2010-04-19 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

Skrivning 2, VT 2010 2010-04-19 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till!

2 1. En 72-årig man med lungcancer har skrivits in för tappning av pleuravätska. Du är underläkare på avdelningen där patienten är inlagd. För ca 30 minuter sedan kom patienten tillbaka från röntgen där man har lagt in ett s.k. pig tail-drän. Hittills har det i dränet kommit 400 ml vätska. Du går nu och tittar till patienten och noterar att andfåddheten han haft inte försvunnit, snarare ökat. Han klagar även på nytillkommen smärta i bröstet. (A) Nämn 1 sannolik komplikation till ingreppet som du bör överväga i detta fall? (0,5p) (B) Ange vad du i så fall förväntar dig att finna i status (0,5p) (A).. (B) 2. Du är AT-läkare på en vårdcentral mitt under den värsta värmeböljan i mannaminne. Vårdcentralen ligger 3 mil utanför Örebro. Du vill helst åka och bada men just den här eftermiddagen är det du som tar emot de patienter som kommer till Lätt-Akuten. Plötsligt rycker undersköterskan upp dörren till ditt rum och ropar att du måste komma omedelbart. Ni rusar in på behandlingsrummet där en ung kvinna sitter på britsen. Hon är röd som en kräfta över hela bålen och i ansiktet. Läpparna och ögonlocken är svullna. Patientens mamma berättar att hon för ca 20 min blev stucken av en geting på halsen. Status: AT vaken, grav samtalsdyspné. AF = 40/min. Generell urtikaria över hela hudkostymen. BT: 80/45. Hjärta: regelbunden takykardi 150/min. Lungor: disktansrhonki. Saturation: 68% på luft. Vad blir dina omedelbara åtgärder? Ange exakta doser, styrkor och administrationsvägar. (2p) 3. När lugnet har lagt sig något efter att du framgångsrikt behandlat den förra patienten tycker du att du har förtjänat en paus. Du sätter dig i fikarummet med ett glas kall saft som svalkar gott i den tryckande hettan. Plötsligt rycker samma undersköterska upp dörren igen och skriker helt hysteriskt att du måste komma på en gång. Ni sprintar till behandlingsrummet. Där sitter en man i 40-års åldern på britsen. Han har tagit av sig slipsen, skjortan och kavajen och du ser att han har ett flammigt urtikariellt utslag över bålen, armarna och upp mot halsen. När du kommer in reser han sig upp och hälsar glatt med ett fast handlag medan han med vänster hand kliar sig intensivt på de ställen han kommer åt. Han uppger sig vara helt frisk och förnekar bestämt att han har några kända allergier. Han förstår inte varför detta har uppkommit för han har inte ätit något konstigt och har inte noterat t.ex. några insektsbett. Dock var det väldigt varmt i konferensrummet dit han hade skyndat i hettan, eftersom tåget från Stockholm var försenat. Status: AT: gott och opåverkad. MoS: ingen svullnad eller rodnad. Hud: urtikaria över bålen, armar, lår och hals. BT: 135/80. Hjärta: RR, 80/min, normala hjärttoner. Lungor: normala andningsljud. Staturation: 99%

3 (A) Vilken blir din preliminära diagnos? (0,5p) (B) Hur handlägger du patienten vidare? (0,5p) (B) 4. 78-årig man inkommer till medicinakuten pg a. andnöd. Han har tidigare haft hjärtinfarkt och stabil angina pectoris i efterförloppet. Förmaksflimmer sedan 20 år tillbaka. Hjärtsvikt, KOL med emfysem. Utredning pågår om patienten ska ha syrgas i hemmet. Söker nu med 4 dagars anamnes på tilltagande hosta och andningssvårigheter. Inkommer i ambulans. Patienten har under hela ambulansfärden och även på akuten fått 10 liter syrgas på mask. Medan patienten väntar på akutmottagningen blir han allt tröttare och svarar inte på tilltal varför sjuksköterskan ber dig snabbt bedöma denna patient. Status: Svarar ej på tilltal. Tittar upp då man ruskar om honom, temp 36,3. O2-saturation 89%. Hjärta: oreg.rytm., frekvens 140/min. Blodtryck:110/70 mmhg, Lungor: andningsfrekvens 8/min, generellt svagt andningsljud, en del spridda ronki över lungfälten och en del rassel. (A) Vad misstänker du att patienten har drabbats av? (0,5p) (B) Ange ett prov som inom några minuter kan bekräfta din misstanke? (0,5p) (C) Vilken blir din omedelbara åtgärd då du fått diagnosen bekräftad och som också kan häva detta tillstånd? (0,5p) (C). 5. Du arbetar som AT läkare på vårdcentral där du träffar en 41 årig man som söker p.g.a. andfåddhet sedan en längre tid. Han är rökare sedan 15 års ålder. Uppger sig vara frisk sedan tidigare. För ca 1 år sedan började han känna av andfåddhet vid promenad i uppförsbackar och nu blir han t.o.m. andfådd vid korta promenader på plan mark. Han gick till sin företagsläkare som har gjort en lungröntgen och tagit lite prover. Röntgen visar avplanade och nedpressade diafragmavalv. Blodprover visade lätt stegring av ASAT och ALAT. Du misstänker att patienten har utvecklat KOL.

4 (A) Vilken undersökning beställer du för att bekräfta din misstanke och hur definieras KOL utifrån resultatet av denna undersökning. Specificera beslutsgränser! (1p) (B) När du funderar över patientens sammantagna sjukhistoria börjar du också misstänka att han är bärare av en specifik genetisk mutation. Vilken? (0,5p) (C) Vilka 2 omständigheter i patientens sjukhistoria är det som får dig att misstänka denna genetiska mutation? (0,5p) (C). 6. Du tar emot en man på vårdcentralen som söker p.g.a. besvär från sina ben. Han uppger tyngdkänsla och svullnad i benen. Lokalstatus: pittingödem upp till halva underbenen bilat. För övrigt status var god se bifogad bild. (A) Vilken är diagnosen? (0,5p) (B) Nämn 2 tecken på bilden som är typiska för denna diagnos, förutom det som redan nämnts i texten ovan. (0,5p) 7. Du är jour på akuten där du just har tagit emot en 79 årig man som söker p.g.a. feber och andfåddhet. Han började hosta och kände sig förkyld med feber och smärta vid djupa andetag redan för 3 veckor sedan. Han sökte aldrig sjukvård eftersom han blev bättre inom 1 vecka men helt bra blev han aldrig. Nu har han blivit andfådd och fått mer feber sedan 4 dagar. Lpk 14,3, CRP 308. Status: AT: blek och trött, viss samtalsdyspné, andningsfrekvens ca 20/min. Temp 38,6. Hjärta: regelbunden rytm, 95/min. Normala hjärttoner. Lungor: nedsatta andningsljud och dämpning vid perkussion basalt hö. Vilken diagnos misstänker du? Motivera utifrån patientens specifika sjukhistoria! (0,5p)

5 8. En 70-årig kvinna söker dig p.g.a. smärtor i vänster vad. Hon har kroniskt förmaksflimmer och är rökare. Smärtan kommer vid ansträngning och försvinner när hon stannar och vilar. Du undrar om hon har fönstertittarsjukan och vill utreda henne. Du palperar svaga pulsar i a.dors. pedis på vänster sida. Du utför även en undersökning för att kunna räkna ut ett ABI-index. (A) Vad är ABI-index och hur definierar man arteriell insufficiens med hjälp av detta? (0,5p) Några månader senare träffar du patienten igen som då har kommit till dig på vårdcentralen på en akuttid. Hon har nu fått mer besvär. Sista 2 dagarna har hon haft smärtor i hela underbenet och foten även i vila och framför allt på natten när hon ligger i sängen. Du undersöker benet och noterar att det är svalt, blekt och att det har dålig kapillär återfyllnad distalt. Du finner inga pulsar i A dorsalis pedis eller A tibialis posterior (B) Hur handlägger du patienten nu? (0,5p) 9. Du arbetar andra dagen på din Vårdcentralsplacering under AT när Bosse, som fyllde 51 igår, söker dig för en allmän kontroll. Han kom, under sin födelsedag, att tänka på att han nu blivit lika gammal som hans far var när han dog i en massiv hjärtinfarkt och känner viss oro för egen del. Du börjar med att fråga patienten kring övriga riskfaktorer och han uppger att han, så vitt han vet, är kärnfrisk. Har aldrig rökt. Motionerar högst sparsamt. Hans far däremot, hade både höga blodfetter, högt blodtryck och sockersjuka. När du undersöker Bosse finner du följande: en fryntlig något fetlagd man, 172 cm lång och väger 96 kg. Hjärta och lungor låter helt i sin ordning, dock finner du ett blodtryck på 155/95 i liggande. EKG helt normalt. Du beställer prover för elektrolyter, blodfetter och blodsocker och sätter upp patienten för ett återbesök en vecka senare. Nästa vecka har du fått svar på dina prover enligt följande: Elektrolyter inklusive krea ua. B- glukos(fasta): 6.1 mmol/l, S-HDL 0.9, S-LDL 3.5, Tot-Kolesterol 6,4, Triglycerider 3,2. Du tar även ett nytt blodtryck som idag ligger på 155/100. (A) Baserat på det du känner till om patienten hur vill du behandla denne? (1,0p) (B) Vad siktar du på för målblodtryck? (0,5p) (C) Hur vill du karakterisera b-glukos och lipidproverna? (0,5 p) (D) Efter 3 månader är Bosse dessvärre väsentligen oförändrad avseende status och prover. Du väljer att sätta in medikamentell behandling behandling, vilken? Hur resonerar du? (2p)

6 (C). (D). 10. Göte Göransson 82-årig fd snickare söker dig på akuten på grund av att han sedan 3 dagar tillbaka noterat blod när han kissar. Han upplever ingen smärta vid miktion och tycker sig må bra i övrigt, dock medicinerar han med vätskedrivande mot en svårbehandlad hypertoni. Göte bor ensam med sina två katter på 6 trappor utan hiss. Han är tidigare rökare, men slutade för ca 10 år sedan då han hade rökt i ca 50 år. Hans hustru gick bort för 3 månader sedan och sedan dess har han varit lite nedstämd och tycker att aptiten blivit sämre, han har nog sannolikt gått ner några kilo i vikt. När du undersöker patienten, finner du en blek och mager man. Något dämpad till humöret. Hjärta och lungor auskulteras utan några patologiska fynd. Buken är mjuk och oöm men lite ospecifikt knölig. Du tar förstås lite prover och finner följande: Hb 105, CRP 22, Lpk 6.5, Na 133, K 3.9, Krea 114. Urinsticka 3+ Blod, Nitrit Neg, 1+ vita, 2+ prot. (A) Vilken diagnos måste uteslutas alternativt bekräftas? (0.5p) (B) Hur gör du det?(0.5p) (B) 11. 42-årig kvinna söker dig på vårdcentralen. Hon har sedan barndomen haft lätt att få blåmärken, blöder länge efter skärskador, har kraftiga mensblödningar och tidigare blött länge efter en mindre operation. Hon skall nu göra en ny tandextraktion och har blivit tillsagd att kontrollera prover innan dess. (A). Ange två troliga differentialdiagnoser. (1p) (B). Vilka prover du skulle vilja ta som screening? (1p) (C). Vad förväntar du att dina screening prover kommer att visa vid dina två diagnosförslag? (0,5p)

7 (C). 12. 80-årig man inkommer till akutmottagningen efter att ha insjuknat med huvudvärk och tilltagande högersidig hemipares ca.10 timmar efter mindre trauma mot huvudet. Det framkommer att han har Waran-behandling pga förmaksflimmer. Du befarar att pat fått en hjärnblödning. Beskriv hur du vill utreda och behandla akut! (1 p) 13. På vårdcentralen kommer en 32-årig man som söker pga svullnad i ansiktet och på underbenen. I status noterar du dekliva ödem upp till knäna, antydda periorbitala ödem. Vitala parametrar är normala, förutom att blodtrycket är för högt (172/97).Status i övrigt är utan anmärkning. Du tar en urinsticka som visar 3+ protein, negativt Hb, negativt socker och negativ för vita. Du kontrollerar morgonurinen med avseende på protein ytterligare och finner 3+ i protein. (A). Vilket tillstånd misstänker du att patienten lider av? (0,5p) (B). Vilka prover vill du ta för att bekräfta dina misstankar och vad förväntar du dig för svar av dessa? (1p)

8 Facit dugga 2 VT 2010 1. (A) pneumothorax eller hemothorax (0,5p) (B) hemothorax: dämpning vid perkussion och nedsatta andningsljud pneumothorax: tympanisk perkussionston och nedsatta andningsljud (0,5p för ett av dessa) 2. Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml sc. alt 0,1 mg/ml 3-5 ml iv. Syrgas (på mask, stora mängder) I.v. vätska, grova infarter Beta-2-stimulerar inhalationer Ventolin 5mg/ml 2 ml. Steroider/ betapred tabl 0,5 mg, 16 st alt. 4 mg/ml 2 ml iv. Antihistamin, t.ex. Tavegyl tabl 1 mg 2 st. po. (Larma 112 för omedelbar transport till AKM) Exakta doser, styrkor och administration krävs för adrenalin. I övrigt rimliga doser och styrkor. 6 rätt = 2p och därifrån 0,5 avdrag för missade delar. 3. (A) icke allegrisk urtikaria utlöst av t.ex. värme eller stress (0,5p) (B) symtomlindring (antihistamin och ev steroider) och övervakning ca 6 h för att utesluta progress (0,5p) 4. (A) CO2-retention/ CO2-narkos (0,5p) (B) ab-gas (0,5p) (C) Sänk syrgasen och ventilera pat med mask och blåsa (0,5p) 5. (A) Dynamisk spirometri. FEV1/VC <0,7 samt ingen (eller obetydlig) reversibilitet (1p) (B) alfa-1-antitrypsinbrist (0,5p) (C) låg ålder för KOL-debut och leverpåverkan (0,5p) 6. (A) venös insufficiens (0,5p) (B) hypostatiska eksem, hemosiderininlagring, venösa bensår (begynnande). 2 rätt = 0,5p 7. Empyem bifasiskt förlopp, lungstatusfynd (0,5p) Även rätt för LE med tanke på dyspné och pleuritsmärtor. 8. (A) ABI-index = BT ankel/ BT arm. < 0,9 talar för arteriell insuff. (B) Akut till sjukhus för omedelbar bedömning = 0,5p Ej rätt för t.ex. poliklin angiografi eller remiss till kärlkirurg. 9. (A) I första hand livsstilsförändringar under ca 3 månader med ökad motion, saltrestriktion och kostomläggning, viktreduktion.

9 (B) 140/90 (C) Måttligt förhöjda som vid metabolt syndrom (D) ACEhämmare eller Ca-antagonist i första hand eftersom du tycker att Tiaziddiuretika är mindre lämpligt i detta fall pga risk för diabetesutveckling. Dessutom bör Bosse behandlas avseende blodfetterna med statin. 10. (A) Njurcancer (B) CT med och utan kontrast av hela urinvägarna samt även lungor för att utesluta ev metastaser. 11. (A). Mild vonwillebrands sjukdom och trombocytfunktionsdefekt. Båda ger 1p, en ger 0,5 poäng. (B). TPK, APT-tid, PK-INR och blödningstid enl. Ivy. Alla krävs för att få 1 p, om endast 3 rätt ges 0,5 p 1-2 rätt=0 (C). TPK=normalt, PK-INR=normalt, APT normalt (möjligen förlängd vid vwd), blödningstid förlängd. 12. PK-INR ska ingå bland föreslagna blodprover. DT-skalle. Om blödning ge plasma alt. faktorkoncentrat (till exempel protrombinkomplex). Konakion räcker inte som akutbehandling. 13. (A). Nefrotiskt syndrom. (0,5p) (B). Serum-albumin (lågt), dygnsmängd albumin i urinen (högt). (1p). Inte rätt för enbart krea, urea eller njurbiospi.