Infantil spasm Behandling. Var står vi? Lund Göteborg 2008-10-17 Ep-teamet Lund; Johan Lundgren Barn- och Ungdomssjukhuset, Univeritetssjukhuset, Lund Tove Hallböök Eva Dehlin Anna-Karin Undren Elisabeth Sjökvist Ingrid Tonning-Olsson Eva Tideman Johan Lundgren
Infantil spasm (Blitz-Nick-Salaam Krämpfe) Behandling av Infantil Spasm i Lund 2004 Idiopatisk Vit B 6 50-100 mg/kg Vare sig EEG el klin bättre 1 vecka Kryptogen, Symptomatisk ACTH Full dos 1v Nertrapp 1v + VGB 50 mg/kg 1v 75 mg/kg 1v Terapisvar Beh VGB 6mån - 1 år Vare sig EEG el klin bättre 1-2 veckor VGB 150 mg/kg Terapisvar Beh VGB 150 mg/kg 6mån - 1 år Recidiv ACTH utsättes Kirurgi? Op Terapisvikt Kirurgi-utr neg ACTH Full dos 1v Nertrapp 5v Andra AED VPA, TPM, SUL, CLON Ketogen kost Beh VGB 150 mg/kg 6mån - 1 år
Utvärdering av behandling med ACTH och vigabatrin vad gäller effekt och biverkningar hos patienter med infantil spasm. 2004 2007 14(16) barn: USIL 10, Växjö 1, Karlskrona 3. Medelålder vid insättande komb.beh. 6,5 mån (1,5 16,5) Pojkar/flickor: 8/8 Etiologi Symtomatisk 8/14 (57,1%) Kryptogen 2/14 (14,3%) Idiopatisk 4/14 (28,6%) Behandlingseffekt Spasmerna upphörde 14/14 Medelantal dagar till sista spasm 3,7 (0 20) 10/14 inom el på 3:e dagen Behandlings delay >3 veckor: sista spasm dag 6 (1 20) <3 veckor: sista spasm dag 3 (0 11)
Resultat behandlingseffekt Högre dos ACTH snabbare regress av hypsarytmi. Svagt samband (RS= 0,244. r2=0,06). Inget samband mellan ACTH dos och dagar till sista spasm (RS= 0,067. r2=0,004). Ej jämfört vigabatrindos och effekt. Spasmerna upphörde snabbare vid tidigare insatt behandling. Svagt samband (RS=0,121, r2=0,014). Inget samband mellan fördröjd behandling och regress av hypsarytmi (RS= 0,027, r2=0,0007) (Fig. 3) Resultat behandlingseffekt Behandlingseffekt (dagar) Figur 2. Dos ACTH och behandlingseffekt 30 25 20 15 10 5 0 0 0,05 0,1 0,15 ACTH dos (mg/kg/dygn) Spasmernas upphörande Regression av hypsarytmi Linear (Spasmernas upphörande) Linear (Regression av hypsarytmi) Dosen ACTH varierade något. Det fanns antydan till att högre dos ACTH gav snabbare regress av hypsarytmi (R S =-0,244. r 2 =0,06). Inget samband ansågs föreligga mellan given dos och dagar till sista spasm (R S =-0,067. r 2 =0,004). Då vigabatrindosen i flera fall höjts på grund av utebliven behandlingseffekt, kan rättvis jämförelse mellan dos och effekt inte utföras.
Resultat behandlingseffekt Figur 3. Fördröjd behandling och behandlingseffekt. Behandlingseffekt (dagar) 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 Tid till insatt behandling från spasmdebut (veckor) Spasmernas upphörande Regression av hypsarytmi Linear (Regression av hypsarytmi) Linear (Spasmernas upphörande) Det fanns ett svagt samband, att tidigare insatt behandling gav snabbare upphörande av spasmer (R S =0,121, r 2 =0,014). Vi fann inget samband mellan fördröjd behandling och regress av hypsar ytmi (R S= -0,027, r 2 =0,0007) Biverkningar Hypertoni (>115/70) 7/13 (53,8%) Diuretikum 3 (+3 till p.g.a. viktuppgång ödem) Infektion: 5/14 (36%) Antibiotikabehandling hos 3 av dessa Kardiomyopati 1 barn. Normalisering vid uppfölj Irritabilitet 84,6% Övergående. Normaliserat före el senast inom 2 mån Viktuppgång, svullnad, trötthet, aptit. Övergående Vikt normaliserades omkring el senare än 4v
Resultat Enkät antal upplevda biverkningar Infektionskänslighet: 4/13 Ökad trötthet: 12/13 Ökad aptit: 9/13 Minskad aptit: 4/13 Viktuppgång: 10/13 Hudutslag/hudrodnad: 3/13 Ödem/ svullnad: 12/13 Irritabilitet /gnällighet: 11/13 Prognos efter etiologi Etiologi Utvecklingspåv Epilepsi Recidiv IS Idiopatisk (4) 1 0 0 Kryptogen (2) 2 0 0 Symptomatisk (8) 8 1 3 1/6 (17%) tidigare epilepsifria patienter utvecklade epileptiska anfall 6/14 (43%) var anfallsfria vid uppföljning 8 45 månader. 3/14 (21%) recidiverade (symptomatisk etiologi)
Resultat prognos Symptomatisk etiologi: Sämst prognos. Högre andel: utvecklande av annan epilepsi och recidiv av infantil spasm. avvikande psykomototorisk utveckling (alla) Idiopatisk etiologi Bäst prognos. 3/ 4 normal utveckling vid uppföljning. Dessa svarade alla på given behandling < 2 dagar. EL Flicka 15 Mån Grav ua PN v 36 + 3 APGAR 5 8 9 Vid 6 h ålder apnéer IVH grad 4 Ep - FEN - Anfallsfri Hydrocephalus - Shunt Utvecklingsförsening 13 mån recidiv. FEN+LTG Sträcker armarna. Sjunker ihop. Serier. Sluten för omvärlden MR: Atrofi spec WM Cystor Vidgade
Flicka E.L. 15 mån före behandlingstart. Hyps. 4 dagar efter start Anfallsfri EEG visar viss minskning av ep aktiviteten och något bättre strukturerad bakgrund Oförändrad medicinering
EEG efter 4 dagar Spasmfri efter 2 dagars ACTH+VGB
En vecka efter start Pratar mer, använder sin hand mer, fortsatt anfallsfri EEG rikligt med epaktivitet dock minskning, inga säkra dekrement, bristfälligt strukturerad bakgrund Oförändrad medicinering 7 dagar efter behandlingstart EEG efter 7 dagar Piggare. Talar mera
Två veckor efter start EEG Ingen ep aktivitet generellt förlång sammad, bristfälligt strukturerad bakgrund Sabrilex 75 mg/kg Synacten minskat med 50% Fenemal + Lamictal oförändrat 12 dagar efter behandlingstart EEG efter 13 dagar ACTH utsättes. Fortsätter VGB(+FEN+LTG)
Tre veckor efter start EEG väs oförändrat Sabrilex oförändrat Synacten utsatt sedan knapp vecka Fenemal + Lamictal Senare Recidiv 3 år 4 mån ålder då Sabrilex minskades. Ketogen kostbeh. Mkt god effekt. Sabrilex svårt sätta ut. Treatment of infantile spasms Eleanor C Hancock 1, John P Osborne 2, Stuart W Edwards 2 Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001770 Authors' conclusions Few well designed RCTs treatment of infantile spasms numbers of patients small. Methodology poor. Hormonal treatment resolves spasms in more infants than vigabatrin but this may or may not translate into a better long term outcome. If prednisone or vigabatrin are used then high dosage is recommended. Vigabatrin may be the treatment of choice in tuberous sclerosis. Resolution of the EEG features may be important but this has not been proven. Further research using large studies with robust methodology is still required.