Utvärdering av effekten av programmet DISA (Depression in Swedish Adolescents) med syfte att förebygga depressiva symtom hos tonårsflickor

Institutionen för Kvinnors och Barns hälsa Enheten för reproduktiv och perinatal omvårdnad Utvärdering av effekten av programmet DISA (Depression in Swedish Adolescents) med syfte att förebygga depressiva symtom hos tonårsflickor Evaluation of the DISA-program (Depression in Swedish Adolescents) to prevent depressive symptoms among female adolescents Examensarbete i reproduktiv och perinatal omvårdnad, 20 poäng (fördjupningsnivå 61-80 poäng), 2006 Författare: Britt-Marie Treutiger Vårdlärare, Leg.Psykoterapeut Handledare: Anna Hjelmstedt, Med.Dr. Lene Lindberg, Fil.Dr.

Sammanfattning Psykisk ohälsa anses vara ett av de största hälsoproblemen under uppväxtåren. Förekomsten av depressiva symtom hos ungdomar i åldrarna 13 till 18 år varierar mellan sju och elva procent i olika svenska studier. Depressiva symtom och depressioner identifieras i allt lägre åldrar. Förekomsten av såväl depressiva symtom som klinisk depression är dubbelt så vanlig hos flickor jämfört med pojkar vid 16 års ålder. Syftet med denna studie var att utvärdera effekten av ett universellt skolbaserat program, DISA-programmet. Programmets syfte är att förebygga depressiva symtom hos tonårsflickor. Studien innefattar 61 flickor (interventionsgrupp) som deltog i Disa-programmet och 126 flickor (kontrollgrupp) som stod på väntelista för att få genomgå DISA-programmet. DISA-programmet är baserat på kognitivbeteendemetod och innefattar tio gruppträffar under en timme vardera. Gruppträffarna leds av DISA-gruppledare som utbildats under tre dagar. I början av studien fyllde flickorna i frågeformulär som innehöll bakgrundsdata och the Center for Epidemiological Studies- Depression Scale (CES-D). Efter tre och tolv månader fyllde flickorna åter igen i CES-D formuläret. Resultatet visade att flickorna i interventionsgruppen förblev symtomfria medan ett flertal flickor i kontrollgruppen fick subsyndromala symtom efter tolv månader. Därutöver hade flickorna i interventionsgruppen bättre förmåga att hantera Tsunamikatastrofen. Denna studie visar att DISA-programmet är effektivt för att förebygga depressiva symtom och att DISA-programmet kan ge en ökad förmåga att hantera krissituationer. I framtiden kan detta program användas både inom skola och på ungdomsmottagningar. Nyckelord: Ungdom, universell metod, depressiva symptom, tsunamin, intervention, flickor. 2

Innehåll Förord..4 Bakgrund..6 Beskrivning av föreliggande studie....10 Syfte.10 Metod...10 Resultat...11 Diskussion..11 Referenser.. 14 Bilaga 1. CES-D formulär Bilaga 2. Föräldrarinformation Bilaga 2. Artikel i manuskript (submitted) 3

Förord Docenterna Sven Bremberg och Elisabeth Arborelius har bidragit genom att initiera Disaprojektet när de båda var verksamma inom Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting. Ett stort varmt tack till mina handledare Anna Hjelmstedt och Lene Lindberg som på ett engagerat sätt bidragit med konstruktiva synpunkter. Varmt tack till statistiker Henrik Dal för ovärderlig hjälp. Stort tack till min chef Lena Kanström och alla arbetskamrater på Centrum för Folkhälsa för att ni så generöst har delat med er av er kunskap. Ett speciellt tack till kurator Eva-Mari Thomas, som med stöd av rektor Margareta Herthelius sprider DISA-programmet på ett förtjänstfullt sätt. Tack Ulf för att Du finns 4

Bakgrund Förekomst av depression samt förekomst av depressiva symtom hos ungdomar Psykisk ohälsa anses vara ett av de största hälsoproblemen under uppväxtåren [1]. Internationella studier visar att individer som är födda under senare delen av 1900-talet löper större risk för att utveckla kliniska depressioner och att såväl depressiva symtom som kliniska depressioner identifieras i lägre åldrar [1-3]. En återkommande internationell enkätundersökning om skolbarns hälsovanor, WHO-studien, har genomförts vid tre tillfällen med fyra års mellanrum i Sverige från 1985. Folkhälsoinstitutet har uppdraget att genomföra denna enkätundersökning i årskurserna 5, 7 och 9 och resultaten visar att andelen elever som anger att de känner sig nere har ökat i de högre årskurserna 7 och 9 över tid [4]. Förekomsten av depressiva symtom hos ungdomar i åldrarna 13 till 18 år varierar mellan sju och elva procent i olika svenska studier [5-7]. Klinisk depression uppskattas förekomma hos tre till fyra procent av tonåringar i Sverige [8]. Förekomsten av såväl depressiva symtom som klinisk depression är tre till fyra gånger så vanligt hos flickor jämfört med pojkar vid 16 års ålder [9]. En tonåring som uppvisar depressiva symtom är dessutom ofta utsatt för riskfaktorer som kan medföra psykisk ohälsa i framtiden. Depressiva symtom i tonåren kan också ha en negativ effekt på tonåringens möjlighet att påverka sin egen utveckling [9, 10]. Riskfaktorer och friskfaktorer för depression hos tonåringar Depression beror nästan aldrig på en enda orsak utan orsakerna är multifaktoriella [10]. Riskfaktorer som är påverkbara för depressiva symtom och kliniska depressioner är stress och/eller påfrestningar i livssituationen samt negativa kognitiva tankemönster [2, 11]. I fråga om stress eller påfrestningar rör dessa t ex skolsituationen eller problem i relationer till vänner och/eller föräldrar [2]. Faktorer som bidrar till utvecklandet av depression hos ungdom är, medfödd sårbarhet, att ha en deprimerad förälder, föräldrars separation, att vara flicka och att tidigare ha varit deprimerad. Alltför pessimistiska tankemönster, dvs. att tolka händelser negativt kan lätt bli en neråtgående spiral där individen inte förväntar sig kunna påverka sitt liv. Denna känsla av att inte kunna påverka sitt liv kan leda till hjälplöshet vilken i sin tur kan leda till passivitet, försämrad social förmåga, känsla av hopplöshet och andra depressiva symtom [11]. Ett flertal studier har visat signifikanta samband mellan skolsvårigheter och självskattning av depressiva symtom [12]. Skyddande faktorer är exempelvis hög självkänsla och upplevelse av att ha en förmåga att påverka sin situation och bemästra svårigheter [13]. Samhällsekonomiska vinster Flera rapporter har påvisat att det är kostnadseffektivt att förebygga depressioner [14,15] det vill säga att de positiva resultaten av preventiva åtgärder uppväger mer än väl kostnaden för insatsen. En svensk rapport presenterar en samhällsekonomisk modell som visar hur man med olika prioriteringar kan påverka barns hälsa. I ett antal exempel påvisar man den samhälleliga lönsamheten av depressionsförebyggande insatser. En slutsats i rapporten är att då det är svårt 5

att tidigt förutse vilka barn som kommer att få problem är det därför viktigt att satsa på bra generella insatser som når alla barn [15]. Skolan och ungdomsmottagningar Skolan har en potential i form av bl a lärarkompetens, stor kontaktyta med ungdomar och föräldrar att genomföra förebyggande program mot depressiva symtom och därmed kan man nå många ungdomar. Förebyggande program samstämmer ofta med skolans mål och kan därför ingå i läroplanen [16]. Socialstyrelsen påpekar i sina riktlinjer för skolhälsovården att: Det är angeläget att skolhälsovården aktivt medverkar i det hälsopedagogiska arbetet i skolan genom att följa kunskapsutvecklingen på området och använda ny evidensbaserad metodik för framgångsrika insatser [16] I riktlinjerna påpekas också att: det är naturligt att ungdomsmottagningarna involveras i skolans hälsoundervisning. Ungdomsmottagningar har funnits i Sverige sedan 1970. Redan från början var dessa mottagningar en plats där man kunde förena frågor runt kropp och själ i enighet med de intentioner barn - och ungdomsläkaren Gustav Högberg hade med den första mottagningen som öppnades i Borlänge. I Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar (FSUM) policyprogram beskrivs den ökade efterfrågan på psykosocial hjälp: På många håll breddades verksamhetsområdet successiv, framförallt när det gäller de psykologiska och sociala frågeställningarna och många mottagningar både utökade och utvecklade det utåtriktade preventiva arbetet, de individuella besöken samt arbetet med grupper. På senare år har medvetenheten kring ungdomars psykiska ohälsa ökat och efterfrågan från ungdomar att få stöd och hjälp är stor. Detta har gjort att behovet av den psykosociala kompetensen på mottagningarna är större idag än tidigare [17]. I samma policydokument beskrivs de olika yrkesrollerna på en ungdomsmottagning. Om barnmorskan skrivs bl.a.: barnmorskan bör ha utbildning i sexologi och samtalsmetodik och kan även ha vidareutbildning i exempelvis psykoterapi. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i förebyggande arbete för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem [18]. I nationella folkhälsoenkäten redovisas en överrepresentation av flickor som har psykosocial problematik i besöksgruppen på Ungdomsmottagningar i jämförelse med de flickor i samma åldersgrupp som inte har besökt ungdomsmottagningar [19]. Program som förebygger problem kan därför anses passa väl in i ungdomsmottagningarnas verksamhet. Förebyggande program för depressiva symtom hos ungdomar Depressionsförebyggande program kan vara riktade eller universella. Riktade program är t.ex. program som man tillhandahåller ungdomar som löper risk att insjukna i depression. Universella program riktas mot en hel population med blandad riskexponering. En universell intervention är baserad på antagandet att alla tonåringar löper en risk att bli deprimerad av varierande svårighetsgrad. Ytterligare är den baserad på att alla tonåringar är exponerade för händelser som kan orsaka depression t.ex. skolstress. Drygt 30 % av eleverna på högstadiet samt i gymnasiet uppger att de alltid eller oftast känner sig stressade i skolan. Dubbelt så många flickor som pojkar uppger att de är stressade [20]. 6

Stress som begrepp myntades av den ungersk-kanadensiske forskaren Hans Selye på 40-talet. Han beskrev människor och djurs stereotypa reaktioner på påfrestningar som ett anpassningssyndrom. Stress kan definieras som organismens reaktion på obalans mellan de belastningar (stressorer) den utsätts för och de resurser den har att hantera dessa [21]. Depressiva symtom indikerar en risk för en klinisk depression [22]. Ungdomar med depressiva symtom antas löpa en tre gånger större risk att utveckla en klinisk depression under det närmsta året. Dessa ungdomar är därför en lämplig målgrupp för förebyggande program [10]. Förebyggande program inriktade på att hantera stress eller påfrestningar och negativa tankemönster har utvecklats av bland annat Clarke och Lewinsohn [23]. Deras program bygger på den av Aaron Becks utvecklade metod Cognitive therapy for depressed adults [24]. Becks metod bygger på hans teori om att deprimerade patienter har automatiska tankar av negativt slag och systematiska feltolkningar av verkligheten. Clarke och Lewinsohns modifierade Becks metod till att vara förebyggande och passa tonåringar [23]. Den modifierade metoden The Coping With Stress course (CWS) har påvisat effekt när det gäller minskning av depressiva symtom hos tonåringar [25]. Programmet består av strukturerade gruppövningar inom skolans ram, med träning i kognitiva beteendetekniker för att identifiera samt hantera stress och negativa tankar. Delar av detta program har utvecklats till ett interaktivt självhjälpsprogram som innehåller åtta stycken sessioner [26]. Vi valde att använda CWS då en utvärdering av olika psykologiska och pedagogiska metoder för att förebygga depression visade att CWS var det mest effektiva programmet (25). Uppläggning av DISA-programmet Personal inom Centrum för folkhälsa, en kunskapsorganisation inom Stockholms läns landsting, har översatt Clarke och Lewinsohns program till svenska. Efter samråd mellan representant från Centrum för folkhälsa, Leg. Psykolog Lene Lindberg och Gregory Clarke har en förkortad gruppledarmanual och elevhandbok utarbetats, översatts och anpassats för svenska förhållanden och fått namnet DISA (Depression In Swedish Adolescents)- programmet. Det svenska programmet består av tio gruppträffar som genomförs en gång i veckan under en timme. Personal som utbildats i lärprogrammet leder grupperna. Deltagarna får en arbetspärm, med övningar och hemuppgifter som kan användas även efter att gruppövningarna avslutats [27]. Träffarna är strukturerade och följer en given agenda. Då depressiva symtom är vanligare hos flickor än pojkar riktas programmet till tonårsflickor. De tio träffarnas innehåll bygger på kognitiva beteendetekniker för att förändra negativa tankemönster, kommunikationsträning och olika problemlösningsstrategier samt övningar för att stärka det sociala nätverket. Nedan ges rubrikerna till gruppträffarna och en kort beskrivning av innehållet i gruppledarmanualen: 7

Träff 1 Lära känna varandra. Introduktion, förutsättningar för träffarna, regler, gemensam tystnadsplikt, aktiviteter för att lära känna varandra, hur kan jag påverka mina känslor? Positiva och negativa spiraler, sinnestämningsdagboken, hemuppgift och sinnestämningsfrågeformulär. Träff 2 Att hantera stress och hur man ändrar sitt sätt att tänka. Återblick från förra träffen, stress och nedstämdhet, relationen mellan tanke, känsla och handlingar samt att identifiera negativa tankar. Hemuppgift och Din stund för andra en övning där eleven berättar eller visar något som får henne att må bra. Träff 3 Stressiga situationer och negativt tänkande. Återblick på förra träffen, identifiera utlösande händelser och situationer, dina känslor för gruppen, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 4 Det positiva tänkandets kraft. Återblick från förra träffen, öka positivt tänkande, öka positiva aktiviteter, hemuppgift, Din stund för andra och en första utvärdering. Träff 5 Ändra negativt tänkande till positivt tänkande Återblick på förra träffen, ändra negativt tänkande till positivt tänkande, identifiera irrationellt tänkande, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 6 Orimligt tänkande. Återblick på förra träffen, upptäcka orimliga tankar med hjälp av tankefällor, identifiera negativa tankar i form av tankefällor, kontrakt, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 7 Undersöka ursprunget till negativa tankar och att finna sätt att hantera stressiga händelser. Återblick på förra träffen, ursprunget till negativa tankar, andra sätt att hantera stressiga händelser, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 8 Stoppa negativa tankar, kommunikationsträning del 1. Återblick på förra träffen, teknik för att stoppa negativa tankar, kommunikationsträning, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 9 Kommunikationsträning del 2. Återblick på förra träffen, kommunikationsträning del 2, ballongövning, en övning att identifiera negativa tankar och ersätta dem med positiva, dina känslor för gruppen, hemuppgift och Din stund för andra. Träff 10. Att förebygga deppighet. Återblick på förra träffen, att underhålla färdigheter, krisplanering, fortsätta att må bra, ge akt på tidiga varningssignaler, olika frågeformulär bl.a. sinnestämningsformulär och avslutning med diplomutdelning. Under punkten, återblick på förra träffen, sker en repetition av förra veckans träff samt en genomgång av hemuppgiften, som eleven arbetat med under veckan. En del av hemuppgiften är att varje dag följa sin sinnestämning enligt en skala graderad från 1-7. Denna 8

sinnestämningsdagbok utgör också ett kvalitetssäkringsinstrument för kursen då eleverna kan följa skiftningar i sinnestämningen över den tid då träffarna pågår. I programmet ingår ett självskattningsformulär The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) som mäter depressiva symtom (Bilaga 1). Detta formulär får flickorna fylla i vid första samt sista träffen. Resultatet är det bara den enskilda flickan samt, efter hennes tillstånd, gruppledarna som får ta del av. De kan genom att räkna samman poängen på detta självskattningsinstrument få information om kursen haft någon omedelbar effekt på flickans sinnestämning. Personal på ungdomsmottagningar i Stockholms län har efter att ha utbildats till DISAgruppledare visat intresse för att i sin tur fungera som utbildare av personal vid elevhälsan på högstadieskolor. Beställarkontor Vård Norr har i ett förslag till samverkansavtal med Ungdomsmottagningarna i norra länet framhållit att mottagningarna bl.a. skall arbeta för att förebygga psykisk ohälsa. Fram till och med 2005 har 28 personer vid 14 av länets 38 ungdomsmottagningar i Stockholm utbildats till DISA -gruppledare. Beskrivning av föreliggande studie Nedan följer en kort beskrivning av studiens syfte, metod och resultat. Syfte Syftet med denna studie var att mäta effekten av ett universellt skolbaserat program (DISA) för att förebygga depressiva symtom hos tonårsflickor. Effekten av programmet mättes tre respektive tolv månader efter interventionen. Metod Höstterminen 2003 erbjöds alla högstadieskolor i Stockholms stad och län, sammanlagt 370 skolor, att ingå i ett projekt för att utvärdera DISA-programmet. Från starten deltog åtta skolor, en skola exkluderades på grund av att man inte fullföljde programmet. Denna skola finns i samma kommun som en av de sju skolor som kom att delta i utvärderingen, varför bortfallet inte torde ha någon betydelse. De sju skolor som kom att delta i studien var geografiskt jämt spridda i Stockholms län. Efter samråd med skolledarna erbjöds alla flickor från en av klasserna av elever i årskurs 7 eller 8 att delta i gruppverksamheten. Resterande samtliga flickor i parallellklasserna utgjorde kontrollgrupp. Elevråden informerades skriftligt om studien. Alla flickorna fyllde i frågeformulär innan de visste om de skulle ingå i interventionsgrupp eller inte, det vill säga, få genomgå DISA-programmet eller ingå i kontrollgruppen. Föräldrarnas skriftliga samtycke inhämtades (Bil. 2). Flickornas deltagande var frivilligt. Skolpersonal, huvudsakligen elevhälsopersonal, utbildades till gruppledare i DISA -programmet. Två av skolpersonalen, huvudsakligen elevvårdspersonal vid varje deltagande skola utbildades till gruppledare under tre heldagar. Personalen erbjöd sig frivilligt att delta i utbildningen. Under interventionsperioden fick personalen metodhandledning i sammanlagt nio timmar. Flickorna i de utvalda klasserna som skulle utgöra interventionsgrupp var 80 stycken. Fyra flickor fick inte föräldrarnas tillåtelse att delta. En skola följde inte instruktionerna för studien varför tio flickor uteslöts från studien. Resterande 61 flickor ingick i interventionsgruppen och av dessa besvarade 51 flickor enkätfrågorna vid alla tre mättillfällen. DISA-programmet 9

genomfördes inom ramen för det normala skolschemat. Samtliga flickor förutom två deltog i hela DISA-programmet. Resterande parallellklassers flickor som skulle utgöra kontrollgrupp var 270 stycken, sattes på en väntelista för att få delta i en DISA-grupp senare. Av dessa besvarade 152 flickor enkäten vid alla tre tillfällen, 26 stycken deltog i DISA-grupp mellan mättillfälle två och tre varför de uteslöts ur studien. Resterande -126 flickor - utgjorde kontrollgrupp. Vid genomgång av formulären konstaterades att ett antal av dessa, 13 flickor, uppgav att de hade självmordstankar och tankar om självmordshandlingar. Deras situation bedömdes som så pass allvarlig att projektledaren kontaktade dem för ett samtal och gav dem förslag till kontakt med vårdgivare. De elever som vi kontaktat är inte längre oberoende kontrollgrupp varför de uteslöts från studien. Vi höll i detta sammanhang respektive elevs namn konfidentiellt i förhållande till skolans personal. Den slutliga kontrollgruppen kom genom detta att bestå av 113 elever. Det frågeformulär som användes vid utvärderingen bestod av bakgrundsfrågor som födelseår, skola och skolår, familjesituation samt födelseland för tonåringen respektive föräldrarna. I övrigt innehöll formuläret frågor som avser att mäta depressiva symtom enligt The Centre for Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D) [28]. CES-D är inte ett heltäckande formulär specifikt för att diagnostisera depression. CES-D ingår som en del i DISA manualen. Reynolds [29] hävdar att självskattningsformulär är bland de mest valida och reliabla verktyg för att mäta depressioner i tonårstiden. Användning av självskattningsskalor har visat sig mycket värdefullt vid psykologisk bedömning av barn och ungdomar. Självskattningar ger en unik information om psykologiska tillstånd och är speciellt användbara vid inåtvända symtom och tankar, som förekommer vid ångest, depression och ilska. Det finns starka samband mellan barns självskattning av depression, känslor av hopplöshet samt låg självbild och tankar på självmord [30]. Mödrars och lärares uppgifter om ungdomars psykiska hälsa har dålig samstämmighet med barnens egna uppgifter om sin psykiska hälsa [31,32]. Tsunamikatastrofen inträffade en månad före 12-månadersuppföljningen. För att få en uppfattning om hur denna katastrof påverkat flickornas sinnesstämning kompletterades frågeformulär med två frågor för att belysa detta. En anledning till att vi la till dessa frågor är att det är få prospektiva studier gjorda avseende katastrofer [33]. Den tillskottsinformation dessa frågor bidrar till har kunnat utnyttjas för att belysa i vilken grad sinnesstämningen påverkats av katastrofen. De statistiska analyser som använts är Chi-2 för jämförelse mellan grupperna samt t-test för att testa skillnaden mellan medelvärden och variansanalys med upprepade mätningar för att beräkna CES-D medelvärdet mellan grupperna och tid. För att erhålla lika antal individer i kontroll och interventionsgrupp har ett randomiserat urval med stratifiering på skolnivå gjorts. Resultat Bakgrundsvariabler såsom skolår,familjesituation och etnicitet skilde inte mellan skolorna. Före interventionen förelåg ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen avseende medelvärdet för CES-D. 10

För att ytterligare studera möjliga positiva effekter av interventionen uppdelades flickorna i intervention respektive kontrollgrupp i delgrupper bestående av 35 flickor utan depressiva symtom (CES-D < 16) 35 av 51 samt 16 flickor med subsyndromala symtom ( CES-D 16 ). Gränsen på 16 CES-D poäng sattes enligt tidigare rekommendationer [34]. Signifikanta skillnader i utvecklingen av subsyndromala symtom konstaterades. Flickorna från kontrollgruppen utvecklade sådana symtom i högre grad än flickorna i interventionsgruppen se Tabell 1). Tabell 1 CES-D medelvärde för gruppen flickor n= 70 utan depressiva symtom CES-D 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Före intervention Uppf efter 3 mån Uppf efter 12 mån Intervention Kontroll Analys av hur Tsunamikatastrofen påverkade sinnestämningen, visade att flickorna i interventionsruppen hade lättare att hantera denna händelse i jämförelse med flickorna i kontrollgruppen. Tabell 2. Effekt av Tsunamin Intervention grupp Kontroll grupp Chi-2 Tsunami-relaterad faktor n % n % Frihetsgrader P-värde Någon släkting eller kamrat som skadades eller förolyckades vid flodvågskatastrofen 9 18 20 16 0.07, 1 0.79 Ingen släkting eller kamrat som skadades eller förolyckades vid flodvågskatastrofen 42 82 105 84 Total 51 100 125 100 Psykisk hälsa/sinnesstämning 11 22 51 40 påverkad av flodvågskatastrofen Psykisk hälsa/sinnesstämning ej 40 78 75 60 5.70, 1 0.02 påverkad av flodvågskatastrofen Total 51 100 126 100 11

Diskussion Denna studie visade att flickor som deltagit i Disa-programmet hade ett signifikant lägre medelvärde än kontrollgruppen mätt som CES-D efter tre respektive tolv månader. Detta resultat framkom vid uppföljning av interventions - respektive kontroll grupp där grupperna delats på flickor med subsyndromala symtom (CES-D 16) respektive flickor utan symtom (CES-D < 16). Resultaten visade att inga flickor i interventionsgruppen övergick till den subsyndromala gruppen vid mätning efter tre månader respektive efter tolv månader. I kontrollgruppen däremot ökade antalet flickor i den subsyndromala gruppen både vid mätning vid tre månader och även efter tolv månader. Ett annat viktigt resultat är att sinnesstämningen hos flickorna i interventionsgruppen i mindre utsträckning påverkades av tsunamikatastrofen. Reijneveld beskriver i en studie att katastrofer påverkar den mentala hälsan bland annat med symtom på depression inte bara hos dem som är direkt drabbade utan också hos exempelvis klasskamrater till de drabbade [33]. Samma negativa effekt kan förväntas drabba elever och klasskamrater som direkt eller indirekt drabbats av Tsunamikatastrofen. Det är möjligt att deltagandet i DISA-programmet kan ha hjälpt flickorna i interventionsgruppen att hantera Tsunamikatastrofen på ett annat sätt än flickorna i kontrollgruppen. Vår studie är viktig i det avseendet att det finns få studier för att förebygga depressiva symtom där man har undersökt långtidseffekter av universella program [25]. En svårighet att jämföra de olika program som är framtagna för att förebygga depressiva symtom är att grupperna som har jämförts är heterogena [25]. Programmen varierar beroende på gruppstorlek, mötesintensitet och längd, antal möten, gruppledare kompetens och utbildningstid. Vissa studier är riktade medan andra är universella. Några har metodologiska tillkortakommanden som exempelvis få deltagare. Om en stor grupp människor som exponeras för en låg risk av sjukdom, som vissa symtom på depression, kommer dessa att generera fler sjukdomsfall än en liten grupp människor som exponeras för en högre risk [35]. Om skolorna använder ett förebyggande program mot depression kan detta program med fördel bli en del av skolplanen, exempelvis utgöra en del av kursen livskunskap. Ett annat sätt att nå ungdomar i riskzonen för depression är att välja ut ungdomar som har högre sannolikhet att utveckla depression [22]. En svårighet med detta förfaringssätt är att ungdomar kan uppleva sig som stigmatiserade. Om alla elever i en årsklass omfattas av ett preventionsprogram så kommer inte eleverna att känna sig speciellt utpekade för programmet. Denna studie byggde på ett frivilligt deltagande från skolorna. En studie visar att två faktorer bidrar till att en intervention skall bli lyckad. För det första att skolledaren skall ge adekvat stöd, för det andra att gruppledarnas förmåga att genomföra metoden är hög [36]. En begränsning i denna studie var att varken skolledarnas support eller gruppledarnas förmåga att genomföra DISA programmet mättes. Studiens resultat kan dock tolkas som att utbildningen av gruppledarna var tillräcklig och att manualen är lätt att följa då resultatet från skolorna inte skiljer sig och då bortfallet inte skilde sig mellan skolorna. En begränsning i studien är att urvalet av skolor inte gjordes slumpmässigt utan deltagandet i studien byggde på skolledarnas intresse för att skolan skulle ingå i studien. Det låga bortfallet i interventionsgruppen tyder på att elevernas intresse för programmet var högt och att antalet mötestillfällen, tio stycken, var tillräcklig. Clark visar i en studie av en 12

selekterad grupp ungdomar där programmet omfattade 15 möten, att ungdomarna endast deltog i genomsnitt vid 9,5 möten [22]. De elever som hoppar av skolan och/eller har stor frånvaro från skolan kommer inte att nås av förebyggande program inom skolans ram [37]. Dessa ungdomar kanske kan nås på ett annat sätt för att få tillgång till förebyggande program. Exempelvis skulle ungdomsmottagningar kunna erbjuda denna möjlighet. En svårighet med att genomföra DISA-grupper på ungdomsmottagningar kan vara att engagera ungdomar utöver deras normala skolarbete. Personal från ungdomsmottagningar har rapporterat att de använt DISA- programmet för enskilda ungdomar då det har varit svårt att träffas i grupp efter skolan. Clarke har prövat två modeller, en med cirkulära möten (oändligt upprepande), så att ungdomarna kan börja i grupperna oberoende av var i mötesordningen man befinner sig och en individuellt anpassad modell som innefattar fem till nio möten [38]. Någon av dessa modeller kanske skulle passa in i Ungdomsmottagningarna arbetssätt. Fördelen med att CES-D självskattningsskalan finns i elevens arbetsbok är att man initialt kan få en uppfattning om hur eleven mår. Om eleven har höga poäng på självskattningsskalan kan man snabbt erbjuda samtal och kontakt för att eleven skall få den hjälp som erfordras. Då det finns ett samband mellan depression och skolsvårigheter är det viktigt att depressiva symtom hos eleven uppmärksammas för att bryta en negativ utveckling [39]. Vid avslutningsmötet i DISA-programmet fyller flickorna i CES-D självskattningsskalan igen. Utfallet ger besked om ifall någon elev behöver ytterligare hjälp samtidigt som det ger ett besked om DISAprogrammets effekt på den individuella eleven. Resultatet utgör också en form av kvalitetssäkring av DISA-programmet. För att förebyggande program ska accepteras måste de vara kostnadseffektiva och enkla att genomföra [15]. Lönsamheten är stor för samhället av att systematiskt försöka motverka depressioner. Kostnaden för insatser av exempelvis DISA-programmet är betydligt lägre än de kostnader samhället och individen drabbas av om ingen insats alls görs. Generella program som DISA-programmet har också visat sig kostnadseffektiva i förhållande till individuellt riktade insatser [14]. Studien har visat att efter en tredagarsutbildning samt handledning kan befintlig personal inom elevhälsan eller ungdomsmottagningar vara gruppledare för DISAprogrammet. Programmet, med sin detaljerade manual, är enkelt använda. DISA-programmet kan också med fördel användas både på skolor och på ungdomsmottagningar. Personalgrupperna psykologer, kuratorer och barnmorskor kan genom att erbjuda DISAprogrammet till flickor få ett verktyg för att arbeta förebyggande mot depressiva symtom. Denna studie visar att DISA-programmet har en preventiv effekt på depressiva symtom hos högstadieflickor. Uppföljning av interventionen efter 12 månader visar att flickor i interventionsgruppen inte får subsyndromala symtom medan ett flertal flickor i kontrollgruppen har fått depressiva symtom. Flickorna i interventionsgruppen har också lärt sig hantera stressande händelser. I framtiden behövs studier för att ta reda på om DISA-programmet har samma effekt på tonårsflickor som tonårspojkar. Gunilla Olssons studie visade att tonårsflickor och pojkar har olika depressionsmönster [9]. Det är därför även av intresse att studera DISA- programmets effekt i enkönade och respektive blandade grupper. Det vore också intressant att ta reda på vilken effekt DISA-programmet har på olika åldersgrupper av tonårsflickor respektive tonårspojkar. 13

Referenser 1. World Health Organisation, The World Health Report 2001. Mental Health: New understanding, New Hope. 2001: Geneva. 2. Birmaher, B., N. Ryan, and D. Williamsson, Childhood and adolescent depression: A review of the past ten years. Part I. The journal of the American Academy of child and adolescent psychiatry, 1996.35:1427-39. 3. Cicchetti, D., F. Rogosch, and S. Toth, Ontogenesis, depressotypic organization and the depressive spectrum., in Developmental psychopathology. Perspectives on adjustment, risk and disorder., B.J. Luthar SS, Cicchetti D, Weisz JR, Editor. 2001, University Press: Cambridge. 4. Marklund, U., Skolbarns hälsovanor under ett decennium. 1997, Folkhälsoinstitutet: Stockholm. 5. Larsson, B. and L. Melin, Depressive symptoms in Swedish adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology., 1990. 18: p. 91-103. 6. Larsson, B., et al., Short-term stability of depressive symptoms and suicide attempts in Swedish adolescents. Acta Psychiatr Scand, 1991. 83(5): p. 385-90. 7. Lindberg, L., N. Karlsson, and S. Bremberg, Ungdomars psykiska hälsa. Utvärdering av ett mätinstrument. 1999, Centrum för Barn&Ungdom: Stockholm. 8. Knorring, A., Depressioner hos barn och ungdomar. Nordisk Medicin, 1996. 111: p. 271-74. 9. Olsson, G., Adolescent depression. Epidemiology, Nosology, Life Stress and Social Network. Acta Universitatis Uppsaliensis. 1998, Uppsala 10. Wasserman, D., Depression- en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter. 2000, Borås: Natur och Kultur. 11. Clarke, G.N., et al., Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995. 34(3): p. 312-21. 12. Lewinsohn, P.M., et al., Depression-related psychosocial variables: Are they specific to depression in adolescents? Journal of Abnormal Child Psychology., 1997. 106 (3) Aug.,365-375. 13. Clarke, G.N., L.L. DeBar, and P.M. Lewinsohn, Cognitive-Behavioral Group Treatment for Adolescent Depresion., in Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents, A.E. Kazdin and J.R. Weitz, Editors. 2003, The Guilford Press: New York. 14. Lynch, F.L., et al., Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in atrisk teens. Archives of General Psychiatry, 2005. 62: p. 1241-1248. 15. Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. 2004, Socialstyrelsen,Skolverket,Statens Folkhälsoinstitut: Stockholm. 16. Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. 2004. 17. Policyprogram för Sveriges Ungdomsmottagningar. 2002, FSUM. 18. Det gäller livet, SOU, 1998:31, SOU. 19. Nationella Folkhälsoenkäten. 2005, Statens Folkhälsoinstitut: Stockholm. 20. Attityder till skolan 2003, Skolverket Rapport 243. 2004. 21. Utmattningssyndrom- Stressrelaterad psykisk ohälsa. 2003, Socialstyrelsen. 22. Clarke, G.N., et al., A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archives of General Psychiatry, 2001. 2001;58(12):1127-34. 14

23. Clarke, G.N. and P.M. Lewinsohn, The adolescent Coping With Stress Class: Leader Manual. 1995, Kaiser Permanente Center for Health Research: Portland. 24. Beck, et al., Cognitive therapy of depression. 1979, New York: Guilford Press. 25. Merry, S., et al., Psychological and/or educational interventions for the prevention of depression in children and adolescents., in Cochrane Library, Vol. 2. 2004. 26. http://www.kpchr.org/feelbetter (051115) 27. Clarke, G.N., The Coping With Stress Course: Adolescent Workbook. 1995, Kaiser Permanente Center for Health Research: Portland.. 28. Radloff, L.S., The CES-D scale: A self-report depression scale for research in general population. Applied Psychological Measurement, 1977. 1: p. 385-401. 29. Reynolds, W.M., Assessment of depression in children and adolescents by self-report questionnaries. Handbook of depression in children and adolescents, ed. R.W.M.J. H.F. 1994, New York: Plenum. 209-233. 30. Kazdin, A.E., Informant variability in the assessment of childhood depression. Handbook of depression in children and adolescents, ed. J.H.F. Renyolds William M. 1994, New York: Plenum Press. 249-271. 31. Weissman, M.M., H. Orvaschel, and Padian.M.S., Children s symptom and social functioning self-report scale. The Journal of nervous and mental disease, 1980. 32. Lindberg, L., N. Larsson, and S. Bremberg, Ungdomars psykiska hälsa. 1999, Samhällsmedicin: Stockholm. 33. Reijneveld, S., et al., The effect of a severe disaster on mental health of adolescents: a controlled study. The Lancet, 2003. 362. 34. Weissmann M.M., et al., Assessing depressive symptoms in five psychiatric populations : a validation study. Am J Epidemiol 1977. 106, 203-214. 35. Rose, G., The strategy of preventive medicine. 1992: Oxford university press. 36. Kam, C.-M., M. Greenberg, and C. Walls, Examining the role of implementation Quality in school-based prevention using the PATHS curriculum. Prevention Science, 2003. 4. 37. Merry, S., et al., A Randomized Placebo-Controlled Trial of a School-Based Depression Prevention Program. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004. 43:5. 38. Clarke, G.N., et al., School-based primary prevention of depressive symptomatology in adolescents. Journal of Adolescent Research, 1993. 8: p. 183-204. 39. Gillham, J. and K. Reivich, Cultivating Optimism in Childhood and Adolescence. The Annals of American Academy, 2004. 15