Regional medicinsk riktlinje Ätstörningar Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören efter remiss (HSD-A 29-2014) giltigt till juni 2016 Utarbetad av sektorsråden allmänmedicin, barn- och ungdomspsykiatri samt vuxenpsykiatri Huvudbudskap Ätstörningar är ofta allvarliga tillstånd som drabbar unga människor, främst flickor. Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede, bedöma eventuell samsjuklighet samt avgöra vilket tillstånd som primärt bör behandlas. Riktlinjen omfattar barn, ungdomar och vuxna och ger rekommendation om ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer. Diagnos F 500 Anorexia nervosa F 501 Atypisk anorexia nervosa F 502 Bulimia nervosa F 503 Atypisk bulimia nervosa F 509 Ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) Utredning Ätstörningar har multifaktoriell bakgrund och är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. Oftast debuterar ätstörningar i tonåren. Nio av tio som utvecklar anorexia nervosa är unga kvinnor. Tillståndet medför ökad dödlighet. Tidig upptäckt och tidigt insatt behandling minskar risken för långdraget sjukdomsförlopp och dödlighet. Den kliniska utredningen ska, utöver bedömning av psykopatologi, psykologiska faktorer och social situation, även omfatta bedömning av somatiskt tillstånd, se bilaga 1. Ätstörningstillstånden kännetecknas av patologisk fixering vid mat, vikt och kroppsuppfattning samt negativ självbild - självkänslan är starkt kopplad till kroppens vikt och form. Negativ upplevelse av kroppen och störd kroppsuppfattning spelar stor roll vid ätstörningar. Vid anorexia nervosa upplever patienten en stark önskan att gå ner i vikt och intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt (viktfobi) och klarar inte att upprätthålla normal kroppsvikt för sin ålder och längd. Patienten förnekar oftast allvaret i den låga kroppsvikten. Hos upptill hälften av patienter med anorexia nervosa förekommer hetsätning och/eller kräkningar. Hos kvinnor förekommer ofta menstruationsbortfall. Övriga somatiska symtom: generell avmagring, bradykardi, hypotension, ofta nedsatt hudtemperatur med kalla händer/fötter och perifer cyanos, torr och sprucken hud med infekterade sår, tunt och sprött hår och håravfall. Gravt avmagrade patienter kan ha fin behåring (lanugobehåring) ansikte, nacke och rygg. Vid långdragen svält försämras den kardiovaskulära funktionen. Personer med bulimia nervosa hetsäter i avgränsade tidsperioder (i en omfattning som överstiger det fysiologiska behovet) och upplever samtidigt en känsla av kontrollförlust. Kompensatoriska beteenden utvecklas för att undvika viktuppgång, till exempel framprovocerad kräkning, överdrivet motionerande eller missbruk av laxermedel. Somatiska komplikationer vid bulimia nervosa är i allmänhet kopplat till det kompensatoriska beteendet. Frekventa kräkningar och användning av laxermedel kan ge allvarliga effekter på hjärta och cirkulation. Personer med bulimia nervosa får ofta mag- och tarmproblem. Vid ätstörning utan närmare specifikation (UNS) förekommer symtom som vid anorexia nervosa eller bulimia nervosa, men inte i sådan omfattning att kriterierna för dessa ätstörningar uppfylls. Frekventa kräkningar kan orsaka omfattande tand- och tandköttskador och för att förebygga dessa bör patienter med ätstörningsproblematik remitteras till tandläkare. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag och fastställs efter avstämning med regionens berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(5)
Diagnostiska rekommendationer differentialdiagnostik Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av ätproblem och viktminskning. Somatiska differentialdiagnoser är endokrina sjukdomar som hypo-/hypertyreos, diabetes mellitus, hypofys- och binjurebarks-insufficiens och glutenintolerans. Inflammatoriska tarmsjukdomar kan också ge en symtombild som påminner om ätstörning. Beakta också att patienten, utöver en somatisk sjukdom som ger viktnedgång, kan ha anorexia nervosa. Psykiatriska diagnoser som funktionell dysfagi (sväljfobi), tvångssyndrom, missbruk, autismspektrumstörning, depression med aptitförlust kan ge viktnedgång/förändrat ätbeteende. Hos 65 procent av vuxna och 40 procent av barn och ungdomar med ätstörningar återfinns andra psykiatriska diagnoser. Vanlig samsjuklighet är depression och ångesttillstånd men även tvångssyndrom och neuropsykiatriska tillstånd förekommer. Hos vuxna patienter förekommer också personlighetsstörningar, missbruk och bipolär sjukdom. Särskilda överväganden vid diagnostik av barn och ungdomar Vid bedömning av ätstörningar hos barn bör hänsyn tas till ålder och utvecklingsnivå. Man bör också beakta att barn inte alltid visar klassiska symtom som viktfobi och störd kroppsuppfattning. Därför är det generellt svårare att diagnostisera barn med ätstörningar. BMI-gränser för normalvikt förändras i takt med ålder och biologisk mognad. Det är därför betydligt mer tillförlitligt att utgå från barnets vikt- och längdkurva från BVC/elevhälsan. Barn och ungdomar som fortfarande växer riskerar att få irreversibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna patienter. Detta gäller i synnerhet längdtillväxt och bentäthet. Särskilda överväganden vid diagnostik av gravida Gravida med ätstörningar bör remitteras till specialiserad ätstörningsvård och skötas i samråd med MVC. Den kraftigt ökade risken för postpartum depression bör beaktas. Särskilda överväganden vid diagnostik vid diabetes mellitus Personer med diabetes och ätstörningar bör remitteras till specialiserad ätstörningsvård och skötas i samråd med diabetesvård. Behandling Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede, bedöma eventuell samsjuklighet samt avgöra vilket tillstånd som primärt bör behandlas. Ätstörningar ska behandlas av tvärprofessionella team inom specialiserad ätstörningsvård i samarbete med psykiatri och somatik. Utredning och behandling kan försvåras eftersom patienter med ätstörning ofta är ambivalenta och omotiverade att avbryta svält och öka i vikt. Det är viktigt att motivationsarbete pågår under hela behandlingsperioden. Om patienten är ung är det inledningsvis av stor vikt att samarbeta med föräldrarna och ge dem stöd att förmå barnet att öka matintaget för att uppnå och upprätthålla hälsosam vikt. Merparten av patienter med ätstörning behandlas inom öppenvård. Ofta finns behov av konkret stöd i form av ätträning i till exempel dagvård, eller i hemmet tillsammans med närstående. Heldygnsvård kan vara aktuellt för patienter med allvarliga somatiska komplikationer samt för patienter med långvarig ätstörning som inte förbättras vid behandling i öppenvård. Allvarlig psykiatrisk samsjuklighet eller psykosocial krissituation i familjen kan också leda till behov av heldygnsvård. Om patienten motsätter sig vård kan det bli nödvändigt med vård enligt LPT. Ätstörningsbehandling innefattar: stöd till patient/närstående att bryta svält eller fasta, normalisera ätbeteende samt bryta beteende med hetsätning, självframkallade kräkningar, laxering och överdrivet motionerande psykopedagogiska insatser till patient/närstående somatisk uppföljning och vid behov substitution ångesthantering strategier för viktökning vid behov psykoterapi; individuellt, familj eller i grupp farmakologisk behandling vid behov behandling efter behov med hjälp av fysioterapeut, dietist och arbetsterapeut förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(5)
Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder. Även om kontrollerade behandlingsstudier på området är få finns vetenskapligt stöd för familjebaserad behandling av unga med anorexia nervosa. Vetenskapligt stöd finns också för kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) individuellt eller i grupp för patienter i övre tonåren och äldre med bulimia nervosa och hetsätningssymtom. Vuxna patienter med bulimia nervosa bör erbjudas farmakologisk behandling med fluoxetin 60 mg dagligen i kombination med KBT. Behandling avslutas efter bedömning när ätstörningstillståndet är i partiell eller full remission eller vid bristande behandlingsmotivation. Uppföljning Patienten ska följas kontinuerligt under ätstörningsbehandlingen. Risk för återfall är störst inom 12 månader efter avslutad behandling och patienten bör därför erbjudas uppföljning under den perioden. Vårdprocess vårdnivå Vid det första läkarbesöket ska patientens somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas, oavsett ålder och oavsett var i vårdkedjan patienten söker först. När patienten remitteras till annan vårdnivå bör remissen innehålla beskrivning av aktuell ätstörning, längd, vikt, viktutveckling före insjuknandet, eventuell psykiatrisk samsjuklighet och somatisk påverkan. Rekommendation angående ledtider för utredning: Aktuella vårdgarantitider inom VGR såvida patientens tillstånd inte kräver snabbare handläggning. Rekommendation om vårdnivåer för utredning och behandling av ätstörningar: Primärvård Upptäcka patienter i riskzonen. Basal somatisk och psykiatrisk värdering. Motivera till behandling och behandla patienter med lindriga symtom. Eftervård vid avslutad ätstörningsbehandling. Vårdbegäran/konsultation till specialistenhet vid misstanke om ätstörning med låg vikt snabb viktnedgång (>5 % på tre månader) oavsett BMI hetsätning med kompensatoriska beteenden somatisk/psykiatrisk samsjuklighet med behov av specialistinsats Specialistvård Majoriteten av patienter med ätstörningar även patienter med måttliga somatiska komplikationer behandlas inom öppen specialiserad ätstörningsvård. Vid annan allvarlig psykiatrisk huvuddiagnos behandlas patienten inom BUP eller vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörningsvård. Heldygnsvård Patienter i svår svält och/eller med omfattande kompensatoriska beteenden behandlas inom ätstörningsspecialiserad heldygnsvård. Här kan även patienter med allvarlig ätstörning behandlas som inte förbättrats vid behandling i öppenvård. En regionsgemensam avdelning för ätstörningar finns på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vid allvarliga somatiska komplikationer kan vård inom olika somatiska specialiteter vara nödvändig. Ansvarig för innehåll och uppföljning Sektorsrådet i barn- och ungdomspsykiatri. förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(5)
Bilaga 1. Diagnostik, klinisk utredning och bedömning Vid det första läkarbesöket ska patientens somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas, oavsett ålder och oavsett var i vårdkedjan patienten söker först. Anamnes Utöver sedvanlig anamnes görs en djupintervju med patienten angående viktfobi, självkänsla, kroppsuppfattning, matvanor, eventuella självrensningssymtom (kräkningar, laxermedel), menstruation, tvångsmässigt motionerade och relationer. Faktorer att beakta vid anamnesupptagning: - orientering - utseende - kontakt - uppträdande - stämningsläge - ångest - sömn - tvångsfenomen - tankeförlopp - innehåll - vanföreställningar - hallucinationer - sjukdomsinsikt/hjälpsökande - suicidalitet Somatisk undersökning - Vikt/längd/BMI: Viktutvecklingen är mer relevant att bedöma än ett enstaka BMI. Längd- och viktkurva från elevhälsan (till och med gymnasiet) bör inhämtas. Ångest inför en undersökning medför ibland att patienterna dricker flera liter vatten. - Puls/blodtryck: Måttlig bradykardi med puls 45 60 är vanligt som sekundär effekt av nedsatt ämnesomsättning vid svält. Svår bradykardi med puls <45, eller takykardi med puls >90 är varningstecken för hotande cirkulationssvikt, och kan kräva akut medicinsk övervakning och behandling. - Lågt blodtryck är mycket vanligt vid anorexia nervosa. OBS! Anpassa manschettbredden efter armomkretsen, annars risk för felvärden. - Kroppstemperatur: Vid anorexia nervosa ligger patienters kroppstemperatur ofta kring 36 C eller lägre. En temperatur på 37 C kan således vara tecken på infektion. Svält kan via benmärgsdepression hämma LPK-stegring vid infektion. Var frikostig med mikrobiologiska odlingar. Vid vag symtombild och LPK <2,0, kontakta gärna infektionsläkare. - Mage/tarm: buksmärtor, gasbildning och förstoppning är vanliga symtom. - Muskelatrofi och muskelsvaghet ses vid långvarig svält. - Hud: Ödem kan uppstå på fötter, underben och även i ansiktet kring ögonen speciellt vid kräkningar. Torr och sprucken hud, och eksemliknande förändringar kan ses på handryggen, framförallt på de tre längsta fingrarna som oftast används för att initiera kräkning. Självskador i form av repor, rispningar och skärsår på armar, ben och mage har blivit vanligare hos patienter med ätstörningssymtom. - Mun och svalg - Svåra skador i svalget kan uppstå när patienten sätter igång kräkningar med hjälp av någon typ av redskap. Vid misstanke kan ÖNH-specialist kontaktas. - Syn: Vid anorexia nervosa kan lågt fettintag på lång sikt leda till brist på fettlösliga vitaminer, inklusive vitamin A, vilket ger försämrat mörkerseende. Förslag på basal provtagning - Blod: Hb, LPK, TPK - Elektrolyter: Na, K, Ca, Cl, Mg, PO4, STD-bikarbonat, kreatinin - Leverstatus: transaminaser, ALP, bilirubin, PK, urea, albumin - Glukos, Tyreoideastatus - Urinsticka (ketoner, glukos, protein) Förslag på utökad provtagning vid riktad misstanke förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(5)
- Transglutaminas antikroppar - Amylas - Ferritin och ECV vid anemi, eventuellt F-Hb Förslag på provtagning vid långvarig sjukdom (>1år) - PTH, S-25OH vitamin D, vitamin A+E samt IGF-I Ofta är flertalet laborationer initialt normala trots viktnedgång, men provtagning ger ändå utgångsvärden inför behandling, och kan påvisa andra orsaker till viktnedgång än ätstörningar. Observera att lågt albumin direkt ger lägre S-Ca och S-Mg. Vid svält med muskelatrofi sjunker kreatinin, varför ett värde under referensintervallet kan förväntas vid anorexia nervosa. Normalt/högt kreatinin och liten muskelmassa ses vid dehydrering eller nedsatt njurfunktion. Vanliga laboratoriefynd - Anemi, leukopeni, trombocytopeni, granulocytopeni (kan alla vara sänkta av benmärgsdepression) - Elektrolytrubbningar (kan vara normala trots brist, vid misstanke mät Na, K, Cl, Mg i dygnsmängd urin). Hypokalemi kan snabbt förvärras vid frekventa kräkningar och kan kräva akut internmedicinsk bedömning. - Hypoglykemi - B12-brist (sent tecken om personen tidigare ätit normalkost) - Folsyrebrist - Tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden) - Leverpåverkan (förhöjda värden av ASAT och ALAT) - Sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré) - Låga magnesium- och zinkvärden (oftast sekundärt till lågt albumin) Övrigt - EKG (vid puls <45 eller>90), bör EKG tas, kan visa (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängt QTintervall) - Bentäthetsmätning - Patienter med anorexia nervosa har ökad frakturrisk på grund av lite kroppsfett, lite muskler, hormonstörningar samt lågt intag av kalcium och vitamin D. Bentäthetsmätning (DXA), inklusive bestämning av fett- och muskelmassa, bör därför göras vid amenorré >1år för att sedan följas cirka vartannat år. förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(5)