Tenta nr Institutionen för Medicin, Solna och Institutionen för Medicin, Huddinge Enheten för Infektionssjukdomar Tentamensskrivning i Infektionssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 28 november 2007 Skrivningstid 09.00-12.00 För er som gör omtenta: Gick Infektionskursen år...mån...vid Solna/Huddinge/, Erasmus student (stryk under aktuell) Kontrollera att skrivningen innehåller 13 sidor med 35 frågor. Läs noga fråga och frågeställning! Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första Skrivningen ger maximalt 100 poäng gränsen för godkänt går vid 67 poäng. LYCKA TILL! Poäng:.
2 1. 43-årig man söker akut efter plötsligt insjuknande med tre dagars anamnes på hög feber, huvudvärk, andningskorrelerade smärtor och alltmer produktiv hosta. I status noteras dämpade andningsljud nedre delen av hö lungfält, AF 25, SaO2 92%. Puls 105, inga blåsljud. BT 115/90. Buk-, hud- och neurologstatus u.a. Lab: CRP 265, Lpk 15, krea 105, Hb 141. (5p) a) Vilken/vilka diagnostiska metoder vill du använda? 1 p b) Vilket i.v antibiotika ger du om patienten är tidigare helt frisk och har insjuknat i Sverige? patienten har insjuknade under resan till släkten i Spanien? patienten har pågående cytostatikabehandling och neutropeni? patienten har reagerat med anafylaktisk chock av heracillin? 4 p 2. Vilken mikrobiologisk genes orsakar sannolikt följande patienters symptom a) 27-årig tid frisk student som har rest runt i Asien och söker nu för tre veckors besvär med grötiga diarréer ca 4-6/dag och mycket illaluktande gaser. Insjuknade på slutet av resan och har gått ner 7 kg i vikt. b) 58-årig thailandsresenär som är just hemkommen från en två veckors sol- och badresa. Insjuknade på flyget hem med feber, buksmärtor och diarrér (initialt vattentunna men nu även slem och lite blod samt mindre mängder per gång). c) 75 årig kvinna med hjärtsvikt och reumatism. Behandlad för luftvägsinfektion med cefadroxil i 10 dagar, avslutat detta för en vecka sedan. Inkommer nu med kraftiga diarréer och subfebrilitet. d) 2-åring som insjuknar sommartid, efter dagisutflykt i kohagen, med diarréer. Labmässigt anemi och njurpåverkan. 4 p 2
3 3. 21 årig ensamresenär som har luffat jorden runt i ett halvår, senast Afrika. Söker nu direkt från Arlanda pga svalgsmärtor, några förstorade lymfkörtlar cervikalt, hög feber 40 och lite diarrébesvär och generell muskelvärk. Vid undersökning noteras ett ospecifikt erytem på bålen. Puls 90, BT 120/90. Buk-, lung och neurologstatus u.a. CRP 52, Lpk 3, Trc 95, krea 110, lätt leverpåverkan men normalt bilirubin. Skriv fyra viktiga diff. diagnoser med ledning av ovanstående 4. Nämn två antibiotika som är verksamma mot enterokocker. 5. 65-årig tidigare frisk och aktiv golfspelande man från Torö söder om Stockholm. Han söker dig på midsommarafton pga hög feber, huvudvärk och trötthet sedan en vecka, har bara legat i sängen och sovit. Beskriver att han var lite hängig med feber för ca tre veckor sedan också, men detta gick över. Du noterar att han har svårt att komma på vilken dag det är och han verkar osäker på sitt födelsedatum. Status inkl neurologi är invändningsfritt för övrigt. CRP 12, Lpk 10. a) Vilken undersökning gör du för att komma närmare diagnosen? b) Vilken anamnestisk information behöver du ytterligare? c) Vad tror du att han har drabbats av? 6. 73-årig kvinna med levaxinbeh. hypotyreos söker för trötthet och subfebrilitet till och från i mer än en månad. Några kilos viktnedgång men inga andra fokala symptom. Puls 95, systoliskt blåsljud grad 3-4 över apex. BT 145/95.Övrigt status u.a Lab. CRP 75, SR 49, Hb 108, Lpk 8, krea 76, trc 220,u-sticka 2+ röda, 1+ protein. a) Mest sannolik infektionsdiagnos? b) Hur ställer du diagnosen, två åtgärder. c) Vilket/vilka antibiotika ger du (ange sort och administrationsväg) 3
4 7. Du är infektionskonsult och kallas till en kirurgavd. På remissen står det Tidigare frisk 32-årig kvinna som inkom i går med buksmärtor, diarré och feber sedan 2 dagar. Ultraljud buk u.a. Gravtest neg. Har pågående mens. CRP 376. Lpk 19, trc 70, krea 197, bilirubin 45. App utesluten. Infektion? Du finner en allmänpåverkad kvinna i sängen, hon har just kräkts.du noterar ett finprickigt exantem över större delen av kroppen. Puls 115 regelbunden, inga blåsljud. BT 80/50. Lungor auskulteras u.a, SaO2 91%, AF 29. Mjuk buk. Ej nackstel. a) Vad gör du först med patienten? b) Diagnostisk provtagning? c) Antibiotika? d) Tänkbart mikrobiellt agens? 4 p 8. 17-årig rysk utbytesstudent söker för två månaders viktnedgång och hosta, möjligen feber. Delar lägenhet med tre andra studenter. Lungrtg visar infiltrat hö ovanlob. SR 50, CRP 100, Lpk 11. a) Sannolik diagnos? b) Hur ställer du diagnosen? c) Vilken behandling? d) och hur länge vanligtvis? e) Smittskyddsåtgärder? f) Ett viktigt blodprov till mikrobiologen -vilken serologisk analys? 9. Nämn två antibiotika med god effekt på anaeroba bakterier 6 p 4
5 10. Jägarmästare Bengtsson söker i slutet av augusti på vårdcentralen i Hofors, Gästrikland, med feber och allmän sjukdomskänsla sedan några dagar. Han säger också att han har upptäckt en knöl i hö armhåla. När du undersöker honom finner du en rejält förstorad ömmande lymfkörtel i hö axill och ett centimeterstort krustabelagt utslag på hö underarm, men detta har inte Bengtsson själv noterat. Övrigt status normalt. SR 40, CRP 98, Lpk 9, Hb 139. Vad har Bengtsson för infektionssjukdom? 1 p 11. En annan medlem i jaktlaget har just kommit hem från sin senaste, av flera i raden, Bangkok-resa. Han har inte mått så bra de senaste veckorna, känt sig alltmer andfådd och trött. De senaste dagarna även feber och torrhosta och söker nu fr.a pga rejäl dyspné. AF 35 och SaO2 83% efter gång i korridoren. Puls 110, BT 150/70. CRP 190, Lpk 5, Trc 150, SR 44, ASAT 1,1, ALAT 1,9, Bil 35, LD 17, GT 5. Lungrtg visar spridda interstitiella infiltrat bilat. a) Sannolik mikrobiologisk orsak till lunginfiltraten? b) Provtagning? 12. Till akutmottagningen kommer en orolig mor direkt från Arlanda med sin 29-årige son Bertil. Han har rest runt på Indiska landsbygden i en månad. För tre dagar sedan blev han nafsad i handen av en söt liten hundvalp. Det finns ett minimalt litet oretat sår efter bettet på handryggen. Bertil mår bra och vill helst hem och sova. Mamman vill att Bertil får en spruta mot gulsot. Vilken infektionssjukdom vill DU förebygga? Hur gör du det? 13. Av vilka farmakodynamiska skäl ska betalaktamantibiotika ges uppdelat på flera doser under dygnet? 5
6 14. 15-årig scout söker den 12/8 i sällskap med föräldrarna pga hängande mungipa och trötthet. Du konstaterar en facialispares hos en i övrigt afebril patient med normalt status. a) Trolig infektiös diagnos? b) Diagnostik? c) Behandling? 15. Du är medicinjour på ditt första pass som AT-läkare. Med buller och bång anländer en ung man i ambulans, med två av ambulanspersonalen som håller fast honom. Han stirrar vilt omkring sig, fäktar med armarna och tar sig för huvudet men verkar samtidigt slö. Medföljande flickvän säger att han har haft ont i halsen några dagar och verkade ha feber i går, somnade tidigt på soffan hemma hos henne. När han vaknade var han sig inte lik och klagade över huvudvärk för att sedan bli alltmer förvirrad. Temp 38,9. Puls 110. BT 90/60. AF 22, SaO2 91%. På hudkostymen kan du se flera millimeterstora mörkröda utslag som ej försvinner vid tryck. Övrigt status u.a. Ej nackstel. Den mest erfarna sköterskan säger att hon är säker på att det är droger inblandat och vill ringa psykjouren genast. a) Hur handlägger du patinten (initialt omhändertagande och diagnostik?) b) Vilken behandling ger du? c) Trolig etiologisk diagnos? 4 p 6
7 16. Märta och Berta är ett strävsamt friskt syskonpar som har bott i sin stuga på landet och klarat sig själva i alla år. Nu börjar de bli lite till åren och drabbas allt som oftast av infektioner av alla de slag. Märta tål penicillin men Berta däremot har reagerat med akut kraftig klåda och svullnad i ansikte och hals direkt efter en dos kåvepenin för 10 år sedan. Vad ger du för behandling till dem vid: a) Täta trängningar och ökad miktionsfrekvens utan feber el allmänpåverkan Märta Berta b) Akuta luftvägssymtom med hosta och hög feber, produktiv hosta och CRP 200 Märta Berta c) Avgränsad intensiv rodnad, ömhet och svullnad på hö underben, feber 39 Märta Berta 17. 23-årig kvinna inkommer med ont i kroppen och hög feber. Hon är ganska slarvigt klädd och du ser flera små sår på kroppen samt misstänkta stickmärken i hö armveck. Vid undersökningen hör du ett systoliskt blåsljud, puls 110, BT 115/90, bilat rassel på lungorna. Hon är medtagen men fullt vaken och klar, ej nackstel. a) Trolig mikrobiell genes? b) Tre viktiga undersökningar/provtagningar i diagnostiskt syfte? c) Initial behandling? 18. 62-årig tidigare frisk man från Kramfors söker med hög feber, diffust illamående, lite bukmärtor och känsla av dimsyn sedan fem dagar. Du frågar om han har varit ute och rest och då säger han att han har aldrig varit söder om Dalälven och att han dessutom minsann har haft fullt upp senaste veckorna med att städa ut vedboden! Status väs u.a inkl neurologi och cirkulation. Hb 127, Lpk 9, CRP 97, trc 80, krea 159, u-sticka 2+ blod, 3+ protein a) Vilken infektionsdiagnos bör misstänkas? b) Hur ställs diagnosen? 7
8 19. Hepatitserologi har tagits på tre nyanlända flyktingar från Somalia. Du har fått följande svar (1, 2, 3). a) Hur tolkar du dessa svar? b) Ska patienten betraktas som smittsam? c) Ska patienten anmälas enligt smittskyddslagen? 1) 5-årig flicka som är HBsAg pos., HBe-antigen pos., HBs-antigen pos., antihbs neg., anti-hbc IgM neg., IgM anti-hav neg., anti HCV neg., leverenzymer normala a) b) c) 2) 25-årig man som är HBsAg neg., anti-hbc pos., anti HBs pos., IgG anti-hav pos., IgM anti-hav neg., anti-hcv neg., leverenzymer normala. a) b) c) 3) 37-årig man som är HBsAg neg., anti HBs pos., anti-hbc neg, IgG anti-hav pos., IgM anti-hav neg., anti HCV pos. inklusive konfirmerande test och positiv HCV- RNA. ALAT 1,3, ASAT 0.9. a) b) c) 20. 39-årig man som har hälsat på släkten i Ghana i två månader, hemkomst för en vecka sedan. Söker för feber, frossbrytningar, illamående och huvudvärk sedan två dagar. I status noteras temp 39,8, Puls 80, BT 120/80, pat är adekvat och ej nackstel. AF 24, SaO2 96%. Lab CRP 80, Trc 105, Lpk 3,0. 6 p a) Nämn två diagnoser som måste uteslutas b) Prover för att utesluta dem? c) Behandling för dessa två tillstånd? 8
9 21. Birgitta 65 år inkommer med ont i sitt vänstra knä sedan knappt två dygn.hon är reumatiker och behandlas med kortison och methotrexate. Knät är svullet och ömmar både vid aktiv och passiv rörelse. Birgitta förnekar ihärdigt trauma. Hon har feber ca 38,5, BT 140/90, puls 84. Övrigt status u.a. a) Vilken diagnos måste du utesluta? b) Hur gör du det (undersökning/provtagning) c) Initial behandling? 22. Nämn tre symptom som är vanliga vid primär HIV-infektion. 23. Nattens jourpass är snart, liksom du, slut då du blir uppringd av en morgonpigg bakteriolog som är ivrig att meddela ett urinodlingssvar på en patient. Det gäller en äldre herre med KAD som du lade in förra natten pga allmän avtackling, till slut fick han plats på geriatrikavdelningen som extra patient på en fyrbäddssal. Din pigga kollega meddelar nu att det växer ESBL i urinen och att du omedelbart kontaktar vårdhygien. a) Vad är ESBL? b) Hur påverkar det handläggningen/vården av patienten? 24. Din kompis Lisa ska göra ett studentprojekt i ett par olika länder i västra Afrika i en månad. Hon undrar om man verkligen behöver några vacciner eller räcker det med bara kondomer? Vilka vacciner eller förebyggande medicinering måste du absolut rekommendera? 9
10 25. Stelkrampsvaccination ingår i barnvaccinationsprogrammet och bör fyllas på vid 10 års ålder och sedan minst en gång efter ytterligare 20-30 år. I vilka länder kan man få stelkramp? 26. Hannes, 21 år, från Järna kommer in med hög feber, lite snuva, torrhosta och rödaktiga ögon sedan några dagar. Han är trött men f.ö opåverkad och adekvat. Inget anmärkningsvärt i status. CRP 60, Lpk 4. Du skickar hem honom med lugnande besked om att det verkar vara ett virus och recept på Alvedon. Nästa dag ringer hans mamma och säger att han har fått röda utslag i ansiktet och på hela bröstet. Fortsatt feber och hosta men ingen försämring för övrigt. Mamman pladdrar på och öser kritik över den svenska sjukvården och säger att hon är stolt över att hon i alla fall aldrig har gått på bluffen att vaccinera sina barn! Förnyad provtagning visar CRP 55, Lpk 5. 1 p Vilken diagnos är sannolik? 27. Nämn tre infektiösa orsaker till blodiga diarréer och vilka prov du ordinerar för att påvisa agens. 1 p 28. Du vårdar en gammal man som kom in med förvirring, huvudvärk och feber. Du gjorde klokt nog en lumbalpunktion (och lyckades bra med denna!) och denna visar pleocytos med 330 celler varav hälften monocyter. Nu ringer det från bakt.lab och meddelar, något oväntat, att det växer grampositiva stavar i både blod och likvor. a) Vad är det troligen för bakterie? b) Vilket antibiotika behandlar du den bakterien med? 10
11 29. Nyårsdagens jourpass har just börjat. Alla avdelningarna är proppfulla. Du går in till en 81-årig dam som kom direkt till akuten från julhelgvistelsen hos barn och barnbarn. Hon insjuknade där för tre dagar sedan med feber,snuva, halsont, muskelvärk och alltmer hosta. Det bränner i bröstet och hon klagar över huvudvärk. Temp 38,8, Puls 90, BT 150/95 och SaO2 89%. Obstruktiva biljud bilat över lungorna men inga andra fokala fynd i status. CRP 55, Lpk 7, Hb 129. a) Sannolik diagnos? b) Diagnostiskt prov för att säkerställa denna? c) Du bestämmer dig för att lägga in damen. Hur ska hon vårdas? 30. 29-årig tidigare frisk man med torrhosta, huvudvärk, illamående och feber sedan en vecka. Mer diskreta symtom i början men nu rejält tagen och trött, hostar mkt på nätterna. Barnen var sjuka för några veckor sedan med fr.a hosta. Ingen aktuell utlandsresa. Pulm auskulteras u.a. SaO2 92% AF 21. BT 130/80. Puls 90. Temp 38.8. Övrigt status u.a. CRP 155. Lpk 7. Lungrtg visar bilat diffust avgränsade infiltrat. a) Trolig mibrobiologisk genes? b) Diagnostisk provtagning? c) Behandling? 31. Sture,57 år, har tablettbehandlad diabetes sedan många år. Han kommer in med feber och högt blodsocker sedan några dagar. På höger fot ser du ett femkronestort sår med gulgrönt pus i och halva foten är röd med ett degigt-fjädrande område i fotsulan. a) Vilka bakteriegrupper måste du behandla i detta läge? b) Vilken antibiotikabehandling väljer du efter sår- och blododling? c) Ytterligare åtgärder? 11
12 32. Ung kvinna som har hälsat på bondsläkten (så mycket getter har hon aldrig sett förut!) i Syrien under juli-augusti. Hon kommer på remiss från husläkaren 27/9 pga feber sedan 3 veckor. Hon är trött och medtagen och har redan avverkat 2 antibiotikakurer (av okänd sort) utan att bli bra. Hon förnekar tydliga fokalsymtom men har svettningar och gått ner 3 kg i vikt. Enligt remissen är en aktuell lung-rtg normal och serologi avseende både Borrelia och CMV har utfallit negativt. I status finner du inget anmärkningsvärt. CRP 55, SR 63, Lpk 4, Hb 97. a) Vilken infektionsdiagnos misstänker du? b) Vilken epidemiologisk fråga ställer du för att styrka din hypotes? 33. Ester 79 år inkommer med hög feber och allmän sjukdomskänsla sedan två dagar. Hon har haft problem med ett kroniskt bensår på höger underben de senaste åren men är f.ö vital för åldern. Vid undersökningen ser du en välavgränsad rodnad upp till knät på höger underben. Benet är svullet och huden tydligt varm. Hon förnekar trauma. a) Sannolik diagnos? b) Vilket mikrobiellt agens orsakar detta? c) Hur behandlar du? 34. Esters kusin, Emil 81 år, inkommer samma dag med samma symtom lika länge i form av feber och allmän sjukdomskänsla, dock ingen rodnad på benet. Emil är också ganska pigg för sin ålder förutom lite vattenkastningsbesvär. Han känner sig nu väldigt trött och tagen och berättar att han har skakat så han nästan trillade ur sängen därhemma. BT 100/60, Puls 110, AF 24, SaO2 92%. Du hittar inga patologiska fynd i status och Emil negerar även fokala symtom i härdigt. Lpk 13, CRP 223, krea 95. a) Initialt omhändertagande och diagnostisk provtagning? b) Sannolik infektionsdiagnos? c) Initial behandling? 12
13 35. Emils bror, Egon 83 år, har inte feber. Han har däremot mycket ont på höger sida av ryggen sedan flera dagar. Du ser, utspritt på flera ställen över ett handflatestort område till hö om ryggraden med spridning i lateral riktning, flera små vätskefyllda blåsor med rodnad hud under blåsorna. (3p) a) Vad är detta för infektionssjukdom? b) Mikrobiellt agens? c) Diagnostik? 13