Processen klinisk läkemedelsprövning

Granskning av Processen klinisk läkemedelsprövning Region Skåne Augusti 2002 Christel Eriksson Jean Johansson

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...3 2. Inledning...4 2.1 Bakgrund...4 2.2 Syftet med granskningen...5 2.3 Metod och genomförande...5 2.4 Avgränsning...6 2.5 Medverkande...6 3. Processen för klinisk läkemedelsprövning...6 4. Ramverket...9 4.1 Huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet...9 4.2 Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd...10 4.3 Policy och rutiner för läkemedelsprövning, Region Skåne...10 4.4 Förvaltningsvisa regelverk...10 4.4.1 Primärvården Skåne...10 4.4.2 Centralsjukhuset Kristianstad...11 4.4.3 Universitetssjukhuset MAS...11 5. Avtalsgranskning...12 6. Fallstudier och övriga intervjuer...13 7. Reflektioner och slutsatser över genomförd granskning...16 Bilaga 1 Bilaga 2 Granskningsmall avtal Intervjuformulär fallstudie 2

1. Sammanfattning Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt Komrev att genomföra en granskning av processen för klinisk läkemedelsprövning. Syftet med granskningen var att pröva om Region Skåne efterlever den gemensamma målsättning som utgör grunden för huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet. Utifrån granskningen konstateras följande: Granskningen har visat att det finns en allmänt positiv inställning till kliniska läkemedelsprövningar. Huvudöverenskommelsen som granskningen utgår från är känd av de personer som intervjuats. Den avtalsmall med bilagor som finns rekommenderad i överenskommelsen används för de flesta avtalen. Region Skåne har inte någon övergripande strategi för kliniska läkemedelsprövningar. En sådan kan vara värdefull för att stödja verksamheterna i utformningen av egna riktlinjer för prövning. Processen för klinisk läkemedelsprövning kräver särskild kunskap och erfarenhet vad gäller förberedelsearbetet med ansökan och utformning av avtal. Läkemedelsrådet i Region Skåne har gett ut en policy inför 2002 som bygger på huvudöverenskommelsen. Policyn är inte känd bland berörda i organisationen och kravet på att Läkemedelsrådet ska yttra sig om prövning före avtalsskrivande efterlevs ännu inte. Underlaget för specificering av sjukvårdshuvudmannens kostnader vid prövning har varierande detaljeringsgrad. I vissa fall görs en detaljerad kostnadsberäkning medan det i andra antages läkemedelsföretagets förslag till ersättning utan närmare analys av de verkliga kostnaderna. Det saknas även i flera fall avtal om ersättning för arbete med att upprätta avtal, ansökan m.m. Uppräkning av ersättning vid avtal över längre tidsperiod saknas i granskade avtal. Avtal med löptid längre än ett år bör innehålla någon form av uppräkningsklausul. Flertalet avtal saknade överenskommelse om hur eventuella skadeståndsanspråk från prövningspersoner ska ske. Det är angeläget att detta regleras direkt i avtalet, för att minska risk för tveksamheter vid en eventuell skadeståndsprocess. Redovisning och uppföljning av kostnader/intäkter tycks i de flesta fall ske separat för varje prövning, och eventuellt uppkommet överskott tillfaller den prövande enheten. Överskott används vanligen för kompetensutveckling och inköp av utrustning. 3

Det har i granskningen framkommit att det i verksamheten finns en viss osäkerhet om regler för hantering av personuppgifter. Detta bör klargöras och informeras om till de som berörs. Sammanfattningsvis kan konstateras att processen för klinisk läkemedelsprövning kräver särskild kunskap och erfarenhet både vad gäller förberedelse med ansökningar och utformning av avtal. I vissa verksamheter förekommer prövningar mycket frekvent medan det i andra är en sällan förekommande händelse. För att kunna leva upp till de förutsättningar som angivits i den överenskommelse som träffats mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet är det angeläget att sjukvårdshuvudmannen förvissar sig om att de som medverkar vid upprättande av och tecknar avtal har tillgång till stöd för ändamålet. Sådant stöd kan bl.a. vara policys, riktlinjer och tillgång till personal med särskild kunskap. Det är också angeläget att varje förvaltning har en samlad överblick av vilka prövningar som pågår, samt hur dessa hanteras. 2. Inledning 2.1 Bakgrund Utvecklingen av olika terapier bl.a. läkemedel är viktigt för sjukvården. En förutsättning för att läkemedel ska kunna utvecklas och godkännas för försäljning är att kliniska prövningar har genomförts. Svensk sjukvård har en lång tradition vad gäller medverkan i läkemedelsprövningar av hög kvalitet. Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet har träffat en huvudöverenskommelse om kliniska läkemedelsprövningar. I Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsprövningar (LVFS 1996:17, 1998:7 samt 1999:3) har de formella förutsättningarna bl.a. beträffande relationen mellan huvudmannen, prövaren och läkemedelsindustrin lagts fast. Detta tillsammans med policy och rutiner från Läkemedelsrådet i Region Skåne bildar ramverket för kliniska läkemedelsprövningar i regionen. Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att genomföra en granskning av processen klinisk läkemedelsprövning. 4

2.2 Syftet med granskningen Granskningen syftar till att se om Region Skånes förvaltningar efterlever den gemensamma målsättning som utgör grunden för huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet, samt det ovan nämnda ramverket för kliniska läkemedelsprövningar. 2.3 Metod och genomförande Granskningen har genomförts i två delar: - en granskning av i Region Skåne upprättade avtal för läkemedelsprövningar - fallstudier Granskning av avtal Via en granskningsmall har 16 st upprättade avtal granskats. De granskade avtalen fördelar sig enligt uppdraget på Centralsjukhuset i Kristianstad, Universitetssjukhuset MAS i Malmö och primärvården Skåne. Avsikten var att granska 20 avtal. Dock har Universitetssjukhuset MAS trots förlängd tidsram inte kunnat leverera begärda avtal till utredarna. Orsaken uppges vara att ansvarig vistas utomlands eller att avtalen inte inkommit till förvaltningen. Granskningsmallen har utarbetats med utgångspunkt i huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet, Läkemedelsverkets föreskrifter samt av Läkemedelsrådet i Region Skåne fastställd policy och rutiner för kliniska läkemedelsprövningar. Granskningsmallens frågor återfinns i bilaga 1a+b. Vid sjukhus där många läkemedelsprövningar genomförs har avtal i första hand valts utifrån följande kriterier: - prövningar som är singlestudier - omfattande prövningar (volym) - prövningar som innehåller en ansvarig prövare vilken ansvarar för andra prövningar under samma tid 5

Fallstudier Av de granskade avtalen har två (2) från respektive förvaltning slumpvis valts ut. Ansvarig prövare och verksamhetschefen, samt i några fall även representant för övrig personal på den prövande enheten har intervjuats kring frågeställningar som inte framgår av avtalen. Fallstudien avsåg att verifiera och komplettera granskningen av avtal och har särskilt tagit fasta på i vilken utsträckning den praktiska kliniska prövningen genomförts enligt upprättat avtal. Intervjufrågor framgår i bilaga 2. Övrigt Utöver avtalsgranskning och fallstudier har intervjuer gjorts med representanter för läkemedelsråd/-kommitté och ledningspersoner i förvaltningarna kring frågeställningar om internt regelverk, samt rutiner för kontroll och uppföljning av läkemedelsprövningar. 2.4 Avgränsning Den aktuella granskningen har inte i någon del granskat det medicinska genomförandet av kliniska läkemedelsprövningar. 2.5 Medverkande Granskningen har genomförts av Christel Eriksson och Jean Johansson från Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers. Professor Olof Edhag har medverkat vid själva analysfasen. 3. Processen för klinisk läkemedelsprövning Läkemedelsprövningar initieras oftast av ett läkemedelsföretag. Det förekommer i mindre utsträckning även kliniska prövningar som initieras av sjukvården själv, av läkemedelskommittéer eller i samarbete med universitet, som inte har samband med läkemedelsföretag. 6

Läkemedelsföretaget etablerar kontakt med en tänkt prövare vid sjukhus eller i primärvård. En ansökan lämnas till Läkemedelsverket av den ansvarige prövaren (detaljerad anvisning för ansökan finns i LVFS 1996:17, se nedan) En ansökan lämnas också till den regionala etikkommittén. Ofta görs läkemedelsprövningar på flera sjukvårdsenheter samtidigt (s.k. multicenterstudie). Dock görs ansökan till Läkemedelsverket från samtliga prövare, och varje ansvarig prövare får ett beslut. Beslut från Läkemedelsverket förutsätter alltid godkännande från etiska kommittén. Utöver prövaren ska läkemedelsföretaget och representant för sjukvårdshuvudmannen skriva på ansökan till Läkemedelsverket. Särskilda blanketter finns för ansökan till Läkemedelsverket och till etiska kommittén. I fall där registrering av uppgifter om enskilda individer sker med hjälp av ADB och dessa inte är helt avidentifierade under prövningen blir datalagen tillämplig. Anmälan ska då göras till personuppgiftsombud om styrelsen utsett sådant alternativt ska ansökan om tillstånd för personregister göras till Datainspektionen. Om läkemedlet är radioaktivt skall tillstånd sökas från lokal isotopkommitté. Enligt policy och rutiner från Läkemedelsrådet i Region Skåne ska prövningar även lämnas dit för yttrande innan avtal tecknas. Parallellt med att ansökan till Läkemedelsverket behandlas påbörjas en process för att upprätta ett juridiskt avtal mellan läkemedelsföretaget och sjukvårdshuvudmannen. Detta ska reglera bl.a. ersättning för tillkommande kostnader. Den huvudöverenskommelse som finns mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet anger formerna för dessa avtal. Prövningen genomförs enligt Läkemedelsverkets anvisningar, prövningsprotokoll upprättas av prövaren och studien avrapporteras till Läkemedelsverket av prövaren snarast efter avslutning. För prövningar som pågår under flera år görs en årlig rapportering till verket, samt en slutrapportering. Underlagsuppgifter i samband med prövningen ska arkiveras hos prövaren oftast upp till 15 år efter genomförandet. 7

Schematisk beskrivning av processen för klinisk läkemedelsprövning Tillstånd från Läkemedelsverket Tillstånd från etisk kommitté Ev. anmälan till personuppgiftsombud alternativt tillstånd från Datainspektionen Ev. tillstånd från Isotopkommittén Yttrande från Läkemedelsrådet Avtal sjukvårdshuvudman o läkemedelsföretag Klinisk prövning Rapport till Läkemedelsverket Fakturering till läkemedelsföretag Uppföljning av överenskommelse Utöver den ovan beskrivna processen finns oftast ett avtal mellan läkemedelsföretaget och Apoteksbolaget om hantering/förvaring av de läkemedel som ska prövas. 8

4. Ramverket 4.1 Huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet Nu gällande huvudöverenskommelse ersatte en tidigare och är gällande från 1998-01- 01. Vid utarbetandet av huvudöverenskommelsen har parterna varit eniga om följande förutsättningar: - Sverige ska även fortsättningsvis vara ett attraktivt land för genomförande av kliniska prövningar - Det ska vara attraktivt för hälso- och sjukvårdens personal att arbeta med kliniska prövningar - Sjukvårdshuvudmannen ska ersättas för de tillkommande kostnader som prövningen medför - I det avtal som skall ingås mellan huvudmannen och läkemedelsföretaget skall alla förekommande former av samarbete och samtliga kostnader redovisas Inledningen av huvudöverenskommelsen anger syftet: att ange förutsättningarna för parternas samarbete kring klinisk prövning av läkemedel som initierats av läkemedelsindustrin att utgöra utgångspunkten för avtalet mellan företag och berörd sjukvårdshuvudman Huvudöverenskommelsen reglerar i övrigt; förutsättningar för den kliniska prövningen, påbörjande av prövningen, genomförande av prövningen och avslutande av prövningen. Dessutom finns i överenskommelsen reglerat om ett särskilt samrådsorgan för klinisk läkemedelsprövning som syftar till att ge parterna möjlighet att kontinuerligt följa upp och utveckla samarbetet. Till huvudöverenskommelsen finns en bilaga med avtalsformulär inkl blankett för specifikation av ersättning till huvudmannen samt en instruktion för ifyllande. Vid granskningen av avtal i Region Skåne har denna överenskommelse använts vid formulering av frågor i granskningsmall och vid intervjuer (se bilaga1+2). 9

4.2 Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om klinisk läkemedelsprövning (LVFS 1996:17, 1998:7, samt 1999:3) reglerar bl.a. ansökan om prövningstillstånd, hur prövning ska genomföras, krav på dokumentation, försäkring, omhändertagande av patient, kvalitetskontroll och kvalitetssäkring, rapportering, samt arkivering av data. Läkemedelsverkets regler har bildat utgångspunkt för vissa frågor i granskningsmall och intervjuer ( se bilaga 1+2). Dock har inte medtagits frågor utifrån de regler som finns för ansökan, praktiskt genomförande med avseende på de medicinska aspekterna, kvalitetskontroll och kvalitetssäkring eller rapportering och arkivering. 4.3 Policy och rutiner för läkemedelsprövning, Region Skåne Läkemedelsrådet i Region Skåne har utarbetat policy och rutiner för klinisk läkemedelsprövning gällande från 2002. I inledningen av denna anges: Läkemedelsrådet i Region Skåne ställer sig positiv till att kliniska prövningar av läkemedel mm sker inom regionens hälso- och sjukvård, och agerar för att finna bra förutsättningar för dem som önskar genomföra sådana. Rådets policy följer i huvudsak den upprättade överenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet. Därutöver anges att: Läkemedelsrådet skall beredas tillfälle att yttra sig om prövningen ur ett regionalt läkemedelsanvändningsperspektiv, innan avtal tecknas. Vid upprättande av granskningsmall och intervjufrågor har Läkemedelsrådets policy beaktats (se bilaga 1+2). 4.4 Förvaltningsvisa regelverk 4.4.1 Primärvården Skåne Primärvården i region Skåne har arbetat fram en kravbeskrivning och en tillämpningsanvisning för kliniska läkemedelsprövningar (daterad oktober 2000). Kravbeskrivningen har följande punkter: - godkänd av Etikkommitté - godkänd av Läkemedelsverket - kompetens och praktiska förutsättningar - kvalitetsgodkännande av FoUU, primärvården Skåne, samt prioriteringsanvisning 10

- ansvar för genomförande enligt avtal - huvudmannaavtal - utbetalning av ersättning - resultat och publicering I delegationsordning för primärvården Skåne finns angivet att FoUU-ansvarig kan för huvudmannen underteckna avtal om klinisk läkemedelsprövning. Tillämpningsanvisningen beskriver bl.a. att kostnadskalkyl för prövningen görs upp med stöd av ekonom, samt att ett konto som disponeras av verksamhetschefen läggs upp för prövningen med en plan för utbetalning och användning av medel. Vid intervju framkom att vad avser ekonomisk redovisning/uppföljning av klinisk läkemedelsprövning följer primärvården regionens regler. För närvarande pågår arbete med att utarbeta förvaltningsvisa tillämpningsanvisningar för ekonomisk hantering av bl.a. kliniska läkemedelsprövningar. Dessa beräknas vara klara under 2002. 4.4.2 Centralsjukhuset Kristianstad Vid Centralsjukhuset i Kristianstad har det inte framkommit att det finns några förvaltningsriktlinjer. Däremot har Läkemedelskommittén i Nordöstra Skåne fastställt riktlinjer i början av år 2001. Dessa riktlinjer innehåller krav på att kliniska läkemedelsprövningar ska anmälas för granskning av läkemedelskommittén innan avtal tecknas, samt beskriver förfarandet. Av riktlinjerna framgår att huvudmannen representeras av verksamhetschefen vid avtalstecknande. Verksamhetschef har delegation på att teckna avtal om prövningar. Ekonomistyrning för kliniska läkemedelsprövningar följer regionens regelverk vad gäller ekonomisk redovisning av projekt. Några förvaltningsspecifika regler för ekonomistyrningen har inte redovisats vid granskningen. 4.4.3 Universitetssjukhuset MAS Vid Universitetssjukhuset MAS har det inte framkommit att det finns några förvaltningsriktlinjer. Däremot har en arbetsgrupp tagit fram ett förslag till riktlinjer för hanteringen. Något beslut föreligger ännu inte. 11

Från och med år 2002 ska avtal om prövningar undertecknas av sjukhuschef och verksamhetschef. Tidigare har det varit verksamhetschef. Några förvaltningsspecifika regler för ekonomistyrningen har inte redovisats vid granskningen. 5. Avtalsgranskning Inför granskning av avtal inhämtades uppgifter från Läkemedelsverket om pågående eller genomförda kliniska prövningar 1 vid de aktuella förvaltningarna. Efter ett delvis slumpvis urval (se avsnitt 2.3) begärdes avtalen in från sjukhusen och primärvården. I primärvården fanns en kontaktperson som levererade avtalen. Vid sjukhuset i Kristianstad hänvisades till Läkemedelskommittén för att få fram aktuella avtal, som levererade dem. Däremot visade det sig vara svårt att få fram de aktuella avtalen vid MAS. Trots upprepade påstötningar hade endast 1/3 av avtalen levererats efter 8 veckor. Avtalen Av 16 granskade avtal hade 14 upprättats på den blankett som finns anvisad i huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet. Den specificerade bilagan som beskriver insatser och ersättning för dessa hade använts i 13 avtal (av 16). I Kristianstad hade 3 av 5 avtal varit föremål för yttrande av läkemedelskommittén i Nordöstra Skåne. Vid MAS har det inte framkommit att den lokala läkemedelskommittén i något fall yttrat sig före avtalsskrivande, men i detta område finns ingen policy från lokal kommitté. Primärvården Skåne arbetar mot det centrala Läkemedelsrådet. Vi fann inte något avtal där det framgick att Läkemedelsrådet i Region Skåne yttrat sig före avtalstecknandet. Samtliga avtal var underskrivna av prövaren, av företrädare för sjukvårdshuvudmannen och av företagets representant. Tillstånd från Datainspektionen för att upprätta personregister hade inte begärts i något fall. Prövarna uppger vid intervjuer att uppgifterna avidentifieras, varför man inte anser att tillstånd behövs. Någon prövare uppgav att man gör manuell dokumentation. 1 Avseende tidsperioden 2001-01-01 2002-03-01. 12

Tillstånd från lokal isotopkommitté var inte aktuell för de prövningar som ingick i urvalet. Endast i 6 av 16 avtal framkom reglering av hur ev. skadeståndsanspråk från prövningspersoner ska ske. I 9 avtal (av 16) fanns reglerat vad som ska gälla om prövningen avbryts eller förändras. Företagets och sjukhuset kontaktpersoner fanns angivna i 15 av 16 avtal. Benämning på studien, antal patienter, start- och sluttid för rekrytering respektive behandlingstid fanns angiven i 15 av 16 avtal. I 12 av 16 avtal finns uppgift om att prövning bedrivs även på annan inrättning. Tid för information och utbildning till berörd personal fanns preciserat i 5 av 16 avtal. Information till patienter/prövningspersoner om syfte och uppläggning av prövningen hade preciserats i 3 av 16 avtal. Vi fann inga särskilda avtal mellan läkemedelsföretag och sjukvårdspersonal om arbete på fritid i det aktuella urvalet. Däremot fanns i ett fall överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen om ersättning för arbete på fritid. Detta uppgavs vara sanktionerat av sjukhuschefen. Endast ett av de studerade avtalen hade specifikation av kostnader för att upprätta avtal. I något fall angavs att ersättningen inkluderar administrativa kostnader. Inget avtal hade angivit uppräkning av ersättning även om avtalet löpte över mer än ett års tid. 6. Fallstudier och övriga intervjuer Intervjuerna påvisar en allmänt positiv inställning till att kliniska läkemedelsprövningar genomförs. Motiv som anges för att medverka i prövningar är bl.a. att det ger kunskap till verksamheten som kan ge en högre kvalitet på de insatser som ges till patienterna, att det är nödvändigt med kliniska prövningar för att utveckla behandlingsmöjligheter, att det ger kollegiala kontakter, samt att det har koppling till annan forskning som genomförs av prövaren eller enheten. 13

På frågan hur man prioriterar vid val av prövningar uppges att det kliniska/ vetenskapliga värdet är mest avgörande. Vidare framkommer att man vid prioritering försöker sortera bort de som kan ha som huvudsakligt syfte att marknadsföra produkten. Detta anges särskilt viktigt vid fas IV-prövningar. Primärvårdens riktlinjer anger att fas II- och III-prövningar ska prioriteras. Vid fyra av de sex fallstudierna som genomförts framkom att det finns särskild personal som arbetar hel- eller deltid med prövningar och ibland även med andra forskningsprojekt. Oftast är detta sjuksköterskor benämnda studiekoordinatorer. Vid en av de studerade klinikerna fanns en heltidsanställd studiekoordinator som ansvarade för stora delar av de praktiska frågorna kring läkemedelsstudier och forskningsprojekt. Bl.a. förberedde koordinatorn här allt underlag inför avtalstecknande som kostnadsberäkningar, kontakter och interna överenskommelser med ex. laboratorier och röntgenavdelning i de fall dessa skulle medverka. Denna koordinator hade mångårig erfarenhet av att förbereda prövningar och avtal för dessa, samt hade genomgått särskild utbildning kring regelverk, etik m.m. På frågan om det finns riktlinjer eller liknande för prövningar kände samtliga intervjuade till Läkemedelsverkets författning och huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet. Vid sjukhuset i Kristianstad uppgavs att det fanns riktlinjer från läkemedelskommittén i Nordöstra Skåne och i primärvården uppgavs att det fanns förvaltningsriktlinjer från FoUU. Endast en verksamhetschef och en prövare av de intervjuade i fallstudierna, kände till Läkemedelsrådets i Region Skåne policy och rutiner. På frågan om den ersättning som anges i avtalet motsvarar de faktiskt nedlagda resurserna svarar i stort samtliga att man tycker att de täcker sjukvårdshuvudmannens kostnader. Några prövare uppger att de lägger en del av sin fritid (oavlönat) i prövningarna. Någon prövare uppger att det är svårt att få full täckning för oförutsett arbete som ex.vis när en patient som ingår i prövningen blir sjuk och rapport måste skrivas till företag och Läkemedelsverket. Någon prövare uppgav att inte alltid tid för dokumentation (läkarsekreterartid) fanns fullt kompenserad. Det framkom vid intervjuerna att vid någon prövning står inte läkemedelsföretaget för kostnaden för läkemedlet (fas IV-prövning). Det innebär att läkemedlet bekostas av sjukvårdshuvudmannen. I huvudöverenskommelsens bilaga Specifikation av resurser punkt 5.5 anges Ersättning för i prövning ingående godkända läkemedel överenskoms mellan parterna och specificeras i denna punkt. 14

En av koordinatorerna och en av prövarna uppger att det händer att prövningar som planerats aldrig genomförs. Då har tid lagts på ansökan till Läkemedelsverket m.m. men ingen ersättning lämnas. De ansåg att dessa delar borde regleras i särskilt föravtal och sedan följas av ett avtal för själva genomförandet av prövningen. Det kan också vara svårt att få täckning för allt arbete med ansökningar, avtal etc. i själva prövningen. Några intervjuade uppgav att de hade hjälp av ekonom vid beräkning av kostnader för läkarbesök m.m. Några uppgav att de oftast accepterar det förslag till ersättning som lämnas av läkemedelsföretaget efter att ha gjort en rimlighetsbedömning. En del företag är mycket generösa, medan andra erbjuder knappt kostnadstäckning. De intervjuade tillfrågades om ersättningen tar hänsyn till det intrång i den ordinarie verksamheten som prövningen innebär. På detta svarades att man får ersättning för faktisk tid för personal och kan ev. om man önskar komplettera personalstyrkan för den ersättningen. Tre av verksamhetscheferna uppgav att man vid något/några tillfällen avstått från att göra prövningar på grund av att det fanns kösituation på kliniken och att det var svårt att rekrytera personal. Samtliga tillfrågade uppgav att all ersättning från läkemedelsföretaget betalas till sjukvårdsenheten och hamnar där på ett särskilt projektkonto. Uppkomna kostnader belastar samma konto. I ett fall konstaterades att sjukvårdsenheten utbetalade ersättning till av prövaren ägt bolag. Detta hade sanktionerats av sjukhuschefen. De intervjuade uppgav att det numera aldrig betalas ut ersättning för prövning direkt från läkemedelsföretaget till enskild person. Vid samtal om hur ersättningen styrs, framkom att det på en del håll fanns ett särskilt projektkonto för varje prövning, medan det på några håll samlades ersättning från prövningar och för annan forskning på samma konto. Eventuellt uppkomna överskott efter prövningar tillföll sjukvårdsenheten där prövningen genomförts. Överskottsmedel används för bl.a. kompetensutveckling och inköp av utrustning, samt i vissa fall för att finansiera den särskilda personal som arbetar med prövningar och forskning. I samband med att introduktion, konferenser eller liknade sker som en del i prövningen står läkemedelsföretaget för resa och uppehälle, men sjukvårdshuvudmannen står för deltagande personals lön. Detta har dock oftast räknats in som en del i kostnaderna i avtalet. 15

På fråga om information har lämnats om prövningen till personalen på berörd enhet ges varierande svar. De som direkt medverkar får givetvis information. I något fall uppgavs att samtlig personal på enheten informeras och vissa uppgavs att ingen sådan information ges. Vid intervjuerna ställdes fråga om den kliniska prövningen dokumenteras i patientjournal. Samtliga prövare uppgav att så sker. Angående fortlöpande uppföljning av resursanvändning/ekonomi under prövningen uppgav samtliga verksamhetschefer att de följer detta löpande. Där det finns studiekoordinatorer gör dessa oftast uppföljning och rapporterar till verksamhetschef. 7. Reflektioner och slutsatser över genomförd granskning Den genomförda granskningen har en begränsad omfattning, framförallt den del som avser fallstudier. Det innebär att det inte går att dra några generella slutsatser. Med det begränsade underlaget går det inte heller att bedöma om det skulle kunna förekomma ersättningar till enskilda som ej öppet redovisats eller motsvarande. Trots granskningens begränsade omfattning har det framkommit uppgifter som finns anledning att notera. Huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet anger att Sverige ska även fortsättningsvis vara ett attraktivt land för genomförande av kliniska prövningar samt Det ska vara attraktivt för hälso- och sjukvårdens personal att arbeta med kliniska prövningar. De personer vi träffat vid intervjuer och andra kontakter i Region Skåne beskriver i allmänhet en mycket positiv inställning till prövningar. Granskningen visar att huvudöverenskommelsen är känd i regionen och att huvuddelen använder den avtalsmall med bilagor, som finns rekommenderad i överenskommelsen. Den policy som Läkemedelsrådet i Region Skåne utarbetat tycks inte vara väl känd bland berörda i regionen. Kravet på att Läkemedelsrådet ska yttra sig före avtalsskrivande efterlevs inte ännu av de som upprättar och tecknar avtal. Detta kan ha sin orsak i att policyn är relativt ny och därför ännu inte fått genomslag. 16

Det saknas en övergripande strategi från regionen utifrån överenskommelsen mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet. En sådan skulle förmodligen stödja Läkemedelsrådets policy och på sikt öka efterlevnaden av denna. En sådan övergripande strategi kan också stimulera förvaltningsledningarna till att ange formerna för kliniska prövningar inom den egna förvaltningen i likhet med den som utarbetats av primärvården. De i undersökningen granskade avtalen hade i de flesta fall upprättats på den av Landstingsförbundet rekommenderade blanketten med bilagor. Men trots detta framkom att det i bilagan Specifikation av resurser och tillkommande kostnader... ej preciserats alla de kostnader som beräknas följa av prövningen. Ofta används klumpsumma per patient. Granskningen har inte kunnat påvisa huruvida summan stämmer med de faktiska kostnader, även om de intervjuade uppger att man anser så vara fallet. Det kan finnas anledning för verksamheterna att göra mer tydliga preciseringar av de kostnader som beräknas uppstå, inte minst för att kunna följa upp om beräknade kostnader stämmer med de verkliga. Sådan uppföljning ger också värdefull information att använda inför kommande avtal. Kostnader för att ansöka om prövning till Läkemedelsverket och etikkommitté, upprätta avtal m.m. som förberedelse för klinisk prövning fanns reglerat endast i ett fåtal avtal. Vid intervjuerna framkom att detta innebär en betydande arbetsinsats, och att det i vissa fall inte genomförs någon prövning som senare genererar ersättning. Det är angeläget att sjukvårdshuvudmannen i ett tidigt skede klargör och reglerar hur sådan kostnad ska ersättas. Vi fann i granskningen avtal som löpte över 4 år. Någon uppräkning av ersättningen fanns inte reglerad i dessa avtal. Avtal med löptid längre än ett år bör innehålla någon form av uppräkningsklausul. 17

En annan noterbar iakttagelse är att ett flertal avtal saknade överenskommelse om hur eventuella skadeståndsanspråk från prövningspersoner ska ske. Läkemedelsverkets författning 9 kap, 1 anger Sponsor svarar för att patienterna genom försäkring eller på annat sätt är garanterade ett fullgott ekonomiskt skydd, om skador skulle uppkomma i samband med prövningen... I huvudöverenskommelsen mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet anges följande: Företaget ansvarar för försäkringsskydd vid klinisk prövning i de fall läkemedelsförsäkringen respektive patientskadelagen ej gäller. Skulle företaget underlåta att ombesörja försäkringsskydd, svarar företaget för skada orsakad av läkemedlet oberoende av vållande. Även om det på blanketten för avtal finns en hänvisning till huvudöverenskommelsen, finns det anledning att överväga att tydliggöra försäkringsansvaret direkt i det avtal som tecknas mellan läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudman. Detta för att det inte ska finnas risk för tveksamheter i en eventuell skadeståndsprocess. I fallstudien framkom i inget fall att tillstånd för personregister sökts/anmälts. Prövarna hade uppfattning att detta inte är nödvändigt eftersom uppgifter avidentifieras. Det framkom dock en viss osäkerhet i svaren. Granskningen har inte kunnat visa huruvida det kan vara behövligt med tillstånd/anmälan. Däremot finns i Läkemedelsverkets allmänna råd 16 kap angivet följande:... Detta innebär att det i de flesta fall blir aktuellt att hos datainspektionen söka tillstånd för personregistreringen.... Datalagen har numera ersatts av Personuppgiftslagen. I den finns reglerat hur personuppgifter får behandlas. Om nämnden/styrelsen utsett personuppgiftsombud kan upprättande av register anmälas till denne. Saknas personuppgiftsombud måste tillstånd sökas hos datainspektionen. Med anledning härav kan det finnas skäl att verksamheterna utarbetar information om vad som ska gälla vid klinisk läkemedelsprövning alternativt om sådan redan finns informera om den. När det gäller ekonomistyrning av de kliniska prövningarna framkom i granskningen att redovisning av kostnader och inkomster oftast sker via särskilt projektkonto. Därmed kan uppföljning göras löpande för respektive prövning. Det kan också konstateras att i de fall som studerats tillfaller eventuellt överskott den prövande enheten och används där för kompetensutveckling och/eller inköp av utrustning. I något fall noterades att klinisk prövning redovisades tillsammans med annat forskningsprojekt. Detta kan anses olämpligt med tanke på att prövning och forskning har olika finansieringskällor och att det skapar svårigheter med uppföljning av de specifika projekten. 18

I granskningen har även noterats svårigheten att få del av begärda handlingar (avtal) vid Universitetssjukhuset MAS. I Sekretesslagen kap 15, 1 anges När allmän handling har kommit in till eller upprättats hos myndighet skall handlingen registreras utan dröjsmål.... Vidare anges i samma kapitel 5 Myndighet skall på begäran av annan myndighet lämna uppgift som den förfogar över.... Revision är i detta sammanhang att betrakta som myndighet. Det finns anledning för sjukhuset att se över sina rutiner för registrering alternativt ordnandet av allmänna handlingar, så att det är möjligt att utan dröjsmål finna och lämna ut begärda handlingar. Sammanfattningsvis kan konstateras att processen för klinisk läkemedelsprövning kräver särskild kunskap och erfarenhet både vad gäller förberedelse med ansökningar och utformning av avtal. I vissa verksamheter förekommer prövningar mycket frekvent medan det i andra är en sällan förekommande händelse. För att kunna leva upp till de förutsättningar som angivits i den överenskommelse som träffats mellan Läkemedelsindustrin och Landstingsförbundet bl.a. att sjukvårdshuvudmannen ska ersättas för de tillkommande kostnader som prövningen medför är det angeläget att sjukvårdshuvudmannen förvissar sig om att de som medverkar vid upprättande av och tecknar avtal har tillgång till stöd för ändamålet. Sådant stöd kan bl.a. vara policys, riktlinjer, tillgång till personal med särskild kunskap. Det är också angeläget att varje förvaltning har en samlad överblick av vilka prövningar som pågår, samt hur dessa hanteras. 19