Identifiering av vitrockshypertoni med 24-timmars blodtrycksmätning

2010-11-18 Identifiering av vitrockshypertoni med 24-timmars blodtrycksmätning Ett kvalitetsarbete på Råcksta Vällingby Närvård Astrid Rakhorst /099 ST-läkare allmänmedicin astridrakhorst@gmail.com Mottagningen Sjöstaden, Stockholm Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, MD, specialist i allmänmedicin, CeFAM Klinisk handledare: Per Sundberg, specialist i allmänmedicin, Mottagningen Sjöstaden 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Metod... 3 Resultat... 3 Slutsats... 3 Introduktion... 4 Råcksta Vällingby Närvård... 6 Syfte... 6 Frågeställning... 6 Metod... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Diskussion... 11 Slutsats... 13 Tack... 13 Referenslista... 14 2

Sammanfattning Bakgrund Ett normalt blodtryck visar en fysiologisk variation under dygnet och påverkas av olika faktorer. Ett förhöjt blodtryck vid flera mättillfällen kan vara hypertoni. Hypertoni ökar risken för hjärt-kärl komplikationer och upptäcks till stor del genom blodtrycksmätning på vårdcentraler. Vitrockshypertoni är ett upprepande förhöjt blodtryck vid blodtrycksmätning av sjukvårdspersonal på en vårdenhet men ett normalt blodtryck i övrigt. Risken för hjärt-kärl komplikationer hos patienter med vitrockshypertoni är troligen jämförbar med den för individer med ett normalt blodtryck. Det är viktigt att identifiera patienter med vitrockshypertoni för att undvika överdiagnostisering av hypertoni, och en bra metod för det är 24-timmars blodtrycksmätning. Syfte Råcksta Vällingby Närvård, en vårdcentral väster om Stockholm, har ett lokalt vårdprogram som innebär att alla patienter med nyupptäckt hypertoni ska genomgå en 24-timmars mätning för att utesluta vitrockshypertoni. Syftet med denna studie är att undersöka hur många patienter med kliniskt förhöjt blodtryck har ett normalt blodtryck på 24-timmars mätning. Metod Studien är en journalstudie av 34 patienter med nyupptäckt hypertoni, som mellan januari och juni 2010 genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning. Inga patienter använde blodtryckssänkande mediciner. Patienternas kliniska och 24-timmars blodtryck registrerades i en databas och antalet med ett normalt blodtryck på 24-timmars blodtryck beräknades. Resultat 9 av 34 (26%) patienter hade ett normalt blodtryck och 25 (74%) hade hypertoni vid 24- timmars mätning. Slutsats De nio patienter med förhöjt kliniskt blodtryck som hade ett normalt 24-timmars blodtryck indikerar att det kliniska blodtrycket påverkades av någon form av vitrockseffekt. Då olika faktorer påverkar blodtrycket är det dock svårt att dra slutsatsen om dessa patienter hade vitrockshypertoni. En prospektiv studie där patienter med nyupptäckt hypertoni genomgår tre separata kliniska blodtrycksmätningar innan en 24-timmars blodtrycksmätning skulle ge mer pålitliga resultat. Resultatet av denna studie kommer att ligga till grund för en utvärdering av hypertonivårdprogrammet på Råcksta Vällingby Närvård. 3

Introduktion Ett normalt blodtryck mätt inom vården har referensvärden systoliskt 140 mm Hg och diastoliskt 90 mm Hg 1. Blodtrycket påverkas av olika faktorer och visar fysiologiska variationer under dygnet. Fysisk ansträngning kan tillfälligt höja blodtrycket, där en systolisk blodtrycksstigning upp till 200 mm Hg anses vara normalt. Blodtrycket sänks när man sover eller vilar, och blodtrycksvariabiliteten ökar när blodtrycket stiger 2, 3. En patient med förhöjt blodtryck vid återkommande mätningar (systoliskt >140 mm och/eller diastoliskt >90 mm Hg) kan ha hypertoni. Hypertoni ökar risken att insjukna i hjärt-kärl sjukdomar 1,4. Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige och omkring 27% av den vuxna befolkningen i Sverige uppskattas ha hypertoni. Hypertoni drabbar män och kvinnor lika 1. En patient med hypertoni kan minska risken för att drabbas av hjärt- kärl komplikationer genom vissa livsstilsförändringar, men de flesta patienter behöver även livslång farmakologisk behandling 1. De som når sitt målblodtryck genom behandling har en avsevärd lägre risk för hjärt-kärl komplikationer och det är därför viktigt att identifiera och behandla patienter med hypertoni 1. De flesta patienter identifieras genom blodtrycksmätning i primärvården 5. Kliniskt blodtryck (blodtryck tagen av sjukvårdspersonal på en vårdenhet) kan dock vara förhöjt även för patienter som inte har hypertoni. En förklaring kan vara ett varierande blodtryck, men förhöjningen kan även vara en reaktion på själva blodtrycksmätningen. Detta kan ske vid enstaka fall, vilket kallas för vitrockseffekt. Vitrockseffekten är som störst de första fyra minuterna av konsultationen, försvinner inom 10 minuter, kvarstår under flera besök, och kan vara dubbelt så hög vid blodtrycksmätning av en läkare jämförd med mätning av en sjuksköterska 5,6. Om patienter ständigt reagerar med ett förhöjt blodtryck vid blodtrycksmätning av sjukvårdspersonal, men annars har ett normalt blodtryck, kallas detta för vitrockshypertoni (white coat hypertension) 6. För att försöka minska påverkan av vitrockseffekt och variabilitet vid blodtrycksmätning, är det rekommenderat att mäta blodtrycket i primärvården efter vila vid minst tre tillfällen med en veckas mellanrum 7. En säkrare mätmetod för att identifiera personer med vitrockshypertoni är 24-timmars blodtrycksmätning. 24-timmars blodtrycksmätning är när patienten bär en automatisk blodtrycksmätare på sig som tar blodtryck både dag- och nattetid under ett dygn 6. I större kliniska studier används 24-timmars blodtrycksmätning alltmer som golden standard på grund av sin reproducerbarhet och avsaknad av vitrocks- och placebo effekt, och har visat sig korrelera bättre med hjärtkärl komplikationer än kliniska mätningar, även om vissa forskare har tyckt att det saknas tillräckligt med bevis från prospektiva studier 5,8,9. 24- timmars blodtrycksmätning kan även visa nattlig hypertoni, variationer inom dygnet, och dold eller maskerad hypertoni där blodtrycket är normalt vid klinisk mätning men förhöjt i övrigt 10. Dold hypertoni upptäcks nästan uteslutande i kliniska studier eftersom patienter med ett 4

normalt kliniskt blodtryck i vanliga fall inte genomgår en 24-timmars blodtrycksmätning. Nackdelar med 24-timmars blodtrycksmätning kan vara att den är dyrare att utföra, att den tar mer tid än klinisk blodtrycksmätning och är mer påfrestande för patienten, och att mätresultaten kan vara svårare att tolka 11. Referensvärden för ett normalt blodtryck vid 24- timmars blodtrycksmätning är dygnsblodtryck 135/85 mm Hg, dagblodtryck 130/80 mm Hg, och nattblodtryck 120/70 mm Hg 12,13. För diabetespatienter ligger referensvärden för ett normalt blodtryck vid klinisk mätning lägre ( 130/85 mm Hg) än för icke diabetespatienter, men det saknas idag konsensus om referensvärden för 24-timmars blodtrycksmätning för diabetiker 14. Nattlig hypertoni eller avsaknad av den fysiologiska blodtryckssänkningen på natten har visat sig leda till en förhöjd risk att utveckla hjärt-kärl komplikationer både hos patienter som är normotensiva dagtid och patienter med hypertoni 15,16. Det finns en viss oklarhet huruvida en större blodtrycksvariation än normalt leder till hjärt-kärl komplikationer. Blodtrycksvariation under dygnet hos individer med normalt blodtryck verkar inte vara relaterad till hjärt-kärl komplikationer men hos patienter med TIA eller stroke har dock en ökad blodtrycksvariabilitet hittats 3,17. Det saknas referensvärden för normal blodtrycksvariation under dygnet vilket gör det svårt att klassificera blodtrycksvariation som normal eller avvikande. Dessutom saknas information om justering till ett jämnare blodtryck leder till minskad morbiditet och mortalitet 18. Dold hypertoni leder till signifikant förhöjd risk för hjärt-kärl komplikationer, men är svårt att upptäcka eftersom patienterna är normotensiva vid klinisk blodtrycksmätning 19. De flesta studier tyder på att risken för att vitrockshypertoni leder till hjärt-kärlkomplikationer troligen är låg och jämförbar med den för normotensiva individer 20,21,22. Vissa studier har dock visat att risken kan vara högre än den för normotensiva individer, men lägre än den vör individer med hypertoni 23. Utgående från den låga risken är det viktigt att identifiera individer med vitrockshypertoni för att undvika överdiagnostisering av hypertoni och onödig behandling med risk för biverkningar, samt för att undvika den ångest det innebär att tro sig leva med en kronisk sjukdom och vara i behov av kontinuerlig medicinering och sjukvård 24. Det saknas tillförlitliga studier av prevalensen för vitrockshypertoni inom primärvården i Sverige, men enligt internationella kliniska studier ligger prevalensen för vitrockshypertoni kring 25% med variationer mellan 5% och 40% 10,25. Inom primärvården finns det idag ingen standard att alltid använda sig av 24-timmars blodtrycksmätning. Detta gör att det inte går att utesluta att det bland nydiagnostiserade patienter med hypertoni även finns patienter med vitrockshypertoni som skulle ha kunnat identifieras med 24-timmars blodtrycksmätning. 5

Råcksta Vällingby Närvård Råcksta Vällingby Närvård (RVN) ligger centralt i Vällingby, väster om Stockholm, och är en privat vårdcentral med drygt 18 000 listade patienter som drivs inom Praktikertjänst AB. På RVN utförs blodtrycksmätning ofta och högt blodtryck upptäcks regelbundet. RVN har ett hypertoni vårdprogram som innebär att en hypertoniutredning ska inledas hos patienter med måttligt förhöjt blodtryck på mottagningen (140-200 mm Hg / 90-100 mm Hg). Efter den första förhöjda mätningen ska två ytterligare mätningar hos distrikssköterskan ordineras. Vid förhöjt blodtryck rekommenderas en kompletterande 24-timmars blodtrycksmätning för att utesluta vitrockshypertoni. Det är dock oklart hur många patienter på RVN egentligen har vitrockshypertoni, vilket därför är intressant att undersöka. Bland distriktsläkarna på RVN finns misstankar att vitrockshypertoni är mycket vanligt och det är därför även viktigt att på ett vetenskapligt sätt undersöka om det stämmer. Syfte Studien är ett kvalitetsarbete där Råcksta Vällingby Närvårds (RVN) rutiner att komplettera hypertoniutredningen med en 24-timmars blodtrycksmätning utvärderas. Syftet är att undersöka hur många patienter med högt blodtryck vid tre blodtrycksmätningar på mottagningen som har normala blodtryck vid 24-timmars blodtrycksmätning. Frågeställning Hur ofta har en misstänkt hypertoni efter klinisk mätning kunnat verifieras vid 24-timmars blodtrycksmätning? Hur många patienter med vitrockshypertoni har upptäckts efter 24-timmars blodtrycksmätning? Metod Studien är en journalstudie av 34 patienter. Urvalet för denna undersökning var alla vuxna patienter (>18 år) med nyupptäckt förhöjt blodtryck enligt 3 kliniska blodtrycksmätningar som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning under januari-juni 2010 på RVN. De identifierades genom journalgranskning av alla patienter som under denna period bokades in i laboratietidboken för att genomgå en 24-timmars blodtrycksmätningmätning. Patienter med följande exkluderades: påbörjad blodtrycksmedicinering, graviditet, hypertensiv kris (högt blodtryck och påverkat allmäntillstånd) och/eller grad 3 hypertoni (>180/110), avsaknad av 6

kliniska blodtrycksmätningar, 24-timmars blodtrycksmätning med mindre än 70% adekvata mätvärden 22, stroke eller hjärtinfarkt. Patientjournalerna granskades för att bestämma vilka patienter som skulle inkluderas respektive exkluderas. För att mäta blodtryck på Råcksta Vällingby Närvård har olika automatiska mätare använts (Omron HEM-4011C-F med duo manschett, Omron HEM-7070-E med triple manschett). Kontroll och kalibrering av blodtrycksmätarna genomförs varje år. Omron HEM-4011C-F räcker till överarmar med omkrets 15-31 cm, Omron HEM-7070-E för 15-44 cm. Det finns en manuell mätare för överarmar med omkrets 32-44. Vid manuell mätning används Korotkoff ljud fas 1 och 5 för att identifiera systoliskt och diastoliskt blodtryck. Som referensvärden för hypertoni vid manuell mätning användes ett systoliskt blodtryck >140 mm Hg och/eller ett diastoliskt tryck >90 mm Hg. Patienterna kom till mottagningen på en planerad tid på morgonen där en sköterska satt på en av två 24-timmars blodtrycksmätarna av modellen Welch Allyn 6100. 24-timmars blodtrycksmätningen utfördes sedan under en vanlig arbetsdag. Även om det är rekommenderat, är det på RVN ingen praxis att föra dagbok där patienten registrerar sina aktiviteter under dagen. Patienterna lämnade blodtrycksmätaren tillbaka efter ett dygn, innan ett uppföljande läkarbesök. Som referensvärde för hypertoni vid 24-timmars blodtrycksmätning användes i denna studie ett medeltryck över dygnet >130/80 mm Hg, ett medeltryck dagtid >135/85 mm Hg samt ett medeltryck nattetid >120/70 mm Hg. För ett normalt blodtryck behöver såväl dags-, dygns som nattblodtryck ligga under referensvärden för hypertoni. I andra studier har ibland andra referensvärden används 12,26. Vitrockshypertoni definierades som ett kliniskt förhöjt blodtryck med ett normalt blodtryck vid 24-timmars blodtrycksmätning. Dygns-, dag- och nattblodtryck samt kliniskt blodtryck, patientens ålder och kön, hur många kliniska blodtryck det togs innan 24-timmars blodtrycksmätning, och om blodtrycket togs av en läkare eller sjuksköterska registrerades anonymt i en excel databas. Statistisk analys gjordes sedan med GraphPad, ett online verktyg för statisktisk analys 27. Blodtryck jämfördes med hjälp av t-tester och ålder och kön med hjälp av chi square tester, p- värdet 0,05 antogs som signifikant. Etiska överväganden Studien är en retrospektiv journalstudie. Patienter med hypertoni har behandlats av sin ordinarie läkare som har tagit ställning till eventuella patologiska resultat av hypertoniutredningen och 24-timmars blodtrycksmätning. Studien har inte påverkats och kommer inte att påverka patientens behandling. Information om patienterna har samlats in i en databas som bara är tillgänglig för forskaren. Forskaren har haft tillgång till patienternas journaler för att samla in nödvändig data för analysen. I rapporten är all data anonymiserad. 7

Resultat Under perioden januari till och med juni 2010 identifierades 131 patienter som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning. 52 av dem använde inga blodtryckssänkande läkemedel. 34 av 52 patienter, varav 18 kvinnor och 16 män, inkluderades i studien. Se för illustration flödesdiagram 1. Flödesdiagram 1. 34 av 131 patienter som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning mellan januari och juni 2010 mötte inklusionkriteria för i studien. 9 av de 34 studerade patienterna med kliniskt förhöjt blodtryck hade ett normalt dag- natt och dygnsblodtryck på 24-timmars blodtrycksmätning. Hos de övriga 25 verifierades hypertoni med 24-timmars blodtrycksmätning. I patientgruppen med 24-timmars normotoni befann sig fler kvinnor, men skillnaden var inte signifikant. Det fanns inga signifikanta skillnader i ålder bland grupperna (tabell 1). Patienter med 24-timmars Patienter med 24-timmars normotoni (n=9) hypertoni (n=25) Medelålder (range) 54 (37-83) 55 (30-86) Antal män 2 14 Antal kvinnor 7 11 Tabell 1. Köns- och ålderfördelning bland 34 patienter som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning på grund av förhöjt kliniskt blodtryck på vårdcentralen. Inga signifikanta skillnader visades. p-värden beräknat med chi square test för antalet kvinnor och män, p-värden beräknat med t-test för ålder. 8

För patienter med 24-timmars normotoni låg 24- timmars dagblodtryck systoliskt 21 mm Hg och diastoliskt 13 mm Hg lägre jämförd med kliniskt medelblodtryck, för patienter med 24- timmars hypertoni var skillnaden 5 mmhg systoliskt och 7 mmhg diastoliskt (tabell 2). Kliniskt systoliskt medelblodtryck dagtid 24-timmars systoliskt blodtryck Patientgruppen med 24-timmars normotoni (n=9) 147 (116-175) 126 (112-135) 21 (7-31)* Patientgruppen med 24-timmars hypertoni (n=25) 155 (122-179) 149 (131-173) 6 (-33-43) Kliniskt diastoliskt medelblodtryck dagtid 24-timmars diastoliskt blodtryck Skillnaden kliniskt/24- timmars blodtryck Skillnaden kliniskt/24- timmars blodtryck Patientgruppen med 24-timmars normotoni (n=9) 87 (69-100) 74 (62-82) 13 (8-21)** Patientgruppen med 24-timmars hypertoni (n=25) 95 (69-110) 87 (65-115) 8 (-16-46)** * p 0,05, **p-<0,01 Tabell 2. Kliniskt och 24-timmars blodtryck i mm Hg för 34 patienter som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning på grund av förhöjt kliniskt blodtryck på vårdcentralen (p-värden beräknat med t-test). För samtliga patienter med 24-timmars normotoni var kliniskt medelblodtryck högre än 24- timmars dagblodtryck. I patientgruppen med 24-timmars hypertoni hade 4 av 25 patienter både ett högre systoliskt och diastoliskt 24-timmars dagblodtryck, 3 av 25 hade ett isolerat högre systoliskt 24-timmars dagblodtryck och en av 25 hade ett isolerat högre diastoliskt 24- timmars dagblodtryck (diagram 1 och 2). 170 P atienter med 24-timmars normotoni Blodtryck i mm Hg 150 130 110 90 70 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Antal patienter Kliniskt systoliskt medelblodtryck Kliniskt diastoliskt medelblodtryck 24-timmars systoliskt dagblodtryck 24-timmars diastoliskt dagblodtryck Diagram 1. Kliniskt och 24-timmars systoliskt och diastoliskt blodtryck för 9/34 patienter som genomgick en 24-timmars 9

blodtrycksmätning på grund av förhöjt kliniskt blodtryck på vårdcentralen och som hade ett normalt blodtryck vid 24-timmars mätning. P atienter med 24-timmars hypertoni 170 150 Blodtryck i mm Hg 130 110 90 70 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Antal patienter Kliniskt systoliskt medelblodtryck 24-timmars systoliskt dagblodtryck K liniskt diastoliskt medelblodtryck 24-timmars diastoliskt dagblodtryck Diagram 2. Kliniskt och 24-timmars systoliskt och diastoliskt blodtryck i mm Hg för 25/34 patienter som genomgick en 24- timmars blodtrycksmätning på grund av förhöjt kliniskt blodtryck på vårdcentralen och som hade hypertoni vid 24-timmars mätning. Eftersom antalet kliniska blodtrycksmätningar varierade mellan ett och tre, gjordes en delanalys där bara patienter med 3 kliniska mätningar ingick (n=13). Kliniskt blodtryck och 24-timmars dagblodtryck visas i tabell 3. 5 av 13 patienter hade ett normalt blodtryck och 8 av 13 hade hypertoni enligt 24-timmars blodtrycksmätning. Även här skilde sig kliniskt medelblodtryck såväl systoliskt som diastoliskt signifikant från 24-timmars dagblodtryck i patientgruppen med 24-timmars normotoni. Ingen skillnad hittades i patientgruppen med 24- timmars hypertoni (tabell 3). Kliniskt systoliskt medelblodtryck dagtid 24-timmars systoliskt blodtryck Skillnaden kliniskt/24- timmars blodtryck Patientgruppen med 24-timmars normotoni (n=5) 147(116-175) 126 (115-133) 21 (7-31)** Patientgruppen med 24-timmars hypertoni (n=8) 145 (122-160) 150 (134-170) -5 (-27-8) Kliniskt diastoliskt medelblodtryck dagtid 24-timmars diastoliskt blodtryck Patientgruppen med 24-timmars normotoni (n=5) 83 (69-100) 71 (62-82) 12 (7-17)* Patientgruppen med 24-timmars hypertoni (n=8) 93 (82-110) 91 (79-115) 4 (-16-14) * p 0,05, **p 0,001 Skillnaden kliniskt/24- timmars blodtryck 10

Tabell 3. Kliniskt och 24-timmars blodtryck i mm Hg för 13 patienter som genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning på grund av förhöjt kliniskt blodtryck på vårdcentralen. Alla patienter genomgick tre oberoende blodtrycksmätningar innan. p-värden beräknat med t-test. Kliniskt blodtryck i patientgruppen med 24-timmars normotoni låg 11 mm Hg systoliskt (ej signifikant) och 11 mm Hg diastoliskt (signifikant) högre när blodtrycket var mätt av en läkare jämfört med när blodtrycket var mätt av en sjuksköterska. Ingen skillnad fanns i patientgruppen med 24-timmars hypertoni (tabell 4). De flesta första kliniska mätningarna gjordes av en läkare (75%) medan de flesta uppföljande gjordes av en sköterska (43% av andra och 38% av tredje mätningarna). Samtliga blodtrycksmätningar Mätning av läkare Mätning av sköterska Skillnaden Systoliskt blodtryck 152 148 4 Diastoliskt blodtryck 94 87 7* Puls 83 81 2 Patientgruppen med 24-timmars normotoni Mätning av läkare Mätning av sköterska Skillnaden Systoliskt blodtryck 151 140 11 Diastoliskt blodtryck 89 78 11** Puls 86 90 4 Patientgruppen med 24-timmars hypertoni Mätning av läkare Mätning av sköterska Skillnaden Systoliskt blodtryck 152 150 2 Diastoliskt blodtryck 96 89 7 Puls 82 78 4 *p 0,05, ** p 0,01 Tabell 4. Systoliskt och diastoliskt medelblodtryck vid blodtrycksmätningar utförda av läkare respektive sköterskor hos 34 patienter med förhöjt kliniskt blodtryck. Blodtryck i mm Hg. p=0,056 för systoliskt blodtryck mätt av en läkare jämförd med systoliskt blodtryck mätt av en sköterska i patientgruppen med 24-timmars normotoni. Diskussion Hos 25 av 34 (74%) patienter kunde hypertoni verifieras genom 24-timmars blodtrycksmätning. 9 av 34 patienter (26%) hade ett normalt blodtryck vid 24-timmars mätning. Detta resultat överensstämmer med resultat i tidigare studier 5. Att identifiera patienter med en högre risk för att ha vitrockshypertoni kan vara av värde vid till exempel begränsade resurser för 24-timmars blodtrycksmätning. Ingen åldersskillnad mellan patientgruppen med 24-timmars normotoni och 24-timmars hypertoni kunde visas. Det överensstämmer delvis med tidigare studier, men det finns även studier där patientgruppen med 24-timmars normotoni visats ha en lägre medelålder än patientgruppen med 24-timmars hypertoni 5,26. I patientgruppen med 24-timmars normotoni var andelen kvinnor högre, även om skillnaden inte var signifikant. Det är känt från tidigare studier att kvinnor oftare visar en 11

vitrockseffekt och att en större del av patienterna med vitrockshypertoni är kvinnor, men det är oklar varför 5. Referensvärden för 24-timmars blodtryck som användes i denna studie är referensvärden rekommenderade inom Sverige 1,12. De är baserade på större studier som har undersökt hur 24-timmars blodtryck korrelerar med hjärt-kärl sjukdomar och överensstämmer bra med Europeiska och Amerikanska riktlinjer. Referensvärdet för 24-timmars dagblodtryck ligger 5 mm Hg systoliskt och diastoliskt lägre än referensvärdet för kliniskt blodtryck. Skillnaden mellan 24-timmars dagblodtryck och kliniskt blodtryck i patientgruppen med 24-timmars normotoni var 21 och 13 mm Hg, vilket låg mycket högre, och skulle kunna förklaras av vitrockseffekten. Patientgruppen med 24-timmars hypertoni visade en skillnad jämförbar med den mellan referensvärden, och man skulle kunna dra slutsatsen att blodtrycken inte påverkades av vitrockseffekten. Det är möjligt att även vissa patienter i gruppen med 24- timmars hypertoni har haft en vitrocksreaktion. 4 av 25 patienter hade däremot ett högre blodtryck vid 24-timmars blodtrycksmätningen, motsatsen till vitrockseffekten, och skulle kunna klassificeras som en variation på dold hypertoni. Delanalysen visade resultat överenkomstig med den första analysen. I patientgruppen med 24- timmars hypertoni blev skillnaden mellan kliniskt diastoliskt medelblodtryck och 24-timmars diastoliskt dagblodtryck dock större. Detta kan bero på att delanalysen gjordes i en mycket liten grupp och att blodtryck inom patientgruppen med 24-timmars hypertoni varierade sig mycket emellan. Skillnaden i blodtryck mätt av läkare och sköterskor var statistisk signifikant i patientgruppen med 24-timmars normotoni, vilket överensstämmer med tidigare studier 5. Det är känt sedan tidigare att vitrockseffekten och vitrockshypertoni blir högre vid mätning av en läkare. Resultatet kan ha påverkats av att de flesta första blodtrycksmätningar gjordes av en läkare, och första mätningar har visat sig vara högre än de uppföljande 5. Det förklarar dock inte varför skillnaden i blodtryck mätt av en läkare jämförd med blodtryck mätt av en sköterska var mycket större för patientgruppen med 24-timmars normotoni jämförd med patientgruppen 24-timmars hypertoni. Detta talar för en starkare vitrockseffekt. Det är svårt att bedöma om patienterna i patientgruppen med 24-timmars normotoni kan klassificeras ha vitrockshypertoni. Det finns dock mycket som talar för detta: en mycket större blodtrycksökning vid klinisk mätning samt vid mätning av en läkare jämförd med blodtrycksökningen hos patientgruppen med 24-timmars hypertoni. Det är dock teoretiskt möjligt att andra faktorer än bara vitrockseffekten påverkade patientens blodtryck vid blodtrycksmätning på mottagningen. Styrkan av denna studie är att den kan ge en indikation om hur vanligt det är med vitrockshypertoni på RVN. Hypertoni vårdprogrammet på RVN gör troligen att 24-timmars blodtrycksmätning ordineras oftare jämförd med på andra vårdcentraler vilket gör att förutsättningarna är lämpliga att analysera förekomsten av vitrockshypertoni. Svagheten med denna studie ligger i att den inte ge någon information om blodtrycksmätningarna gjorts enligt tidigare nämnda rekommendationer, och en del brister 12

kan misstänkas. Bland annat genomgick inte alla patienter tre oberoende mätningar innan 24- timmars blodtrycksmätningen. Det är oklart om alla nyupptäckta patienter med hypertoni genomgick en 24-timmars blodtrycksmätning. En möjlig selektionsbias går därför inte att utesluta och kan möjligen ha påverkat av resultatet. Troligen har de flesta patienter inte fört dagbok över deras aktiviteter och sömn, vilket gör mätresultaten från 24-timmars mätningen inte lika pålitliga. De flesta studier tyder på att vitrockshypertoni inte leder till en ökad risk för att få hjärt-kärl komplikationer. Längden på dessa studier har ibland ifrågasätts, och det finns även studier som visar motsatsen 23,28. Det kan därför vara svårt att veta vad nästa steg ska vara när man har en patient med misstänkt vitrockshypertoni. Bedömningen att eventuellt avstå från farmakologisk behandling borde vara individuell, där läkaren iakttar riskfaktorer för hjärt-kärl komplikationer hos den enskilda patienten. Vissa forskare rekommenderar att blodtrycket följs eller till och med behandlas hos vitrockshypertoniker, eftersom blodttrycksstegring innebär en ökad risk för hjärt-kärl komplikationer oavsett utgångsblodtryck och eftersom vitrockshypertoniker kan ha en ökad risk för att utveckla hypertoni 11,29. Det saknas prospektiva långtidsstudier om hypertonibehandling baserat på 24-timmars blodtrycksmätning, vilket också lämnar en del oklarheter. Resultaten av detta kvalitetsarbete kommer att redovisas på Råcksta Vällingby Närvård och ligga till grund av vidareutvecklingen av hypertoni vårdprogrammet. Ytterligare förbättringsutrymme skulle kunna finnas i hur konsekvent hypertoni vårdprogrammet tillämpas, och detta skulle kunna undersökas i framtiden. Slutsats För att med högre säkerhet kunna dra slutsatser om frekvensen av vitrockshypertoni och för att undvika selektionsbias i primärvården i Sverige kan man genomföra en prospektiv studie inom primärvården där alla patienterna med nyupptäckt hypertoni genomgår en 24-timmars mätning. Tack Först vill jag tacka min vetenskaplig handledare, Holger Theobald, för all hjälp med projektet. Sedan tackar jag min förra handledare, Agneta Jansson, och min förra verksamhetschef, Kjell Andersson, på Råckstå Vällingby Närvård, och min handledare och verksamhetschef på Mottagningen Sjöstaden, Per Sundberg, för att se till att jag fick tid för att skriva. Jag tackar även Gunnar Klein, ST-läkare och forskare på KI, och Susanne Barenius, ST-läkare, för att läsa igenom dokumentet och komma med synpunkter. 13

Referenslista 1 Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, Hedblad B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2004. SBU-rapport 170/1-2. Uppdatering 2007 SBU-rapport 170/1U. 2 Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Studentlitteratur 2009, ISBN 9789144047973. 3 Rothwell P. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet. 2010;375:938-48. 4 Björkenstan C, Bernhardson D. Dödsorsaker 2007. Causes of death 2007. Kompendium Socialstyrelsen 2009, ISBN 978-91-86301-36-1. 5 Verdecchia P. Prognostic Value of Ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-851. 6 Kaplan N, Bakris G, Gersh B, Sheridan A. Ambulatory blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults. www.uptodate.com July 2009. 7 Blodtrycksmätning. www.sjukvårdsrådgivningen.se/handboken. Uppdaterad 2008-08-21. 8 Dolan E, Stanton A, Lut T. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: The Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46;156-161. 9 Ohkubo T et al. Prognosis of Masked Hypertension and White Coat Hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitorig. 10-year follow up from the ohasama study. J Am College Cardiol 2005;46;508-515. 10 Lindstedt I, Nilsson P, Hansson B. Blodtrycksmätning, ambulatorisk (24h). www.internetmedicin.se 2009. 11 Giorgi D, Parati G. Does ambulatory blood pressure mesauring replace office pressure? Not yet. Rev. Assoc. Med. Bras 2007;53:1-12 12 Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Studentlitteratur AB, ISBN 978-91-44-04797-3. 13 O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J, Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2003;21:821-848 14

14 Eguchi K, Pickering T, Satoshi H, Joji I, Shizukiyo I, Schwartz J, Shimada K, Kario K. Ambulatory pressure is a better marker than clinic blood pressure in predicting cardiovascular events in patients with/without type 2 diabetes. Am J of Hypertension 2008;21;443-450. 15 Soylu A, Yazici M, Duzenli MA, Tokac M, Ozdemir K, Gok H. Relation Between Abnormalities in Circadian Blood Pressure Rhythm and Target Organ Damage in Normotensives. Circ Journal 2009;73:899-904. 16 Pickering T. The significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and non dippers. Circulation 1990;81;700-702. 17 Roman M, Pickering T, Schwartz J, Pini R, Devereux R. Relation of blood pressure variability to carotid atherosclerosis and carotid artery and left ventricular hypertrophy. Arteriosclerotic Thrombotic Vascular Biology. 2001;21:1507-1511. 18 Parati G, Valentini M. Prognostic significance of blood pressure variability. Hypertension. 2006;47:137-138. 19 Papadopoulos D, Makris T. Masked hypertension. Definition, Impact, Outcomes: A critical review. J Clin Hypertension. 2007;9:956-963. 20 Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population. Follow up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) Study. Circulation 2005;111:1777-1783. 21 Fagard R, Cornelissen V. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. Journal of Hypertension 2007;25:2193-2198. 22 Fagard R, Van Den Broeke C, De Cort D. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. Journal of Human Hypertension, 2005;19:801-807. 23 Gustavsen P, Hoegholm, A, Bang L, Kristensen K. White-coat hypertension is a cardiovascular risk-factor: 10-year follow-up study. J Human Hypertension. 2003;17:811-817 24 Little P, Barnett J, Barnsley L, Marjoram J, Fitzgerald-Barron A, Mant D. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatory blood pressure. British Medical Journal 2002;325:258-263. 25 Enström I. Höjt blodtryck på läkarmottagningen men normalt blodtryck i övrigt. Läkartidningen 2004;45:3532-3533. 26 Pickering T. White coat hypertension: Time for action. Circulation. 1998;98:1834-1836. 27 www.graphpad.com 15

28 Gus M. Superiority of Ambulatory over Clinical Blood Pressure Measurement. Hypertension 2005;46:e11 29 Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevuno F, Polo F, Sega R. Hypertension 2009;54:226 16