Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14382 su/med 2014-07-22 2 Innehållsansvarig: Tobias Carlson, Sektionschef, Akutmottagning Östra (tobka1) Godkänd av: Putte Abrahamsson, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (putab) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter tidigare rutin: Huvudvärk handläggning på Akutmottagningen, verksamhetsområde Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra, Område 2. Syfte Riktlinjer kring bedömning, utredning och behandling av huvudvärk på akutmottagningen. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Huvudvärk handläggning på akuten Vanlig sökorsak på akuten. Uppgiften på akuten är i första hand att utesluta allvarlig orsak till huvudvärken. Med en noggrann anamnes och ett fullständigt neurologstatus kommer man mycket långt. CT hjärna som utförs med det enda syfte att lugna patienten ( psykologisk CT ) har ingen plats på akuten. Orsaker Subarachnoidalblödning Meningit Sinustrombos Hjärntumör Virusencefalit Spänningshuvudvärk Migrän Läkemedelsutlöst huvudvärk Hortons huvudvärk Trigeminusneuralgi Temporalisarterit Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
Sammanfattning Utred Utred inte (akut i alla fall) Urakut debut Känd migrän Fokalneurologi Diffus huvudvärk utan andra tecken Medvetandepåverkan Typisk spänningshuvudvärk Meningit-/encefalitmisstanke Personlighetsförändring Förstagångskramper Subarachnoidalblödning Urakut insättande huvudvärk!!! o Pressa anamnesen o Urakut debut av huvudvärk SKALL alltid utredas (om ej känt sedan tidigare t.ex. poscoital huvudvärk, ansträngningsutlöst huvudvärk, migrän etc) Ibland nackstelhet Varierande vakenhetsgrad Ofta påfallande påverkad patient CT hjärna Om CT är u a SKALL LP göras o Minst 6h efter symtomdebut o Celler och spektrofotometri samt ev absorbanskurva vid färgad likvor o Ta flera rör för celler diffa mot stickblödning genom att mäta celler i första respektive sista röret. Vid stickblödning minskar antalet celler mellan första och sista röret, vid subarachnoidalblödning minskar det inte. Subarachnoidlablödning är förhållandet vita/röda >1/1000 o Ta extra rör och spara i kylen, bl a för cytologi o Spektrofotometri mäter absorbansen vid 415 samt 450 nm. Positivt vid någon av våglängderna + blod är diagnostiskt o Absorbanskurva kan ge ytterligare information om ålder på blödningen mm. o Vid positivt fynd kontaktas neurokirurg Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
Meningit Akut insjuknande med huvudvärk, hög feber, ibland medvetanderubbning och kräkningar Ofta akut debut timmar-enstaka dygn Vanligen, men inte alltid, uttalad nackstyvhet Eventuellt septiska embolier/petechier (meningokocker) Sällan fokalneurologi men ofta motorisk oro Allmänt SKALL inledas inom 1 timme Om Lp inte lyckas inom 10-15 min ge antibiotika Fördröj inte Lp eller behandling med CT skalle o Om lumbalpunktion bedöms kontraindicerad före CT så påbörjas antibiotika- och steroidbehandling före LP Ofta IVA-vård. Alltid diskussion med IKÖ Diagnos Kortfattat allmänstatus, neurologstatus samt öronstatus Lumbalpunktion ger diagnosen Analyser Visuell granskning (grumligt) Ev tryckmätning Fyra rör o Rör 1 (2 ml):odling, (direktmikroskopi) o Rör 2 (3 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (antigentest, ev. PCR virus, tbc, borrelia etc.) o Rör 3 (2 ml): Till kylskåp för ev. senare analys (bakterie-pcr) o Rör 4 (2 ml)celler, laktat, prot/alb, glukos (+ p-glukos) Kontraidikationer RLS 4 Kramper senaste 1-2h Hemipares eller annan fokalneurologi Känd ökad blödningsbenägenhet o Övriga odlingar: Blod x 2 Urin Nasofarynx Eventuellt sputum, pustler, öronsekret Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
(SKALL INLEDAS INOM 1 TIMME!) Antibiotika o Ges empiriskt på akuten o Cefotaxim 3g iv ( x3) + Doktacillin 4g iv (x3) alt Meronem 2g iv (x3) o Vid pc-överkänslighet: Meronem 2g iv (x3) o Vid anafylaktisk chock på pc: Kloramfenikol-succinat 1g (x3) Steroider o Ges tillsammans med första antibiotikadosen o Betapred 2mg/ml, 4ml iv (x4) Sinustrombos Svår diagnos Akut eller gradvis insättande Huvudvärk samt varierande symtom o Neurologiska bortfall o Medvetandepåverkan o Staspapiller Riskgrupper Sen graviditet samt post-partum Koagulopati I samråd med neurolog CT hjärna med kontrast men ej helt diagnostiskt CT-angio eller MR-angio Hjärntumör Huvudvärk sällan debutsymtom o Oftare progredierande fokalsymtom, personlighetsförändring eller krampanfall o Anamnes från anhöriga är viktigt, speciellt rörande personlighetsförändringar o Neurologstatus kan vara helt normalt Illamående och kräkningar Huvudvärken förvärras vid krystning/ansträngning Debuterar/förvärras på efternatt/morgon sindikation o Vid huvudvärk + positivt neurologstatus o Bestickande anamnes med personlighetsförändring eller annat o Förstagångskramper o CT med och utan kontrast ej akut undersökning o MRT Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
Virusencefalit Det nedanstående gäller framförallt herpesencefalit (svår sjukdom som måste behandlas tidigt). Feber och huvudvärk är oftast initialsymtom Dysfasi, desorientering, kognitiva defekter, fokalneurologi, kramper, sänkt vakenhet. Oftast ej nackstelhet Diagnos Lp med celler, protein, glukos, odling, serologi samt PCR för HSV CT/MRT oftast u a i initialskedet EEG kan stöda diagnosen Fall för infektionsklinik Antiviral behandling (aciklovir) på misstanke tills HSV1-infektion uteslutits I övrigt symtomatisk behandling Spänningshuvudvärk Kontinuerlig, dov, molande, ibland som ett band runt huvudet men lokalisation varierar Kommer inte i attacker, väcker ej patienten Ofta långdragen Ofta palpöm skalp/nacke, ibland tecken på bruxism Normalt neurologstatus Status inklusive neurologstatus Blodtryck Sjukgymnast Information Analgetika med försiktighet, i första hand perifert verkande. Gärna i kombination, fulldos under en begränsad tid Uppföljning inom primärvården Inte psykologisk CT från akuten Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Migrän En- eller dubbelsidig Pulserande och intensiv Ljud- och ljuskänslig Illamående, kräkningar vanligt Ibland föregående aura o Oftast flimmerskotom o Migrerande domning hand/ansikte relativt vanligt o Dysfasi förekommer o Pareser ovanligt Duration 4-72h Normalt neurologstatus (om ej bortfall enl ovan) Om tidigare känd migrän behövs ingen utredning Vid förstagångsinsjuknande är ofta subarachnoidalblödning en differentialdiagnos som behöver uteslutas Triptaneffekt är ej diagnostiskt Förstahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk o Paracetamol, ASA, NSAID o Ev antiemetika i tillägg Andrahandsbehandling vid lätt/måttlig migränhuvudvärk o Triptaner i tablett, nässpray eller injektion Vid svår migränhuvudvärk o Triptaner Profylaktisk behandling finns Läkemedelsutlöst huvudvärk Ihållande diffus huvudvärk >15 dagar/månad Orsak Initialt oftast spänningshuvudvärk, migrän etc Oftast överförbrukning av perifera analgetika som ger läkemedelsorsakad huvudvärk De flesta huvudvärksmediciner kan ge läkemedelsutlöst huvudvärk Utsättning av läkemedel, men detta får skötas i primärvård Initialt försämring Förbättring efter 1-2 veckor utan läkemedel Efter utsättning framträder i regel den ursprungliga huvudvärken Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
Hortons huvudvärk Ovanlig diagnos, vanligast hos män Ensidig intensivt skärande huvudvärk i panna, öga tinning Ofta rinnande rött öga, iblande mios + ptos Utlöses ofta av alkohol Attacker på 15 min-3 h som återkommer frekvent i kluster om dagar-veckor Normalt neurologstatus Ingen utredning om diagnosen är känd sedan tidigare. Anfallskupering o Imigran i injektion o Syrgas på mask, 6-8 L/min Trigeminusneuralgi Smärta unilateralt i trigeminusområdet Intensiv elektrisk smärta Triggas av tuggning, rakning, tvättning etc Om ingen fokalneurologi ingen akut utredning Fall för poliklinisk neurologkontakt Temporalisarterit Huvudvärk, skalpömhet, tuggsmärta Ömhet över temporalisartärer Synstörning är ett allvarligt tecken Oftast äldre patienter Ofta associerat med PMR Diagnos Hög SR + symtom Snabbt svar på kortison Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer för MedControl Pro. Granskad/arbetsgrupp Tobias Carlson sektionschef Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)