Recent traumatic episode protocol (R-TEP) for early EMDR intervention protokoll för ett nyligen inträffat trauma Elan Shapiro och Brurit Laub, 2009 1 Ett nyligen inträffat trauma kan behandlas med ett modifierad EMDR protokoll så tidigt som två dagar efter den traumatiska händelsen. De största skillnader mellan R-TEP och det vanliga EMDR-protokollet är följande: Terapeuten (T) ber klienten (K) att berätta om den traumatiska händelsen medan kontinuerlig Dubbel Uppmärksamhets Stimulering (DUS) pågår. T ber K att fokusera på ett specifikt störningsmoment (STMO) som blir målbild för bearbetningen (inte hela traumaminnet eller traumahändelsen) vid varje set av DUS. T undersöker SUDS för bilden efter varje omgång av DUS. Den kompletta traumaepisoden bearbetas sist. Ingen kroppscanning görs förrän den traumatiska händelsen i sin helhet har bearbetats. Klienten har händerna ligger på ett bord. T ger taktilt DUS genom att lätt trumma med en hand på klientens (K) händer, medan K följer knackandet med sina ögon. 1 Översatt och bearbetat av James R. Samec och Kerstin Bergh Johannesson, november 2009 1
R-TEP protokollet Ordlista Trauma episod (T-episod) innebär fler störningsmoment (STMO) som omfattar olika fragmenterade delar i den traumatiska händelsen och dess efterföljder, och som inte har fått en adaptiv bearbetning. Dessa STMO som är målbilder för adaptiv bearbetning inkluderar även störande tankar om framtiden. Episod-berättelse med kontinuerlig DUS. Episodberättelse innebär att patienten berättar högt om den traumatiska händelsen medan DUS pågår, till dess att patienten har berättat klart. (Tekniken hjälper klienten att stabilisera sig och härbärgera affekt och att börja bygga broar mellan de olika delarna i berättelsen. För att undvika för tidigt aktivering uppmanas K i fas I och II att inte berätta detaljer från traumat (En avståndsmetafor, t.ex. figurer på en TV skärm, kan öka känslan av härbärgerande.) Google sökning (G-sökning) är en teknik för klienten att identifiera STMO genom att skanna T-episoden, utan att prata, under kontinuerlig DUS. Teleskopisk bearbetning är en teknik som beskriver hur fokus för bearbetning utvidgas för att justeras till den nivå där informationsbearbetningen har fastnat. De tre utvidgningar av fokus är: EMD strategi: Snävt fokus på bearbetning av en specifik STMO genom att begränsa räckvidden av associationer till den specifika STMO under bearbetning. EMDr strategi: Om nödvändigt, utvidgandet av fokus på en specifik STMO att även inkludera associationer relaterade till T-episoden. EMDR strategi: Om nödvändigt, och klienten accepterar detta innan bearbetning påbörjas, utvidgas fokus för en specifik STMO att inkludera klientens hela liv utan någon begränsning av associationer. 2
R-TEP instruktioner Detta protokoll skall ses som en guide och skall tillämpas med känslighet och flexibilitet för anpassning till de kliniska omständigheterna. A. Fas I: Anamnes T undersöker Ks möjlighet att ta emot en tidig EMDR intervention. a. Med hänsyn till klientens tillstånd försöker T att få en anamnes med uppmärksamhet på tidigare patologi samt en uppfattning om klientens aktuella förmåga. T gör en SMS-bedömning av P (S-Svårighetsgrad; M-Motivation och; S-Styrka) på en skala från 1 (låg) till 5 (hög) enligt följande: Svårighetsgrad: Motivation: Styrka: (låg) 1 2 3 4 5 (hög) (låg) 1 2 3 4 5 (hög) (låg) 1 2 3 4 5 (hög) b. Om möjligt, administrerar T Impact of Events Scale-Revised (IES-R) före behandlingens början, samt efter behandlingen och vid en 3-månadsuppföljning. Fas II: Förberedelse Förberedelse med uppmärksamhet på säkerhet och förmåga till härbärgerande, dvs. resursinstallation. A. Övning: De fyra elementen (enligt ioniska filosofer) för stresshantering: jord, luft, vatten, och eld: 1) Jord: T ber K att sätta både sina fötter på golvet och observera tre saker i rummet klienten inte har sett förr; observera tre saker i rummet klienten inte har hört förr och; observera tre lukter klienten inte har noterat förr. 2) Luft: T ber klienten att långsamt andas in genom näsan och räkna till 4. Därefter ska klienten hålla andan och räkna till 2. Därefter andas klienten ut medan han/hon räknar till 4. Detta upprepas tio gånger. 3) Vatten: T ber klienten att vara uppmärksam på att klienten har saliv i munnen. T kan initiera detta genom att be klienten att tänka på smaken av en citron. Gör 1)-3) under första sessionen och kolla SUDS. Nästa session: 4) Eld: T hjälper klienten att skapa en lugn plats (LP). För etableringen av LP rekommenderas en liten fjärilskram för DUS, dvs., klienten uppmuntras 3
att, med händerna i kors, knacka med sina fingrar mot bröstbenen strax under halsen. Det rekommenderas ett armband för klienten som kan påminna om de fyra resurserna för att hjälpa klienten stanna kvar inom ramen för sitt affekttoleransfönster. Klienten ska göra övningar tio gånger per dag under två veckor. Efter det brukar det räcka att endast titta på armbandet för att stabilisera sig. c. Andra resursinstallationer kan användas. d. En resursförbindelse kan eventuellt prövas strax innan bearbetningen inleds. T frågar efter ett moment då klienten kände sig hel och ber klienten beskriver vad han ser, hör, känner mot sin kropp, dofterna han känner och var han känner det i sin kropp. När klienten svarar med en plats i sin kropp, ber T att denne gör en liten fjärilskram (se 2, a, 4) ovan). T undersöker hur det var för klienten att göra det. T ber klienten att fortsätta till dess att något ändras. Om inget ändras, undersöker T vilken ord som kommer för klienten. Därefter undersöker T om klienten har en kroppslig gest som skulle matcha ordet. T är uppmärksam på om det finns något samband mellan resursen och traumaepisoden. B. Episod Micro nivå (endast identifiering och bearbetning av specifika STMO). Micronivå- faser är III, IV, V och VII (ej VI Installation av Positiv Kognition-PK). 1. Trauma episod berättelse + kontinuerlig DUS T ber K att berätta vad som har hänt (T: ord i kursiv): Medan K berättar, ger T kontinuerlig taktil DUS genom att trumma med en hand på K:s händer som ligger på ett bord, medan K följer trummandet med sina ögonen. Det är viktigt att T kan se K:s ögon. DUS upphör när K slutar att berätta. T: Jag ska be Dig att titta på hela T-episoden, börja med tiden strax innan det hände fram till idag. Känn Dina fötter på golvet, lugnet i detta rum och berätta högt. Alternativt: T: --och titta på hela T-episoden som om den är på TV. Låtsas att Du tittar på hela händelsen på en skärm med en fjärrkontroll som kan göra skärmen mindre, längre bort, sänka volymen eller sätta den på paus. Om klienten inte vill berätta högt, får han berätta för sig själv enligt ovan. 2. Episod G-sökning med kontinuerlig DUS för att identifiera enskilda STOM, målbilder, i den T-episoden fram till dags dato. T ger taktilt DUS genom att trumma med en hand på K:s händer. DUS upphör när P indicerar en störande bild eller moment (B). T undersöker dess Negativa kognition, Positiva kognition, VOC, Känslor, SUDS och Kroppssensationer. T: Utan att prata högt, kan Du skanna igenom hela händelsen, från när den inträffade fram till idag, för det som är störande för Dig, utan att ta det i någon speciell ordning. Bara observera vad som kommer för Dig medan Du söker igenom hela episoden, från när den hände fram till idag, och stanna upp vid det som fortfarande stör Dig. 4
Teleskopisk bearbetning. Varje enskild STMO,, som dyker upp och identifieras inom T-episoden, blir en målbild som skall värderas. Bearbetningen av STMO börjar först med EMD strategi, men om bearbetningen stannar upp, går man till EMDr strategin. Om det inte räcker, går T, med klientens godkännandet, till EMDR strategi. Se nedan: 1. EMD strategi: I första hand, med att undersöka STMO (målbilden) med SUD-skattning efter varje DUS-omgång, för att undvika associativa kedjor. 2. EMDr strategi I andra hand, om det visar sig att det är nödvändigt för att SUDS inte minskar eller bearbetningen fastnar, följer T de associativa kedjorna inom trauma episoden. Om K:s associationer handlar om den traumatiska episoden, fortsätt så länge associationerna handlar om T-episoden. Om K:s associationer inte handlar om T- episoden, be klienten att gå tillbaka till den första störande bilden efter varje DAS omgång och undersöka SUDS. Efter bearbetningen, gå till Installation utan kroppscanning. 3. EMDR standard protokoll I tredje hand, om det är nödvändigt för att SUDS inte minskar eller bearbetningen fastnar, och med klientens godkännande, bearbeta händelsen med EMDR standard protokoll. Vid alla sorts bearbetning, ska T se till att ha tid för en säker avslutning som kan stabilisera klienten så mycket som möjligt innan klienten lämnar sessionen. Efter bearbetning enligt EMD eller EMDr eller båda, fortsätt till Installation. Fortsätt med G-episod sökning efter Installation för att hitta andra fragmenterade STMO (målbilder) och bearbeta dem enligt Teleskopisk bearbetning ovan. Om klienten oroar sig för att det traumatiska kan ske igen, ska det bearbetas på samma sätt. 5
Fas III: Uppskattning av varje enskild STMO (målbild) T använder sig så mycket det går av Standard protokollet angående uppskattning. Utan att prata högt, kan Du skanna igenom hela händelsen, från när den inträffade fram till idag, för det som är störande för Dig, utan att ta det i någon speciell ordning. Gör det ungefär som en Google-sökning på datorn. Bara observera vad som kommer för Dig medan Du söker igenom hela episoden, från när den hände fram till idag, och stanna upp vid det som fortfarande stör Dig. 1. Fragment av målminne: Beskriv vad som stör dig (STMO)? 2. Bild: Om STMO inte är en visuell bild, fråga: Finns det någon bild som passar ihop med den här störningen? 3. NK (Negativ Kogition) Vilken negativa tanke får du om dig själv nu när du tänker på den här störningen?.. Om klienten är mycket uppvarvad och/eller har svårt att hitta en NK, kan man föreslå någon passande NK. Många människor, som har varit med om liknande situationer som din, berättar ofta efteråt att dom har haft negativa tankar eller negativa omdömen om sig själva, exempelvis: Jag är hjälplös, Nu dör jag, Jag gjorde inte tillräckligt, och liknande. Vilka tankar har du lagt märke till? 4. PK (Positiv Kognition) När du tar fram den här störande bilden, hur skulle du vilja tänka om den eller om dig själv nu?. Om det är svårt för klienten att hitta en PK medan störningsnivån är hög, kan man föreslå en möjlig PK, som passar ihop med NK, t.ex Skulle du vilja kunna tänka om dig själv att. Det hände och det är över, jag överlevde, jag är trygg nu från DEN händelsen, Jag kan hantera den. Är det någonting sådant du skulle vilja tänka, eller är det någon annan tanke du skulle föredra? 5. VoC På en skala från 1 till 7, där 1 är helt osant och 7 är helt sant, hur sanna känns de här orden för dig nu? 1 2 3 4 5 6 7 6. Känslor: När du tar fram den här störande (målbilden) och de här orden.. (NK), vilka känslor får du nu?.. 7. SUD: På en skala från 0 till 10, där 0 är inte störande alls eller helt neutralt och 10 är det mest störande du kan tänka dig, hur störande känns.. (målbilden) för dig nu? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Inte störande, neutralt) (Mest störande) 7. Lokalisation i kroppen Var kan du känna detta i kroppen 6
Fas IV: Desensibilisering enligt teleskopisk bearbetnings strategi EMR > EMDr > EMDR: EMD-strategi EMD fokuserar direkt och upprepat på målminnet (den invaderande bilden/sensoriska data, kroppsförnimmelser, känslor eller tankar). DESENSIBILISERING: Generellt: Till skillnad från standardprotokollet går man upprepat tillbaka till målminnet och kontrollerar SUD-nivån. Fortsätt bearbetningen med flera omgångar av BLS. Längre omgångar är rekommenderat, exempelvis 45 sek, men om detta förefaller vara för långt för klienten, så korta ner, ex 15 sek. Gå tillbaka till målminnet efter varje omgång BLS tills målminnet inte längre känns störande, dvs målminnet har fått en SUD-nivå som är rimlig, eller som innebär att man kan betrakta det med visst lugn. EMD-strategi T: Ta fram STMO [det specifika], NK och notera var Du känner det i Din kropp. 1. DUS efter att K svarar. (15 45 sek) Ta ett djupt andetag... Vad är det som kommer för Dig nu?.. Gå tillbaka till STMO. Hur störande är STMO för det just nu? SUD: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Om K:s associationer handlar om det specifika STMO under bearbetning eller är adaptiva, fortsätt med nästa DUS omgång (15 45 sek). Ta ett djupt andetag... Vad är det som kommer för Dig nu?.. Gå tillbaka till STMO. Hur störande är STMO för det just nu? SUD: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. En ny DUS omgång initieras (15 45 sek).. Ta ett djupt andetag... Vad är det som kommer för Dig nu?.. Gå tillbaka till STMO. Hur störande är STMO för det just nu? SUD: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 När SUD minskar till ekologisk validitet eller STMO kan ses med relativt lugn, fortsätt till Installation. 7
Om SUD inte minskar tillräckligt eller om bearbetningen har fastnat, ska teleskopet utvidgas till EMDr strategin (se nedan). EMDr-strategi: T-Episod-fokuserad bearbetning a) Om K:s associationer handlar om T-episoden, fortsätt så länge associationer handlar om T-episoden. b) Om associationerna avviker ifrån T-episoden, be K att gå tillbaka till STMO (ej T- episoden) och undersöker SUDs: Hur störande är bilden nu från 0 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gör ny omgång DUS Bearbetning fortsätter tills SUD minskar till ekologisk validitet eller STMO kan ses med relativt lugn. Fortsätt därefter till Installation. Om SUD inte minskar tillräckligt eller om bearbetningen har fastnat, ska teleskopet utvidgas med en naturlig övergång till EMDR strategin (nedan). EMDR-strategi Bearbetning av det specifika STMO enligt Standard protokollet om K accepterar och klarar att låta alla sina associationer komma fram. När SUD minskar till ekologisk validitet eller STMO kan ses med relativt lugn, fortsätt till Installation. Fortsätt med Episod G-sökning för att undersöka om det finns fler STMO inom T- episoden. Bearbetas dessa enligt teleskopisk bearbetning. T kan inleda Episod G- sökning enligt följande: Utan att prata högt, skanna hela T-episoden och leta efter vad som helst som är störande för Dig. Notera vad som kommer för Dig medan Du skannar hela episoden från händelsen till idag och stanna upp när Du har kommit till något som är fortfarande störande för Dig. Vi kommer att använda det som en målbild för EMDR bearbetning. Använd kontinuerlig DUS under G-sökning. 8
Oro för framtiden, som Vad ska hända om det händer igen?, eller oro den personliga tryggheten eller världsuppfattning kan uppstå under G-sökning. Sådana framtidsmålbilder ska bearbetas som andra målminnen. Detta kan vara till stöd för återhämtningen och motståndskraften. Eftersom T-episoden består av många del-målminnen kan G-sökningen pågå över flera sessioner T ska ordna till att det blir en bra avslutning till varje session. Kontrollera Episod SUD (E-SUD) på Macro nivå När det inte finns fler STMO under G-sökning kontrolleras den övergripande SUDnivån för hela händelsen. När du tänker på hela händelsen nu, hur störande är den på en skala från 0 10? Om SUD är ekologisk, fortsätt till Installation av Episod PK enligt Standard protokollet. Målet är att integrera hela den traumatiska episoden/händelsen inom ett positivt temakluster, för att fullfölja förändringen från yttre fysisk överlevnad till ett adaptivt inre identitets-tema Macro Fas V: Installation av Episod PK. T: När du nu tar en titt på den ursprungliga händelsen och allt som hänt sedan dess, hela händelseförloppet, hur skulle du vilja kunna tänka om den nu? Vad har du lärt dig av det?.. PK för hela händelsen:... VOCs: T: När du tänker på hela händelsen och orden... (repeterapk ) hur sant känns detta på en skala från 1-7?.. Håll ihop detta, hela episoden och dessa ord (PK...) Installera med DUS Kontrollera VoC. Fortsätt med installationen tills den inte längre förändras och VoC är 6 eller 7. Om VoC är lägre: T: Vad hindrar den från att bli en 7? 9
Macro Fas VI: Kroppsscanning T: När du tänker på hela händelseförloppet och din positiva tanke (PK:...) lägg märke till om du har några kroppsförnimmelser. Använd DUS enligt standardprotokollet Fas VII:Avslutning Använd standardformuleringar Fas VIII: Uppföljning Inhämta feed-back från föregående session och kontrollera SUD- nivå för händelsen (0 10). Om denna inte är ekologisk: använd Google-sökning för att identifiera eventuella resterande målbilder, som kan behöva ytterligare bearbetning. Om ekologisk: bekräfta det rimliga i PK utifrån vad som hänt. Undersök VOCs och förstärk denna. Gör en IES-R-mätning efter avslutad behandlingen och igen efter cirka 3 månader. Det rekommenderas också att undersöka funktionsnivå efter behandlingen och efter 3 månader med följande skala: Avslutning: Funktionsnivå: låg 1 2 3 4 5 hög. Uppföljning: Funktionsnivå: låg 1 2 3 4 5 hög. 10