1. Ansvar... 2. Ordination... 3. Rekvisition och beställning... 4. Förvaring... 5. Iordningställande... 6. Administrering... 7. Hanteringshandvisningar... 8. Informationsöverföring... 9. Kvalitetssäkring... Bilagor Ansvarsfördelning Bilaga 1 Generella ordinationer endoskopin Bilaga 2 Generella ordinationer Bilaga 3 Basförråd Bilaga 4 som förvaras utanför läkemedelsrum Bilaga 5 Signeringslista Bilaga 6 Akututrustning på läkemedelsvagn LÄNK 1. Ansvar Verksamhetschef Klinikchefen har ansvar för att det finns skriftliga lokala instruktioner och att dessa tillämpas och följs upp på ett sätt som tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården. Av särskild stor betydelse för patientsäkerheten är att enheten har en klar och entydig ansvarsfördelning i fråga om den praktiska läkemedelshanteringen. Vårdenhetschef Vårdenhetschefen har ansvaret för den praktiska läkemedelshanteringen och att fastställda rutiner tillämpas. I detta ansvar ligger också att: - Allmänna författningar om läkemedelshantering och den fastställda lokala instruktionen är kända och tillämpas. - Medverka till att all personal får kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet
- Svara för kvalitetssäkerhetsarbetet vad gäller läkemedelshanteringen bedrivs enligt fastställda lokala instruktioner och vid behov i samarbete med farmaceut och/eller ansvarig läkare. - Svara för avvikelser från författningar, lokala instruktioner och andra oönskade händelser rapporteras till verksamhetschef. - Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen. sansvarig läkare På enheten finns en medicinskt ansvarig läkare. Det åligger denne att årligen följa upp läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet och säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen tillgodoser kvalitet och säkerhet i vården. sansvarig sjuksköterska På enheten ska utses två läkemedelsansvariga sjuksköterskor med speciellt ansvar för läkemedelsförrådet och rekvisition av läkemedel. Utnämningen av läkemedelsansvarig sjuksköterska görs av vårdenhetschefen men ska fastställas av verksamhetschefen. Namn på läkemedelsansvarig sjuksköterska ska delges apoteket. sansvarig sjuksköterska ansvarar för följande uppgifter: - Att rekvirera läkemedel. - Att kontroll av leveranserna från apoteket sker. - Att registrering av beställd narkotikaklassade läkemedel sker. - Att åtgärda indragningsskrivelser och meddelande från apoteket. - Att hålla listan av bassortiment aktuell. - Att vara kontaktperson för apotekets kvalitetsgranskande farmaceut. Övriga sjuksköterskor Andra läkemedelsuppdrag som olika sjuksköterskor tilldelats är: - Narkotikaansvariga sjuksköterskor. Detta är inte samma person som läkemedelsansvarig sjuksköterska. - Ansvar för att ge behörighet till Apotekets beställningsservice WebbAbest. Varje legitimerad sjuksköterska ansvarar självständigt för förvaring, iordningställande och administrering av läkemedel till patienten. Han/hon ska också känna till indikationer och förstå läkemedlets verkningsmekanismer samt kunna informera patienten om läkemedlets användning. Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att ordinationerna genomförs, utvärderar effekten av behandlingen och rapporterar till ordinerande läkare.
Läkare Läkaren ordinerar läkemedelsbehandling. I läkarens ansvar ligger att vid mottagningsbesök ta upp läkemedelsanamnes på den läkemedelsbehandling patienten har och uppdatera läkemedelslistan. Läkarens ansvar omfattar även information om syftet med behandlingen, ev. biverkningar och förväntat resultat. Läkaren ska också följa upp behandlingsresultat samt ta ställning till fortsatt terapi. Vid mottagningsbesök skall läkaren lämna ordinationer och instruktioner till patienten angående fortsatt läkemedelsbehandling samt lämna medicinlista. Detta dokumenteras under sökordet enkel läkemedelsgenomgång. Annan vårdpersonal Annan vårdpersonal får assistera en sjuksköterska eller läkare genom att utföra enstaka uppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Detta innebär inte en delegering utan en handräckning där sjuksköterskan eller läkaren har det fulla ansvaret. Annan vårdpersonal har ansvar för att inom ramen för sin kompetens uppmärksamma förändringar i patientens hälsotillstånd och informera patientansvarig sjuksköterska eller läkare. 2. Ordination Ordination av läkemedel får endast göras av läkare. sordinationen ska innehålla: - Läkemedlets namn - sform - Styrka - Dosering - Administrationssätt - Tidpunkt för administrering sordinationerna görs i Cosmic enligt gällande instruktioner. Sjuksköterskan signerar efter utförd ordination. I akuta situationer kan tillfälliga ordinationer göras muntligt av läkare till sjuksköterska. Sjuksköterskan dokumenterar och signerar ordinationen så snart det är möjligt efter att den har signerats av ordinerande läkare. Ordinationen ska dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av sjuksköterskan. Namn på den som ordinerat samt tidpunkten för ordinationen skall anges. Den patientansvarige läkaren ska informeras om samtliga tillfälliga ordinationer samt om läkemedel ordinerats vid behov eller genom generella direktiv. Generell ordination I Cosmic finns en lista över vilka läkemedel som sjuksköterskor får ge på generell ordination. För varje läkemedel finns indikation, kontraindikation och maxdos angiven. All administrering av läkemedel på generell ordination skall dokumenteras av sjuksköterskan. Sjuksköterskan ansvarar för att
dubbelmedicinering inte sker i samband med administrering av läkemedel på generell ordination. De generella direktiven ska revideras årligen. sansvarig sjuksköterska lägger, på begäran av verksamhetschefen, in generella ordinationer i Cosmic. Pascal ordinationsverktyg - Apodos Ordinationsändringen görs av förskrivaren via Pascal. Om ändringen ska gälla innan nästa läkemedelsleverans ska ändringen anges som akut. Om ändringen görs före klockan 13.00 (dag 1) finns dospåsarna tillgängliga dagen efter (dag 2) på patientens ordinarie apotek och börjar gälla från dag 3. 3. Rekvisition och beställning Bassortimentslista för läkemedel som ska finnas på kliniken finns framtagen. Listan revideras en gång per år av namngivna läkare. WebbAbest Rekvisition av läkemedel görs via WebbAbest av behörig sjuksköterska. Utvalda sjuksköterskor inom öppenvården kan beställa läkemedel. Narkotikaklassade läkemedel beställs av ett fåtal sjuksköterskor. Apoteket har en lista över vilka sjuksköterskor som får rekvirera läkemedel. Listan ska godkännas av verksamhetschefen och revideras årligen. Det finns tre olika beställningsgrader. Normal Leveranstid: Mottagen beställning före kl 9 som levereras nästkommande vardag. Avgift: Ingen extra kostnad. Beställningssätt: Registreras som normal beställning i WebbAbest. Snabb Före beställning: Kontrollera om läkemedel finns i Universitetssjukhusets gemensamma läkemedelsförråd SVEPA eller på annan avdelning. Leveranstid: Beställs helgfri vardag innan kl. 16 för leverans nästa vardag. OBS! Vid helger gäller akutbeställning Avgift: ca 300 kr per leverans Beställningssätt: Registreras som akut beställning i WebbAbest. Eventuellt kontakta apoteket och be om leverans nästkommande dag. Akut Före beställning: Kontrollera om läkemedel finns i SVEPA eller på annan avdelning. Leveranstid: Leverans inom 4 timmar Avgift: Dagtid 8-18, ca 2500kr samt transportkostnad (hämtas då från lager i Norrköping). Övrig tid ca 5000kr samt transportkostnad (hämtas då från lager i Stockholm).
Den sjuksköterska som tar emot rekvirerade läkemedel från Apoteket, kvitterar leveransen av transportören, bär in lådorna i läkemedelsrummet och packar upp kylvaror omgående. Narkotikaklassade läkemedel Namngivna sjuksköterskor kan beställa narkotikaklassade läkemedel. Tillförseln av narkotikaklassade preparat klass 2 till klass 5 dokumenteras i särskild förbrukningsjournal av sjuksköterska som inte ansvarar för rekvisition. Fullskrivna förbrukningsjournaler sparas i särskild pärm, minst ett år eller tills revisionskontroll av apoteket skett. Följesedlar avseende narkotiska läkemedel sparas i ett år och kan därefter kastas oberoende av revision. Vid lån av narkotiska läkemedel mellan avdelningar/mottagningar ska både utlånade och den lånande avdelningens narkotikajournal signeras. 4. Förvaring sansvarig sjuksköterska ansvarar för förvaringen av läkemedel enligt ovan. och rekvisitionsblock förvaras inlåsta. Läkemedlen förvaras i låst läkemedelsrum med medicinkylskåp och låst narkotikaskåp. srummet låses upp med tjänstekort och narkotikaskåpet låses upp med samma kort. Utanför läkemedelsförrådet får ett mindre antal läkemedel förvaras. - som används vid akuta situationer - Som används ofta, t.ex. koksaltlösning i sprutform. Lista över läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrås finns i bilaga 5. Läkemedlet ska förvaras i originalförpackning. Endosförpackning med fullständig märkning betraktas som originalförpackning medan tablettkartor, som inte är endos, skall finnas kvar hela tills alla tabletter använts. Administrerande sjuksköterskan ansvarar för kontroll av utgångsdatum på läkemedel som iordningställs och administreras. I läkemedelsrummet får endast läkemedel förvaras. Städning av beredningsbänkar i läkemedelsrummet sker 1 gång /dygn av kirurg. Det är dock allas ansvar att så fort beredningsbänk används torkas den av direkt. Städning av golv sker 1 gång/ dygn av städerska. Sjuksköterskan ansvarar för att städerskan kommer in i läkemedelsrummet och att städerskan inte lämnas där ensam. Vid spill av vätskor torkas det omedelbart upp. Medicinkylskåpet torkas ur och städas med milt rengöringsmedel första måndagen varje månad av endoskopisjuksköterska på rum 2. Signeringslista finns i läkemedelsrummet. Dagligen kontrolleras kylskåpstemperaturen av endoskopisjuksköterska på rum 1. Kylskåpstemperaturen ska ligga mellan 2-8 grader Celsius. Signeringslista finns i läkemedelsrummet. Sparas ett år på enheten.
Privata läkemedel Kan förvaras i läkemedelsrummet i undantagsfall. Dessa läkemedel kan med patientens medgivande tas om hand och förvaras inlåsta i läkemedelsrummet, tydligt märkta med namn och personnummer åtskilda från klinikens läkemedel. Denna förvaring gäller för läkemedel som administreras i samband med mottagningsbesök, som injektioner. Patienter som instrueras i stickteknik med nyinsatt läkemedel i form av injektion har med sig egen spruta. Kontroll av narkotikaklassade läkemedel Uttag av narkotiska preparat grupp 2 till 5 dokumenteras i särskild förbrukningsjournal. Varje läkemedel och styrka har sin egen förbrukningsjournal där datum, patientens namn, antal uttagna ampuller, antal kvarvarande ampuller samt uttagande sjuksköterskas signatur (SOSFS 2000:1). Signaturen vid narkotikahantering kompletteras även med HSA-ID. Narkotikaansvarig sjuksköterska ansvarar för förvaring av narkotiska läkemedel grupp 2-5 samt att rutinerna för narkotikakontrollen följs. Inventering och kontroll av narkotiska läkemedel görs varje månad av två namngivna sjuksköterskor som inte ansvarar för rekvirering av narkotika. Kontrollen utförs och signeras i narkotikajournalen. Avvikelser rapporteras i Synergi och till vårdenhetschef som sedan ansvarar för uppföljning och vidare rapportering. Om endast en del av en ampull ges förs kasserad mängd in i anmärkningskolumnen. Kontrasignering (signering av två personer) krävs när större mängder kasseras eller då narkotika returneras till apoteket. Lån mellan enheter kontrasigneras av bägge enheterna i respektive förbrukningsjournal. Fulltecknad förbrukningsjournal sparas minst ett år efter sista anteckningen eller tills revisionen gjorts Narkotikaklassade läkemedel på Endoskopienheten I läkemedelsrummet förvaras en pärm med förbrukningsjournaler där varje ansvarig sjuksköterska för respektive undersökningsrum dokumenterar antal läkemedel som tas ut, antal kvarvarande läkemedel, datum, signatur och HSA-ID samt istället för patientens identitet skriver in vilket undersökningsrum läkemedlen används i. Till varje undersökningsrum finns en pärm med förbrukningsjournaler för Midazolam 1mg/ml och Rapifen 0,5mg/ml. Där dokumenteras datum, antal uttagna ampuller/förfyllda sprutor, antal kvarvarande ampuller/förfyllda sprutor, patientens identitet samt sjuksköterskans signatur och HSA-ID.
Oxygenutrustning Andningsoxygen har vit färgkod och andningsluft har vit/svart färgkod. Utrustningen som är avsedd för respektive gas har motsvarande färg på uttagsslangar. Vid förvaring av gasflaskor skall flaskventilen vara stängd. Gasflaskan skall stå stadigt och inte utsättas för onormalt uppvärmning eller förvaras i närheten av elektrisk utrustning. Dörren till förvaringsutrymmet skall vara märkt med en skylt för gasflaskor. Öppen eld och rökning är förbjuden där syrgasbehandling pågår. Efter avslutad behandling måste vädring genomföras innan öppen eld tänds. Kläder och textilier skakas. Vid handhavande av syrgasapparatur kontrolleras att denna, samt händer och verktyg är fria från olja och fett. Oxygenbehandlad patient kan utan risk använda cerat och salivstimulerande medel. Färdigkopplad och fungerande syrgasutrustning finns på akutvagnen. Gasmängden i flaskan kontrolleras varje månad av s koordinator och signeras i listan som ligger i akutvagnen bredvid. Efter användning ansvarar den person som ställer tillbaka flaskan att utrustningen är komplett samt att tillräcklig gasmängd finns. Om gasmängden är <50 bar skall användaren se till att flaskan byts ut. Beställs via FIXA 44000 Kassation savfall läggs i avsedd behållare märkt kasserade läkemedel. Behållaren förvaras i låst läkemedelsrum. I läkemedelsrummet finns en påse för fasta läkemedel som kapslar, tabletter, insulinpennor och suppositorier, där finns även en flaska för att kassera flytande läkemedel. Fasta och flytande läkemedel i originalförpackning läggs i apotekslåda och lämnas till apoteket när den är full. Sophantering Brutna glasampuller, kanyler och annat stickande och skärande kastas i fakir. Tomma läkemedelsförpackningar av plast, papp, glas och papper sorteras enligt rutin. 5. Iordningställande Iordningställande av läkemedelsdos ska utföras av en legitimerad sjuksköterska med ordinationshandling som underlag. Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och doseringspunkt mot ordinationshandlingen. Studenter som har klinisk praktik får iordningsställa och administrera läkemedel under tillsyn av legitimerad sjuksköterska. Iordningställande och överlämnande/administrering ska utföras av en och samma person. Om apoteket iordningställt dosen ansvarar sjuksköterskan endast för överlämnande/administrering (SOSFS 2000:1). Om hela den iordningsställda dosen inte används kasseras resterande innehåll omedelbart i avsedd behållare.
För ökad patientsäkerhet och minskad risk för feladministrering är det viktigt att sjuksköterskan får iordningställa läkemedel ostört. Stängd läkemedelsdörr innebär att sjuksköterskan endast ska störas om det är nödvändigt. Riktlinjer för att förhindra smittspridning via injektionsläkemedel Inom öppenvården används inga förpackningar avsedda för flergångsbruk. Engångsspruta med uppdraget läkemedel förblir engångsspruta och får ej återfyllas. Uppdragningskanyl ska avlägsnas ur förpackningen efter varje uppdragningstillfälle. Förfyllda NaCl-sprutor för spolning av PVK finns i läkemedelsrummet och på stickvagn. Iordningsställande och uppdragning av läkemedel ska ske i läkemedelsrum. Injektioner Iordningställande och administrering av läkemedel ska enligt författningen (SOSFS 2000:1) utföras av en och samma legitimerade sjuksköterska. Endast i yttersta undantagsfall kan annan legitimerad sjuksköterska administrera läkemedlet, dock måste hela iordningställandet ske av en och samma person. Vid injektion där samtliga moment utförs av en och samma sjuksköterska ska sprutan märkas med: - Läkemedlets namn och styrka - Patientens identitet - Signatur På Endoskopienheten används av Apoteket förfyllda och iordningsställda injektioner i första hand. Infusioner Infusionspåsar ska okulärbesiktigas och märkas med: - Patientens identitet - Eventuella tillsatser (ej förkortningar) - Tid för iordningsställandet - Ordinerad infusionstid - Starttid för infusion - Signatur Det är inte tillåtet att skriva direkt på infusionspåsen/flaskan. 6. Administrering Iordningställandet av läkemedelsdos ska utföras av en legitimerad sjuksköterska med ordinationshandling som underlag. Iordningställande och överlämnande/administrering ska utföras av
en och samma person. Om apoteket iordningsställt dosen ansvarar sjuksköterskan endast för överlämnande/administrering. Varje enskilt läkemedel ska vid överlämnandet/administreringen signeras av sjuksköterskan i ordinationshandlingen. På Endoskopienheten används av Apoteket förfyllda och iordningställda injektioner som administreras av behörig sjuksköterska efter muntlig ordination av ansvarig skopist och efter kontroll av patientens identitet. 7. Hanteringshandvisningar Ange alltid brytdatum för alla flytande och salvliknande läkemedel. När en läkemedelsbehandling utförs som kan medföra risk för allergiska reaktioner ska akutvagnen med akutläkemedel finnas tillgänglig. 8. Informationsöverföring 9. Kvalitetssäkring De olika momenten ordination, rekvisition, förvaring, iordningsställande, administrering ska systematiskt följas upp genom extern och intern kvalitetsgranskning. Avvikelsehantering avvikelser gällande läkemedelshantering rapporteras till avdelningens avvikelsesamordnare. Mindre allvarliga avvikelser hanteras lokalt på avdelningen med analys och uppföljning samt eventuell ändring av rutiner för att undvika liknande händelser. Allvarliga avvikelser ska rapporteras snarast och av utsedd befattningshavare anmälas enligt Lex Maria.
Bilaga 1 Ansvarsfördelning Magtarmmedicinska klinikens mottagning och endoskopienhet Verksamhetschef Vårdenhetschef sansvarig läkare sansvariga läkare endoskopin sansvariga sjuksköterskor Narkotikaansvarig sjuksköterska Henrik Hjortswang Katarina Pihl-Lesnovska Henrik Hjortswang Rikard Svernlöv Carola Fagerström och Camilla Holmgren Lotta Granberg och Anna Kullberg Lokaladministratör i Cosmic för generella ordinationer: Carola Fagerström Sjuksköterskor som får rekvirera läkemedel i Webbabest: Carola Fagerström Lotta Granberg Camilla Holmgren Anna Kullberg Emelie Ljungström Eva Putrus Jenny Walter Sjusköterskor som rekvirerar narkotika: Camilla Holmgren Eva Putrus Sjuksköterskor som kontrollerar narkotika: Anna Kullberg Lotta Granberg
Bilaga 2 Generella ordinationer Endoskopienheten Enligt SOSFS 2001:17 får läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv ges av sjuksköterska till en patient inför och under undersökning på och efter behovsbedömning på. Administrerat läkemedel signeras i journalen. Indikation Dos Anmärkning Kontraindikationer Gastroskopi Droppar Minifom 10 dr i 10 ml Innan gastroskopi 100 mg/ml vatten Gastroskopi Spray Xylocain 10 mg/dos Sprayas av skopist i svalget Innan gastroskopi Allergi mot tandläkarbedövning Smärta vid coloskopi Oro vid gastroskopi och coloskopi Inj. Rapifen 0,5 mg/ml i.v Inj. Midazolam 1 mg/ml i.v Blödning Inj. Adrenalin 0,1 mg/ml extravasalt Bradykardi Inj. Atropin 0,5mg/ml i.v Minska Inj. Buscopan tarmrörelserna 20mg/ml i.v.. Rikard Svernlöv, överläkare M-T kliniken 1-2 ml Ordineras muntligt av skopist. Kontroll av syremättnad och puls 1-5 ml Ordineras muntligt av skopist. Kontroll av syremättnad och puls 1-10 ml Enligt muntlig ordination 1ml Enligt muntlig ordination 0,5-1 ml Enligt muntlig ordination Linköping, datum
Bilaga 3 Generella ordinationer MT- Enligt SOSFS 2001:17 får läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv ges av sjuksköterska till en patient efter behovsbedömning på. Administrerat läkemedel signeras i journalen. Indikation Dos Anmärkning Kontraindikationer Dehydrering Inf Ringer-Acetat 1000 ml Informera läkare Kärlkrampsmärta Spray Glytrin 0,4 mg/dos Smärta T. Alvedon 500 mg 1-2 doser Kan upprepas efter 30 minuter. Informera läkare 1-2 st Försiktighet vid hypotoni... Henrik Hjortswang, överläkare MT- kliniken Linköping, datum Bilaga 4
Basförråd Typ Antal Förfyllda sprutor Natriumklorid 10 ml Inj via VNS Heparin 100 IE/ml Inj 1 förp Ringer-Acetat Inf 10 st Alvedon tabletter Tablett 1 förp EMLA+plåster Kräm 1 förp Botox Inj 2 förp Glidslem Kutant 5 st Klorhexidinsprit 5 mg/ml Kutant 10 st Glypressin 1mg Inj 2 fpk Nexodal (naloxon) 0,4mg/ml Injektion 1 fpk Atropin 0.5mg/ml Inj 2 fpk Flumazenil (lanexat)0.1mg/ml Inejktion 1 fpk Glucos 300mg/ml 10 ml Inj 1 fpk Adrenalin 1:10000 (0.1mg/ml) Inj 4 fpk Blodstillande vadd 1 fpk Buscopan 20 mg/ml Inj 4 fpk Xylocain 100 mg/ml 50ml Kutanspray 6 st Xylocain gel 2% 10x30g Gel 4 fpk Korta sprayrör 50st 6 fpk Primperan 5mg/ml 2ml Inj 2st Glytrin 0.4mg/dos Spray 1 st Minifom 30ml Droppar 4st U-sprit 1000ml Desinfektionsmedel 4st Midazolam 1mg/ml förfylld spruta á 2ml Inj 50st. Rapifen 0.5 mg/ml förfylld spruta á 1ml Inj 60st. Petidin 50mg/ml Inj 1 fpk Ringer Acetat 1000ml Inf
Indigocarmin Amino Indigocarmin 1% Gelofusine Glidslem Inj Inj Inj Gel Agresso Droppagregat Ytdesinfektion Natriumklorid 0,9mg/ml förfylld spruta Klorhexidin 5mg/ml 250ml Förbrukningsjournal narkotika
Bilaga 5 som förvaras utanför läkemedelsrum Glidslem Förfyllda sprutor med Natriumklorid Xylocain gel 2% Xylocain spray
Bilaga 6 Signeringslista NAMN SIGNATUR NAMNFÖRTYDLIGANDE DAT