Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur för uppföljning och utvärdering 4 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 5 Hantering av klagomål och synpunkter 5 Uppföljning av egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Samverkan med patient och närstående 6 Åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts 2014 7 Resultat och måluppfyllelse 8 Övergripande strategier och planerade åtgärder för 2015 9 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 1
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten har varit: Fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren Fortlöpande dialog med landstinget gällande säker överrapportering/informationsöverföring vid in- och utskrivningar Säker dos i Västerbotten - Länsgemensam rutin för landsting och kommuner gällande Pascal och dosdispenserad läkemedel Fortsatt dialog med Pulsen combine gällande förbättring av HSL-journal och avvikelsemodul Aktualisering och revidering av rutiner Undervisning i läkemedelshantering inom hemtjänst Påbörjad översyn av delegeringsutbildning Förbättrad process och material för introduktion av nyanställda Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll via: - Senior Alert - Palliativa registret - BPSD-registret - Årlig kvalitetsmätning med analys - Årlig avvikelsesammanställning med analys - Självskattning av efterlevnad av basala hygienrutiner - Kunskapstest vid delegering av läkemedelshantering - Extern granskning av läkemedelshantering Vårdskador har identifierats och hanterats via: - Avvikelseregistrering med vidare handläggning enligt rutin - Lex Maria-anmälningar (1) Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet via: - Riktade aktiviteter via Senior alert gällande nutrition, trycksår, fall och munhälsa - Riktade aktiviteter utifrån Palliativa registret. - Genomfört BPSD-skattningar och upprättande av bemötande- och aktivitetsplaner för förbättrad hälsa för demenssjuka. - Utbildningsinsatser på APT:ar i verksamheten - Fortlöpande förflyttningsutbildningar - Förbättrad uppföljning av träning, hjälpmedel och fall - Förbättrat introduktionsmaterial för nyanställda Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet via: - Information om delaktighet i nationella kvalitetsregister - Delaktighet i vårdplaneringar/genomförandeplaner - Information om egen kontaktperson, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och patientansvarig läkare - Information om möjlighet att framföra synpunkter och klagomål till verksamheten De viktigaste resultaten som har uppnåtts i patientsäkerhetsarbetet - Minskad läkemedelsförskrivning via läkemedelsgenomgångar i SÄBO - Genomsnittlig vårdresultatförändring för vård i livets slut har ökat jämfört med året innan utifrån parametrarna brytpunktsbedömning, smärtskattning, munhälsa och ordination mot ångest, i palliativa registret. - Utökning av planerade åtgärder vid identifierad risk för munhälsa, via Senior alert. - Minskad andel undernärda i särskilt boende. - Minskning av läkemedelsavvikelser i SÄBO. - Minskat antal fall i SÄBO (dock större andel med skador) - Ökad täckningsgrad i Senior alert i slutet av året 2
Övergripande mål och strategier Fastställda visioner i Vindelns kommuns Socialtjänstplan: Socialtjänsten ska arbeta företagsamt och kreativt för att skapa en hälsosam och trygg livsmiljö. Vi ska arbeta för att stärka och tillvarata den enskildes resurser. Våra insatser och vår omsorg ska präglas av: - gott bemötande - tydlighet - tillgänglighet - kompetens - god kvalité Strategiska inriktningar inom Kommunal hälso- och sjukvård: Utveckla kvalité genom nationella register och förebyggande arbete samt förebyggande hembesök. Samverkan med landstinget skall uppmuntras.. Fastställda värdegrundsord 2011 infördes bestämmelser i Socialtjänstlagen om en nationell värdegrund för äldreomsorgen. Socialnämnden i Vindelns kommun har antagit tre värdegrundsord, utifrån vilka lokala värdighetsgarantier utformas: - Delaktighet - Bemötande - Trygghet. Verksamhetsmål 2015 för den kommunala Hälso- och sjukvården: - En täckningsgrad på minst 90 % för Senior alert - 100 % av brukare som identifierats ha risker för undernäring, trycksår, fall och munhälsa ska ha ordinerats specifika åtgärder enligt Senior alert - Minska andelen brukare med MNA < 7 (= undernärd) - Öka antalet munhälsobedömningar - Minska andelen fall/brukare och andelen läkemedelsavvikelser/brukare - Förbättrade resultat i parametrar enligt Palliativa registret för en så god vård som möjligt i livets slutskede Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem som används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ytterst är det vårdgivaren d.v.s. Socialnämnden, som är skyldig bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialnämnden ansvarar för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ställning i organisationen är tydlig och att det finns förutsättningar för henne att utöva det medicinska ansvaret. MAS är adjungerad i förvaltningens ledningsgrupp. 3
Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet, samt befrämjar kostnadseffektivitet, ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och att den löpande verksamheten fungerar på ett tillfredsställande sätt. MAS ansvarar för att upprätthålla och utveckla hälso- och sjukvårdens kvalité och säkerhet utifrån kvalitetssystemet för den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret avser den vård och behandling som ges samt de krav som ställs på bland annat läkemedelshantering, dokumentation och informationsöverföring mellan olika vårdgivare. MAS ska systematiskt arbeta med patientsäkerhet, vårdskador, avvikelsehantering och sprida kunskap om detta. Detta genom att styra upp riktlinjer och rutiner, kontrollera att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, bevaka att personalen har den kompetens som behövs utifrån krav som ställs på verksamheten. Utifrån kvalitetsmätningar, avvikelsesammanställningar, resultat från de nationella registren, egenkontroller, utredningar/händelseanalyser samt Lex Maria-anmälningar och synpunkts- och klagomålsärenden, analysera orsaker och åtgärdsbehov för ökad patientsäkerhet, samt rapportera till nämnd och verksamhet. Enhetschef för kommunens Hälso- och sjukvård, enhetschefer för särskilda boenden, korttids, hemtjänst och daglig verksamhet, ansvarar för att alla medarbetare görs delaktiga i det systematiska kvalitetsarbetet, samt att det genomförs och dokumenteras. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till hög patientsäkerhet. De ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller kunnat medföra risk för vårdskada. Struktur för uppföljning och utvärdering Uppföljning görs utifrån föreslagna förbättringsområden från föregående års patientsäkerhetsberättelse. I verksamheten analyseras och återkopplas avvikelser regelbundet enligt rutin för avvikelsehantering. MAS följer kontinuerligt upp avvikelser, vårdskador och beslutade åtgärder, vilka återförs till verksamheten och redovisas för socialnämnden. MAS bedömer om händelsen leder till en Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). MAS gör årliga sammanställningar med orsaksanalys gällande: avvikelser, vårdskador och vidtagna åtgärder kvalitetsmätning gällande förekomst av trycksår, läkemedelsförskrivning, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgångar, individuellt utprovade inkontinensprodukter, indikation för kvarliggande kateter, vårdrelaterade infektioner, förekomst av multiresistenta bakterier diagnostiserad demens m.m. Lex Maria anmälningar inkomna klagomål uppföljning av resultat från de nationella kvalitetsregistren Senior alert (munhälsa, nutrition, trycksår och fall), Palliativa registret (vård i livets slut) och BPSD-registret (symtomskattning och bemötande- och aktivitetsplaner för personer med beteendemässiga och psykiska symtom ved demenssjukdom) 4
Dessa redovisas för nämnd och återrapporteras till chefer i verksamheten för vidare information till vårdpersonalen. Resultat av Öppna jämförelser analyseras och redovisas årligen till nämnd och verksamhet. Vid MAS:s årliga sammanställningar, jämförs resultaten mot de uppsatta målen. Analys görs om ytterligare insatser behövs för att öka patientsäkerheten och nå målen. MAS och verksamhetschef för hälso- och sjukvård har varje månad träffar med chefer i verksamheten, där kvalitetsfrågor fortlöpande redovisas/diskuteras, för vidare information via områdes-/enhetscheferna ut i verksamheten. Vid dessa träffar diskuteras och planeras förbättringsbehov och utbildningsinsatser. Under året har man, i samverkan med FoU Välfärd, Region Västerbotten, planerat och förberett för införande av kvalitetsråd under respektive enhetschef. Kvalitetsråden ska göra uppföljningar av div. resultat- och processmått/kvartal, för att i tidigare skede kunna åtgärda identifierade förbättringsbehov. Kvalitetsråden planeras komma igång våren 2016. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Legitimerad personal och övrig vårdpersonal är skyldig att rapportera risker och inträffade avvikelser enligt rutin för avvikelsehantering. Vid ingen eller obetydlig avvikelse utreds och vidtas åtgärder direkt av ansvarig legitimerad personal och chef. Vid allvarligare avvikelser/vårdskador utreder MAS direkt för bedömning om ev. Lex Maria-anmälan. I verksamheten analyseras/återkopplas avvikelser regelbundet vid team/veckoträffar med alla personalkategorier, gällande identifiering av orsaker och beslut om åtgärder, vilka dokumenteras i journal. Upptäcks och bedöms ett allvarligt missförhållande ska Lex Sara anmälan göras enligt rutin för Lex Sara. Utredningen ska visa orsaker till och konsekvenser av missförhållandet, eller risker för missförhållanden, samt åtgärder för att det inte ska hända igen. Hantering av klagomål och synpunkter Om vårdtagare, närstående eller allmänhet uppmärksammar sådant i verksamheten som inte fungerar väl, kan detta rapporteras i vår klagomålshantering. De klagomål och synpunkter som kommer in är viktiga för att kunna förbättra verksamheten. Varje inkommit klagomål hanteras. Information om klagomålshantering finns på kommunens hemsida. Klagomål gällande hälso- och sjukvård handläggs av MAS. Händelse eller riskanalys utförs i dialog med berörda. MAS utreder om ärendet föranleder en Lex Maria anmälan till IVO. Åtgärder föreslås och vidtas. Sammanställning återrapporteras till patient och/eller närstående. Patient eller närstående kan också vända sig till IVO och göra en anmälan om man är missnöjd med vården. Inför den årliga patientsäkerhetsberättelsen gör MAS en sammanställning av inkomna klagomål för att kunna se eventuella mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet och föreslå förbättringsåtgärder. Årlig sammanställning redovisas till nämnden. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll som genomförts under året för ökad patientsäkerhet innefattar: - Riskbedömningar, händelser (fall, trycksår, viktkontroller) specifika omvårdnadsordinationer och uppföljningar, registreras i Senior alert var 6:e 5
månad eller oftare vid behov för alla vårdtagare i särskilda boenden, samt några i ordinärt boende inskrivna i Hemsjukvården. Årligen jämförs verksamhetens resultat med uppgifter i det nationella kvalitetsregistret. - Registreringar i Palliativa registret, på alla som avlidit i våra särskilda boenden, Solhaga äldrerehab och i Hemsjukvården. Årlig analys av resultaten görs för att identifiera nya förbättringsområden och säkra kvalitén för vård i livets slut. - Registrering i BPSD-registret och upprättande av bemötande- och aktivitetsplaner, vilka följs upp minst varje halvår. - Egenkontroll av vårdpersonalens efterlevnad av basala hygienrutiner och klädregler har skett 1 gång/år, för att förebygga smittspridning - Årlig jämförelse av verksamhetens resultat i Öppna jämförelse samt jämförelse med andra kommuner/riket - MAS:s sammanställning och analys av genomförd kvalitétsmätning - MAS:s årliga sammanställning och analys av avvikelser - Analys av Lex Maria - Analys av klagomålsärenden - Undersökning om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Samverkan för att förebygga vårdskador Länsrutin för samordnad vårdplanering följs, sker via Prator. Rutiner för avvikelsehantering mot andra huvudmän - slutenvård, primärvård och dosapotek finns. Sjukhuskoordinator vid NUS har genomfört avstämningsmöte med MAS:ar i Umeå med kranskommuner, gällande avvikelser i informationsöverföringen uppkomna mellan huvudmännen. KOLA-träffar har skett vid behov. Medverkande är avdelningschef Vindelns hälsocentral, MAS, HSL-chef och v.b. personal från Hemsjukvården. Syftet är uppföljning av överenskomna rutiner i läkarsamverkansavtal/ronder, samt genomgång av avvikelser mellan huvudmännen. Läkemedelsgenomgångar enligt länsrutin med symtomskattning och individuellt bedömda provtagningar, har genomförts på särskilda boenden. Under hösten, sedan hemsjukvården fått en utsedd läkare, har ett fåtal läkemedelsgenomgångar genomförts även där. SoL-träffar genomförs varje vecka, där HSL-personal från hemsjukvård, Solhaga äldrerehab, biståndshandläggare och planerare för hemtjänsten deltar. Teamträffar med olika yrkesfunktioner sker regelbundet för både ordinärt och särskilt boende. Samverkan med Vårdhygien, för upprättande/revidering av hygienrutiner samt utbildningsinsatser. Samverkan med Dosapoteket och det lokala apoteket i Vindeln. Samverkan med läkemedelskommittén Västerbottens län för årlig revidering av Generella behandlingsanvisningar och innehåll i basförråd enligt GBA. Samverkan med Läkemedelscentrum för upprättande av länsgemensam rutin för landsting och kommuner gällande hantering av dosdispenserade läkemedel och Pascal. Samverkan med patienter och närstående Ankomstsamtal sker med samtliga vårdtagare och/eller närstående vid inflyttning. Information ges om kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Egna synpunkter och önskemål efterfrågas och dokumenteras. Vårdtagare/närstående informeras 6
om de nationella kvalitetsregistren. Vårdtagaren/närstående erbjuds närvara vid upprättande och uppföljningar av genomförandeplan. Närstående ska meddelas vid förändrat hälsotillstånd. Boende och/eller närstående kan efter eget önskemål aktualisera en träff med exempelvis verksamhetens chef, kontaktperson, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktsläkare, verksamhetschef och MAS. Rutin för brytpunktssamtal finns. Där erbjuds närstående delta, eller lämna synpunkter och få ta del av läkarens bedömning av den fortsatta vården. Närstående erbjuds ett efterlevandesamtal efter att en närstående avlidit. Åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts år 2015 MAS har deltagit i ett regionalt nätverk för MAS:ar med syfte att synliggöra förbättringsområden, utarbeta gemensamma övergripande rutiner, samt identifiera oklarheter i diverse dokument efter övertagandet av hemsjukvården, att lyftas till Länssamordningsgruppen för länsgemensamma beslut. MAS har deltagit i en nationell nätverksträff för medicinskt ansvariga sjuksköterskor kring patientsäkerhet och lagstiftning. MAS har regelbundet deltagit i FoU-ombudsträffar med FoU Välfärd, Region Västerbotten, där man bl.a. arbetat fram en modell för kvalitetsuppföljning via kvalitetsråd, som planeras påbörjas våren 2016 inom SÄBO och korttids. Årlig revidering av ledningssystem för kvalitet. KOLA-träffar (Kommun/Landsting) har genomförts där MAS tillsammans med avdelningschef på Vindelns Hälsocentral, HSL-chef och berörd HSL-personal inom hemsjukvården, diskuterat uppföljning av överenskomna rutiner i läkarsamverkansavtal/ronder, samt genomgång av avvikelser mellan huvudmännen. MAS har sammanställt och analyserat årets avvikelser och identifierat förbättringsförslag för 2016, vilka redovisats till chefer i verksamheterna och socialnämnd. MAS har sammanställt och analyserat resultat av höstens kvalitetsmätning (gällande förekomst av trycksår, läkemedelsförskrivning, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgångar, individuellt utprovade inkontinensprodukter, indikation för kvarliggande kateter, vårdrelaterade infektioner, förekomst av multiresistenta bakterier, diagnostiserad demens m.m.) samt identifierat förbättringsförslag för 2016, vilka redovisats för cheferna i verksamheterna och nämnd. Brytpunktsbedömningar, smärtskattningar, bedömningar och insatser för att lindra ångest samt bedömd munhälsa för rätt insatser, i livets slutskede har genomförts. Skattningar i BPSD-registret har genomförts och bemötande- och aktivitetsplaner har upprättats för förbättrad hälsa för demenssjuka, dock inte i den omfattning som det funnits behov av. Läkemedelsgenomgångar enligt länsrutin, med symtomskattning och individuellt bedömd provtagning, i samband med årlig förnyelse av apodos, har gjorts inom SÄBO. I dialog med Vindelns Hälsocentral har en läkare utsetts att ansvara för hemsjukvården. Därmed har läkemedelsgenomgångar även kunnat påbörjas där, om än i liten skala. Genom samarbete mellan Läkemedelscentrum, chefsöverläkarna och länets MAS:ar har projektet Säker dos i Västerbotten genomförts, vilket resulterat i en länsrutin gällande hantering och ordinationer av dosdispenserade läkemedel för Västerbottens läns landsting samt i länets kommuner Fortsatt kvalitetsarbete via Senior alert. Förbättrad efterlevnad av rutin för läkemedelshantering inom särskilt boende. 7
Fortsatt dialog/samverkan mellan Pulsen combine, HSL-personal från Vindeln, Lycksele och Robertsfors kommuner, för förbättring av HSLjournal och avvikelsemodul och delegeringsmodul. Utbildningsinsatser under året: - Hygienutbildning via Vårdhygien NUS för personal i särskilt boende - Återkopplingsdag för BPSD-administratörer - Nätverksdagar med AHS (Avancerad hemsjukvård) /PKT (Palliativa konsultteamet) för hemsjukvården - Utbildning för sjuksköterskor/läkare kring länsrutin Dos/Pascal - Läkemedelsutbildning kring antikoagulantia och hjärtsvikt - Fortlöpande utbildning gällande läkemedelshantering för hemtjänstens personal - Förflyttningsutbildning för ordinarie och nyanställd vårdpersonal - Utbildning kring Tunga brukare för sjukgymnaster och arbetsterapeuter - Utbildning för sommarvikarier - HSL-kvartar på APT:ar ute i verksamheten där HSL-personal håller fortlöpande utbildning - Fortsättning av Strokeutbildning för 3 sjuksköterskor och 3 undersköterskor MAS har under året, i dialog med sjuksköterskor och enhetschefer, reviderat följande rutiner: Fotvård Journalgranskning Kompressionsstrumpor Läkemedelshantering Mun- och tandhälsa Nutrition Palliativ vård Teamträffar I samverkan mellan Vårdhygien och MAS-nätverket i länet, har följande rutiner diskuterats för revidering: Riktlinjer för att förhindra vårdrelaterade infektioner i kommunal vård och omsorg Virusorsakad magsjuka Rutin vid utbrott på särskilt boende och korttidsboende Riktlinjer ESBL Riktlinjer MRSA Länsgemensam rutin har utarbetats: Säker Dos i Västerbotten Resultat och måluppfyllelse Senior alert: - Mål att minst 90 % av brukare i särskilda boenden skulle vara riskbedömda: Målet uppfyllt i slutet av året - Mål att100 % av brukare som identifierats ha risker för undernäring, trycksår eller fall och ohälsa i munnen, ska ha ordinerats specifika åtgärder: 8
Av de som bedömts ha fallrisk hade 89 % fått ordination på förebyggande åtgärder. Av de som bedömts ha trycksårsrisk hade 92 % fått ordination på förebyggande åtgärder. Av de med risk för undernäring hade 91 % fått ordination på förebyggande åtgärder. Av de med risk för ohälsa i munnen hade 93 % av fått ordination på förebyggande åtgärder. - Mål att minska antalet undernärda: Andel undernärda på särskilda boenden har minskat från 13,1 %. Till 12,9. - Mål att öka antalet munhälsobedömningar: Antalet munhälsobedömningar har ökat från116 till 144. - Mål att minska antalet fall i SÄBO: Antalet fall/boendeplats och år har minskat från 2,4 till 1.9. Antalet fall med allvarliga konsekvenser t.ex. höftfrakturer har ökat från 3 till 7. Palliativa registret: - Genomsnittlig vårdresultatförbättring för vård i livets slut har ökat med 20,2 % jämfört med året innan utifrån parametrarna brytpunktsbedömning, smärtskattning, munhälsa och ordination mot ångest, i palliativa registret. Läkemedelsavvikelser: - Mål att minska antalet läkemedelsavvikelser: Antalet läkemedelsavvikelser/boendeplats och år har minskat från 1.6 till 1,3 på SÄBO - Fördubblat antal läkemedelsavvikelser inom ordinärt boende. Avvikelser har skrivits av dsk i större utsträckning när det upptäckts att inte alla moment i läkemedelshanteringen inte fungerat enligt rutiner. Denna typ av avvikelser har inte blivit skrivna tidigare av personalen själva. Utbildningsinsatser gällande läkemedelshanteringen har fortlöpande skett p.g.a. dessa avvikelser. Övergripande strategier och planerade åtgärder för kommande år (2016) HSL-mål för 2016 - Införande av kvalitetsråd under respektive enhetschef inom SÄBO och korttids för kvartalsvis uppföljning av kvalitetsindikatorer och möjlighet att i tidigare skede upprätta handlingsplaner för förbättringsåtgärder. (Pågår) - Utökade samverkansträffar med Vindelns HC. - Läkemedelsgenomgångar enligt länsrutin utökas i Hemsjukvården. - Utökat arbete med Senior alert i Hemsjukvården - Förbättrat fallförebyggande arbetssätt för ordinärt boende. (Pågår) - Revidering av delegeringsrutin. (Pågår) - Ökad användning av webbaserade utbildningar (Läkemedelshantering, diabetes, demens, inkontinens) (Pågår) - Fortsatt förändringsarbete av Pulsens HSL-journal samt avvikelsemodul för att uppfylla kraven för patientsäkerhet - Journalgranskning på slumpvis utvalda vårdtagare från respektive enhet - Revidering av läkarsamverkansavtal för särskilt- och ordinärt boende - Revidering av avvikelserutin - Kompetensökning inom inkontinensvård - Fungerande NPÖ-åtkomst via Pulsen 9
10