Regionalt vårdprogram för uppföljning, rehabilitering och sekundärprevention efter stroke och TIA

Transkript

1 Regionalt vårdprogram för uppföljning, rehabilitering och sekundärprevention efter stroke och TIA Jessica Kristiansson, arbetsterapeut Pernilla Sandgren, specialist i neurologi Regionala expertgruppen för strokesjukvård

2 Tack till Hélène Pessah-Rasmussen och Cecilia Ervander som bidragit med en del av bilderna

3 VÅRDPROGRAMSGRUPP Carina Byrlén Roos, MAS, Burlövs kommun Magnus Esbjörnsson, neurolog, KRYH Hässleholm Lena Eriksson, sjuksköterska, KRYH Kristianstad Cecilia Ervander, distriktsläkare, AKO Lund Titti Gohed, MAS, Bjuvs kommun, utsedd av Kommunförbundet Ingrid Lindgren, fysioterapeut, SUS neurologi (adjungerad) Stefan Hagstadius, neuropsykolog, KRYH Hässleholm Jessica Kristiansson, arbetsterapeut, SUND Helsingborg Erik Löfgren, fysioterapeut, Abels Rehab, SUS primärvård Malmö Anna Netterheim, MAR, Eslövs kommun Monica Persson, MAR, Helsingborgs kommun Hélène Pessah-Rasmussen, neurolog och rehabläkare, SUS rehabiliteringsmedicin (ord) Pernilla Sandgren, neurolog, SUND Helsingborg Kerstin Wendel, arbetsterapeut, SUS rehabiliteringsmedicin Sara Wiberg, logoped, SUND Helsingborg Medicinsk rådgivare: Petra Widerkrantz

4 FOKUS: Livslång uppföljning Sömlösa övergångar Sjukhus/PV/Kommun Strukturerat/ standardiserat arbetssätt Checklistor Dolda funktionshinder Rehab, rehab, rehab!!!

5

6 Rehabilitering i Helsingborgs/Ängelholms upptagningsområde Initial rehabilitering i slutenvården Inneliggande rehab Ängelholm ESD-team (Early supported discharge) som utgår från Neuro/strokeavdelningen i Helsingborg (Hbg, Bjuv.) Dagrehab i Ängelholm Logopedmottagning Arbetsterapeut och fysioterapeut primärvården Arbetsterapeut och fysioterapeut i kommunen

7 Sjukhusansluten neurologisk hemrehabilitering (SNH) Early supported discharge (ESD) Teamet: 100% arbetsterapeut 100% fysioterapeut 50% sjuksköterska ca 10% neurolog -Teamet på avdelningen bedömer vilka patienter som är lämpliga att ingå. -Rehabiliteringsplan upprättas tillsammans med patienten. -Rehabilitering i upp till fyra veckor. -Vid behov samarbete med kommunens hemtjänst/hemsjukvård. -Vid behov deltager teamet vid SIP. -Rond med neurolog en gång i veckan. -Slutanteckning inklusive rehabiliteringsplan skickas till patientens primärvårdsläkare och ev till annan vårdgivare. Neuro/strokeavdelningen i Helsingborg startade projektet sept -16. Initialt för patienter boendes i Hbg. I febr -18 även Bjuvs kommun. Hösten -18 troligen även Höganäs kommun.

8 Primärvårdens uppdrag (Ackrediteringsuppdraget) Hälsoinriktat arbetssätt Rehabiliteringsåtagande Ordination av tjänster/artiklar hjälpmedel Läkarmedverkan för råd och stöd till personal i den kommunala hälso- och sjv.

9 Vi förordar användning av Post-stroke checklista-skåne (PSC) i samband med såväl tidig som sen uppföljning. Checklistan kan med fördel administreras av sjuksköterska

10 PSC- Skåne: 14 items 1. Sekundärprevention 2. Aktiviteter i dagligt liv (ADL) 3. Munhälsa och nutrition 4. Rörlighet 5. Spasticitet 6. Smärta 7. Inkontinens

11 PSC- Skåne: 14 items 8. Kommunikation 9. Sinnesstämning 10. Kognition 11. Hjärntrötthet (fatigue) 12. Livet efter stroke 13. Familjerelationer 14. Andra utmaningar

12 Sekundärprevention Strokeincidens Sjunkande! I Region Skåne: pat registrerade i Rikstroke under 2016 Jfr 2011: 3443 pat Bättre primär- och sekundärprofylax

13 Sekundärprevention Runt 90 % av de som insjuknar i stroke har en eller flera riskfaktorer där evidensbaserad åtgärd och behandling finns tillgänglig Levnadsvanor Läkemedelsbehandling

14 Sekundärprevention Levnadsvanor Rökstopp Fysisk aktivitet

15 Sekundärprevention Läkemedel Blodtryck! Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer! Trombocythämmare Statin

16 Bilkörning!

17

18 Varför köruppehåll? Första tiden: Hjärnfunktionerna påverkade av det aktuella insjuknandet Risken för återinsjuknande störst under första tiden Senare: Ev restsymtom måste bedömas ur trafiksäkerhetssynpunkt

19

20 Rekommenderad tid för köruppehåll: TIA: Vanlig behörighet: Minst 2 veckor Yrkestrafik: 3 månader Stroke: Körförbud gäller tills en utredning/bedömning blivit gjord och pat fått meddelande om att körförbudet är upphävt. Vanlig behörighet: Bedömning om körlämplighet bör göras tidigast efter 2-3 månader Yrkestrafik: Minst 6 månader

21 Uppföljande körkortsbedömning Resttillstånd Risk för återinsjuknande i stroke/tia Orsaksutredning färdig Adekvat profylax insatt Följsamhet till insatt sekundärprofylax Den medicinska situationen i stort Samsjuklighet av betydelse (diabetes, hjärtarytmi, missbruk ) Medicinering som innebär trafikrisk

22 Resttillstånd Synfunktion (synfält, dubbelseende, visuspåverkan) Motoriska resttillstånd Sensoriska nedsättningar Kognitiv funktion: Högre visuella funktioner, uppmärksamhet, perceptuell snabbhet och uppfattningsförmåga Epilepsi eller epileptiskt anfall Psykiska störningar

23 Vems ansvar?? Det åligger ansvarig läkare på strokeenhet/motsvarande att, före utskrivning från slutenvården, informera patient och anhöriga om att körförbud gäller tills patienten fått meddelande om att körförbudet är upphävt. När, var och hur sådan uppföljning ska göras ska vara tydligt vid utskrivning, se Utskrivningschecklista.

24 Vems ansvar?? Primärvårdsläkare Neurolog Rehabläkare Ögonläkare Geriatriker Transportstyrelsen

25 Vems ansvar?? Resttillstånd Risk för återinsjuknande i stroke/tia Orsaksutredning färdig Adekvat profylax insatt Följsamhet till insatt sekundärprofylax Den medicinska situationen i stort Samsjuklighet av betydelse (diabetes, hjärtarytmi, missbruk ) Medicinering som innebär trafikrisk

26 Vems ansvar?? Vid misstänkt eller tydlig kvarvarande kognitiv nedsättning lämpligt med uppföljning hos specialiserad verksamhet (neurologi, rehabiliteringsmedicin, geriatrik el motsv) OBS! Yrkestrafik!

27 Strokedrabbade kan ha svårt att ta egen kontakt med sjukvården pga: nedsatt förmåga att initiera, planera, organisera och utföra måldrivna handlingar bristande motivation nedsatt ork/fatigue nedsatt sjukdomsinsikt

28 Dokumenterat ställningstagande till vårdform vid eventuellt återinsjuknande i stroke för alla multisjuka inom hemsjukvård eller särskilt boende

29