Handläggning av Djup Ventrombos (DVT) och Lungemboli (LE) i Västmanland

Handläggning av Djup Ventrombos (DVT) och Lungemboli (LE) i

RIKTLINJE 3 (22) INNEHÅLL 1 DIAGNOSTIK... 5 1.1 Allmänt...5 1.1.1 Klinisk sannolikhet, D-dimer...5 1.1.2 Anamnes...5 1.1.3 Provtagning...5 1.2 Wells score vid djup ventrombos...6 1.3 Flödesschema vid djup ventrombos misstanke...6 1.3.1 Inneliggande pat...7 1.4 Lungembolism...8 1.4.1 Påverkade patienter...8 1.4.2 Opåverkade patienter...8 1.4.3 Inneliggande patienter...9 1.5 Graviditet... 10 1.5.1 D-dimer... 10 1.5.2 Djup ventrombos... 10 1.5.3 Lungembolism... 10 2 INITIAL BEHANDLING... 10 2.1 Djup ventrombos... 10 2.1.1 Fragmin... 10 2.1.2 Poliklinisk behandling... 11 2.1.3 Trombolys/kirurgi... 11 2.1.4 Kompressionsbehandling... 11 2.1.5 Tromboflebit... 12 2.1.6 Lungembolism... 12 2.1.7 Vårdnivå... 12 2.1.8 Ofraktionerat heparin... 12 2.1.9 Fragmin... 12 2.1.10 Trombolys... 13 2.1.11 Genomförande... 13 2.1.12 Kirurgisk embolektomi... 13 2.2 Initial behandling med Heparin/Fragmin... 13 2.2.1 Behandlingstid Heparin/Fragmin... 13 2.2.2 Heparin/Fragminutlöst blödningskomplikation... 14 2.2.3 Heparinresistens... 14 2.2.4 Heparinutlöst trombocytopeni (HIT)... 14 2.2.5 Vena cava filter... 14 3 FORTSATT BEHANDLING /PROFYLAX... 14

RIKTLINJE 4 (22) 3.1.1 Behandlingstid... 15 3.2 Komplikationer vid Warfarinbehandling... 15 3.2.1 Warfarin ökad trombosrisk initialt?... 15 3.2.2 Överkänslighet... 16 3.2.3 Behandlingssvikt under pågående behandling... 16 3.2.4 Åtgärder vid för högt PK/INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning... 16 3.2.5 Åtgärder vid allvarlig blödning... 16 3.2.6 Åtgärder vid mindre allvarlig blödning... 17 3.2.7 Patient med hög trombosrisk... 17 3.3 Ingrepp på antikoagulerad patient... 17 3.3.1 Tandextraktion vid bibehållet terapeutiskt PK-värde... 17 3.4 Cancer... 18 3.5 Graviditet... 18 3.6 VTE och östrogenbehandling... 18 4 UTREDNING EFTER FASTSTÄLLD DIAGNOS... 19 4.1 Malignitetsutredning... 19 4.2 Koagulationsutredning... 19 5 SENKOMPLIKATIONER TILL VTE... 20 5.1 Posttrombostiskt syndrom venös claudicatio... 20 5.2 Pulmonell hypertension... 21 6 PROTAMIN 10 MG/ML... 21 6.1 Indikation... 21 6.2 Dosering... 21 6.3 Graviditet... 21 6.4 Biverkningar... 21 7 REFERENSER... 22

RIKTLINJE 5 (22) 1 DIAGNOSTIK 1.1 Allmänt 1.1.1 Klinisk sannolikhet, D-dimer Klinisk diagnostik av både djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) är erkänt svår. I många fall måste patienterna undersökas radiologiskt för att med tillräcklig säkerhet kunna utesluta respektive påvisa venös tromboembolism (VTE=samlingsnamn för DVT och LE). För att undvika omfattande utredningar kan man kombinera resultatet av olika undersökningar som var för sig är otillräckliga för att utesluta VTE. Förutom radiologiska metoder bygger detta på klinisk sannolikhetsbedömning och analys av D- dimer. Som hjälp vid klinisk sannolikhetsbedömning utnyttjas ett poängbaserade system, Wells score 1.1.2 Anamnes Vid VTE är det förutom aktuell anamnes viktigt att klarlägga hereditet, tidigare VTE, trombosdisponerande faktorer (känd trombofili, svår sjukdom, operation, immobilisering, övervikt, p-piller), riskfaktorer för kontraströntgen (överkänslighet, nedsatt njurfunktion, diabetes/metforminbehandling). 1.1.3 Provtagning Prov D-dimer Hb LPK TPK APTT PK/INR Kreatinin Koagulationsutredning Varför Lågt värde utesluter i princip LE, DVT Lågt värde Blödning? Hemolys? Malign sjukdom? Högt värde Polycytemi? Infektion? Lågt värde Försiktig behandling! DIC? Högt värde Myeloproliferativ sjukdom? Kontroll före behandling. Om förlängd: Lupusantikoagulans? Kardiolipinantikroppar? DIC? Kontroll före behandling, mått på leverfunktionen. Känd njurinsufficiens bör föranleda försiktighet med röntgenkontrast och varsam antikoagulation. Aktuellt för yngre (<50 år). Tas efter avslutad antikoagulationsbehandling.

RIKTLINJE 6 (22) Blodgas/02-sat Troponin I EKG Lågt PO2 och lågt PCO2 stöder LE-misstanken, men utesluter inte annan sjukdom. Tas vid susp LE, dels för differentialdiagnostik mot ischemisk hjärtsjukdom, dels för riskvärdering vid påvisad LE. Ospecifikt! Ex sinustakykardi, förmaksflimmer och högerbelastning/högersidigt skänkelblock kan ses vid LE 1.2 Wells score vid djup ventrombos Hos polikliniska pat med låg klinisk misstanke om DVT och utan komplicerande sjukdomar har normal D-dimer ett högt negativt prediktivt värde och kan i denna patientgrupp användas för att utesluta DVT. Förhöjt D-dimer är helt ospecifikt och ses vid ex cancer, infektion, hjärtsvikt, njursvikt, stroke, graviditet samt postoperativt. Som hjälp att avgöra vilken grad av klinisk sannolikhet som föreligger rekommenderas sannolikhetsbedömning enligt Wells score. Kombinationen låg sannolikhet enligt Wells (<2 poäng) och normal D-dimer utesluter med god säkerhet DVT. Denna metod är inte utprovad för gravida, upp till 8 veckor efter partus, östrogeneller Waranbehandlade och inte heller på pat med symtom mer än en vecka (risk för falskt neg D-dimer) och ska därför ej utnyttjas i dessa fall. Sannolikhetsbedömning enligt Wells Aktiv cancer (cancerbehandling senaste 6 månaderna 1 eller pågående palliativ behandling) Paralys, pares eller nyligen gipsbehandling av nedre extremitet 1 Immobilisering 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos 1 eller regional anestesi Ömhet/smärta längs de djupa venernas utbredning 1 Helbenssvullnad 1 Vadsvullnad 3 cm jämfört med motsatta benet 1 (mätt 10 cm nedom tuberositas tibiae) Pittingödem i det symtomatiska benet 1 Ytliga kollateralvener (ej varicer) 1 Tidigare diagnosticerad DVT 1 Alternativ diagnos minst lika sannolik som trombos -2 < 2 poäng = låg sannolikhet, 2 poäng = hög sannolikhet

RIKTLINJE 7 (22) Flödesschema vid djup ventrombos misstanke Enligt socialstyrelsen och SBU rapporten 2002 kan man med hjälp av 2 punkts ultraljud i kombination med Wells score och i vissa fall upprepat ultraljud uppnå lika stor diagnostisk säkerhet som med flebografi 1. Kom ihåg att vi inte enbart arbetar för att utesluta behandlingskrävande DVT utan också för att om möjligt förklara och behandla patientens besvär även om DVT ej föreligger. Om patienten har påtagliga symtom får man påminna sig att våra metoder inte har 100% sensitivitet varför man i enstaka fall kan behöva göra flebografi trots negativt ultraljud och negativ D-dimer. 1.2.1 Inneliggande patienter Dessa patienter har ofta förhöjd D-dimer till följd av andra sjukdomar, varför D-dimer oftast inte bör användas. Man inleder med enbart ultraljud och kompletterar ev med flebografi.

RIKTLINJE 8 (22) 1.3 Lungembolism 1.3.1 Påverkade patienter Skyndsam handläggning. Dessa patienter, där man ofta har flera allvarliga kardiopulmonella tillstånd som differentialdiagnoser, bör ofta initialt handläggas på hjärtavelningen/iva alternativt tas direkt till röntgen med adekvat övervakning. Förstahandsundersökning avseende lungembolism (LE) är DT thorax, se nedan. Hjärtekokardiografi övervägs tidigt om DT inte är konklusiv. 1.3.2 Opåverkade patienter D-dimer har hög sensitivitet för LE men låg specificitet. Bland polikliniska patienter med låg klinisk misstanke om LE och utan komplicerande sjukdomar har normal D- dimer ett högt negativt prediktivt värde och kan i denna patientgrupp användas för att utesluta LE. Bland patienter med högre klinisk sannolikhet för LE blir det neg prediktiva värdet av D-dimer för lågt varför provet inte ska användas i denna grupp. Förhöjt D-dimer är helt ospecifikt och ses vid exempelvis cancer, infektion, hjärtsvikt, njursvikt, stroke, graviditet samt postoperativt. Ett förhöjt D-dimer kan alltså inte i sig utgöra grund för misstanke om LE. Som hjälp att avgöra vilken grad av klinisk sannolikhet som föreligger rekommenderas sannolikhetsbedömning enligt Wells score. Kombinationen låg sannolikhet enligt Wells (<3 poäng) och normal D-dimer (<0,3 mg/l) utesluter med god säkerhet LE. Wells score är inte utprovad för gravida, upp till 8 veckor efter partus, östrogen eller Waranbehandlade och inte heller på patienter med symtom mer än 1 vecka (risk för falskt negativ D-dimer) och ska därför inte användas i dessa fall. Sannolikhetsbedömning enligt Wells Tecken pådvt (svullnad + ömhet) +3 Puls >100 +1,5 Immobilisering >3 dagar eller nyligen genomgången kirurgi (<4 veckor) +1,5 Tidigare objektivt verifierad VTE +1,5 Hemoptys +1 Malignitet (som erhållit behandling senaste 6 mån eller palliation) +1 Alternativ diagnos mindre sannolik än LE +3 Icke sannolik lungembolism <3 poäng Sannolik lungembolism 3 poäng

RIKTLINJE 9 (22) < 3 poäng 3 poäng D-dimer LE ej uteslutet (gå i normalfallet vidare med DT thorax) < 0,3 mg/l > 3 mg/l LE uteslutet Om CT är inkonklusiv eller negativ men det föreligger en stark klinisk misstanke om LE bör kompletterande undersökningar göras. Vilket alternativ som är lämpligast kan variera beroende på klinisk situation men också på undersökningens tillgänglighet. Ultraljudsundersökning av båda benen kan vara av värde, då ett positivt fynd talar för att det finns en embolikälla och gör diagnosen lungemboli sannolik om patienten har lungemboli symtom. Tyvärr kan vi inte med negativt ultraljud av benen utesluta LE. Andra diagnostiska andrahandsalternativ är lungscintigrafi och hjärteko. En hemodynamiskt signifikant LE kan orsaka högerkammarsvikt och ett akut hjärteko kan då visa höger kammar dilatation, hypokinesi och septumdeviation. Till patienter med nedsatt njurfunktion, kontrastöverkänslighet eller metforminbehandling kan lungscintigrafi vara ett förstahandsalternativ. Om CT thorax likväl bedöms indicerat, rådgör med röntgenläkare angående överkänslighet, eventuellt kortisonskydd etc. Avseende nedsatt njurfunktion och metformin se Röntgenklinikens instruktioner (Puls/vårdstöd/anvisningar för undersökningar/ Röntgenkontrastmedel förberedelser). Liksom vid DVT förtjänar det att påpekas att andra undersökningar kan behöva göras för att fastställa orsaken till patientens besvär även om just LE är uteslutet. 1.3.3 Inneliggande patienter Dessa patienter har ofta förhöjd D-dimer tillföljd av andra sjukdomar, varför D-dimer inte bör användas. Patienten undersöks i första hand med CT thorax om ej kontraindikation föreligger.

RIKTLINJE 10 (22) 1.4 Graviditet 1.4.1 D-dimer D-dimer stiger vanligtvis under graviditet varför risken för falskt positivt värde är stor. Wells score är inte validerat för gravida. Ett negativt D-dimertest (meningslöst att ta provet under tredje trimestern) vid graviditet torde dock kunna vara av värde vid en samlad klinisk bedömning. 1.4.2 Djup ventrombos I första hand ultraljud som vid osäkerhet får kompletteras med flebografi. Undvik, om möjligt, flebografi före 17:e graviditetsveckan! Rådgör med Kvinnoklinikens jourhavande! 1.4.3 Lungembolism Stråldosen blir för fostret inte stor vid DT thorax men likväl kan man initialt, om patienten är opåverkad, utföra ultraljud av benen, oavsett om symtom från benen föreligger. Om DVT påvisas räcker detta som underlag för antikoagulantia. Annars är CT thorax förstahandsmetod (något mindre stråldos än scintigrafi). Kom ihåg att dessa patienter ofta kan vara trötta, andfådda och ha hjärtklappning enbart som följd av sin graviditet. Rådgör därför gärna med Kvinnoklinikens jour! 2 INITIAL BEHANDLING 2.1 Djup ventrombos 2.1.1 Fragmin Okomplicerad DVT behandlas med Fragmin subcutant en gång per dygn. Första gången ges reducerad dos beroende på hur mycket som finns kvar av dygnet fram till nästa morgon enligt följande schema. I de flesta fall påbörjas Waranbehandling samtidigt, se nedan. Om klockan är 08 14 200 E/kg kroppsvikt 18000 E 14 20 150 E/kg kroppsvikt 15000 E 20 02 100 E/kg kroppsvikt 10000 E 02 08 50 E/kg kroppsvikt 5000 E Maximal Fragmindos Nästa dag ges mellan kl 08 11 fulldos Fragmin som är 200 E/kg och kroppsvikt (fortfarande max dos 18000 E!) Observera att Fragmin ges en gång per dygn, undantag är patient som inkommer nattetid där man ger en reducerad dos fram till påföljande morgon.

RIKTLINJE 11 (22) Nu finns Fragmin i förfyllda sprutor anpassade till DVT-behandling och dosen kan avrundas så att det passar sprutorna enligt följande tabell: Kroppsvikt (kg) Endosspruta á 45 56 10 000 IE 57 68 12 500 IE 69 82 15 000 IE >83 18 000 IE För patienter med ökad blödningsrisk får lämplig behandling avgöras från fall till fall. Vissa patienter bedöms olämpliga för Waran, t ex vid uttalad falltendens eller vid viss geriatrisk vård. Dessa patienter kan efter t ex 2-4 veckors full dos Fragmin (200 E/kg/dygn) ges profylax med 100-150 E/kg/dygn i t ex 3 månader. 2.1.2 Poliklinisk behandling Patienter som är mobila behöver inte läggas in utan kan skötas polikliniskt. Waransjuksköterska på medicinmottagningarna i Köping och Västerås sköter den initiala kontakten med patienten under kontorstid och ordinerar antikoagulantia i samråd med ledningsläkaren på akuten. Under jourtid sköts hela handläggningen på akutmottagningen. När patienten är välinställd på Waran remitteras patienter till sin familjeläkare för fortsatt uppföljning. Remiss för antikoagulantiabehandling finns i Cosmic. Slutenvård är indicerad vid uttalat lokalstatus, risk för blödningskomplikation (blödningsbenägenhet, nylig blödningssjukdom eller operation), grav leversjukdom, dialysberoende njursvikt eller annan sjukdom som kräver inneliggande utredning eller behandling samt vid okontrollerad hypertoni (>200/110). Även patienter med trombos engagerande v cava bör initialt observeras inneliggande. 2.1.3 Trombolys/kirurgi Vid mycket utbredd trombotisering med kraftig svullnad/ svår värk kan lokal kateterburen trombolysbehandling bli aktuell hos framför allt yngre patienter. Skälet är att man vill minska/förhindra skador på de venösa klaffarna och därmed förhindra uppkomsten av posttrombotiskt syndrom. Ett annat ovanligt skäl är att cirkulationen i det trombotiserade benet är hotad phlegmasia cerulea dolens. I sistnämnda fall kan också kirurgisk trombektomi vara aktuell. Rådgör med kärlkirurg och ev med koagulationsjour (KS)! 2.1.4 Kompressionsbehandling Vid diagnos av DVT förses patienten med alternativt MABS eller TED-strumpa alternativt tubigrip som efter 4-6 veckor (då svullnaden gått tillbaka) bytes mot kompressionsstrumpa. Waransjuksköterskan uppmanar patienten att höra av sig

RIKTLINJE 12 (22) efter 4 veckor för utprovning av MABS klass 2. Denna används ½ - 1 år efter trombosen gäller framför allt utbredda tromboser. Längre tid vid posttrombotiskt syndrom. Det räcker med vadstrumpa även vid höga tromboser. Strumporna är avsedda att förhindra uppkomst av posttrombotiskt syndrom med bensår etc. De är fula och obekväma och det är viktigt att lägga ned lite möda på att motivera patienten att använda strumporna! Strumporna slits och nya strumpor kan behövas ett par gånger per år. 2.1.5 Tromboflebit Patienter med utbredda tromboflebiter kan ges Fragmin i dosen 100 IE/kg per dygn i fem dygn eventuellt följt av en lägre dos på t ex 50 IE/dygn i ytterligare 10 dygn, längre vid behov. Kombinera med lokalbehandling i form av grupp III-steroid (ex Betnovat). Uppföljning i någon form rekommenderas! Obs att DVT kan föreligga samtidigt. Vid migrerande tromboflebit upp mot ljumsken kan hög underbindning och stripping övervägas (kirurgkonsult). Mindre tromboflebiter ges lokalbehandling med grupp III-steroid (ex Betnovat). 2.1.6 Lungembolism Om det föreligger en stark misstanke om lungembolism bör behandling påbörjas redan på akutmottagningen i form av en bolusdos Heparin i v 5000 IE. Effektdurationen av i v Heparin är cirka fyra timmar vilket ger tid för diagnostik. 2.1.7 Vårdnivå Pat med instabil hemodynamik (lågt systoliskt blodtryck <100 mm Hg, låg syremättnad, takykardi >100/min ) kan vara aktuella för trombolys och vårdas på avd hjärtavd/iva. Patient med stabil hemodynamik men med förhöjt Troponin I har ökad risk för komplicerat förlopp och bör monitoreras på hjärtavdelningen och närmare bedömas med ekokardiografi för ställningstagande till trombolys. Båda dessa pat grupper behandlas initialt med ofraktionerat heparin (avvakta med Waran!). Övriga patienter vårdas inneliggande på medicinavdelning och behandlas vanligen med Fragmin subcutant. 2.1.8 Ofraktionerat heparin Starta med bolusdos Heparin 5000 E iv om detta inte givits redan på AKM. Därefter påbörjas infusion Heparin enligt speciellt schema (finns i Cosmic). 2.1.9 Fragmin Patienter som är opåverkade och ej är aktuella för trombolys (se nedan) kan behandlas med Fragmin subcutant 200 E/kg/dygn givet som engångsdos föregånget

RIKTLINJE 13 (22) av en bolusdos Heparin om 5000 E intravenöst för att uppnå snabb effekt (om detta inte redan givits på akutmottagningen). Maxdos enl FASS 18000 E/dygn. Hela dosen Fragmin ges oavsett tid på dygnet och man får under vårdtiden sedan förskjuta den till lämplig tidpunkt (måste ju inte ges på morgonen). Inneliggande patienter, hos vilka man vid utredning diagnostiserar LE, och som bedöms vara helt stabila, kan rimligen starta direkt med Fragmin utan föregående Heparin. Patienter med lungemboli är tills vidare inläggningsfall. I de flesta fall påbörjas Waranbehandling samtidigt, se nedan. 2.1.10 Trombolys Patienter som är påverkade eller som har stegrat Troponin I läggs in på hjärtavdelningen. Vid högerkammardysfunktion och instabil hemodynamik: lågt systoliskt blodtryck (<100), låg syremättnad, tachycardi (>100/min), finns indikation för trombolys. Rådgör med hjärtjour! Hos patienter med ekokardiografisk högerkammardysfunktion med stabil hemodynamik är fördelen med trombolys ej säkert visad. Patienter med stegrat Troponin I har större risk för komplicerat förlopp vilket motiverar noggrannare monitorering och undersökning med ekokardiografi för individuell bedömning angående trombolys. Observera att trombolys kan vara framgångsrik vid LE även om det gått relativt lång tid sedan debutsymtom. Trombolys skall inte ges till opåverkade patienter med normal högerkammarfunktion. 2.1.11 Genomförande Se klinikens instruktioner för Actilysbehandling. Observera absoluta och relativa kontraindikationer! 2.1.12 Kirurgisk embolektomi I enstaka fall, t ex vid kontraindikation mot trombolys, eller någon gång på vitalindikation, kan akut kirurgisk embolektomi vara aktuell. Beslut fattas av ansvarig kardiolog efter kontakt med thoraxkirurg. 2.2 Initial behandling med Heparin/Fragmin 2.2.1 Behandlingstid Heparin/Fragmin Heparin/Fragmin-behandlingen kan sättas ut tidigast efter 5 dygn om PK ligger på terapeutisk nivå.

RIKTLINJE 14 (22) 2.2.2 Heparin/Fragminutlöst blödningskomplikation Avbryt behandlingen. Om detta inte är tillräckligt och blödningen är allvarlig, ge licenspreparatet Protamin som finns på operationsavdelningen. 2.2.3 Heparinresistens Trots höga Heparindoser blir inte APTT terapeutiskt. Ses vid inflammatoriska tillstånd och beror på höga nivåer av faktor VIII och Heparinbindande proteiner. Mät effekten med antix-a (0,5 1,0 E/ml) istället, eller byt till Fragmin, vilket binds i mindre grad till Heparinbindande proteiner. 2.2.4 Heparinutlöst trombocytopeni (HIT) Allvarlig Immunmedierad Trombocytopeni (HIT typ II) uppträder efter > 5 dygns Heparinbehandling, kännetecknas av venösa och arteriella tromboser och ses hos 1 % av Heparin-behandlade patienter. Avbryt Heparinbehandlingen! Utför test HIPAA (heparin induced platelet activation assay) eller liknande test för att finna antikroppar. Kontakta koagulationsjouren KS vid behov. LMMH korsreagerar ofta. Rekommenderat ersättningspreparat är Danaparoidnatrium (Orgaran R ) som är en direkt trombinhämmare, se FASS, alternativt Argatroban (Novastan) 2.2.5 Vena cava filter Har en mycket begränsad plats inom VTE-behandlingen. Väl dokumenterade indikationer saknas. I enstaka fall med samtidig t ex hjärnblödning och trombos eller behov av att avbryta antikoagulantia vid akut VTE t ex för operation eller annat viktigt ingrepp kan det möjligen vara indicerat. Erfarenheten av dylika filter är mycket begränsad och man bör rådgöra med kärlkirurg/koagulationsjour (KS) i dessa fall. 3 FORTSATT BEHANDLING/PROFYLAX Warfarin Patienter med säkerställd DVT/LE och normalt PK/INR ges tablett Warfarin 6 tabletter dag 1 och 3 tabletter dag 2. Äldre patienter med låg vikt samt patienter med PK/INR >1,2 ges lägre begynnelsedos. PK-prov tas på dag 3 och med ledning av detta värde skattas underhållsdosen enligt nedanstående tabell.

RIKTLINJE 15 (22) PK/INR dag 3 Beräknad dygnsdos Warfarin (= antal tabletter á 2,5 mg!) > 4,1 0 (= inget Waran dag 3) 4,1 2,4 0,5 1,5 2,4 1,84 1,5 2,5 1,84 1,54 2 3 <1,54 3-4 3.1.1 Behandlingstid Warfarinbehandling pågår normalt i 6 månader vid förstagångs-dvt/le. Kortare behandlingstid kan ibland vara indicerat, exempelvis för patienter med ökad blödningsrisk, distal bentrombos med utlösande faktor. Förlängd behandling kan vara aktuell vid recidiv eller vid förekomst av annan riskfaktor för recidiv (förekomst av ärftlig eller förvärvad trombosdisponerande faktor). Det finns inga fasta regler utan varje patient måste bedömas individuellt både avseende recidivrisk och risk för komplikationer till behandlingen. Nedanstående kan dock ge viss vägledning. Inför beslut om tillsvidarebehandling rekommenderas diskussion med hematolog eller exempelvis koagulationsenheten KS. Vid aktiv cancer pågår behandling tills cancern eventuellt är botad eller inaktiv Vid första recidiv ges behandling under 12 månader Vid andra recidiv ges vanligen behandling tills vidare. Vid en allvarlig/livshotande episod övervägs tillsvidarebehandling Fall med heterozygoti för F V- eller F II-mutation (Protrombingen) får gängse behandling d v s i normalfallet 6 månader. Vid förekomst av fosfolipidantikroppar, brist på protein S eller C, antitrombinbrist, homozygota defekter (undantag F II) eller kombinationer av heterozygota defekter övervägs tillsvidarebehandling. Tillsvidarebehandling övervägs också vid kvarstående pulmonell hypertension samt vid uttalat posttrombotiskt syndrom. 3.2 Komplikationer vid Warfarinbehandling 3.2.1 Warfarin ökad trombosrisk initialt? Faktor VII och koagulationshämmaren protein C har kortast halveringstid och sjunker snabbast, vilket innebär att ett hyperkoagulerande tillstånd, trots terapeutiskt PK/INR, kan uppkomma under de första dagarna efter insättning av Warfarin.

RIKTLINJE 16 (22) Därav regeln om minst 5 dygns heparininfusion eller Fragminbehandling även om PK är terapeutiskt t ex dag 3. Av samma skäl kan patienter med protein C- och S-brist drabbas av hudnekroser vid Warfarin-behandling. Orsaken är trombotisering av små kärl 3-8 dagar efter påbörjad Warfarin-behandling. Det beror på snabbt fall av protein C som det ju var brist på redan från början. Vid känd protein C- och S-brist startas behandling under Heparin/LMMH-skydd och utan bolusdos av Warfarin! 3.2.2 Överkänslighet Överkänslighet mot Waran är ovanligt. Ibland är den utlöst av färgämnet i tabletterna. Alternativ kan vara Warfarin Orion 2,5 mg (inte licenspreparat) Läkemedelsverket rekommenderar fortfarande Waran som förstahandsalternativ då det funnits länge på den svenska marknaden och färgämnet indigokarmin E132 är tillsatt för att ge tabletten dess karakteristiska färg. Det är viktigt att patienterna kan identifiera tabletterna för att undvika felmedicinering 3.2.3 Behandlingssvikt under pågående behandling Misstänk bakomliggande malign sjukdom! Tänk på möjligt HIT kontrollera Trombocyter! Om inte HIT lägg Fragmin till den pågående Warfarinbehandlingen. 3.2.4 Åtgärder vid för högt PK/INR hos poliklinisk patient med adekvat födointag och utan symtom på blödning Dessa patienter handläggs vid PK-mottagning eller Familjeläkarmottagning. Någon gång kan medicinjouren emellertid tillfrågas. Om inte blödning förekommer är handläggningen poliklinisk och sköts av ordinerande instans. PK 8,0 PK 6,0 - <8,0 PK 4,0 - <6,0 Håll kontakt med patienten. Uppehåll med Warfarinbehandling. Ge Konakion 2 mg peroralt (i v lösning 10 mg/ml, att dricka 0,2 ml). Nytt PK inom 2-3 d. Håll kontakt med patienten. Uppehåll med Warfarin i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering. Ge Konakion 1-2 mg p o vid bedömd hög blödningsrisk. Håll kontakt med patienten. Gör uppehåll med Warfarin i 1-2 dagar. Därefter nytt PK och ny dosering. 3.2.5 Åtgärder vid allvarlig blödning Målet är att minska PK INR till <1,5. Man ger då protrombinkomplexkoncentrat, i första hand Confidex. Detta har snabb men relativt kortvarig effekt varför Konakion ges parallellt

RIKTLINJE 17 (22) (10 mg intravenöst). Om inte tillgång till protrombinkomplexkoncentrat finns kan plasma ges istället (20-30 ml/kg, obs! volymbelastning). Confidex ges i en inledande dos om 10-30 E/kg beroende på PK och blödningens karaktär. Om urakut situation och PK inte är känt får den högre doseringen väljas. Förslag till dosering ses i nedanstående tabell. Aktuellt PK-INR Dos vid blödning Anmärkning/övrig behandling över 3,0 25 E/kg PK-prov 10 min efter avslutad injektion. 2,0 3,0 15 E/kg Avrunda uppåt använd hela 1,9 1,5 10 E/kg förpackningen. under 1,5 se övrig handläggning Ge alltid 10 mg Konakion i v. 3.2.6 Åtgärder vid mindre allvarlig blödning Inläggningsfall. Åtgärder som vid högt PK utan blödning med eventuellt tillägg av Ocplex eller motsvarande i försiktig dosering. 3.2.7 Åtgärder vid för lågt PK-värde Patient med hög trombosrisk (hjärtklaffprotes, tromboembolisk episod senaste månaden, förmaksflimmer med riskfaktorer mm)pk 1,8 2,0 dosjustering PK 1,6 1,7 tillägg av LMH (lågmolekylärt heparin) i halv dos PK <1,6 tillägg av LMH i fulldos Patient med normal trombosrisk Dosjustering för terapeutiskt PK-värde inom 3-5 dagar. Komplettera med LMH, 1/3 av fulldos om utdragen inställning förutses. 3.3 Ingrepp på antikoagulerad patient Mindre hudkirurgi och mjukdelspunktioner kan utföras vid terapeutiskt PK-värde, men tänk på att komprimera bra efteråt. 3.3.1 Tandextraktion vid bibehållet terapeutiskt PK-värde Munsköljning med tranexamsyra, injektionslösning 5 ml eller brustablett 1g spätt respektive upplöst i 5 ml vatten enligt följande: 2 minuter före extraktionen Var 6e timme efter extraktionen i 1 vecka Ingen förtäring av mat eller dryck första timmen efter sköljning. Vid ledpunktioner, biopsier av inre organ eller större kirurgi behöver PK-värdet sänkas till 1,5. Bör göras i samråd med specialiserad mottagning. Om låg risk för tromboembolism kan man tänka sig att ta bort antikoagulationsbehandlingen 2-3 dagar före ingreppet och ge dubbel dos ingreppsdagen och dagen därefter. Nu provtagning efter 3-5 dagar.

RIKTLINJE 18 (22) 3.4 Cancer Patient med aktiv cancer har ökad risk för både recidiv och VTE och blödning. Långtidsbehandling med Fragmin ger sannolikt bättre skydd mot recidiv och innebär också praktiska fördelar framför Waran (mer lättstyrt vid cytostatikabehandling, undersökningar och ingrepp). Dessa patienter kan därför med fördel behandlas med Fragmin s c 200 E/kg per dag i en månad och sedan 150 E/kg per dag ytterligare 5 månader eller längre, beroende på hur cancersjukdomen utvecklas. 3.5 Graviditet Dessa patienter handläggs vid kvinnokliniken men kan behöva uppföljning för koagulationsutredning etc vid medicin kliniken. 3.6 VTE och östrogenbehandling Behandling med östrogenpreparat kan vara kontraindicerad eller olämplig för pat med genomgången trombos eller hög risk för trombos. Östrogen ges i olika dosering på olika indikationer men principiellt kan tre grupper indelas på dosens storlek: Grupp 1 Högdos, t ex p-piller Grupp 2 Grupp 3 Normaldos, t ex behandling mot klimakteriebesvär, behandling mot osteoporos. Lågdos, den behandlingen som ges i syfte att stärka genitala slemhinnor. För grupp 1 gäller att sådan medicinering är kontraindicerad om patienten tidigare haft episod med VTE, eller om patienten har en förstagradssläkting med sådan sjukdom. För grupp 2 gäller att östrogenbehandling i intermediärdos har visats öka risken för VTE. Nyttan av behandlingen får vägas mot riskökningen. En koagulationsutredning kan ge tilläggsinformation. Beslut om behandling sker i samråd mellan behandlande läkare och patienten! Observera att östrogenbehandling i denna grupp inte omedelbart behöver avbrytas vid akut VTE. Under pågående behandling kan östrogen-tillförseln fortsätta men man måste fatta beslut om fortsatt östrogenbehandling eller ej när/om det är dags att sluta med antikoagulationsbehandlingen! Om östrogenbehandlingen bedöms vara nödvändig men en betydande risk för VTE föreligger kan en lösning vara att helt enkelt fortsätta med antikoagulationsbehandlingen så länge östrogenbehandlingen är nödvändig. För grupp 3 anses den tillförda östrogendosen vara så minimal att risken för VTE bedöms vara negligerbar.

RIKTLINJE 19 (22) 4 UTREDNING EFTER FASTSTÄLLD DIAGNOS 4.1 Malignitetsutredning Trots att cancer kan vara bakomliggande orsak till VTE har man inte kunnat visa nytta med en generell omfattande malignitetsutredning. Beslut om eventuell utvidgad utredning får ske på basen av anamnes och status (tänk på PR, mammae) samt basala prover såsom SR, leverstatus och urinsticka. Malignitetsutredning övervägs särskilt vid recidiv (speciellt under pågående antikoagulantiabehandling). 4.2 Koagulationsutredning Risken för VTE ökar med stigande ålder. Chansen att vid koagulationsutredning finna ärftliga orsaker till VTE minskar därför med stigande ålder. Värdet av screening för koagulationsrubbningar för att värdera recidivrisk och därmed Waranbehandlingens längd är omdiskuterat. Koagulationsutredning övervägs i första hand för patienter upp till 50 års ålder, men vid recidiv eller påtaglig hereditet kan utredning övervägas även för patienter >50 år. Särskilt förekomst av fosfolipidantikroppar kan vara väsentlig att hitta i sistnämnda grupp, då den är dels förenad med hög recidivrisk, dels förvärvad, dvs chansen att hitta tillståndet avtar inte lika tydligt med åldern jämfört med de ärftliga rubbningarna. Basala prover enligt nedan tas vanligen 3 veckor efter avslutad Waranbehandling. För patienter som vårdas inneliggande bör beslut om utredning tas under vårdtiden och remiss skickas till hematologen i samband med utskrivningen. Vid poliklinisk handläggning föreslås koagulationsutredning i särskild ruta på remissen. Enstaka patienter med allvarlig eller atypisk VTE kan behöva utredas under pågående antikoagulationsbehandling. Olika prover påverkas av heparin- respektive Waranbehandling, se nedan. I dessa fall tas antitrombin, faktor II- och V-mutation, kardiolipinantikroppar samt lupus inhibitor då patienten är stabilt inställd på Waranbehandling. Efter cirka 5 månaders Waranbehandling görs uppehåll i 2 veckor varvid man istället ger Fragmin 150 E/kg sub cutant. Efter 2 veckor utan Waran tas protein S och protein C varefter Waran kan återinsättas i väntan på resultatet. Remiss för koagulationsutredning finns i Cosmic.

RIKTLINJE 20 (22) Basala prover P-Antitrombin* Koagulationshämmare. Lågt värde ger ökad trombosbenägenhet. Antitrombin sjunker vid Heparinbehandling. Provtagning bör göras före eller efter Heparinbehandling! P- Protein C** Koagulationshämmare. Låga värden ger ökad trombosbenägenhet. Vitamin K-beroende sjunkande nivå vid AVK-behandling. Stiger under graviditet. P-Protein S** Antikroppar mot kardiolipin Som Protein C. Sjunker under graviditet. Påvisar fosfolipidantikroppar vilka kan interagera med koagulationsprocessen, ge ökad trombosbenägenhet men in vitro högt APTT. P-Lupusantikoagulans* Likaledes fosfolipidantikroppar. Faktor V-genotyp Mutation i faktor-v-genen som i 90% av fallen är orsak till APC-resistens. Kan tas oavsett om antikoagulationsbehandling pågår eller ej. B-Protrombin-genotyp Svag riskfaktor. * Påverkas av Heparinbehandling. ** Påverkas av Waranbehandling. Kompletterande prover S-homocystein Faktor VIII Höga nivåer korrelerar till ökad trombosfrekvens (och även annan kardiovaskulär sjuklighet) Hög faktor VIII-nivåer (>1,5 E) korrelerar till ökad trombosbenägenhet, tycks inte enbart röra sig om en akut fasreaktion. 5 SENKOMPLIKATIONER TILL VTE 5.1 Posttrombostiskt syndrom venös claudicatio Komplikationer till djup ventrombos kan utvecklas under lång tid och manifesteras först många år efter trombostillfället. Problemen uppstår till följd av att trombosen åstadkommer skador på venösa klaffar eller av kvarstående trombotisering med försämrat venöst avflöde. Det är kombinationen av perifer klaffdestruktion och centralt avflödeshinder (bristande rekanalisering) som ger de största problemen och här finns ofta möjligheter att stentbehandla fr a bäckenvener. Symtomen kan variera från mycket milda till invalidiserande posttrombotiskt syndrom, bensår och venös claudicatio. I mildare fall är adekvat kompressionsbehandling tillfyllest, i svårare fall kan remiss till kärlkirurg för utredning/åtgärd vara motiverad.

RIKTLINJE 21 (22) 5.2 Pulmonell hypertension Vid akut lungembolisering kan enstaka patienter utveckla en kronisk pulmonell hypertension. Ekocardiografi bör göras inom dagar-veckor efter behandling av ett akut tillstånd med påverkan på PA-tryck eller högerkammarfunktion. Vid bestående förhöjt tryck i lungkretsloppet bör patienten diskuteras med kardiolog. 6 PROTAMIN 10 MG/ML Protamin används mycket sällan vid med klin. Det är ett licenspreparat men finns alltid att tillgå på operationsavdelningen. Om brådskande fall jourtid kontakta IVA för att låna läkemedlet. Då anafylaktiska reaktioner kan förekomma (preparatet är tillverkat av laxsperma fråga om fiskallergi!) ska det ges med försiktighet. Vid tveksamhet kring indikation och dosering rådgör med koagulationsjour (KS). 6.1 Indikation Hotande blödning orsakad av heparinöverdosering. 6.2 Dosering 1 mg neutraliserar 100 E heparin. Dosera så att det heparin som givits de sista 4 timmarna neutraliseras, dock max 50 mg i en första dos. Ge en mindre provdos (10 mg iv) och vänta några min. Resterande dos ges långsamt (10 min) i v. Blodtrycket kontrolleras under injektionen. Beredskap för anafylaktisk reaktion ska finnas. 6.3 Graviditet Kategori B:2. Klinisk erfarenhet är begränsad. Biverkningar Cirk: Blodtrycksfall, bradykardi Hud: Värmekänsla, rodnad Luftvägar: Dyspné Länk till dokument angående Omhändertagande av djup ventrombos i Köping Omhändertagande av djup ventrombos i Västerås

RIKTLINJE 22 (22) Denna riktlinje har arbetats fram genom ett utvecklingsprogram att förbättra vårdproccesserna i landstinget. En av de tre gränsöverskridande pilotprocesserna var djup ventrombos. Maria Eckerrot Överläkare, Medicinkliniken s sjukhus, Västerås Bettina Genberg Sjuksköterska, Medicinkliniken s sjukhus, Västerås Johan Saaw Överläkare, Medicinkliniken s sjukhus, Köping Mats Sedlacek Förbättringsledare s sjukhus, Västerås Marie Lundström Förbättringsledare s sjukhus, Västerås 7 REFERENSER 1. Blodpropp- förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism. En systematisk kunskapssammanställning. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Rapportnr 158/I, 158/II, 158/III, 2002. 2. Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia. Svenska Sällskapet för trombos och Hemostas (SSTH), Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia, 2011. 3. Handläggning av patienter med misstanke om djup ventrombos (samverkansdokument), Bertil Uggla et al, Medicinkliniken, Örebro universitetssjukhus, 2005. 4. Socialstyrelsen riktlinjer för vård av blodpropp/venös trombolism, www.socialstyrelsen.se, 2004 5. Vårdprogram för venös trombolism, Arbetsgrupp för regiongemensamt vårdprogram, Västra Götalands regionen, 2011 6. Clinical probability assessment and D-dimer determination in patients with suspected deep vein thrombosis, a prospective multicenter management study, Elf JL, Strandberg K, Nilsson C, Svensson PJ. Thromb Res. 2009 Feb;123(4):612-6. Epub 2008 Jun 2. 7. Waran och Waranbehandling. Hans Johansson och Lennart Stigendal, (upplaga 2) ISBN 978-91-633-7557-6, 2011.