Körkortsinnehav och körlämplighet efter stroke finns det noterat i journalen?

Körkortsinnehav och körlämplighet efter stroke finns det noterat i journalen? En undersökning av patientjournaler Författare Gunilla Gill, leg arbetsterapeut Primärvården Mariestad Projektredovisning 2007:2 Handledare Björn Landström, distriktsläkare, doktorand Vårdcentralen Tidan

SAMMANFATTNING Bilförare över 75 år är överrepresenterade bland bilförare som förorsakar bilolyckor. Överrepresentationen orsakas inte av ålder i sig utan av ökad sjuklighet i den åldersgruppen. Behandlande läkare har en skyldighet att bedöma körlämpligheten hos patienter med sjukdomar, särskilt hjärnans sjukdomar, som kan påverka körförmågan. Orsaken till att bedömningen inte alltid sker kan vara dilemmat för läkaren vad gäller patientens behov av körkort gentemot andra trafikanters säkerhet. Bedömningen av patientens körlämplighet kan dessutom vara svår. Undersökningens syfte var att ta reda på om läkare bedömer körlämplighet hos patienter med stroke/tia. Undersökningen begränsades till genomgång av patientjournaler för dessa diagnosgrupper under september december 2005 på strokeavdelningen i Skövde. 53 patienter ingick i undersökningen. 21 av dem var aktuella för bedömning av körlämplighet men bara hos 6 patienter fanns sådan bedömning journalförd. Körlämplighet journalförs i alltför låg utsträckning i förhållande till riktlinjer i vårdprogram för strokevården. Ett förslag med bedömningsteam i primärvården presenteras.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNING... 3 MATERIAL OCH METOD... 3 RESULTAT... 4 Patientunderlaget... 4 Vad står i journalerna?... 4 Sammanfattning... 5 DISKUSSION... 6 SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRAD BEDÖMNING AV KÖRLÄMPLIGHET... 7 REFERENSLISTA... 8 BILAGA FÖRSLAG: BEDÖMNINGSTEAM I PRIMÄRVÅRDEN SOM KAN BEDÖMA KÖRLÄMPLIGHET HOS PATIENTER MED STROKE/TIA

INLEDNING I mitt arbete med rehabilitering av strokepatienter på teamrehab i Mariestad, har jag flera gånger stött på frågor om bilkörning. Patienterna har många funderingar och väldigt skiftande erfarenheter. De beskriver olika varianter av hur läkare har hanterat bedömningen av körförmågan efter stroke. Det varierar mellan ingen information, muntligt tidsbegränsat körförbud, neuropsykologiska test kopplade till körförmåga och lektioner på körskola. Det finns patienter som inte vet om att de har körförbud och det kan bero på att det oftast ges enbart muntligt. Patienten och även anhöriga kan ha svårt att hantera all information, när de troligen befinner sig i ett kristillstånd kopplat till insjuknandet. Information om bilkörning och uppföljning av körlämplighet har alltså varit mycket skiftande och patienterna har känt sig osäkra och ibland varit upprörda. Även vi, behandlande personal, har känt stor osäkerhet hur vi ska bemöta patientens frågor. Journalförs körkortsinnehav, körförbud, uppföljning och bedömning av körlämplighet? Dessa frågor utgör grunden till mitt FoU-arbete, där jag gör en undersökning av vad som dokumenterats i patientjournalen hos patienter med stroke eller TIA (Transitorisk Ischemisk Attack dvs. strokesymtom som försvinner inom ett dygn, men kan vara en förvarning om stroke). 1

BAKGRUND Det krävs idag väldigt mycket av den som tar körkort. Man ska ha god syn, kunna visa upp ett lämplighetsintyg, klara halkkörning och klara en uppkörning där både teoretiska och praktiska kunskaper testas på hög nivå. Men det krävs inte något för att få fortsätta köra bil vare sig 50, 60 eller 70 år efter uppkörningen. Allt fler äldre har körkort och fler av dem använder sin bil regelbundet. Särskilt markant är ökningen vad gäller äldre kvinnliga körkortsinnehavare. Bilförare över 75 år är i förhållande till sin andel av befolkningen överrepresenterade bland bilförare som förorsakar bilolyckor. Framförallt de äldsta bilförarna (över 85 år) utgör en ökad fara i trafiken för medtrafikanterna [1]. År 2004 hade knappt 1 miljon körkortsinnehavare uppnått åldern 65 år eller äldre och 20 år senare beräknas antalet ha ökat till 1,8 miljoner [2]. Trots att denna grupp bara utgör en femtedel av alla som har körkort, så är en tredjedel av alla dödade bilförare äldre. Detta beror inte enbart på att de kanske kör sämre, utan till viss del på att de är skörare i kroppen. Det är inte heller åldern i sig som är problemet, utan de sjukdomar som är mer vanliga hos äldre människor såsom synnedsättning och synfältsdefekter, demens, diabetes, hjärtsjukdom, kognitiva nedsättningar efter stroke m.m. Det är sjukdomar som kan orsaka att körförmågan blir sämre [3]. I landet insjuknar årligen ca 30 000 personer i stroke. Ungefär lika många nya fall av demens upptäcks. Totalt är det ca 80 000 människor per år som drabbas av sjukdomar som på olika sätt påverkar hjärnans funktioner. Sjukdomar som påverkar såväl kunskap och färdighet som medicinsk lämplighet. Sjukdomar som nedsätter minne och förmåga att lära sig nytt och som kan ge svårigheter att tolka trafiksituationer och betydelsen av vägmärken [3]. En grov skattning är att mellan 50 och 150 personer årligen dödas i krockar som inträffat på grund av att föraren haft en trafikfarlig sjukdom [3]. De mest typiska fordonsolyckorna som äldre bilförare är inblandade i är korsningsolyckor, speciellt vänstersväng in på korsande väg där man kolliderar med mötande bil och att man inte iakttagit väjnings- eller stopplikt. Det är alltså situationer där man måste hålla reda på flera skeenden samtidigt och bedöma trafikflöden i flera riktningar, samtidigt som man ska värdera mötande bilars hastighet och även anpassa sin egen hastighet och riktning. Sådana situationer ställer stora krav på den kognitiva förmågan, i både förståelse och analys av inkommande intryck och i utförandefasen [4]. Både vårt livsmönster och vårt boende är anpassat till bilen. Främst är bilen viktig för dem som bor utanför städerna och i små orter där kollektivtrafiken är dåligt utbyggd. Många gamla människor klarar inte av att åka buss eller att ta sig till busshållplatsen. Ensamhet och svårigheter att få åka med andra och ökade krav för färdtjänst gör att ett indraget körkort ökar isoleringen. 2

Två delvis motsatta intressen finns: Att få ha kvar sitt körkort och att få köra bil är av mycket stor betydelse för de allra flesta bilförare. Att vi har förare som är kapabla att framföra sitt fordon på ett säkert sätt är mycket viktigt för alla människor i trafiken. Hur ska man avgöra vem som får fortsätta köra bil och vem som inte får det på ett rättvist och tydligt sätt? Och vem ska avgöra det? Enligt Körkortslagen 10 kap 2 har läkaren anmälningsskyldighet. Om körkortsinnehav av medicinska skäl uppenbart är olämpligt utifrån de medicinska krav som vägverkets författningar föreskriver skall anmälan göras till Länsstyrelsen [5]. I Vägverkets föreskrifter står vilka medicinska krav som gäller för innehav av körkort [6]. Enligt vägverkets beräkningar borde minst 20 000 körkort återkallas varje år, men den verkliga siffran är 4 000-5 000 och av dessa är endast 1 500 2 000 anmälningar gjorda av läkare [7]. Anmälan behöver dock inte göras om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra bil [1]. SYFTE Att undersöka hur körlämplighet journalförs hos patienter som haft stroke eller TIA. FRÅGESTÄLLNING Finns körkortsinnehav och körlämplighet noterad i patientjournalen på Länssjukvården? Finns körlämplighet noterad i patientjournalen vid uppföljningsbesöket i Primärvården? MATERIAL OCH METOD Urvalet är de personer från Mariestad, Töreboda och Gullspång, som har fått stroke eller TIA under september till december månad år 2005. Dessa patienter har hittats i Riksstrokeregistret på avdelning 51 på KSS i Skövde, där de blivit inskrivna. Patienternas datajournaler och även vissa pappersjournaler på både Länssjukvårdsnivå och på Primärvårdsnivå har genomsökts och det som skrivits angående körkort och körförmåga har dokumenterats. Överläkare på strokeenheten KSS samt neuropsykolog och arbetsterapeut på Rehab KSS har intervjuats angående om sin syn på körlämplighet och hur de bedömer strokepatientens kognitiva förmågor. Författaren har även gjort ett studiebesök på Mobilitetscenter i Göteborg. 3

RESULTAT Patientunderlaget 53 patienter fanns med i undersökningsmaterialet från början. 8 patienter togs bort på grund av fel diagnos. Ytterligare 16 patienter togs bort eftersom åldern var så hög och sjukvårdsinsatserna så stora, att det inte var relevant för läkaren att fråga om körkortsinnehav eller bedöma körlämplighet. Kvar i materialet blev alltså 29 patienter. n=53 12 med körkort 8 fel diagnos 9 körkort? 16 alltför sjuka för körkortsbedömning 8 utan körkort Figur 1. Det totala patientunderlaget vid studiens början. Vad står i journalerna? Det finns noterat i 8 journaler att patienten saknar körkort eller har slutat köra bil. Det finns också noterat att 12 patienter - 9 män och 3 kvinnor i åldern 47 83 år har körkort och kör bil. 10 av dem har diagnosen stroke och 2 har diagnosen TIA. Men det är också 9 patienter - 4 män och 5 kvinnor i åldern 58 88 år, där ingen notering finns om vare sig körkort eller bilkörning. I den här gruppen har 3 patienter stroke och 6 har TIA. Således återstår 21 patienter där en bedömning av körlämplighet bör göras. 4

Enligt länssjukvårdsjournalen har 12 av dessa patienter körkort och så här ser dokumentationen om körlämplighet och uppföljning ut. 1. Patienten kommer på uppföljningsbesök till Primärvården (PV), ingen notering om bilkörning finns i journalerna. (65 år, man, TIA) 2. Patienten kallas till Teamrehab (inom PV) för uppföljning, men tackar nej två gånger. Ingen ytterligare uppföljning görs. (64 år, man, stroke) 3. Uppföljning på Teamrehab, men ingen notering om bilkörning finns. Fortsatt träning avböjs av patienten. (70 år, man, stroke) 4. Träning på Teamrehab, ingen notering om bilkörning finns. (81 år, man, stroke) 5. Pat har haft en diskussion om bilkörning med läkaren på Länssjukvården (LSV). I journalen finns noterat att patienten tar hjälp av sin man med uppmärksamhet åt vänster, eftersom hon får yrsel vid hastig vridning. Läkaren har inte gjort någon bedömning av körlämplighet enligt journalen och det finns inte heller något noterat vid uppföljningen. (74 år, kvinna, stroke) 6. Patienten är vid uppföljningsbesöket irriterad på läkare på LSV som sagt att hon inte kan köra bil, men inget körförbud finns noterat i LSV-journal. Inget om körlämplighet finns heller noterat i PV-journal. (74 år, kvinna, TIA) 7. Patienten får körförbud 2 veckor från LSV, men kom sen inte till planerat återbesök. Kallas efter anmodan från LSV till uppföljning i PV, där ingen notering om bilkörning finns. (47 år, man, stroke) 8. Ett brev skrivs till patienten från LSV med anmodan att avstå från bilkörning närmaste tiden fram till återbesöket. Patienten säljer då sin bil. (73 år, kvinna, stroke) 9. Enligt LSV:s anteckningar är patienten inte bilförare, men får vid uppföljningen på Teamrehab ett tydligt muntlig körförbud. (83 år, man, stroke) 10. Patienten får körförbud från LSV och fortsatt körförbud vid träning på Teamrehab. Arbetsterapeuten på Teamrehab gör senare ett kognitivt test, NorSDSA med negativt resultat. Läkaren rapporterar körförbud till Länsstyrelsen. (74 år, man, stroke) 11 Körförbud från LSV. Arbetsterapeuten i PV testar med NorSDSA efter 1 månad. Primärvårdsläkare kollar syn och bedömer att patienten får börja köra igen. (70 år, man, stroke) 12 Körförbud från LSV. Arbetsterapeuten i PV gör test med NorSDSA efter 5 månader och därefter häver PV-läkaren körförbudet. (62 år, man, stroke) Sammanfattning 9 patientjournaler saknar information om körkort och 20 patientjournaler har noteringar om körkort. I 8 av dessa står det att patienten saknar körkort och i 12 journaler står det att patienten har körkort. Bedömning av körlämplighet har gjorts i 6 av dessa fall. Hos 15 av 21 patienter där bilkörning kan vara aktuell saknas alltså journalförd bedömning av körlämplighet. 5

DISKUSSION Metoden att leta information i journaler har inte varit helt lätt eftersom man just under den här tiden bytt från pappersjournal till datajournal. En felkälla som framkommit i efterhand är att man kan ha haft ett arbetsmaterial på papper, som sen inte införts i datajournalen. Förbättringar av datajournalen har sedan skett så att uppgifter om bilkörning ska noteras. Denna undersökning är gjord på ett litet patientunderlag men visar ändå att journalföringen vad gäller körkortsinnehav och körlämplighet kan bli bättre både inom länssjukvården och inom primärvården. Troligtvis tar sjuksköterskan eller läkaren reda på om patienten har körkort och förhoppningsvis pratar läkaren med patienten om körlämplighet, men frågan kvarstår varför det så sällan skrivs i journalen. En förklaring till att körlämpligheten inte är journalförd kan vara att det idag inte finns något krav att journalföra att man gett ett muntligt körförbud, men man diskuterar att det ska bli obligatoriskt. Frågan om uppföljningsskyldighet samt omprövning av körförbud diskuteras också [3]. Varför diskuteras inte alltid körlämplighet: Läkare anger hög arbetsbelastning och otillräckliga kunskaper i trafikmedicin som orsaker [7]. Endast ca 20% av svenska allmänläkare tycker sig ha tillräcklig kompetens för att avgöra äldres lämplighet för fortsatt körkortsinnehav [3]. Läkaren vill inte skada patientrelationen [7]. Mer information om hur körkortsfrågor bör hanteras, behövs troligen till alla läkare som träffar patienter med stroke. Detta grundas på följande utdrag ur sjätte upplagan av Regionala riktlinjer för behandling av patienter med akut slaganfall från augusti 2001, som är en reviderad och utökad version av Skaraborgs vårdprogram. Här står det vad epikrisen ska innehålla: beslut om körkortsinnehav skall framgå för alla patienter med genomgången TIA och slaganfall och en grundregel för patienter med kvarstående funktionsbortfall är strikt muntligt körförbud fram till första återbesöket ca två månader efter utskrivningen. Enstaka okomplicerade TIA utgör i regel inte hinder för fortsatt bilkörning [8]. Enligt den föreliggande undersökningen följs inte det utarbetade vårdprogrammet i praktiken. Under den här tiden som projektarbetet pågått, har det framkommit att detta är en mycket aktuell fråga. Regeringen har nyligen uppdragit åt Vägverket att i samråd med Socialstyrelsen se över om dagens system gällande läkares skyldighet att anmäla medicinskt olämpliga förare kan förbättras [3]. Denna utredning ska även redovisa hur ett system med trafikmedicinska centra kan utformas och finansieras. Ett förslag är att de förläggs till universitetsorterna där grundutbildning av läkare sker och där vetenskaplig forskning av god kvalitet äger rum. Endast ett sådant centrum finns idag och det ligger i Huddinge. 6

I Göteborg finns Mobilitetscenter, som är ett projekt sen 2002 och som startades på initiativ från rörelsehinderförbunden. Där har man i första hand specialiserat sig på anpassning av fordon vid motoriska funktionshinder. Men man utreder också körlämplighet efter remiss från ansvarig läkare och man har sett ett ökat behov av dessa medicinska lämplighetsbedömningar där testning av motorik, reaktionshastighet, uthållighet, uppmärksamhet, koncentrationsförmåga m.m. ingår. I Umeå har man planer på att anlägga ett trafikmedicinskt centrum där man bland annat vill utveckla stroke som profilområde till stöd för andra centra. Planer finns även att utreda behovet av och möjligheterna till att utfärda körkort med begränsad behörighet. Detta för att människor gradvis ska kunna begränsa sitt bilkörande, men ändå kunna ha kvar viss mobilitet och livskvalitet. En annan tanke är rehabilitering till körkort. Vägverkets utredning visar dock på att de flesta patienter bör utredas i primärvården och man skriver att primärvården bör klara av cirka 95% av utredningsbehovet. Slutsats och förslag till förbättrad bedömning av körlämplighet 21 patienter med stroke eller TIA var aktuella för bedömning av körlämplighet men hos bara 6 av dem finns sådan bedömning journalförd. Kanske har fler bedömningar gjorts men inte journalförts. Ett förslag till förbättrad bedömning av körlämplighet presenteras (se Bilaga). 7

REFERENSLISTA 1. Winter M. Wijk H. Äldre och bilkörning - Att sluta köra bil en litteraturgenomgång. Nordisk geriatrik nr 4, 2006: s. 6-9. 2. Regeringens proposition till riksdagen 2003/04:160. Fortsatt arbete för en säker vägtrafik Äldre i trafiken. 3. Vägverket. Regeringsuppdrag om läkares skyldighet att anmäla olämpliga förare. 2005 12 01. 4. Almgren M. Berne C. Bjerre B. m.fl. Trafikmedicin. Vägverket, Trafikmedicinska rådet, 2001, Borlänge. 5. Körkortslagen: SFS 1998:488. 6. Vägverkets författningssamling: VVFS 1998:89: Om medicinska krav för innehav av körkort. 7. Ohlin E. Otillräckliga kunskaper i trafikmedicin hos AT-läkare. Läkartidningen nr 13. 2006, volym 103: s. 1005-1006. 8. Regionala riktlinjer för behandling av patienter med akut slaganfall. Sjätte upplagan augusti 2001, Skaraborgs Sjukhus. 8

BILAGA FÖRSLAG BEDÖMNINGSTEAM I PRIMÄRVÅRDEN SOM KAN BEDÖMA KÖRLÄMPLIGHET HOS PATIENTER MED STROKE/TIA Eftersom det är en så svår och komplex fråga bör man vara fler personer som hjälps åt i beslutsfattandet. Inom primärvården skulle ett bedömningsteam kunna bestå av läkare, arbetsterapeut och trafiklärare. Som komplement kan sjuksköterska och sjukgymnast anlitas. Bedömningen kan på så sätt också ske i patientens närområde och inte som nu enbart på Mobilitetscenter i Göteborg. Läkaren bör vara samordnare och huvudansvarig vad gäller de medicinska kraven. Det första som bör göras är ett grundligt syntest och uppfyller inte patienten kraven på fullgod syn, så slutar hela lämplighetsbedömningen där. Arbetsterapeuten har god kunskap om och kan göra bedömningar av patientens kognitiva förmåga [1,2]. Många arbetsterapeuter använder nu ett teoretiskt test för att bedöma kognitiv lämplighet för körkortsinnehav efter stroke. Det heter NorSDSA och är en översättning och bearbetning till nordiska förhållanden av det engelska testbatteriet Stroke Driver Screening Assessment [3]. Det består av 4 deltest som bland annat mäter visuospatial orientering, uppmärksamhet och mentalt tempo, men även viss trafikförståelse och insikt. Arbetsterapeuten kan också stå för bedömning av förmågan att utföra vardagliga aktiviteter och har vana att analysera aktivitetsutförandet samt bedöma styrka, rörlighet och känsel. Ett nytt mätinstrument för bedömning av körförmåga i verkliga trafiksituationer har utvecklats av en arbetsterapeut som en del i en magisteruppsats. Det heter P-drive (Performance Analysis of Driving Ability) och är ett instrument som bedömer aktiviteten bilkörning [4,5]. Bilkörningsförmågan delas där in i 27 handlingar som utförs under körningen med fyra överrubriker; manövrering, uppsikt, följa trafikregler och orientering. Dessa färdigheter bedöms utifrån en 4-gradig skala. Patienten får köra en bil med dubbelkommando i ungefär en timme på en standardiserad slinga. En trafiklärare sitter bredvid och ansvarar för säkerheten och ger instruktioner. Arbetsterapeuten sitter i baksätet och gör bedömningen enligt ett observationsprotokoll. Arbetsterapeuten skriver sedan ett slutligt utlåtande till ansvarig läkare baserat på resultat från körningen. Trafikläraren som är behjälplig för att bekräfta observerade händelser under körningen bör ha gått en kurs med inriktning på äldres behov av kompletterande kunskaper. Han bör vid behov kunna ge föraren insikt i dennes praktiska begränsningar, men även ge chansen att förlänga bilkörningsperioden genom uppfräschning av körkunskaperna på trafikskola. Sjuksköterskan kan initiera samtal och ge goda rekommendationer angående bilkörning eller eventuellt påverka patienten i beslutsfattandet att avstå från bilkörning. Sjukgymnasten kan göra bedömning av motoriska funktioner som är viktiga vid bilkörning.

Det är viktigt att informera både patienter, anhöriga och allmänheten att vissa sjukdomar kan medföra att man blir en sämre bilförare. Det skulle då bli mer naturligt att man genomgår olika tester efter en stroke. Om det är vanligt förekommande blir man inte heller så utpekad. Det är också av stor vikt att allmänheten får en positiv bild av körkortsbedömningen. Att den grundas på sakliga förhållanden och att bedömningar görs ungefär likadant över hela landet är en bra utgångspunkt. Med hjälp av detta bedömningsteam kan vi veta mer om vilka människor som kan fortsätta köra bil efter en stroke, vilka som kan få köra bil med begränsat körkort vilket t.ex. kan gälla endast dagtid eller inom ett visst geografiskt område och vilka patienter som måste sluta köra bil eftersom de inte klarar att framföra sitt fordon på ett tillräckligt säkert sätt. Referenser 1. Lindström I-B. Trafikmedicin nytt viktigt område för arbetsterapeuter, Tidskriften Arbetsterapeuten nr 2, 2006: s. 3. 2. Lundenmark T. Trafikmedicin arbetsterapeut i ny känslig roll. Tidskriften Arbetsterapeuten nr 2, 2006: s. 6-10. 3. Lundberg C. Caneman G. Samuelsson S-M. Hakamies- Blomqvist L. Almkvist O. The assessment of fitness to drive after stroke: the Nordic Stroke Driver Screening Assessment. Scandinavian Journal of Psychology 2003; 44: s. 23-30. 4. Patomella A-H. Tham K. Kottorp A. P-drive: Assessment of driving performance after stroke. J Rehabil Med 2006; 38: s. 273-279. 5. Patomella A-H. Caneman G. Kottorp A. Tham K. Identifying Scale and Person Response Validity of a new Assessment of Driving Ability. Scandinavian journal of occupational therapy 2004;11: s. 70-77.

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg