1 Frågehäfte Tentamen i Klinisk Medicin HT 2010 2010-12-13 Skrivningstid 08.30-14.30 Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Solna Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Skriv Ditt tentamensnummer på samtliga sidor i svarshäftet samt på MEQ-frågorna. Tentamen består av: 2 MEQ-frågor, värda sammanlagt 20 p 43 Kortsvarsfrågor, värda sammanlagt 80 p Du måste först ha gjort färdigt MEQ-frågorna innan Du kan besvara kortsvarsfrågorna. Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två svar. Om du t ex svarar med fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren. Lycka till!
2 Kortsvarsfrågor Tentamen i Klinisk Medicin HT 2010 Skriv dina svar i det särskilda svarshäftet! 1) På din mottagning diagnosticerar du Graves sjukdom hos en patient och inleder behandling med tyreostatika och Levaxin. Utöver sedvanlig information kring behandlingen finns det en särskild biverkan du måste informera om. Vilken och vilken uppmaning måste du ge till patienten med anledning av detta? (1,0p) 2) Hur förklarar du att din patient med nyupptäckt celiaki som ätit laktosfri kost pga. bubblig mage plötsligt kan dricka mjölk utan problem efter en tids glutenfri kost?(0,5p) 3) En 66-årig man inkommer till akutmottagningen en sen eftermiddag när du gör din AT i internmedicin vid länssjukhuset Rybohov. Han har arbetat i skogen fram till pensioneringen förra året. Änkling sedan många år. Röker 20 cigaretter per dag. Måttligt med alkohol. Inte träffat en läkare sedan han mönstrade 1962. Just som han lagt sig för att sova middag plötsligt fått väldigt ont i vänster ben mest nedåt vaden. I status noterar du att vänster ben är blekt och har starkt nedsatt temperatur ungefär från knänivå och nedåt. Inga pulsar palpabla på foten eller i knänivå vänster men väl i ljumsken. Din medicinbakjour kommer just då in i akutrummet. Hur handlägger ni patienten akut? (0,5p) 4) Du tjänstgör nu som AT-läkare på Vårdcentralen i Gislaved och får på din mottagning en 64-årig man som berättar att han det senaste halvåret fått succesivt försämrad kondition, brukade tidigare gå ut med sin hund tre ggr/dag, vid varje tillfälle 2km promenad i rask takt men orkar inte med detta längre varför frun fått överta denna uppgift. Han har aldrig rökt. Du ordinerar transtorakalt hjärteko, lungrtg och statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet. Efter en vecka har Du fått svar på dessa undersökningar. Ekocardiografi visar normal systolisk och diastolsk funktion, normalt tryck i lilla kretsloppet. Lungröntgen visar fibrosförändringar basalt bilateralt. a) Vilket av dessa statusfynd är karaktäristiskt vid detta tillstånd? (0,5p) Välj ett alternativ: a1)bilaterala sonora ronki a2)bilateralt nedsatta andningsljud. a3)basala bilaterala fina inspiratoriska rassel. a4)bilaterala bronkiella andningsljud b) Vilket av dessa alternativ är mest sannolikt att spirometrin i fråga kommer att uppvisa? (0,5p) Välj ett alternativ. b1)sänkt VC,TLC,FEV1,FEV% och normal diffusionskapacitet. b2)sänkt VC,TLC,FEV1,hög FEV%,sänkt diffusionskapacitet. b3)normal VC,TLC,FEV1,sänkt FEV% och normal diffusionskapacitet. b4)sänkt VC,TLC,FEV1,FEV%, hög diffusionskapacitet.
3 5) På din husläkarmottagning kommer på årskontroll en kvinna som är född 1932. Hon har genomgått en TIA och har permanent förmaksflimmer och diabetes. Hon medicinerar med Asasantin, statin- och ACE-hämmarbehandling. Patienten vill gärna minska antalet mediciner. Hon är emot piller och har hört att man kan bli medicinförgiftad när man är äldre. a) Vilken blir din viktigaste åtgärd vad gäller patientens medicinering? Motivera! (1p) b) Patienten undrar också varför hon fått förmaksflimmer på äldre dar. Hur förklarar du det på ett lättbegripligt sätt? (0,5 p) 6) Du tjänstgör vid akutmottagningen när du får in en tidigare väsentligen frisk vuxen patient med stark misstanke om purulent meningit. a) Vilka bakterier behöver Du täcka med Din intiala antibiotikabehandling? (2p) b) Inom vilken tid från det att patienten kommer till AKM bör patienten få sin första dos antibiotika för att handläggningen skall vara optimal? (0,5p) c) Vilken antibiotikabehandling väljer Du initialt? (1p) d) Från vilka två lokaler är det viktigast att odla? (1p) 7) Sofie som är 23 år gammal söker vårdcentralen för besvärlig klåda. Sedan en vecka kliar det bara mer och mer över hela kroppen. Ingen i närheten har haft liknande besvär. Ingen klåda i halsen eller munnen. Status: AT: Helt opåverkad. Kliar sig på armarna och benen gång på gång. Hud: Spridda excoriationer på både bål och alla extremiteterna. Ingen rodnad eller torrhet i huden i övrigt. Inget exantem. Inga papler, pustler eller vesikler. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1 p) b) Hur bekräftar du denna diagnos? (1p) 8) Du läser en artikel som redovisar en tvärsnittsstudie om sambandet mellan snusanvändning och magsår. En enkät hade sänts ut till 300 personer, varav 200 returnerade kompletta svar. Det var 30 snusare och 170 icke-snusare. Totalt var det 19 som rapporterade sig ha eller ha haft magsår. Något överraskande visade sig den relativa risken för magsår bland snusare, relativt till icke-snusarna, vara 0,7. Alltså verkade risken för magsår bland snusarna vara 30% lägre än bland icke-snusarna. Vilka fem principiella möjligheter till förklaring måste övervägas? (2p) 9) En äldre kvinna med tablettbehandlad diabetes mellitus, högt blodtryck samt lindrig kärlkramp inkommer uttalat allmänpåverkad och omtöcknad med två dygns anamnes på kräkningar och diarréer. Hennes barnbarn som tillbringat helgen hos henne har också varit magsjuka, men är nu på bättringsvägen. Status: Mycket trött och omtöcknad, andningsfrekvens 30/min. Inga ödem. MoS: Torra slemhinnor. Hjärta: RR, takykard 110 slag/min. Lungor: Rena andningsljud inga rassel eller ronki. EKG: sinustakykardi 110/ min, i övrigt väsentligen normala fynd. Neurologiskt: Medtagen och trött men svarar adekvat på tilltal. Inga pareser. Babinskis tecken saknas bilateralt. Blodtryck 95/50 mmhg. Aktuella mediciner: T Trombyl 75 mg x 1, T Enalapril 20 mg x 1, T Metformin 500 mg 1x2. Hb 167 g/l, LPK 10,5x10 9 /l, CRP 20 mg/l, P-Krea 360 µm, Na 130 mmol/l, K 3,2 mmol/l B-glukos 5,2 mmol/l. a) Ange 2 mycket allvarliga tillstånd baserade på sjukhistoria, status och laboratoriefynd som man särskilt måste överväga i detta fall. (1 p) b) Ange ytterligare 2 akuta labprover av särskild betydelse för att få en snabb uppfattning om patientens tillstånd. (1 p)
4 10) Då vi upptäcker ascites hos en tidigare frisk patient tas prover från vätskan i bukhålan. a) Ge 3 exempel på vilka analyser som kan tas från ascitesvätskan!(1,5p) b) Hur kan man med ledning av två av dessa skilja på ascites beroende på malignitet och ascites orsakad av portal hypertension? (0,5p) 11) En 64-årig man med känd ischemisk hjärtsjukdom inkommer på larm till akutmottagningen i ambulans efter att ha svimmat kortvarigt i hemmet och klagat över tryckkänsla i bröstet. Han förs till akutrummet och övervaknings-ekg kopplas. Plötsligt blir han åter okontaktbar och du känner ingen puls. EKG remsa - se nedan (ej naturlig storlek). a)vad visar EKG? (0,5p) b)vilken blir din första åtgärd? (0,5p) 12) Vid misstanke om lungtuberkulos är det viktigt med snabb diagnostik pga risken för smitta. a) Vilket prov avgör om en patient med lung-tbc är smittsam? (0,5p) b) Vilka föreskrifter, förutom sedvanlig barriärvård gäller i slutenvård av smittsamma patienter med tbc? (1p) c) Hur länge är man smittsam efter insatt effektiv behandling? (0.5p) d) Vilka tre analyser görs regelmässigt på sputumprov vid diagnostik av lung-tbc? (1.5p) 13) a) Vad är mekanismen bakom meticillinresistens hos stafylokocker?(0,5p) b) Hur stor andel av Staphylococcus aureus i Sverige är MRSA? (0,5p) 14) En 65-årig man med hypertoni, angina pectoris och tidigare kranskärlsoperation insjuknar plötsligt vid frukostbordet med svaghet vänster arm och ben samt sluddrigt tal. Hustrun tillkallar ambulans och patienten inkommer till akutmottagningen c.a. en timme efter symtomdebut. I status noteras en patient som pga. sluddrigt tal med viss svårighet redogör för sin sjukhistoria, medverkar dock adekvat vid kroppsundersökning. I status noteras att vänster mungipa hänger och att patienten inte kan gå eller röra vänster arm eller ben. Babinskis tecken positivt vänster sida. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0.5p) b) Hur utreder du patienten i akutskedet? (1p) c) Vilken akut behandling kan eventuellt komma ifråga för denna patient? (0.5p) d) Vilka är de vanligaste riskfaktorerna för denna typ av åkomma? Nämn tre. (0,5p)
5 15) Ange mest sannolik diagnos för nedanstående fyra patienter, som du träffar när du vikarierar på en geriatrisk klinik i Dalarna. (4 x 1 p) (a) 74-årig man som inläggs akut pga hjärtsvikt. Vid inskrivningen finner du denna förändring över ena mediala malleolen. Har troligen utvecklats under de senaste 3-4 månaderna. Ingen smärta i området utom vid omläggningar. Normala pulsar i foten. (1 p) 15 a (b) 82-årig ensamboende man, som inläggs pga diabetes mellitus och förvirring. På underläppen finns denna förändring, som palperas fast och hård. (1 p) 15 b
6 (c) 76-årig kvinna med kliande utslag över bål och extremiteter sedan några månader. Senaste veckorna sämre. Kraftig klåda. Inga nya läkemedel. (1 p) 15 c (d) 74-årig kvinna, som är akut inlagd pga pneumoni. Hon frågar om de småvärkande knutor som hon har utvecklat bilateralt på händernas distala interfallangelleder. Mamma hade likadant. Inga andra ledbesvär. Vad kallas tillståndet, som inte är en artrit? (1 p) 15 d ----------------------Slut på fråga 15----------------------------------------
7 16) Nämn den viktigaste anledningen till att man väljer att jämföra ett nytt läkemedel med ett redan etablerat läkemedel, i stället för med placebo, i en klinisk prövning (1p). 17) En tidigare väsentligen frisk 70-årig kvinna söker akutmottagningen tillsammans med sin dotter. För fyra veckor sedan blev patienten via vårdcentralen insatt på behandling med tiaziddiuretika och ACE-hämmare pga. ankelsvullnad. Sedan dess har patienten inte mått riktigt bra och sedan fyra dagar tillbaka tilltagande förvirring och även ramlat nattetid när hon skulle gå på toaletten. I status finner du en trött och tagen patient. Afebril. Cor och pulm auskulteras ua. Ostadig vid gång och Romberg men annars invändningsfritt neurologstatus. I lab. noteras Na 113 mmol/l men i övrigt ua. Man brukar tala om två typer av hyponatremi, akut och kronisk. a) Redogör för en vanlig orsak till respektive typ? (1p) b) Vilken vårdnivå anser du är lämplig för denna patient och varför? (0.5p) c) Behandlingen skiljer sig mellan de två olika typerna av hyponatremi - på vilket sätt-motivera? (1p) 18) En 67-årig kvinna går på årliga kontroller hos dig på vårdcentralen pga. en måttlig hypertoni som är väl kontrollerad med tiaziddiuretika. I de aktuella proverna noterar du: CRP 2 mg/l, Hb 112 g/l, LPK 9,1X10 9 /l, TPK 256x10 9 /l. P-Na 140 mmol/l, p-k 4,6 mmol/l, p-kreatinin 85 µmol/l. Patienten uppger sig må bra och status är normalt. För ett år sedan var Hb 127 g/l. Du kontrollerar om Hb som är 113 g/l och kompletterar med MCH 22 pg, Ery-MCV 72 fl, Ery-MCHC 300 g/l. Du misstänker järnbristanemi. a) Ange 2 ytterligare blodprover som du bör beställa för att verifiera detta. (0,5 p) b) Om de kompletterande blodproverna verifierar din misstanke ange 2 ytterligare undersökningar du måste beställa (0,5 p). 19) Du vikarierar på vårdcentral i Arvika. En 16-årig kvinna söker pga utslag i ansiktet och över övre delen av bröstet. Du finner rikligt med papler, komedoner, pustler och enstaka cicatrix inom dessa områden a) Vad innebär komedoner resp cicatrix? b) Föreslå två olika lokalbehandlingsmedel som bör hjälpa patienten! (2 p på hela frågan) 20) En 74-årig man söker pga sina hudbesvär. Han tycker att de preparat han tidigare fått fungerar dåligt. Besvären kommer tillbaka så fort han slutar att behandla sig. I en kasse har han med sig flera olika tuber och burkar som han radar upp på ditt skrivbord, bl.a. (a) Elocon (b) Daivonex (c) Canoderm och (d) Cortimyk. Vilken typ av preparat innehåller (a), (b), (c) resp. (d)? (2 p). 21) Ange 3 indikationer för dialysstart (1p) 22) En sjuksköterska på den gastroavdelning där du arbetar kommer till dig för att få råd. Hon har alldeles nyss stuckit sig på en nål från en patient med känd HIV-infektion. Hon är naturligtvis orolig. a) Hur stor är risken att hon blivit HIV-infekterad? (0.5p) b) Vilka åtgärder vidtar du? (1p) c) Får hon fortsätta arbeta? (0.5p) 23) En 70-årig kvinna inkommer till akutmottagningen med bröstsmärtor och andnöd sedan några timmar. I status är patienten lite takykard, smärtpåverkad och hyperton men utan perifera inkompensations tecken. Se bifogat EKG märkt EKG KS23 a) Vilken diagnos har denna patient? (1 p) b) Hur vill du behandla patienten akut? (2 p)
8 EKG KS 23 OBSERVERA: Ej naturlig storlek! Fortsättning EKG KS 23 24) En 24-årig kvinna söker då hon klamydiatestat sig med positivt resultat via nätet. a) Vilken är förstahandsbehandlingen vid en okomplicerad genital klamydiainfektion? (0,5 p) b) Vilken är andrahandsbehandlingen om patienten av någon anledning inte kan ta förstahandsmedlet? (0,5) c) Ibland kan en genital klamydiainfektion överföras till nyfödda vilka två organ brukar då drabbas? (1 p)
9 25) Du träffar på vårdcentralen en 70-årig man med hypertoni och diabetes som söker pga andningsbesvär sedan ett par veckor vid allt lägre ansträngningsgrad. Du funderar på hjärtsvikt som orsak till de aktuella besvären. Utöver fysikaliskt status och eko-kardiografi finns tre andra undersökningar du kan utföra vilka kan hjälpa dig i din diagnostik och som starkt talar emot hjärtsvikt om de tillsammans utfaller normala. Ange dessa tre undersökningar! (1,5 p) 26) Du är nattjour på medicinklinken och får ett samtal kl. 02.00 från avd. M2 angående en 80-årig man som ligger inne för utredning av allmänt försämrat AT. Pat har epilepsi efter tidigare CVL, och behandlas med T. Fenantoin (fenytoin) 100mg x 2 (08.00 samt 20.00) sedan ett år. Nu har patienten fått ett krampanfall och efter att ha behandlat krampanfallet bestämmer du dig för att kontrollera patientens S-koncentration av fenytoin. Patienten tog sin kvällsdos T. Fenantoin kl 20.00 som vanligt. När skall provet tas? (1p) 27) En 45 årig man i publiken på en fotbollsmatch mellan Örebro och Elfsborg svimmar plötsligt. Sjukvårdspersonal finns tillgänglig och när de kommer fram till patienten har han kvicknat till så pass att de går att tala med honom. Han är tidigare frisk men går f.n. under utredning hos sin husläkare pga viss andfåddhet när han anstränger sig. Han orkar t.ex. inte längre spela fotboll i korp-serien. En röntgen av hjärtat skall ha visat att det var litet förstorat men EKG skall ha varit normalt. I status finner man fri luftväg, inga tecken på tungbett eller kramper, en regelbunden puls c.a. 100, blodtryck 100/70. Inga yttre skador. Vid ankomsten till sjukhuset möter du pat. som är vaken och förnekar bröstsmärtor. När du talar med pat. ter han sig plötsligt mer medtagen och sjunker i blodtryck till 80/50. Övervaknings-EKG som kopplades vid inkomsten ser ut som ovan och du genomför nu en behandling (Fråga a nedan). Patienten observeras på HIA och efter att haft ett antal takyarytmier får han en inplanterad defibrillator (ICD). Inga hållpunkter för ischemisk hjärtsjukdom på coronarangiografi. Däremot visar eko-kardiografi partier med hypokinesi i ventrikelväggarna och en nedsatt EF förenlig med en kardiomyopati. Vidare utredning med CT thorax visade ett flertal noduli i lungparenkymet och lymfkörtelförstoringar i mediastinum. a) Vilken behandling är motiverad i samband med försämringen vid patientens ankomst till akutmotagningen ovan? (1p) b) Baserat på sjukhistoria och undersökningsfynd ovan - vilken sjukdom, där kardiomyopatin kan vara ett delfenomen, är det sannolikt som patienten har drabbats av? Motivera! (1p) c) Vilken behandling (utöver ICD och antiarytmika) är nu motiverad? Ange ett läkemedel (dos behövs inte)! (0,5p) 28) Hos patienter med dyspeptiska besvär används ibland protonpumpshämmare (PPI) på prov. Ange 2 nackdelar, utöver att man ger en behandling utan säker diagnos, en sådan provbehandling kan ha!(1p)
10 29) En 23-årig tidigare frisk man insjuknar under TV-tittande med plötslig högersidig bröstsmärta. Du möter honom nu på akutmottagningen. I status noterar du att patienten är cirkulatoriskt opåverkad. Cor: RR ca 90 inga blås- eller gnidningsljud. Bltr 120/75. Pulsoximeter 97%. Pulm: Nedsatt andningsljud övre delen av höger lungfält samt hypersonor perkussionston. Du beställer en akut röntgen pulm och går vidare till nästa patient. En stor trafikolycka gör att röntgenavdelningen har längre väntetider än vanligt och ca 1 timma senare ber sköterskan dig se på patienten igen. Han har nu svårt att andas, bltr. 85/55, puls 130, inga andningsljud över höger lungfält. a) Vilken preliminär diagnos har du angivit på röntgenremissen? (0,5p) b) Hur handlägger du patienten nu? Motivera dina åtgärder! (1,5p) 30) Fas 4 av en läkemedelsprövning vidtar då läkemedlet redan är registrerat. Den möjliggör långtidsuppföljningar i stora material. På vilket sätt kan alla läkare som skriver ut läkemedlet i fråga bidra till dokumentationen i denna fas? (1p) 31) 50-årig man som söker akut på vårdcentralen då han verkligen känner sig sjuk. Han har sedan en månad hostat, ibland med klumpar av rött blod. För två veckor sedan fått en kur med Ery-Max (erythromycin) men kände sig inte bättre utan har istället senaste dryga veckan fått tillkomst av svettningar och dagligen feber mellan 38 och 39 grader. Även gått ner i vikt 5 kg senaste månaden. Ursprungligen från Pakistan varifrån han flyttat för 15 år sedan. Slutat röka för två år sedan. Status: AT: Blek och trött. Hostar gång på gång. Ingen dyspné. Varm och kladdig i händerna. Hjärta: RR frekvens 95, rena toner, inga biljud Blodtryck: 155/90 sittande höger arm. Lungor: Vesikulära och liksidiga andningsljud, inga biljud. a) Ange 3 sannolika diagnoser! Motivera dina svar! (3p) b) Hur handlägger du fallet? (0,5p). Motivera (0,5p)! 32) En 40-årig tidigare väsentligen frisk medicinfri kvinna söker med smärta framtill på halsen sedan en vecka tillbaka. Besväras dessutom av sväljningssvårigheter. Provat smärtlindring med Alvedon. Inga infektionssymtom från övre luftvägar i nuläget men hade en kortvarig ÖLI för ett par veckor sedan. Söker akutmottagning med en remiss från vårdcentralen där man funnit en SR på 90 mm. Tyreoideastatus visat fritt T4 32 pmol/l, fritt T3 5,8 pmol/l, TSH <0,03 mu/l. I lab. i övrigt noterades LPK 12,4x10 9 /l och CRP 88 mg/l. Status: AT: Efter omständigheterna gott. Måttligt överviktig. Temp 37.9 grader. Ytl lgll: En 0,5 cm stor, mjuk körtel i vä käkvinkel, annars inga palpabla på halsen eller i axiller. Tyreoidea: Måttligt förstorad, ffa vä-loben, öm vid palpation. Cor: RR 94/min, inga biljud. Pulm: Auskulteras ua. BT 152/88. Buk: Palperas ua a) Vilken diagnos misstänker du? (0,5 p) b) Vilken behandling ordinerar du? (0.5p) c) Vad beror stegringen av thyreoideahormonerna på? (0.5p) d) Hur förväntas hormonnivåerna utvecklas under den närmaste månaden? (0.5p)
11 33) Vilka två grupper av läkemedel utgör hörnstenar i behandlingen av hjärtsvikt för att förbättra vänsterkammarfunktion, minska subjektiva besvär och öka överlevnaden? (1 p) 34) Varför bör man inte ge blodtransfusioner till njursviktspatienter som kan bli föremål för njurtransplantation? (0,5p) 35) En 45-årig man med diagnosen Bechterews sjukdom sedan 15 år tillbaka har behandlats med NSAID och träning med god effekt tidigare. Det senaste året har han dock haft flera skov med sakroiliit och röntgen har visat tydliga sakroiliitförändringar som har progredierat under året. Kortisoninjektioner har bara hjälpt kortvarigt. CRP har varit förhöjt runt 25 flera gånger och nu konstant i 3 månader. Patienten har svår att klara sitt ganska tunga arbete. Du planerar behandling med TNF-hämmare. Vilka kontraindikationer (utom överkänslighet för preparatet) mot denna behandling finns det? Ange 3 viktiga.( 1,5 p). 36) 73-årig kvinna, nyinflyttad i området kommer på besök till dig på vårdcentralen för att hon behöver sina recept förnyade. Hon uppger att hon mår bra och har varit rätt så frisk i livet förutom välbehandlad hypertoni och hyperkolesterolemi. Tar följande mediciner dagligen sedan minst 10 år tillbaka och önskar att du skriver nya recept på dem: Enalapril (ACE-hämmare), Simvastatin (statin) och Duroferon (järnpreparat). AT: gott, pigg och alert, Cor+Pulm: u.a. BT: 145/80 Buk: mjuk, oöm, inget patologiskt palperas, vikt: 67,5 kg längd: 158 cm (BMI: 27) Du har ordinerat prover inför besöket och ser följande svar: fp-glukos: 8,4 (4,0-6,0); S-ALAT: 1,83 (<0,76); S-ALP: 1,7 (0,6-1,8); S-GT: 2,65 (<1,3) S-Kalium: 4,0 (3,6-5,0); S-Krea: 61 (<90); S-Kolesterol: 3,9 (3,9-7,8) fs-triglycerid 0,9 (0,45-2,6) Hb: 137 (117-153). a) Alkohol är en vanlig orsak till förhöjda leverprover men det finns också många andra orsaker. Nämn 3 uppgifter i anamnes och status som refereras ovan som skulle kunna vara en förklarande faktor för patientens lätt förhöjda levervärden? ( 1,5p) b) Du vet inte ännu om din patient använder alkohol och hur mycket. Beskriv vilken strategi du vill använda när du tar upp frågan med henne. (0,5p) 37) En 75-årig kvinna inkommer till akuten efter att ha svimmat under promenad med hunden. Maken som var med fick ingen kontakt med sin fru under ca en halv minut. Han såg inga kramper. Patienten klarade sig utan fallskador och kvicknade snabbt till.. Vid EKG-undersökning är patientens hjärtfrekvens långsam - se nedanstående EKG-remsa (KS 37). a) Vilken rytm har patienten? (0,5p) b) Nämn 3 tillstånd som kan orsaka detta. (1,5p) EKG KS 37. Ej naturlig storlek.
12 38) På akutmottagningen möter du en 23-årig kvinna som söker för uttalad trötthet. Hon anger åtminstone 5 kilos viktnedgång senaste tiden. Hon har haft en ordentlig halsfluss tidigare i veckan, och nu har hon även kräkts och haft ont i magen senaste dagarna. Hon berättar också att det svartnar för ögonen så fort hon reser sig upp. Lab. visar Hb 126 g/l, CRP 37 mg/l, K 5,1 mmol/l, Na 129 mmol/l, p-kreatinin 68 µmol/l, p-glukos 4,2 mmol/l. AT: trött och tagen. Lite fläckig hud med mörkare, lite solbränd färg kring armbågarna. Pulm: ua. Cor: RR, frekv. 80. BT: 95/50. Buk: generellt ömmande. a) Vad blir din preliminära diagnos? (0,5p) b) Ange 2 blodprover som är särskilt viktig att ta akut! (1p) c) Vad blir dina 2 viktigaste läkemedelsordinationer direkt på akuten? (1p) 39) En 68-årig man kommer på besök till dig på vårdcentralen på grund av att han för ett halvår sedan haft en liten hjärtinfarkt utan efterföljande svikt. Han besväras sedan flera månader av värk i båda höfterna, korsryggen och bägge skinkor. Vissa veckor har han värk i hela kroppen, det känns då som om han hade influensa. Status: AT: Helt opåverkad. Går utan att halta. Ingen generell palpationsömhet i muskulaturen. Rygg: Normal rörlighet utan smärtor vid framåtböjning, rotation och sidoböjningar. Ingen lokal palpations- eller dunkömhet i länd- eller korsrygg. Lokalstatus axlar: För åldern normal rörlighet i samtliga plan, utan smärta. Aktuella mediciner: T Ramipril 5 mg 1x1. T Amlodipin 5 mg 1x1. T Simvastatin 40 mg 0+0+0+1. T Imovane 7,5 mg 1 t.n. vid behov. Lab: Hb 119 g/l, SR 18 mm, CRP <3 mg/l, p-kreatinin 68 µmol/l. a) Vad är den mest sannolika orsaken till patientens muskelvärk? (0,5 p) b) Patienten svarar när du frågar, att han fortfarande röker vilket du inser är en mycket negativ faktor för hans framtida hälsa. Vilka tre frågor bör du ställa till patienten angående att han röker? (1,5p) c) Om han vill ha hjälp att sluta röka, nämn två receptbelagda läkemedel som kan öka chansen att lyckas fortsätta vara rökfri. Handelsnamn eller substansnamn godtas. ( 1p) 40) Du arbetar på akutmottagningen som medicinjour. På larm inkommer en ung vältränad frisk kvinna i 20-årsåldern som fallit ihop i löpspåret. Lyckligtvis hittades hon snabbt av en medmänniska som larmade ambulans och påbörjade HLR. Ambulansen kom snabbt och patientens liv kunde räddas. Nämn två möjliga kardiella orsaker till att denna unga och tidigare friska kvinna drabbats av hjärtstopp! (1 p)
13 41) Du träffar en 75-årig man som kommer tillsammans med sin hustru till dig på vårdcentralen. Han klagar över smärta i axlar och nacke men även i benen, Han har svårt att gå i trappor. Han har sedan tidigare känd hypertoni och prostatabesvär. Har mått allt sämre senaste 2 månaderna. Han har gått ner i vikt ca 3 kg, känt sig febrig av och till. Hustrun berättar att hon de senaste veckorna måst hjälpa honom att klä av och på sig. Prover som han lämnade innan besöket visar CRP 58 mg/l, SR 70 mm, Hb 115 g/l, MCV 85 fl, ASAT 0,7 µkat/l, ALAT 0,5 µkat/l, p-kreatinin 95 µmol/l. a)vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p) b) Vad är viktigast att komplettera i anamnesen? Ange 3 frågor som du behöver få svar på för att rätt värdera tillståndet. (1p) 42) Lilly 85 år, som tidigare i livet varit väsentligen frisk förutom hypertoni, har tacklat av de senaste veckorna. Nu söker hon tillsammans med sonen på akutmottagningen där du tjänstgör. Sonen berättar att modern blir andfådd vid minsta ansträngning. Vid ytterligare anamnestagande förnekar patienten bröstsmärtor. Aktuella mediciner: T Enalapril 10 mg x1 (ACE-hämmare för blodtrycket). Status: AT: Orienterad x3, samtalsdyspné, måttliga ankelödem bilat, temp 37,2, vikt 47 kg. Cor: ORR, frekvens 130 slag/min. BT: 115/90 mm Hg. Pulm: Basala rassel bilat. Buk: Mjuk och oöm. Lab: CRP 20 mg/l, LPK 7X10 9 /l, TPK 330x10 9 /l, Hb 120 g/l, kreatinin 160 µmol/l, Na 130 mmol/l, K 4,2 mmol/l. EKG se EKG KS 42. a) Vilken rytm visar EKG märkt KS 42? (0,5 p) b) Hur vill du behandla henne akut? Ange minst tre åtgärder! (1,5 p) c) Vilken vårdnivå är adekvat för denna patient? Precisera! (1 p) EKG KS 42: Observera - ej naturlig storlek.
43) På akutmottagningen möter du en 62-årig kvinna som behandlas för lymfom med upprepade kurer av cytostatika. Under kvällen har hon fått tilltagande smärtor i vänster knä. Du finner vänster knäled rodnad, värmeökad och kraftigt ömmande. Inga andra leder är drabbade och patienten har inte haft några ledproblem tidigare. Lab: CRP 70 mg/l, Hb 108 g/l, LPK 1,8 X10 9 /l, TPK 145X10 9 /l (Hb, LPK och TPK ungefär som de var vid patientens återbesök på onkologen 3 dagar tidigare). Temp: 38,2 o C. a) Ange de 2 mest sannolika diagnoserna? (1p) b) Vilken blir din nästa åtgärd? (0,5p) 14