykiska problem (psykisk störning), t.ex., depression, anorexia/bulimi, tidig störning, ADHD och DAMP (s. 97). Nämnvärt är att denna definition med stor sannolikhet undervärderar prevalensen då det finns uppenbar risk för ett högt mörkertal (s. 97-98). Samhällsvårdens utfall Hittills har genomgången hållit sig till hur situationen kan se ut under pågående vård, men det verkar också som att denna grupp även i vuxen ålder i högre grad än normalbefolkningen har höga överrisker för en rad ogynnsamma utfall. Det har poängterats tidigare att samhällsvården inte lyckas med att kompensera för dessa barns dåliga utgångsläge. Det finns en hel del forskning som belägger detta påstående. I en kunskapsöversikt om den sociala barnavården konstateras att barn som placerats i dygnsvård är en riskgrupp för framtida psykosociala problem (Sundell et al., 2007). Sedan lång tid tillbaka har studie efter studie bekräftat detta (jmf Socialstyrelsen, 2006). Till exempel visar White et al. (2008) i en intervjustudie med före detta placerade ungdomar att de har högre risk för att utveckla beroende av droger i vuxen ålder än normalpopulationen. I jämförelse med normalpopulationen tycks personer med erfarenhet av social dygnsvård även ha högre risker för psykisk ohälsa och självmordsförsök (Vinnerljung et al., 2006; Jablonska et al, 2009). De löper större risker än normalpopulationen för att i vuxen ålder lida av depression, social isolering och sämre relationer till partners och föräldrar (Cook-Fong, 2001). En svensk uppföljande registerstudie av 718 unga vuxna som placerades i samhällsvård under sin tonårstid visar att de löper större risker än normalpopulationen för att utveckla kriminalitet, drabbas av psykisk ohälsa, dö i förtid, ha försörjningsproblem och bli tonårsföräldrar (Vinnerljung & Sallnäs, 2008). I en annan registerstudie pekar Vinnerljung et al. (2010) på att den sociala dygnsvården har svag kompensatorisk påverkan även på barn som placerats i låg ålder. Något som även påpekas I Berlin et al (kommande). 13

Detta är en del av de utfall som denna grupp är överrepresenterade i som vuxna, men det finns även andra som specifikt har länkats till låga eller ofullständiga betyg från grundskolan. Dessa tas upp nedan i eget avsnitt. Skolsituation Trots att socialtjänstens ansvar för de samhällsvårdade barnens rätt till utbildning har betonats under lång tid och att forskningen på området konsekvent visar på betydelsen som resultaten från grundskolan har för barns utveckling och chanser till ett gott vuxenliv, och då speciellt för barn som befinner sig i samhällets vård (Socialstyrelsen, 2010b) får frågan om utbildning för dessa barn ofta får en lägre prioritet i relation till övrig behandling från socialtjänstens håll och medvetenheten om den här frågan i skolorna är låg (Kjellén, 2008). En genomgång av barnombudsmannen (2011) visade på att en knapp tredjedel av Sveriges kommuner (30 %) har utarbetat direktiv för hur socialtjänsten ska följa upp placerade barns behov av och rätt till utbildning i alla skolformer. Detta blir särskilt problematiskt då samstämmiga uppgifter från forskning har, under flera decennier och från många länder, visat på att barn i samhällsvård tenderar att underprestera i skolan (Socialstyrelsen, 2010b), även i förhållande till den faktiska kognitiva förmågan (Tideman et al, 2011) och komma ut i vuxenlivet lågutbildade (Vinnerljung et al, 2005). I de stora registerstudier som redogörs för i social rapport 2010 (Socialstyrelsen, 2010b) visar författarna på att även efter att de tagit hänsyn till kognitiva resultat från mönstringen hade de pojkar som växt upp i familjehem drygt 50 procents högre risk att få låga betyg i årskurs 9, jämfört med pojkar i referenspopulationen. Mer än hälften av de samhällsvårdade pojkarna har låga eller ofullständiga betyg från årskurs 9. För flickorna gäller att en tredjedel går ut nian med låga/ofullständiga betyg. Det är generellt två till tre gånger vanligare med låga betyg bland barn som vårdats en längre tid i familjehem än de som inte gjort det (Socialstyrelsen, 2010b). För de barn som varit placerade i samhällsvård under tonåren var risken ännu högre, fyra gånger, att stanna vid grundskola än för populationen i stort (Vinnerljung et al, 2005). Siffror för barn placerade på institution är svåra att hitta men i social rapport 2006 (socialstyrelsen, 2006) anges att 89-90 % av de barn som 1991 placerades på institution (offentlig och privat) vid 25 års ålder endast hade grundskoleutbildning (n=128). De flesta barn som är placerade i HVB går i reguljär skola men för en del är detta inte möjligt (n=114). De får istället särskild undervisning vid det hem där de är placerade. En rapport från skolinspektionen (2010) visar på att denna särskilda undervisning har stora brister. Rapporten visar på att dessa barn i hög utsträckning inte kan 14

sägas få den utbildning de enligt lag har rätt till. Bland annat får de inte alltid undervisning i samtliga ämnen och inte den undervisningstid de har rätt till. I de flesta fall saknas dessutom både beslut och utredningar avseende den anpassade studiegången. I en norsk enkätstudie (Iversen et el, 2010) undersöktes frekvensen av generella inlärningsproblem hos 4114 barn i årskurs 5-7 i Bergen. 101 av dessa barn var i kontakt med den sociala barnavården. Man fann att 12 % av de barn som var i kontakt med den sociala barnavården hade generella inlärningsproblem. Siffran för deras kamrater var 0,4 %. 31 % av de barn som var i kontakt med den sociala barnavården hade 31 % specifika inlärningsproblem i relation till matematik och/eller läsning och skrivning. Siffran för deras kamrater var 10 %. Vartannat barn i kontakt med den sociala barnavården hade låg akademisk kompetens. Andelen barn som hade generella inlärningssvårigheter låg i linje med vad man funnit i England (Ford et al, 2007). Den internationella forskningen visar på en stabilitet över tid i avseende skolresultat i förhållande till den övriga populationen medan forskningen kring de svenska förhållandena tyder på en försämring över tid, då beroende på att den allmänna utbildningsgraden successivt har höjts medan utbildningsgraden för de familjehemsplacerade barn har legat relativt konstant (Vinnerljung, 1998). Betyg från årskurs 9 har avgörande betydelse för barns benägenhet att studera vidare. Under en procent av barnen med betyg över medel stannar vid grundskolenivå att jämföra med jämnåriga med låga eller ofullständiga betyg där 20 30 procent av barnen stannar vid grundskolenivå (Socialstyrelsen, 2010b). Låga skolresultat har samband med en rad ogynsamma utfall i vuxen ålder Generellt sett över hela befolkningen så kan man se att den sjättedel som gått ut grundskolan med låga eller ofullständiga betyg hade mycket högre förekomst av psykosociala problem än de som hade fått fullständiga/höga betyg. Dessa definierades som utfall av självmord/självmordsförsök efter årskurs 9 (se även Jablonska et al 2009), narkotika- eller alkoholmissbrukmissbruk fr.o.m. 20-årsdagen, att vara lagförd för brott fr.o.m. 15-årsdagen, allvarlig kriminalitet fr.o.m. 20-årsdagen (att vara dömd till skyddstillsyn, fängelse eller rättspsykiatrisk vård vid minst ett tillfälle), tonårsförälder, fick något ekonomiskt bistånd det år personen fyllde 25 eller att personen levde på ekonomiskt bistånd vid 25 års ålder. Det fanns vissa könsskillnader. Självmord, kriminalitet och indikation om missbruk var vanligare bland män. Självmordsförsök, tonårsföräldraskap och ekonomiskt bistånd vid 25 års ålder var 15

vanligare bland kvinnor. Även efter man justerat för bakgrundsfaktorer som födelseår, utländsk bakgrund, socioekonomisk bakgrund, region, bostadens upplåtelseform, återkommande ekonomiskt bistånd och indikationer for psykisk sjukdom och missbruk hos de biologiska föräldrarna är det fortfarande kraftigt förhöjda risker för dessa utfall bland unga vuxna med låga eller ofullständiga grundskolebetyg (Socialstyrelsen 2010b). Familjehemsplacerade barn var kraftigt överrepresenterade inom denna grupp som gick ut grundskolan med låga eller ofullständiga resultat. Rapporten presenterar även dessa utfall separat för gruppen familjehemsplacerade barn. Det konstateras att i samtliga dessa utfall var långvarigt familjehemsplacerade barn kraftigt överrepresenterade (se även Vinnerljung et al 2006; ). Frånvaro av skolmisslyckande kan alltså ses som en mycket stark skyddsfaktor mot framtida psykosocial ohälsa (jmf Stone, 2007; Zeitlin & Weinberg, 2007; Jablonska et al, 2009), men här lyckas samhället uppenbarligen inte leva upp till sitt åtagande (Socialstyrelsen, 2010b, Norberg, 2003). Psykisk ohälsa, beteendeproblematik och skolgång Att placera ett barn innebär att samhället tar på sig ansvaret att ge barnet chans till en bättre framtid, men Heath et al (1994) menar att de sociala myndigheterna inte lyckas att ge de barn som omhändertas en chans till escape from disadvantage (s. 241) (jmf Zeitlin & Weinberg, 2004; Egelund et al, 2009). Något som kan bidra till en förståelse av varför samhällsvårdade barn presterar långt under medel i skolan kan vara den höga förekomsten av antisocialt beteende i den här gruppen. Detta bottnar enligt Vinnerljung et al (2005) ofta i en beteendeproblematik. Det negativa sambandet mellan beteendeproblem och skolprestation är välkänt (Johnson et al, 2009). För vissa barn kan gälla att beteendeproblem påverkar skolgången negativt medans för andra kan gälla att svårigheter med att klara skolan kan leda till beteendeproblem. Detta samband kan alltså gå i båda riktningar och gäller också för psykisk ohälsa (Gustafsson et al, 2010). Den ena vägen, att beteendeproblem och psykisk ohälsa orsakar låga skolresultat för samhällsvårdade barn kan vara frestande att ta som intäkt för att de låga skolresultaten är precis vad man kan förvänta sig (Berlin et al, kommande). Detta är i så fall olyckligt då det har visat sig riktade insatser till den här gruppen kan ge resultat. Ett exempel på hur riktade insatser kan se ut är skolfam som är ett program som ursprungligen startade i Helsingborgs kommun som syftar till att stärka familjehemsplacerade barns skolkompetenser. Man använde standardiserade instrument för att bedöma potentialen för varje barn, eventuella behov av 16

extra stöd och för att kunna skräddarsy ett individanpassade stödinsatser utifrån skolrelaterade behov och psykologiskt stöd. Detta projekt innefattade 25 barn i åldern 7-11 år. Efter två år så testades samma barn med samma testbatteri. Dessa resultat jämfördes med de tester som redan gjorts. Barnen visade på signifikanta förbättringar i IQ, läsförmåga och stavning. Barnen uppvisade små förbättringar (inte signifikanta) i matematisk förmåga. De visade även upp förbättrade förmågor för social interaktion med de andra eleverna och lärarna. Studiens design tillåter dock inte att man drar några kausala slutsatser. Som förklaring till varför dessa barn presterade så pass lågt under sin nivå förklarar författarna med att det fanns kunskapsluckor hos dem. Dessa luckor hade kumulerats under flera år (jmf Jackson, 1994, för liknande resonemang från England). I början av projektet fanns en syn på 6 av barnen att de skulle ha en låg kognitiv förmåga eller rentav ha en utvecklingsstörning. I slutet av projektet hade synen på dessa barn förändrats. När det visade sig att de presterade inom det normala spannet så visade både lärare och familjehemsföräldrarna högre förväntningar och positiv attityd till barnens kapacitet och framtidsutsikter (Tideman et al, 2011). Skolstyrelsen (2009) påpekar att lärares förväntningar har effekt på skolresultat och att det finns en förväntanseffekt på barn i den svenska grundskolan. Gilligan (1998) menar att lärare kan och bör spela en viktig roll, speciellt för barn i samhällsvård som ett stöd i deras liv. Elliott beskriver i en artikel från 2002 en studie där även hon kom fram till att det fanns tendenser på vissa områden att lärare hade lägre förväntningar på samhällsvårdade barn än på övriga. Hon lyfter frågan att positiv särbehandling kan vara något som kan lyfta den här gruppen. Till viss del kan problematiken förklaras med individuella faktorer som låg kognitiv förmåga, psykisk ohälsa och förekomst av beteendeproblematik (Socialstyrelsen, 2010b). Låg kognitiv kapacitet leder dock inte per automatik till låga betyg. Adoptionsstudier har kunnat visa på att en god hemmiljö till viss del kan kompensera den risk för låga betyg som en låg kognitiv kapacitet som en låg kognitiv kapacitet kan innebära (Lindblad et al, 2009). Det faktum att många barn i den studie som beskrivs ovan (Tideman et al, 2011) förbättrade sina poäng på IQ-testerna visar på att det kan finnas skäl att inte se samhällsvårdade barns kognitiva förmåga som ett konstant faktum. Snarare kanske det bör ses som ett utfall av vården och av vårdens förmåga att ge stöd för kognitiv och skolrelaterad utveckling (Berlin et al, kommande). 17

Tidigare forskning: kritiska röster En forskare som har en annan ingångspunkt är Berridge (2007). Han hävdar att man inte bör luta sig mot officiell statistik gällande utfallsindikatorer för samhällsvårdade elever. Man bör i högre grad ta hänsyn till socioekonomiska riskfaktorer som fattigdom och klass. Detta är ett viktigt påpekande. Klasstillhörighet har varit och är fortfarande en viktig faktor för att förutsäga vilken utbildningsgrad ett barn kommer nå (jmf Bäck-Wiklund & Lundström, 2009; Grøholt et al, 1999; Stone, 2007). Berridge menar att lärares skattningar av barns förmågor i skolan påverkas av barnens klasstillhörighet oavsett de faktiska förmågorna. Oavsett klasstillhörighet är vidare fattigdom något som påverkar skolprestationer. Berridge hävdar därigenom att det inte är självklart att vårdsystemet äventyrar dessa barns chans till utbildning. Detta är något som jag har sett vid genomgången av forskningen. Klass och fattigdom är två perspektiv på social barnavård som inte är särskilt framträdande. Istället fokuseras det ofta på det individuella och det är ofta en behandlingstanke som är utgångspunkt. Att referera till gruppen samhällsvårdade barn som underpresterare i skolan kan alltså vara problematiskt. Detta visar sig bland annat genom att man ofta gör jämförelser utan att ta hänsyn till att denna grupp har en annan sammansättning än den generella skolpopulationen (Franzén et al, 2008; Vinnerljung et al, 2008; Cederblad, 2005). Denna förklaringsmodell har länge varit dominerande och även om dessa poänger kan vara viktiga att ha med sig kan de resultera i en syn på dessa barn som damaged goods (Vinnerljung, personlig kommunikation, 12/12/11). Man bör inte blunda för att klassaspekter kan bidra till förståelsen för en del av problematiken men de håller inte i sin helhet för empirisk prövning. Detta visar sig i den studie som Bohman och Sigvardsson (1980, 1982 & 1990, beskriven i Vinnerljung & Hjern, 2011) genomförde där de följde 600 barn i Stockholmsområdet som sattes upp för adoption 1956-1957. 168 av dem blev adopterade, 208 återvände till sin biologiska mamma och 203 växte upp i fosterhem. Vid 15 års ålder presterade de adopterade barnen bra i skolan medan de fosterhemsplacerade underpresterade och beteendeproblem var i den gruppen två till tre gånger så vanliga. Vid mönstringstestningen fick de adopterade barnen i stort sett samma resultat som de icke-adopterade medan de fosterhemsplacerade fick mycket sämre resultat. Författarna fann att bakgrunds- och selektionsfaktorer inte kunde förklara dessa skillnader. Utan att de mest troliga förklaringarna fanns i uppväxtmiljön. 18

Sammanfattning Barn i samhällsvård tenderar att underprestera i skolan och komma ut i vuxenlivet lågutbildade. Detta kan anses vara en av de största riskerna för dessa barn. Vården lyckas i detta avseende inte kompensera för dessa barns framtidsutsikter. Barn i samhällsvård lider i högre grad av psykiska störningar och förekomsten av psykisk ohälsa är mycket högre än för normalpopulationen. Detta i samband med att allvarliga beteendeproblem spelar in har del i att dessa barn underpresterar i skolan även i förhållande till sina kognitiva förutsättningar. Psykisk ohälsa är mer frekvent hos de barn som är placerade på institution. Man bör ha i åtanke att det är en komplex bild och att man ska akta sig för att lägga problematiken hos varje enskilt barn. Man bör exempelvis även se att aspekter av klass och kön spelar in. Teoretisk utgångspunkt En teori kan ses som en slags tankekonstruktion som används för att undersöka, förklara och ge mening åt det studerade fenomenet i forskningsprocessen (Larsson, 2005). Min studie kommer att ta sin utgångspunkt i begreppen risk och skyddsfaktorer som är bärande begrepp inom utvecklingspsykopatologin (Andersson, 2008; Broberg et al, 2003). Jag kommer börja med en kritisk inledning som kan sätta mina teoretiska utgångspunkter i perspektiv för att sedan konkret gå in på teorin och att specifikt koppla denna till mitt område. Teoretiska utgångspunkter: en kritisk inledning Vid genomgång av forskning på området är det lätt att uppleva att siffrorna talar sitt tydliga språk. Teoretiskt är det sällan någon tydlig teoretisk underbyggnad och i värsta fall blir det en gissningslek att utröna vilka teoretiska utgångspunkter författarna har (jfr Holland, 2009). Detta anser jag vara ett problem. Dels genom att det blir svårigheter att tyda och tolka litteraturen, dels att det kan försvåra kritisk reflektion. Vad som går att se om man skärskådar litteraturen är att lejonparten av litteraturen i varierande grad utgår från begrepp som resiliens och risk- och skyddsfaktorer. Berridge (2007) tar vid och hävdar att forskning på området är underteoretiserad och i vissa fall ateoretisk. Detta framförs även av Stein (2005). Hans artikel tar avstamp i forskningen kring övergångsperioden från vård till vuxenliv men hans resonemang kan även ses son relevanta för forskning kring de barn som fortfarande är i vård (Holland, 2009). Han för fram att forskningen framförallt har fokus på empiri och då på bekostnad av mer teoretiska resonemang. Avsaknaden av ett bredare grepp har lett till att 19

förklaringsmodellerna för varför samhällsvårdade barn underpresterar i skolan är otillräckliga och simplifierade. Å andra sidan är riktade interventioner till den här gruppen är dessutom få och blir sällan replikerade (Forsman & Vinnerljung, kommande). Det blir problematiskt när det verkar som att kunskap faktiskt finns vilket visar sig genom att de flesta fokuserade interventioner som finns faktiskt ger resultat (Ibid). Risk- och skyddsfaktorer Risk- och skyddsfaktorer används inom utvecklingspsykopatologin när man vill förstå utveckling av avvikande eller atypiskt beteende. Närbesläktade och ibland överlappande begrepp är sårbarhet och resiliens (Coleman & Hagell, 2007). Med dessa menas egenskaper eller den motståndskraft som kan förklara gynnsam utveckling hos ett barn trots förekomst av riskfaktorer (Broberg et al., 2003). Forskning har visat på att resiliens till stor del förklaras av genetiska faktorer (jmf Kaufman et al, 2004; Caspi et al, 2003; DeYoung et al; 2011). Detta betyder inte att resiliens eller motståndskraft helt enkelt är något som ett barn har eller inte har. Det är ett komplext samspel mellan genetik och miljö (Coleman & Hagell, 2007). Ett barn kan genetiskt anses löpa stor risk för ogynsamm utveckling men genom närvaro av en eller flera skyddsfaktorer kan denna risk minskas. En studie av denna omfattning kan troligtvis inte angripa den givna problematiken genom det teoretiska begreppet resiliens på ett trovärdigt sätt. Risk- och skyddsfaktorer kan däremot påverka resiliensen eller motståndskraften genom det nämnda samspelet och antingen öka eller minska graden av risk vid exponering av en eller flera riskfaktorer. Genom att identifiera och minimera riskfaktorer samt identifiera uppmuntra/förstärka skyddsfaktorer kan man ändå främja resiliens. Den här studien kommer lägga fokus på att identifiera riskfaktorer. Jag kommer alltså begränsa det teoretiska ramverket till begreppen risk- och skyddsfaktorer. Riskfaktorer kan ses som indikatorer på processer och mekanismer som kan leda till en negativ utveckling eller till ett ogynsammt utfall (Andersson, 2008; Coleman & Hagell, 2007). Forskning har visat på att förekomst av en riskfaktor ofta är en indikator på att fler riskfaktorer är närvarande. Risk är inte heller ett konstant fenomen. Vid förekomst av fler än en riskfaktor så är risken för ogynsamma utfall mycket högre än den är vid förekomst av få eller enstaka riskfaktorer (Coleman & Hagell, 2007). Dessa kan vara både individuella som miljömässiga faktorer (Ferrer-Wreder et al, 2005). Ju tidigare ett barn blir exponerat för riskfaktorer, och om det dessutom utsätts för stressfaktorer i tonåren, ju större blir risken att 20