Psoriasis Lisbeth Rosholm Comstedt, Hudkliniken, Malmö
Psoriasis introduktion En vanlig, kronisk, inflammatorisk, proliferativ hudsjukdom med ärftlig benägenhet. Association med många andra sjukdomar Efflorescenser som är skarpt avgränsade, med stearinfjällning Många olika triggarfaktorer Stor påverkan på patientens livskvalitet Behandling på vårdcentral/hudklinik
Psoriasis och komorbiditet Mb Chron, ulcerös colit Depression ( upp till 60 %, psoriasis är riskfaktor) Artrit (psoriasisartrit) Adipositas (ökar risk för svår psoriasis) Dyslipidemi Diabetes mellitus Ev. hjärt-kärl-sjukdom (tendens till ökad risk vid svår psoriasis)
Triggerfaktorer Infektioner: Streptokocker, HIV m.m. Alkohol: Regelbundet stort intag Stress: Fysisk, psykisk Medicin: Lithium, Klorokin, Hydroxyklorokin, utsättning av Prednisolon Trauma av huden: Tatuering, operation, annat hudtrauma Metabolat syndrom: Övervikt, rökning
Patogenes Dendritiska celler i huden producerar cytokiner (IL23 och IL12) som stimulerar Th17- respektive Th1-celler. Th1 och Th17 producerar många av de cytokinerna som kännetecknar psoriasis i huden t.ex. TNF-α, IL17 och IL22. IL22 stimulerar proliferation av keratinocyterna och inflammation i huden.
Klinik och patogenes Den kliniska bilden är uttryck för inflammation och en hyperproliferation av epidermis En basalcell når hudytan på 4-7 dagar, jämfört med 30-50 dagar i normal hud Skrapar man i psoriasisplack framkommer en glänsande tunn membran med punktata blödningar (Auspitz tecken)
Histopatologi Munro microabcesser, Parakeratos, Spongiforma pustlar, hyperplasi Elongerade retetappar Suprapapillar uttun-ning av epidermis. Retetapparna är klumpiga, grenade och går ihop basalt.
Kliniska varianter av psoriasis Psoriasis vulgaris Guttat psoriasis Plaque psoriasis Invers psoriasis Sebo-psoriasis Nagel psoriasis Erytrodermi Psoriasis pustulosa Universell pustulös psoriasis Lokaliserad akral pustulös psoriasis (Acrodermatitis continua) Pustulös psoriasis i handflator och fotsulor Psoriasisartrit
Psoriasis vulgaris Guttat psoriasis Multipla efflorescenser på storlek med en droppe (guttat) generaliserat på kroppen Långa recidivfria perioder Skov triggas ofta av Streptokockinfektioner Vanligare hos barn och unga
Psoriasis vulgaris Plackpsoriasis Vanligaste formen Nummulära till plackstora efflorescenser En till multipla Symmetriskt lokaliserat på predilektionsställen Kronisk med recidivsfria perioder Predilektionställen: Armbågar Knä Ländrygg Hårbotten Hörselgång Händer Fötter
Psoriasis vulgaris Plack psoriasis
Psoriasis vulgaris Plackpsoriasis Hårbotten Skillnad från seborroisk eksem: Utbredning går utöver hårgränsen Skarpt avgränsade efflorescenser Mjällbildningen mera vit
Psoriasis vulgaris invers psoriasis Symmetriska, välavgränsade, homogena, erythematösa släta och glänsande områden i hudveck. Ej fjällning. Armhålor, under mammae, crena ani, ljumske, underliv, naveln Kan ses tillsammans med plack psoriasis. Diff.diagnos: Candida infektion ( OBS sattelit pustler!) Erytrasma (mera brunt)
Lokaliserat till de seborroiska områdena (hårbotten, ansikte, proximala bröst- och rygg, genitalt) Mindra infiltration, mjällbildningen mera fet Psoriasis vulgaris Sebopsoriasis
Enda symptom på psoriasis eller tillsammans med alla andra typer av psoriasis Ju äldre patient, ju vanligare med nagelinvolvering 25-50% har nagelengagement Psoriasis vulgaris Nagelpsoriasis
Onychia punctata Oljedroppsfenomen Onykolys Subungvale hyperkeratoser (förtjockning av nagelsubstans) Psoriasis vulgaris Nagelpsoriasis
Pustulosus palmoplantaris Lokaliserad symmetriskt i handflator och fotsulor. Sällsynt med plack på övriga lokaler 2-5 mm stora sterila pustler, skarpt avgränsad rodnad och fjällning. Smärta, ömhet Psoriasis??? Sjukdomen är ej bunden till HLA- B13 och B17 som psoriasis. Man tror att det är en annan sjukdomsentitet. Psoriasis pustulosa Händer och fötter
Psoriasis pustulosa Pustulosus palmoplantaris (PPP) Svårbehandlat och kroniskt tillstånd. Kvinnor > Män Rökning: nästan alla som har PPP har rökt. Nikotin leder till ökad frisättning av syreradikaler som stimulerar cytokinfrisättningen. Vanligast hos vuxna (>50år) Det finns ett samband med hyper- resp. hypothyroidism liksom med olika former av artrit.
Differentialdiagnoser Pityriasis rosea Seborroiskt eksem Neurodermit Nummulärt eksem Lichen planus Tinea Sekundär syfilis Handeksem Intertrigo-candida Exfoliativ erytrodermi av annan genes (ex. läkemedel) Läkemedelsreaktion
Psoriasis behandlingstrappan Methotrexate Neotigason Biologisk läkemedel UVB Lokalbehandling Klimatbehandling Bucky PUVA
Psoriasis behandling Individualiserad Vilken behandling beror på: Kön ålder yrke allmänt hälsotillstånd övriga individuella resurser. Målet är att uppnå maximal livskvalité så lite biverkningar och hudskador som möjligt.
Psoriasis behandlingstrappan steg 1 Viktigt med regelbunden insmörjning, 1 gång dagligen i 2-4 veckor. Viktigt med långsam uttrappning av behandlingen vid läkning p.g.a. risk för rebound fenomen. (varannan dag i 2 veckor, 2 ggr/veckan i 2-4 veckor, 1 gång/veckan ev. som underhållsbehandling. Kom ihåg mjukgörande!
Hårbotten: lösningar ev. med salicylsyra eller calcipotriol (Daivobet gel) Bål och extremiteter: Kortison grupp III eller IV Ev. med calcipotriol Psoriasis behandlingstrappan steg 1 Ansiktet och intertriginös: grupp I II ev. med antimykotikum. Hörselgång: örondropper OBS otoskopi först!
Psoriasis behandlingstrappan steg 1 SOL
UVB Idag användes ofta Tl01 d.v.s UV-B som är smalt i våglängden (296-313nm), ofta i kombination med lokala steroider eller retinoider. Genom UVB-behandling läker sjukdomen ut fortare och patienten får längre remissionsperioder. 3 ggr/veckan i 8-10 veckor. Högst 400 behandlingar i livet. Ökar risken för non-melanomhudcancer med 20%
PUVA Princip: Tablett med 8-methoxypsoralen, vilket ger ljuskänslighet, ges och sedan får patienten UVA ljus. Högst 200 behandlingar i livet! Patienterna ska helst vara äldre. Metoden är användbar för patienter med generaliserad pustulös psoriasis. Biverkningar: Pigmentering, illamående (12%) pruritus (25%), solbränna (30%) Smärta i huden och ömhet ses ofta 4-5 veckor efter att man startat behandlingen men brukar avklinga de närmaste veckorna
Methotrexat En väl etablerad behandling för svår psoriasis som är socialt eller fysiskt handikappande eller där konventionell behandling inte har fullgod effekt. Methotrexat; inhiberar DNA syntesen. Antimitotisk aktivitet på epidermis, inhiberar vita blodkroppar och vid psoriasis inhiberas de polymorfkärniga leukocyternas kemotaxis. Systemisk behandling som gives 1 gång/vecka. Vanligen titreras en bra dos fram, brukar starta på ca 7.5 mg och vanligen ses ett bra svar på ca 15mg/vecka efter 6-8 veckors behandling. Behandlingen kan ges i åratal eller med uppehåll.
Den idealiska Methotrexat patienten Har en svår psoriasis där konventionell behandling inte fungerat. (Svår psoriasis =patientens psoriasis är fysiskt, psykiskt eller socialt handikappande.) Läkemedlet är teratogent under och upp till 3 månader efter avslutat behandling. Pga. leverpåverkan bör alkoholintag under behandlingstiden vara mycket begränsat. Ett bra läkemedel för patienter i medelåldern och de som är äldre.
Retinoider Acitretin (Neotigason): A-vitamin för systemisk behandling. Verkar bromsande på hyperproliferationen Startdos vanligen mellan 0.5mg/kg och 1 mg/kg. Vanligen brukar patienterna kräva en dos på 0.75-1mg/kg/dag vid fjällande plackpsoriasis. Lipofilt och ackumuleras i subcutis (CAVE graviditet 2 år efter utsatt beh.) Påverkar lipidbilden, kolesterol och triglycerider (höjs).
Biologisk behandling TNF-α hämmare, (tumör nekros faktor alfa), spelar en väsentlig roll vid kroniska inflammatoriska sjukdomar och även vid psoriasis. Genom blockering kan man behandla psoriasis. Därmed dämpas inflammationen och de symtom som inflammationen ger. Interleukin 12/23 hämmare
Hur ges behandlingen? Olika för de olika TNF-alfa blockerarna, antingen som subkutan injektion eller som infusion, detta p.g.a. molekylens storlek Läkemedlen måste tas olika ofta, beroende på halveringstid Det är olika hur länge man måste medicinera med läkemedlen Läkemedlen kan kombineras med lokalbehandling
Psoriasis patienter som idag är aktuella för att prova biologiska läkemedel Patienter som har medelsvår till svår psoriasis. Patienten skall ha provat traditionella systembehandlingar: dessa skall inte haft fullgod effekt eller gett biverkningar som gör att behandlingen ej kan fortsätta Bedömning av sjukdomens svårighetsgrad påverkas både av utbredningen och påverkan på livskvalité.
Behandling rekommenderas ej Graviditet Amning vid. Nyss genomgången cancersjukdom Rekommenderas ej idag till barn med psoriasis Kontraindikationer är ; svår infektion, tuberkulos, multiple sclerosis, hjärtsvikt III- IV
Andra nya behandlingar Fokus på hela patienten Livsstil: Övervikt, tobak, alkohol. BT, vikt, midjemått Hjälp till rökstopp Motion på recept
SAMMANFATTNING; SYSTEMISK PSORIASISBEHANDLING Kronisk plackpsoriasis PUVA, retinoider, methotrexat, cyclosporin, biologiska läkemedel Erytrodermi Retinoider, methotrexat, cyclosporin, biologiska läkemedel? Generaliserad pustulös psoriasis Retinoider, metotrexate, PUVA,cyclosporin Kronisk PPP Retinoider, methotrexat, PUVA, cyclosporin, biologiska läkemedel
Psoriasis Konklusion Vanlig hudsjukdom med många olika kliniska varianter Endogena och exogena faktorer spelar in Behandlingen börjar på vårdcentralen med lokalbehandling och livsstilsändringar Målet med behandlingen är bättre livskvalitet för patienten