Promenad och studiegrupp Beskrivning av ett förändringsprojekt inom diabetesvården Ett av sjukvårdens problem, som samtidigt är den största tillgången, är att människor tänker och känner själva. B. Sandén Eriksson Författare: Carina Olsson, dietist Kerstin Eriksson, diabetessköterska Vårdcentralen Södra Ryd, Skövde Projektredovisning 2004:5 Handledare: Björn Landström, distriktsläkare Vårdcentralen Tidan
Sammanfattning Patienter med metabolt syndrom behandlas till stor del i primärvården. Risken för hjärtkärlkomplikationer är påtaglig. Vården av denna patientgrupp är organiserad som teamarbete. Vi upplevde ett stort behov av ändrade arbetsformer för bättre patientnytta och mer flexibelt arbetssätt för teammedarbetarna. Ett projekt med promenadgrupper beskrivs i detalj. Praktiska råd ges som också sammanfattas i ett lokalt vårdprogram. Under promenadgruppsprojektet tyckte vi oss kunna iaktta tre trender för vad som hände med patienterna. 1. Viktnedgång, bättre psykisk hälsa, betydligt bättre HbA1c, bättre blodtryck, stor förändring i motion- från ingen motion till regelbundet minst 2 ggr i veckan. 2. Gott välbefinnande, bra HbA1c, blodtryck som tidigare. 3. Slutat, vill inte fortsätta i gruppen, orsaker kan vara tidsbrist, ointresse, svårt med förbindelser. Promenadgrupper synes ge större möjligheter för livsstilsförändring, patienterna kan stimulera varandra och personalen kan stötta varandra.
Innehållsförteckning INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNING... 3 METOD OCH RESULTAT... 3 Processbeskrivning... 3 Litteratursökning... 5 Referenter... 5 FÖRVÄNTAD BETYDELSE... 5 DISKUSSION... 6 REFERENSLISTA... 7 Bilaga Lokalt vårdprogram
Inledning När vi började arbeta på vårdcentralen hade vi tidigare jobbat med överviktsgrupper och diabetesdagvård. Våra erfarenheter är att information till patienten och medicinska bedömningar går bra att göra individuellt, men att ändra beteende och livsstil är för en del patienter lättare i grupp. Det beror bl.a. på att gruppmedlemmarna ger varandra tips och idéer. För personalens del kan man stötta varandra vid gruppbehandling, istället för att sitta ensam med patienter som kräver mycket vård vid flera besök. Bakgrund Typ 2-diabetes är en kronisk sjukdom som är ärftlig. Övervikt, fysisk inaktivitet, stress och vissa läkemedel bidrar till att den uppkommer. Vid typ 2-diabetes sker insjuknandet under en längre tidsperiod. En del patienter upplever törst, stora urinmängder och trötthet som symtom men inte alla. Det kan gå flera år utan att symtomen blir påtagliga. Det är vanligt att diagnosen ställs i samband med en vanlig hälsokontroll eller vid vård av någon annan sjukdom. (1) Behandlingen går i första hand ut på att ändra matvanor, motionera och minska i vikt för dem som är överviktiga. Om inte det är tillräckligt påbörjas behandling med tabletter. Efter flera års sjukdom behövs ofta behandling med insulin. Man kan behandlas enbart med insulin eller med både insulin och tabletter. Drygt hälften av de som behandlas vid typ 2- diabetes tar tabletter. Bland de övriga behandlas drygt hälften med insulin och resten behandlas med kost. (1) Patienter med metabolt syndrom behöver en behandling med olika angreppssätt. Metabola syndromet innefattar en samling delfaktorer som är kopplade till ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Nedsatt känslighet för insulin i kroppens vävnader är enligt WHO:s definition den centrala faktorn. Enligt WHO:s definition 1998 skall patienten förutom att ha typ 2 diabetes, nedsatt glukostolerans och eller insulinresistens, ha minst två av följande delkomponenter för att anses ha metabolt syndrom. (1) 1. Nedsatt glukostolerans eller diabetes. 2. Insulinresistens. 3. Förhöjt blodtryck. 4. Störning i blodfetterna. 5. Förhöjd midja/stuss kvot och/eller BMI > 30 kg/m². 6. Mikroalbuminuri. När man börjar förstå konsekvenserna av att ha fått en kronisk sjukdom, får man ofta en känsla av förlamning. Då börjar man komma i kontakt med vad man känner inför beskedet. I aggressionsfasen blir man arg, frågar sig vems felet är och varför det har blivit så här. Hur man behandlar sin ilska ser olika ut från person till person, en del agerar kraftfullt andra blir passiva. Ibland försöker man hitta vägar att stoppa förändringen. Om man inte lyckas hindra förändringen, kommer man till en punkt där 1
man måste acceptera den och säga adjö till det som varit. Det man förlorar sörjer man. Man kommer in i helandefasen, och förlikar sig med situationen, även om man kanske inte gillar det. Man får en ny styrka och börjar se möjligheterna i det nya. (2,3) Depressioner är dubbelt så vanligt bland patienter med diabetes. Möjligen är medvetenheten om den kroniska sjukdomen med risk för komplikationer en orsak. I familjelivet kan partner och barn påverkas av kostrestriktionerna och minskad flexibilitet i livsföringen. En vanlig oro är också att sjukdomen kan ärvas av barnen. (5) De nationella vårdprogrammen för diabetes (1) och Skaraborgs organisatoriska vårdprogram för hypertoni (4) talar för hur viktigt det är med patientundervisning och dess effekt på livskvalité och komplikationsutveckling. Patienterna har rätt till organiserad undervisning. Socialstyrelsen har fastslagit att alla diabetespatienter ska ha tillgång till diabetesteam. För att få en helhetssyn på vården bör ett fungerande team bestå av läkare, diabetessköterska, dietist, fotterapeut och kurator/psykolog. Diabetesteamen bevakar samarbetsformer och rutiner, utbildar sjukvårdspersonal och patienter och ansvarar för verksamhetsuppföljning. Teammedlemarna följer utvecklingen inom diabetesområdet utifrån sin profession och ser till att informera teamet om nya kunskaper. Behandlingsprinciper revideras och nya utarbetas. (1,5) Vid diabetes ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, mag- och tarmstörningar, muskel- och ledsjukdomar, påverkan på ögon och njurar och sexuella störningar. Därför är det viktigt att diabetesvården är organiserad så att samhällets resurser utnyttjas på bästa sätt. Det krävs ett fungerande samarbete mellan vårdgivare för att personer med diabetes ska orka med kontroller och behandlingar under lång tid. Vårdpersonalen behöver ha god insikt i de problem som den diabetessjuke patienten har. Diabetes kan ge invalidiserande följdsjukdomar. Trots att bara 3,8 % av Skaraborgs befolkningen har diabetes typ 1 och typ 2 så utgör dessa patienter 6 % av öppenvårdsbesök 10 % av alla sjukhusvårdade 25 % av alla dialysbehandlade 20 % av alla njurtransplanterade 40 % av alla blinda 50 % av alla benamputerade (5) Annika Adlerberth läkare skriver i artikeln Gruppundervisning i diabetesskola kan ge förbättrad metabol kontroll följande. Kontakten med andra är viktig för inlärningsprocessen och undervisning i små grupper med möjlighet till diskussion har visat sig effektiv då det gäller att förbättra motivation och metabol kontroll. (6) Melcher Falkenberg docent i allmänmedicin skriver att patientundervisningen har givits en hög prioritet som självklar del i behandlingen. Ett aktivt patientinflytande i grupp med deltagarstyrd, problemorienterad undervisning har varit vägledande. Patienten ses som en central resurs och är en självklar teammedlem och var tidigare en outnyttjad resurs som stöd och förebild för medpatienter. (7) 2
Den traditionella behandlingen för typ 2 diabetes är ett läkarbesök om året med kontroll av diabetesläget och komplikationsutvecklingen. Det stora flertalet träffar sköterska en gång per år. Målet är att diabetessköterska ska träffa patienten vid insjuknandet och var tredje månad som mottagningsbesök och vid behov ska patienten träffa dietist och fotterapeut. Önskvärt är att patienten vid behov får träffa sjukgymnast och kurator. Den här patientgruppen kan vara krävande att arbeta med om man enbart använder sig av mottagningsarbete. Gruppbehandling av nydebuterade diabetespatienter har traditionellt funnits på vårdcentraler men de svårbehandlade har remitterats till sjukhus för dagvård. Åsa Hörnstens avhandling Gruppträffar effektiva vid diabetes presenterades våren 2004. Gruppträffar som involverar både patienter och sjuksköterskor, och som baseras på patienternas personliga förståelse av att leva med diabetes är därför effektiva när det gäller att nå blodsockerbalans och tillfredsställelse med behandlingen Vid ettårsuppföljning hade patienterna som deltagit i gruppträffarna ökad behandlingstillfredsställelse och förbättrad blodsockerbalans. Metoden bör vara möjlig att använda i primärvården. (8) Syfte Att beskriva en typ av gruppverksamhet som utvecklats under 2003-2004, för patienter med metabola syndromet. Frågeställning Går promenadgrupp och studiegrupp att genomföra inom ordinarie verksamhet i primärvården. Metod och Resultat Processbeskrivning Vi har känt ett behov både från patienter och personal att få en hållbar förändring när det gäller livsstilen. Efter en dag med traditionell utbildning våren 2003 för nydebuterade typ 2 diabetiker erbjöd vi patienterna att deltaga i en promenad- och studiegrupp med träffar varje vecka. Tre patienter nappade på erbjudandet och vi träffades under 2 timmar varje gång. Patienterna började med att mäta sitt blodsocker, därefter togs en promenad på ca 45 minuter och nytt blodsockerprov när vi kom tillbaka till vårdcentralen. De som önskat har fått låna stavar för att gå stavgång. Efter det fikade vi tillsammans och under tiden gavs information eller olika diskussionsfrågor togs upp. Deltagarna trivdes tillsammans och ville fortsätta med diabetesvård i grupp. Fler intresserade patienter erbjöds att deltaga för att få en bra gruppstorlek. En patient som var med från start valde att promenera själv, och med de nytillkomna bestod gruppen sedan av nio deltagare. 3
Diabetessköterska och dietist som varit ansvariga för gruppen gav information utifrån sin profession. För att få en bredd och olika aspekter på diabetessjukdomen har läkare, fotterapeut, psyksjuksköterska och hypertonisköterska informerat och svarat på frågor. En kortlek från läkemedelsföretaget Aventis med påståenden om diabetes har använts mycket för att få igång diskussion. Vid många tillfällen har frågor kommit upp under promenaden som har tagits upp till gemensam diskussion i gruppen. Gruppmedlemmarna gav varandra mycket stöd, flera gjorde framsteg och blev motiverade till livsstilsförändringar. Under promenaderna skapades bra kontakt och förtroende med patienterna som man har nytta av i arbetet med varje enskild patient. Efter 6 månader såg vi att flera av patienterna hade behov av enskilt samtal framför allt med diabetessköterska eftersom det kan vara svårt att ta upp alla frågor i grupp. De fick då tillfälle att träffa sköterska under 15 minuter under tiden de andra fikade och diskuterade utifrån kortlekens påståenden. Efter 1 år kände vi att gruppen borde kunna bli självgående och förberedde patienterna med successiv avveckling genom att vi träffades 1 gång i månaden. När det var dags för beslut om avveckling var gruppen mogen att promenera själv med viss kontakt med oss. När vi sett att denna grupp fungerade så bra blev vi intresserade av att gå vidare och när diabetessköterska såg hur lång väntelistan var och att det skulle bli svårt att hinna fick en del patienter sitt besök uppskjutet i 3 månader, en del fick endast ta blodsockerprov och ett tiotal patienter fick en annorlunda kallelse. De fick komma till vårdcentralen klockan 9.30 för provtagning och sedan deltaga i en promenad och studiegrupp mellan klockan 10.00-12.00. Därefter fick de träffa diabetessköterska enskilt i 15 minuter. De blev erbjudna att fortsätta i denna grupp. Sju patienter kom den första gången, ett par av dem kom inte fler gånger någon kom sporadiskt och fyra stycken har träffats regelbundet varannan vecka. I denna grupp har byte av behandlingar och insulininställningar kunnat göras. Här har vi sett fördelen med promenaderna, patienten blir mottaglig för information och nya idéer samtidigt med fysisk aktivitet. Några tyckte gruppen var bra men kunde inte fortsätta på grund av arbetet, några tackade nej direkt när de fick kallelsen. Båda grupperna har vid något tillfälle gjort studiebesök i en större livsmedelsaffär där vi titta på vilka matvaror som är lämliga och mindre lämpliga att använda när man har diabetes. Denna grupp upplöstes under våren 2004 då det var fyra deltagare kvar. De patienter som inte kunnat eller velat vara med i grupp har fått vanliga återbesök. Den första gruppen som startade har fortsatt med sina promenader och gruppen består nu av sju deltagare samt två makar och ibland någon bekant. Vårdcentralens personal deltar vid några enstaka tillfällen. 4
Förslag kom från den andra gruppen om att fortsätta promenaderna och vi har hjälpt till att starta den gruppen igen med de sju patienter som var med från början. Vid första träffen kom fem stycken. En av grupperna har valt att fortsätta sina promenader med nuvarande deltagare, den andra guppen är villiga att ta in fler deltagare. Vi har använt oss av problembaserad inlärning Vi har också haft nytta av kommunikationens grunder utifrån boken Om konsten att samtala av Anders Engquist. (9) Patienterna har haft möjlighet att söka sjukpenning vid medicinskt behov i förebyggande syfte från Försäkringskassan. Detta innebär 80% ersättning och ingen karensdag. Vi har sett tre olika trender i arbetet vad som hänt med patienterna. 1. Viktnedgång, bättre psykisk hälsa, betydligt bättre HbA1c, bättre blodtryck, stor förändring i motion från ingen motion till regelbundet minst 2 ggr i veckan. 2. Gott välbefinnande, bra HbA1c, blodtryck som tidigare. 3. Slutat, vill inte fortsätta i gruppen, orsaker kan vara tidsbrist, ointresse, svårt med förbindelser. Litteratursökning Artiklar om gruppbehandling vid diabetes har sökt på databasen SweMed+. Vi har sökt på högskolans bibliotek om gruppdynamik. Fått tips om litteratur genom referenter. Boken Diabetes hela livet har gett nya tankar. (2) Referenter Kontakt har tagits med diabetessköterskor inom primärvården i Göteborg och Skåne. Telefonsamtal med Lillemor Fernström på Landstingets UndervisningsCentrum för Diabetes (LUCD) i Stockholm. Internetkontakt med Karin Wikblad docent och sjuksköterska som disputerat i egenvård vid diabetes, Uppsala, och Eva Thors Adolfsson dietist och doktorand inom Egenvård och Lärande, Västerås. Monika Eriksson Sjuksköterska på KSS har gett tips om processarbete och gruppdynamik. Förväntad betydelse Kan bidra till en mer effektiv diabetesvård och ett uthålligt arbetssätt för personal i det metabola teamet. 5
Diskussion Vår ambition med detta arbete är att belysa ett annorlunda sätt att arbeta med patientgrupper inom diabetesvård. Vår förhoppning är att kunna förbättra kvalitén på vården. Personer med kronisk sjukdom vill bli sedda och respekterade som samarbetspartners i vården och behandlingen. Vi som personal måste också hushålla med våra mänskliga resurser och ägna oss åt de patienter som bäst behöver vårt engagemang. I grupp kan vi stötta varandra och dela på uppgifterna. Vi har lärt oss mycket under arbetets gång som vi kommer att ha nytta av när vi ska utarbeta ett mer detaljerat program för gruppverksamhet, och hoppas även kunna delge det till andra. Genom litteraturstudier kan man lära sig vad som är viktigt med grupparbete när det gäller vad som förenar gruppen, behov, status, klimat och ledare. Vi arbetar på att få in mål och delmål i arbetet med patienten. Patientens mål och våra mål. Eftersom vi båda tidigare har jobbat med grupper ser vi en skillnad med detta arbetssätt och känner att vi vill fortsätta att utveckla detta. Vi tror att man med ganska enkla medel ute i primärvården kan utveckla denna verksamhet. Ett preliminärt vårdprogram finns att tillgå angående arbete med grupper. Bilaga 1. Vid denna typ av undervisning och samtal i grupp tror vi att möjligheterna för en hållbar livsstilsförändring är större än vid traditionella besök. Personalen kan stötta varandra bättre när patienterna kommer i grupp och gruppmedlemmarna lär av varandra. Det kan vara positivt att inte behöva anmäla sig varje gång i denna typ av grupp utan man kommer när man har möjlighet. Tiden vi haft gruppen har inte passat alla, t. ex. en del yrkesarbetande. För oss har det varit svårt att ha grupper kvällstid men det vore säkert lämpligt med liknande arbetssätt. Att boka tolk till någon enskild i gruppen blir kostsamt, invandrare får man ha i en homogen grupp så att en tolk kan tillgodose många patienter samtidigt. 6
Referenslista 1. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Socialstyrelsen HS-gruppen/mars, Stockholm 1999. 2. Polonsky William. 1999:Diabetes hela livet. Studentlitteratur. 3. Ekselius Eva, Notini Dag, Öberg Gunnar. Människor i kris. 1976 och 1988.Almqvist & Wiksell Läromedel AB. 4. Organisatoriskt Vårdprogram avseende Hypertoni. Landstinget Skaraborg December 1977. 5. Vårdprogram för diabetes 2002-2003: Referensgruppen för diabetesvård i Skaraborg. 6. Adlerberth Annika. Gruppundervisning i diabetesskola kan ge förbättrad metabol kontroll. Läkartidningen 1992; 23: 2106-2107. 7. Falkenberg Melcher. Primärvårds- och populations-baserad tertiär-, sekundär- och primärprevention avseende typ 2 diabetes Kisamodellen. Socialmedicinsk tidskrift 1997; nr 2-3: 74-76. 8. Hörnsten Åsa. Experiences of Diabetes Care- Patient s and Nurses Perspectives, Umeå Universitet 2004. ISBN 91-7305-619-7. 9. Engquist Anders. 1996:Om konsten att samtala. Stockholm Prisma. 7
Lokalt vårdprogram Bilaga Promenad- och studiegrupp Gruppen startar i samband med en tvådagarsutbildning för nydebuterade patienter med diabetes, som bör hållas 1 gång/år. Deltagarna erbjuds att vara med i promenadgruppen som träffas varje eller varannan vecka under ca 1 år. Vid varje tillfälle 45 minuters promenad med eller utan stavar. Blodsockermätning före och efter promenad. Därefter patientcentrerad undervisning i samband med enkel fika. 1. Enkel genomgång av mål och delmål. Patienterna formulerar sina mål själv som de sedan går igenom tillsammans med diabetessköterska/dietist. 2. De två första gångerna får gruppen information av diabetessköterska och dietist, därefter kommer läkare, fotterapeut, psykskötare och diabetesförbundet in under det första halvåret. 3. Övriga träffar utgår från patienternas behov. Eventuella önskemål om studiebesök kan läggas in under året. 4. Enskilt besök vid ett eller två tillfällen under denna tid till diabetessköterska i samband med gruppträffen. Läkarbesök ett per år som vanligt. Extra provtagning vid behov. 5. Utvärdering med enkel enkät om vad som varit bra och vad som kan förbättras. 6. Enskilt utvärdering om målen har uppnåtts eller ej. 7. Träff på tex. Billingen för att få gruppen självgående. Då är det lämpligt att utse en kontaktperson i gruppen. 8. Diabetessköterska/dietist besöker gruppen efter önskemål, tex varannan månad. Gruppen bör bestå av 6-10 deltagare. Om gruppen blir liten finns möjlighet att ta in ytterligare deltagare beroende på gruppens struktur och klimat. Det här upplägget på gruppverksamhet kan användas inom diabetesvård, hypertonivården mm. Man kan ha homogena grupper eller blandade grupper utifrån vårdcentralens behov, tex. nydebuterade diabetespatienter, överviktiga eller patienter i behov av medicinjustering under längre eller kortare tid. Patienten kan söka ersättning från försäkringskassan Sjukpenning vid medicinsk behandling i förebyggande syfte eller medicinsk rehabilitering (3 kap 7b lagen om försäkring). 80% ersättning, ingen karensdag. Patienten får ett intyg underskrivet av läkare efter avslutad kurs. Intygen kan beställas från försäkringskassan.
FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98