Diabetes på Hässelby Vårdcentral:

Rapport för VESTA Diabetes på Hässelby Vårdcentral: Uppnås målvärdena för HbA1c, blodtryck och kolesterol? Ken Ikonen ST-läkare, Hässelby vårdcentral Maj 2013 ken.ikonen@gmail.com Vetenskaplig handledare: Pär Ström, MD, PhD, Spec. i Allmänmedicin Axelsbergs vårdcentral Klinisk handledare: Gunnar Vrethammar, MD, Spec. i Allmänmedicin Hässelby vårdcentral 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material/Metod... 6 Studiedesign... 6 Studieperiod... 6 Hässelby Vårdcentral... 6 Material... 6 Metod... 7 Begrepp och variabler:... 7 Datainsamling och bearbetning:... 7 Statistik... 8 Etiska aspekter... 9 Resultat... 10 Diskussion... 16 Slutsats... 19 Referenser... 20 2

Sammanfattning Bakgrund: Sjukdomen Diabetes mellitus kan ge svåra komplikationer. Det finns ett antal variabler för att följa behandlingen hos en diabetespatient, så som glykosylerat hemoglobin (HbA1c), blodtryck, samt totalkolesterol. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur väl målvärden uppfylls för diabetespatienter på Hässelby vårdcentral gällande HbA1c, blodtryck och kolesterol. Frågeställningar: Hur stor andel av vårdcentralens patienter med en farmakologiskt behandlad diabetessjukdom uppnår målvärden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol? Finns signifikanta skillnader avseende måluppfyllelse mellan patienter med enbart tablettbehandling jämfört med insulinbehandling alternativt en kombination av insulin och tabletter? Finns skillnader mellan könen och mellan grupper med olika sjukdomsduration? Material/Metod: Studien är retrospektiv och kvantitativ. Data sammanställdes ur rapporteringssystemet MEDRAVE från ett år, 2011-11-09-2012-11-08. Studiematerialet utgjordes av 725 diabetespatienter som under det aktuella året besökt Hässelby vårdcentral. 158 enbart kostbehandlade patienter exkluderades. 567 patienter ingick i studien. 31 patienter hade diagnosen Typ 1 diabetes. 536 patienter hade diagnosen Typ 2 diabetes. Patienterna var mellan 19 och 96 år och utgjordes av 230 kvinnor och 337 män. Resultat: Skillnaderna mellan de tre behandlingsgrupperna var inte signifikanta förutom för kolesterol. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könens HbA1c-värden, däremot uppvisade kvinnor signifikant högre kolesterolvärden. Det sågs inga signifikanta skillnader i måluppfyllelse mellan patienter med lång respektive kort sjukdomsduration. Andelen patienter som har HbA1cvärden <53 mmol/mol var 48 % totalt. En journalgenomgång gjordes även för 18 patienter med högst HbA1c-värden. Slutsats: Största delen av vårdcentralens farmakologiskt behandlade diabetespatienter har acceptabla värden för HbA1c. Vårdcentralens diabetespatienter har svårt att nå målvärden för blodtryck och totalkolesterol. MeSH-termer: Kategori 1 ämnesområde: Diabetes mellitus. HbA1c. Kategori 2 referensobjekt: Primärvård. Kategori 3 studietyp: Retrospektiva studier. Bakgrund 3

Diabetes mellitus (diabetes) är en potentiellt farlig sjukdom som kan ge svåra komplikationer om den inte regleras med livsstilsändringar och/eller farmakologisk behandling. Sjukdomen brukar delas in i Typ 1 diabetes som orsakas av en gradvis total svikt av kroppens endogena insulinproduktion, samt Typ 2 diabetes som orsakas av en metabol rubbning där blodsockerregleringen i kroppen är störd till följd av insulinresistens och en relativ insulinbrist. Därtill finns mer svårklassificerade subtyper som kan te sig som blandformer av Typ 1 och Typ 2. Diabetes har ökat de senaste årtionden med en prevalens idag på cirka 4 % i Sverige. Den dominerande diagnosen är Typ 2 diabetes som utgör cirka 80-90 % av fallen [2]. De svåraste komplikationerna är kopplade till sjukliga förändringar i blodkärlen med störd cirkulation som följd. Dels försämras mikrocirkulationen som ofta ger komplikationer i form av neuropatier och sår i extremiteter. Därtill ökar risken för hjärt-kärlhändelser i större kärl, som exempelvis hjärtinfarkt och stroke [1]. Behandlingen av diabetes går ut på att sänka blodsockret över tid, samt reducera andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom så som högt blodtryck. Behandlingen börjar med försök att ändra patientens kost samt öka graden av motion. Om dessa insatser inte bedöms tillräckliga kan farmakologisk behandling läggas till i form av tabletter och/eller insulin. För att följa diabetesbehandlingen finns ett antal variabler [1] som kan skatta risken för att en diabetespatient ska drabbas av följdsjukdomar; så som nivå av blodsocker över tid, blodtryck, totalkolesterol, lågdensitetslipoprotein (LDL), duration av diabetessjukdom, BMI, midjemått, albuminutsöndring i urinen, antal hypoglykemier, rökning, fysisk inaktivitet, dålig kost, och förekomst av neuropatier. Glykosylerat hemoglobin (HbA1c) är ett erkänt mått på utfallet av behandling av diabetes [3, 4]. Värdet på HbA1c speglar hur högt patientens blodsocker i genomsnitt har legat under de senaste två till tre månaderna [5]. Denna markör räknas som den viktigaste för att följa upp en diabetesbehandling [3]. Enligt gällande riktlinjer är målnivån för HbA1c < 52 mmol/mol [1]. HbA1c har bytt enhet från och med den 1 januari 2011, från den tidigare Mono S-metoden som uttrycktes i %, till den nuvarande IFCC-skalan (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) som uttrycks i mmol/mol [4, 5]. Alla patienter kan inte uppnå målvärdet < 52 mmol/mol för HbA1c. Hos vissa diabetespatienter eftersträvar man enbart symtomfrihet, och då är målvärdet <73 mmol/mol; 4

detta gäller bl.a. patienter med frekventa hypoglykemier, svåra komplikationer i blodkärl, annan svår sjukdom, eller begränsad livslängd [6]. För diabetespatienter är målvärdet för blodtryck < 130/80 mmhg [1], möjligen ännu lägre vid tecken på mikroalbuminuri. För totalkolesterol är motsvarande målvärde < 4,5 mmol/l [1]. Vid stor risk för komplikationer kan målvärdena vara ännu lägre. För Hässelby Vårdcentral är det viktigt med sammanställd kunskap kring våra diabetespatienter. Kvalitetsregistrering av målvärden sker på vårdcentralen via registrering till Nationella Diabetesregistret (NDR) [7]. Syfte Att undersöka hur väl målvärden, enligt nationella och regionala vårdprogram, uppnås för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol, för patienter med diabetes på Hässelby vårdcentral. Därtill undersöks även skillnader mellan olika patientgrupper i hur väl de når målvärden. Frågeställningar 1. Hur stor andel av Hässelby Vårdcentrals patienter med en farmakologiskt behandlad diabetessjukdom uppnår målvärden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol? 2. Föreligger någon statistiskt signifikant skillnad avseende uppnådda värden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol mellan patienter som endast har tablettbehandling, endast har insulinbehandling alternativt kombinationsbehandling med både tabletter och insulin? 3. Föreligger någon statistiskt signifikant könsskillnad avseende uppnådda värden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol? 4. Föreligger någon statistiskt signifikant skillnad avseende uppnådda målvärden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol mellan patienter med sjukdomsduration upp till och med tio år och de med längre? 5. Finns någon angiven förklaring nedtecknad i journalen till eventuell behandlingssvikt för patienterna med högst HbA1c-värden? 5

Material/Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv kvantitativ studie som avser att undersöka hur väl våra patienter med diabetes på Hässelby vårdcentral, som dessutom har farmakologisk behandling, uppnår målvärden för HbA1c, blodtryck, samt totalkolesterol. Studieperiod Studieperioden för de olika variablerna planerades till ett år, 2011-11-09-2012-11-08. Data från denna tidsperiod hämtades ur rapporteringssystemet MEDRAVE (RAVE) [8] som sammanställer uppgifter ur journalsystemet Take Care [9]. Hässelby Vårdcentral Hässelby vårdcentral är en stor vårdcentral med 25 läkare, 21,000 listade patienter och ett upptagningsområde med en befolkning på cirka 50,000. På vårdcentralen finns en diabetesmottagning med två distriktssköterskor som följer upp diabetespatienterna i samråd med läkarna. Material Studiematerialet utgjordes av de patienter med diabetes som under det aktuella studieåret hade besökt Hässelby vårdcentral för sin diabetessjukdom. Antal patienter med diabetes beräknades till 725 patienter under studieperioden. 158 patienter var enbart kostbehandlade, och blev då exkluderade ur denna studie. Inga ytterligare patienter exkluderades. De resterande 567 patienterna som behandlades med insulin och/eller perorala antidiabetika inkluderades i studien. Av dessa 567 patienter hade 31 patienter (c:a 5 %) diagnosen Typ 1 diabetes, och 536 patienter (c:a 95 %) hade diagnosen Typ 2 diabetes. Patienternas ålder var mellan 19 och 96 år (medelvärde 64,8 år). Studiepopulationen utgjordes av 230 kvinnor och 337 män. Patienterna hade haft sin diabetesdiagnos mellan 0 till 52 år (medelvärde 8,9 år). 6

Metod Begrepp och variabler: Registrerade värden för HbA1c, blodtryck, och totalkolesterol men även kön, patientens ålder och antal år med diabetesdiagnos togs fram liksom aktuell diabetesbehandling (enbart tablettbehandling, enbart insulinbehandling, eller både tablett- och insulinbehandling). Datainsamling och bearbetning: Uppgifterna som användes för att värdera måluppfyllelsen extraherades ur journalsystemet Take Care med hjälp av rapporteringssystemet RAVE för en ettårsperiod 2011-11-09-2012- 11-08. Uppgifterna laddades ned från RAVE som Excel-filer in i dataprogrammet Microsoft Excel. Därefter bearbetades uppgifterna som olika värden in i tabeller inför statistisk analys. I de fall värden för en viss variabel saknades så utelämnades dessa patienter ur beräkningen. Värdena delades upp i följande kategorier (baserat på uppdelning i RAVE): HbA1c i tre grupper; under 53 mmol/mol mellan 53 till 73 mmol/mol över 73 mmol/mol Blodtryck i två grupper; under eller lika med 130/80 mm/hg över 130/80 mm/hg Både de systoliska och diastoliska värdena behövde ligga under eller lika med gränsvärdet 130/80 mm Hg respektive över 130/80 mm Hg för att registreras i grupp enligt ovan. Blodtrycksvärdena avrundades inte, så fyra patienter som hade blodtrycksvärde 130/82 mm/hg räknades till gruppen över 130/80 mm/hg. Värden för totalkolesterol i två grupper; under eller lika med 4,5 mmol/l över 4,5 mmol/l 7

Sedan studerades hur dessa värden såg ut i följande patientgrupper: Totala antalet farmakologiskt behandlade diabetespatienter. Enbart tablettbehandlade diabetespatienter. Enbart insulinbehandlade diabetespatienter. Diabetespatienter med samtidig insulin- och tablettbehandling. Diabetespatienter uppdelade efter kön. Diabetespatienter uppdelade i 0-10 år med diabetes samt 11 år med diabetes (10 år valdes som hanterlig gräns då medeltiden för att ha haft en diabetesdiagnos var 8,9 år) Diabetespatienter som hade de högsta HbA1c-värdena. För att få en hanterlig mängd valdes att begränsa antalet till 18 patienter. Alla värden summerades löpande i kalkylator för att kontrollera att totala antalet patienter i varje grupp stämde. För att tydligare åskådliggöra resultaten omvandlades alla patientantal även till procent, avrundat till närmaste tiondel. Eftersom syftet inte var att följa utvecklingen hos enskilda patienter, tog studien enbart med en HbA1c-registrering per patient under det aktuella året. Om flera HbA1c-värden fanns registrerade under studieperioden, så togs endast det senaste värdet med i studien. Statistik Uppnådda värden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol i olika grupper samlades in som data i Microsoft Excel. Statistiska tester gjordes därefter i statistikprogrammet PAST. Statistisk analys gjordes av eventuella skillnader i uppnådda värden mellan grupperna som stod på enbart tablettbehandling, enbart insulinbehandling, eller kombinationsbehandling (tablett och insulin), samt också mellan könen, och mellan patienter med kortare och längre sjukdomsduration. Data för värdena av HbA1c och totalkolesterol är på intervallnivå. Analyser visade att de flesta data inte var normalfördelade, därför användes Mann-Whitney test, i de få fall då data var normalfördelade användes istället t-test. Gällande blodtryck gjordes dessa värden om till nominalskala genom att kategorisera värdena som 130/80 mm/hg och >130/80 mm/hg. För blodtryck användes då Chi2-test. Nollhypotesen var att det inte skulle vara någon signifikant skillnad mellan hur väl olika patientgrupper uppnådde sina målvärden. Signifikansnivån sattes till p < 0,05. 8

Etiska aspekter Studien är retrospektiv och innehåller ingen intervention. Eventuella etiska problem handlade då om datahantering, särskilt när det gällde journaluppgifter i programmet Take Care men även ur dataprogrammet RAVE. Det kan ses som ett integritetsintrång att gå in i en patients journal utan att en patient-läkarrelation föreligger. Detta beaktat både ur patientens och den behandlande läkarens eller sjuksköterskans synvinkel. Verksamhetschefen på vårdcentralen godkände insyn i uppgifter från RAVE samt journaler. Kollegor informerades muntligt. Då vissa enskilda journaler skulle kontrolleras manuellt måste varje patient kodas så att uppgifterna kunde kopplas till en viss journal, t.ex. som patient 1-20. Kodnyckeln bevarades inlåst på vårdcentralen och förstördes när studien var klar. Ett generellt anslag sattes upp i receptionen som informerade om att en kvalitetsstudie gjordes på vårdcentralen under den aktuella tiden. Det bedömdes att den potentiella vinsten av studien för vårdcentralens räkning övervägde eventuella risker. 9

Resultat Frågeställning 1 & 2, HbA1c: Uppmätta värden för HbA1c hos olika farmakologiskt behandlade patientgrupper redovisas i Tabell 1. Cirka 10-11 % av patienterna i samtliga grupper saknade värden för HbA1c och är då inte med. I kategorin HbA1c-värden under 53 mmol/mol ses högst procentandel patienter i gruppen med både tablett- och insulinbehandling. De enbart insulinbehandlade patienterna har högst andel patienter i gruppen HbA1c-värden mellan 53 till 73 mmol/mol. Inga statistiskt signifikanta skillnader sågs mellan olika farmakologiska behandlingar vid jämförelse av patientgrupperna. Tabell 1: Antal patienter i olika grupper av värden för HbA1c. Jämförelse mellan olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. N=507 (567 saknade värden). Variabler HbA1c <53 mmol/mol HbA1c 53-73 mmol/mol HbA1c >73 mmol/mol Tablettbehandlade patienter N=281 Insulinbehandlade patienter N=123 Både Tablett- & Insulinbehandlade patienter N=103 Samtliga patienter N=507 Antal (procent) 133 (47 %) 54 (44 %) 55 (53 %) 242 (48 %) 108 (38 %) 57 (46 %) 38 (37 %) 203 (40 %) 40 (14 %) 12 (10 %) 10 (10 %) 62 (12 %) Tabell 1b: Statistiska skillnader i HbA1c-värden mellan patientgrupper med olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. * = p <0,05. För N, se tabell. Genomsnittliga HbA1c-värden, mmol/mol Tabletter= 56,9 (n=281) vs Insulin= 55,5 (n=123) Tabletter= 56,9 (n=281) vs Insulin&Tabl=54,7 (n=103) P-värde p= 0,90 p= 0,27 p= 0,39 Insulin= 55,5 (n=123) vs Insulin&Tabl=54,7 (n=103) 10

Frågeställning 1 & 2, blodtryck: Resultat vad gäller uppmätta värden för blodtryck hos olika farmakologiskt behandlade patientgrupper redovisas i Tabell 2. Endast 40 % av totala antalet patienter når rekommenderade behandlingsmål för blodtryck. Detta gäller för alla de studerade patientgrupperna. Inga statistiskt signifikanta skillnader sågs mellan patientgrupperna. Tabell 2: Antal patienter i olika grupper av värden för blodtryck. Jämförelse mellan olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. N=535 (567 - saknade värden). Variabler Blodtryck 130/80 mmhg Blodtryck >130/80 mmhg Tablettbehandlade patienter N=299 Insulinbehandlade patienter N=132 Både Tablett- & Insulinbehandlade patienter N=104 Samtliga patienter N=535 Antal (procent) 121 (40 %) 58 (44 %) 35 (34 %) 214 (40 %) 178 (60 %) 74 (56 %) 69 (66 %) 321 (60 %) Tabell 2b: Statistiska skillnader i andel patienter med blodtryck 130/80 mmhg och>130/80 mellan patientgrupper med olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. För basdata se tabell 2. För N, se tabell. Variabler Tabletter (n=299) vs Insulin (n=132) Tabletter (n=299) vs Insulin & Tabl. (n=104) Insulin (n=132) vs Insulin & Tabl. (n=104) P-värde p= 0,50 p= 0,22 p= 0,11 11

Frågeställning 1 & 2, totalkolesterol: Resultat vad gäller uppmätta värden för totalkolesterol hos olika farmakologiskt behandlade patientgrupper redovisas i Tabell 1. Endast 40 % av totala antalet patienter når rekommenderade behandlingsmål för totalkolesterol. Detta gäller för alla de studerade patientgrupperna. Statistiskt signifikant högre värden för totalkolesterol sågs för gruppen som hade diabetesbehandling med både tabletter och insulin, p= 0,02 jämfört med tablettbehandlade och p= 0,01 jämfört med enbart insulinbehandlade. Tabell 3: Antal patienter i olika grupper av värden för HbA1c. Jämförelse mellan olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. N=383 (567 - saknade värden). Variabler Totalkolesterol 4,5 mmol/l Totalkolesterol >4,5 mmol/l Tablettbehandlade patienter N=213 Insulinbehandlade patienter N=98 Både Tablett- & Insulinbehandlade patienter N=72 Samtliga patienter N=383 Antal (procent) 90 (42 %) 45 (46 %) 20 (28 %) 155 (40 %) 123 (58 %) 53 (54 %) 52 (72 %) 228 (60 %) Tabell 3b: Statistiska skillnader i totalkolesterolvärden mellan patientgrupper med olika typ av diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. * = p <0,05. För N, se tabell. Genomsnittliga totalkolesterolvärden mmol/l Tabletter= 4,9 (n=213) Insulin= 4,8 (n=98) Tabletter= 4,9 (n=213) Insulin&Tabl=5,2 (n=72) Insulin= 4,8 (n=98) Insulin&Tabl=5,2 (n=72) P-värde p= 0,62 p= 0,02* p= 0,01* 12

Frågeställning 3, könsskillnader: Skillnader mellan könen gällande hur många som uppnår målvärden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol redovisas i Tabell 4. Skillnaden mellan könen är inte signifikanta vad gäller uppmätta värden för HbA1c och blodtryck. Kvinnor uppvisar signifikant högre kolesterolvärden än män i medel. Tabell 4: Skillnad mellan könen vad gäller uppnådda värden vid diabetesbehandling på Hässelby vårdcentral. Blodtryck med både systoliskt värde 130mmHg och diastoliskt värde /80 mm Hg hänfördes till gruppen 130/80 mmhg. Övriga klassificerades som>130/80 mmhg. * = p <0,05. För N=, se tabell. Variabler Män N = 298 Kvinnor N = 209 HbA1c <53 146 (49 %) 96 (46 %) mmol/mol HbA1c 53-73 108 (36 %) 95 (45 %) mmol/mol HbA1c >73 44 (15 %) 18 (9 %) mmol/mol Genomsnittligt HbA1c mmol/mol 56,5 55,6 P-värde = 0,99 Blodtryck 130/80 mmhg Blodtryck >130/80 mmhg Män N = 314 Kvinnor N = 221 123 (39 %) 91 (41 %) 191 (61 %) 130 (59 %) P-värde= 0,64 Totalkolesterol 4,5 mmol/l Totalkolesterol >4,5 mmol/l Genomsnittligt Totalkolesterol, mmol/l Män N = 230 Kvinnor N = 153 104 (45 %) 50 (33 %) 126 (55 %) 103 (67 %) 4,8 5,1 P-värde = 0,003* 13

Frågeställning 4, effekt av sjukdomsduration: Olika patienters antal år med diabetes ( 10 år eller 11 år), samt skillnader i dessa gruppers värden för HbA1c, blodtryck och totalkolesterol visas i Tabell 5. Uppgift om antal år med diagnos saknades hos 129 patienter som inte räknas med. Antal år med diabetesdiagnos verkar inte i denna studie signifikant påverka om patienter når målvärden eller inte. Tabell 5: Uppnådda värden vid diabetesbehandling i relation till år med diabetesdiagnos på Hässelby vårdcentral. * = p <0,05. För N=, se tabell. Variabler HbA1c <53 mmol/mol HbA1c 53-73 mmol/mol HbA1c >73 mmol/mol Genomsnittligt HbA1c mmol/mol 0-10 år med diabetesdiagnos N = 249 11 år med diabetesdiagnos N = 138 122 (49 %) 68 (49 %) 102 (41 %) 54 (39 %) 25 (10 %) 16 (12 %) 55,1 56,0 P-värde= 0,76 Blodtryck 130/80 mmhg Blodtryck >130/80 mmhg 0-10 år med diabetesdiagnos N = 261 11 år med diabetesdiagnos N = 148 105 (40 %) 56 (38 %) 156 (60 %) 92 (62 %) P-värde= 0,63 Totalkolesterol 4,5 mmol/l Totalkolesterol >4,5 mmol/l Genomsnittligt Totalkolesterol, mmol/l 0-10 år med diabetesdiagnos N = 191 11 år med diabetesdiagnos N = 105 75 (39 %) 43 (41 %) 116 (61 %) 62 (59 %) 4,9 5,0 P-värde= 0,66 14

Frågeställning 5, särskilda riskpatienter: 18 patienter med högst HbA1c-värden studerades även separat, se Tabell 6. Könsfördelningen var 5 kvinnor och 13 män. Merparten hade enbart tablettbehandling. Endast tre patienter hade blodtrycksvärden under 130/80 mmhg. Tabell 6. Data för 18 diabetespatienter med högst värden för HbA1c på Hässelby Vårdcentral. Patient nummer Diagnos Kön Debutår för diagnos HbA1c Blodtryck Totalkolesterol Behandling med 1 Typ 2 K 1989 118 153/83 4,8 Tabletter 2 Typ 2 M 2007 108 152/102 5,2 Tabletter 3 Typ 2 M 2011 108 141/86 5,6 Tabletter 4 Typ 2 K 107 160/70 Tabletter 5 Insulin & Typ 2 M 105 135/100 7,7 tabletter 6 Typ 2 M 2008 102 160/85 7 Tabletter 7 Typ 2 K 2007 99 190/90 6,2 Insulin & tabletter 8 Typ 2 M 2000 99 130/85 Tabletter 9 Typ 2 M 98 156/73 Tabletter 10 Typ 2 M 2000 97 161/90 6,3 Insulin 11 Typ 2 M 96 150/85 4,9 Tabletter 12 Typ 1 M 96 Tabletter 13 Typ 2 M 2011 96 160/107 5 Tabletter 14 Typ 2 M 1989 95 140/80 4,6 Tabletter 15 Typ 2 M 2008 93 128/66 Insulin 16 Typ 2 K 1997 93 136/72 5,8 Tabletter 17 Typ 2 M 2012 93 128/80 5,1 Tabletter 18 Typ 2 K 92 120/70 7,8 Tabletter Av journalerna framgick att tre patienter hade avancerad hjärt-kärlsjukdom som lett till stroke, hjärtinfarkt och claudicatio. I ett av dessa fall hade kärlsjukdomen debuterat i form av hjärtinfarkt cirka 30 år innan patienten fick sin diabetesdiagnos. Övervikt fanns i fyra fall. Tre patienter hade diagnosen hypothyreos. En patient hade drogberoende och en annan alkoholberoende. Två hade astma. En hade en reumatisk sjukdom. Kronisk värkproblematik fanns hos två patienter. En patient uppgavs ha en kognitiv störning. En annan beskrevs i journaltexten som mindre begåvad. I två fall stod meningen slarvar med medicin. Hos två patienter fanns enligt journaltexten en situation av uttalad språkförbistring. Flera av patienterna hade hypertoni. Fyra patienter var (kända) rökare. Ovanstående beskrivningar överlappar i flera fall, det vill säga en och samma patient kunde ha flera av dessa uppräknade problem. 15

Diskussion Studien visar olika grader av måluppfyllelse för de studerade variablerna, som diskuteras nedan var för sig. Nationella Diabetesregistret (NDR) rapport för 2011 [7] har översiktligt jämförts med de viktigaste resultaten i diskussionen nedan. HbA1c Största delen av vårdcentralens farmakologiskt behandlade diabetespatienter har acceptabla värden för HbA1c, med 48 respektive 40 % i grupperna <53 och 53-73 mmol/mol. Endast 12 % av alla patienter hade HbA1c-värden >73 mmol/mol. Enligt NDR är medelvärdet för HbA1c i primärvården på riksnivå 54,6 mmol/mol. Detta jämförs med 56,1 mmol/mol för Hässelby vårdcentral. Skillnaderna mellan de olika behandlingsformerna (tabletter, insulin, eller både och) var i denna analys inte statistiskt signifikanta, vilket möjligen skulle kunna tala för att behandlande läkare valt rätt behandling för respektive patient. Eller så finns det inte så stora skillnader mellan olika behandlingsformer med rätt dosering. Som nämnts tidigare är det ofta inte möjligt att pressa ned den enskilde diabetespatienten för lågt i sina HbA1c-värden, bl.a. på grund av risken för hypoglykemi [10]. Det blir alltså en tolkningsfråga om man väljer att betrakta att patienter som tillhör gruppen HbA1c-värden mellan 53 till 73 mmol/mol uppvisar ett lyckat eller misslyckat resultat. Det är oklart varför vårdcentralen ligger lite högre i medelvärde för HbA1c jämfört med NDR. En faktor som kan nämnas är att under den valda studieperioden 2011-11-09-2012-11-08, så skedde förändringar på diabetesmottagningen med personalbyten. Detta kan tänkas ha påverkat kontinuiteten och därigenom även datainsamling samt patienternas värden. Det kan t.ex ta tid att implementera etablerade vårdrutiner hos nyanställda. 16

Blodtryck och totalkolesterol Studien visar att målvärden för blodtryck och totalkolesterol sällan nås, då 60 % patienter ligger över målvärdet för respektive variabel. Enligt NDR är andelen diabetespatienter med blodtryck <130/80 mmhg i primärvården på riksnivå 23,1 %. För Hässelby vårdcentral är motsvarande siffra 36 %. Gällande patienter med totalkolesterol <4,5 mmol/l finner vi på riksnivå 42,9 % och på Hässelby vårdcentral 38 %. Jämfört med NDR är skillnaden i blodtryck alltså till vårdcentralens fördel. Möjliga orsaker, förutom den farmakologiska behandlingen, kan vara vårdcentralens drop-in blodtrycksmottagning där patienterna kan följa sitt blodtryck, samt tillgång till 24-timmars blodtrycksmätning. Däremot ligger värden för totalkolesterol sämre till om man jämför med riksnivå. Anledningen är oklar, men ett observandum är att kolesterolvärden inte verkar följas upp lika ambitiöst på Hässelby vårdcentral som blodtryck och HbA1c. För 184 patienter saknas kolesterolvärden under studieperioden, jämfört med 32 för blodtryck och 60 för HbA1c. Gruppen både tablett- och insulinbehandlade patienter har störst andel i procent med blodtryck och kolesterol över målvärde. En möjlighet är att patienter som har dubbelbehandling för sin diabetessjukdom har mindre följsamhet emot ytterligare medicinering. Tidigare studier har påvisat samband mellan medicineringens komplexitet och följsamhet [11]. Detta motsägs dock av att 23 patienter (20 %) i denna grupp helt saknar medicinering för blodtryck och/eller kolesterol. Könsskillnader Kvinnorna når mera sällan rekommenderade målvärden för kolesterol än männen, och skillnaden var statistiskt signifikant. Enligt NDR har kvinnor på riksnivå något högre totalkolesterolvärden [7], och denna tendens framkommer även på Hässelby vårdcentral. Detta kan möjligtvis ha sin naturliga förklaring i att kvinnor oftare har högre andel HDL [12]. För en mer fullständig riskprofil behöver man då mäta även LDL-värden, dessa togs dock inte med i denna studie. 17

Männen ser ut att ha svårare än kvinnorna att nå målvärden för blodtryck, men denna skillnad var inte statistiskt signifikant. Orsaken är okänd. Jämför man siffror från NDR ses att medelvärdet för HbA1c hos män i primärvården på riksnivå är 54,8 mmol/mol (Hässelby vårdcentral 56,5 mmol/mol). Medelvärdet för HbA1c hos kvinnor i primärvården på riksnivå är 54,3 mmol/mol (Hässelby vårdcentral 55,6 mmol/mol). Sjukdomsduration Signifikanta skillnader sågs inte mellan patienter med olika duration av sin diabetessjukdom vad gäller uppnådda målvärden (trots att durationen tros spela roll [13]). Orsaken är okänd. Patienter med högst HbA1c-värden En journalgenomgång gjordes för de 18 patienter som hade högst HbA1c-värden. Det sågs försvårande faktorer som samsjuklighet, övervikt, följsamhetsproblem samt missbruk. Överkonsumtion av alkohol kan försämra diabetesläget, så även fetma och rökning [10]. Möjligen förklarar några av faktorerna ovan varför flera av dessa patienter inte fått behandling med insulin. Det här verkar vara en högriskgrupp med svårare sjukdom, flera riskfaktorer och möjligen sämre behandling som borde prioriteras starkare [14]. Styrkor En styrka med studien är att data var lätt att få fram och verkar tillförlitliga. Användning av rapporteringssystemet RAVE minskar risken att missa data som kan ske vid en manuell genomgång. Det är ett stort material som studerats ur en rad synvinklar för att belysa diabetesläget på vårdcentralen. Resultaten har även jämförts med NDR som är en omfattande databas avseende diabetes i svensk sjukvård. 18

Svagheter Studien har valt att inkludera patienter med både diagnoserna Typ 1 och Typ 2 diabetes. En möjlig nackdel med detta är att sjukdomsbilden och vården för Typ 1 diabetes skiljer sig i vissa avseenden från Typ 2. Fördelen är en mer fullständig bild av hur vården fungerar för vårdcentralens diabetespatienter. Det är dock oklart om diagnosen Typ 1 stämmer i samtliga fall. 15 av de 31 patienterna med denna diagnos hade enbart tablettbehandling vilket är ovanligt hos typ-1 diabetiker. Diagnoserna kan i vissa fall vara felsatta, eller så tillhör vissa av dessa patienter en annan subtyp av diabetes. Alla grupper av data har inte jämförts med varandra. Är det till exempel samma patienter som har höga HbA1c-värden, som även har högt blodtryck och högt kolesterol? Att korsreferera alla data kräver mer tid, och faller därmed utanför ramen för denna studie. Framtida studier En möjlig infallsvinkel är att korsreferera värden för HbA1c, blodtryck samt kolesterol med logistisk regression. Man kan även titta på andra faktorer vid diabetesvård; så som BMI, midjemått, albuminutsöndring i urinen, antal hypoglykemier, förekomst av rökning, fysisk aktivitet, och kost. Medelåldern hos de studerade patienterna var 64,8 år, eventuellt skulle man kunna studera livsstilsfaktorer hos de över 60 år som särskild målgrupp. Slutsats Vårdcentralen kan bli ännu bättre på att få ned värden för HbA1c, blodtryck och kolesterol i det kliniska arbetet, till exempel med utökad patientutbildning. Det verkar även finnas utrymme att oftare ta kolesterolprover på diabetespatienterna. Diabetesvården på Hässelby vårdcentral utgörs av samarbete mellan två diabetessköterskor, nio distriktssköterskor i hemsjukvårdsgruppen, samt 25 läkare. Möjligen kan arbetet förbättras ytterligare vad gäller samordning och rutiner? 19

Referenser 1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. 2. Smith, Arnqvist, Berne et al. 2010. Läkemedelsverket, Bakgrundsdokumentation, Behandling av Typ 2 diabetes. 3. Författare okänd. HbA1c.nu. Uppdaterad 2010 september, citerad 2012-11-20. Svensk Förening för Klinisk Kemi (SFKK) är ansvarig för innehållet och finansieringen av www.hba1c.nu. 4. Consensus statement on the worldwide standardization of the HbA1c measurement; The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation, Consensus Committee, Springer-Verlag 2007. 5. Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A et al. (2002). Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med 40:78 89. 6. Nils Adner, Södersjukhuset, Erik Moberg, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, Carema vårdcentral Farsta. Viss.nu: Diabetes. Uppdaterat: Maj 2012, citerad 2013-09-07. www.viss.nu. 7. Eliasson et al. Nationella Diabetesregistret (NDR). Årsrapport 2011 års resultat. 8. Dr Per Stenström. Uppdaterad 2013-02-20; citerad 2013-03-10. www.medrave.se. 9. Max Eliasson, Anita Weber. Stockholms läns landsting, Landstingsrevisorernas PM- Lägesrapport 2008-03-13. Take Care journalsystem i SLL, En fördjupad granskning. 10. Författare ej angiven. (2011). Standards of Medical Care in Diabetes 2011, American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 January; 34(Suppl 1): S11 S61. 20

11. Stange D, Kriston L, von-wolff A, Baehr M, Dartsch DC. (2013). Reducing cardiovascular medication complexity in a german university hospital: effects of a structured pharmaceutical management intervention on adherence. J Manag Care Pharm. 2013 Jun;19(5): 396-407. 12. Kautzky-Willer A, Stich K, Hintersteiner J, Kautzky A, Kamyar MR, Saukel J, Johnson J, Lemmens-Gruber R. (2013). Sex-specific-differences in cardiometabolic risk in type 1 diabetes: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetol. 2013 May 24;12:78. 13. Lyssenko V, Nilsson PM. (2012). Läkartidningen Nr 14-15, Volym 109: Kartläggning av skyddsfaktorer vid typ 1-diabetes har börjat. 14. Steinar Hunskår et al. Allmänmedicin. Studentlitteratur, 2007. 15. Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. (1984). The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay. N Engl J Med 310:341 346. 16. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. (2002). Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose profiles and HBA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 25:275 278. 17. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Myers GL, Sacks DB, Goldstein DE. (2001). The National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP): a five-year progress report. Clin Chem 47:1985 1992. 18. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. [No authors listed] Erratum in BMJ 1999 Jan 2; 318 (7175):29. 21