2010 Omhändertagande av patienter med astma på Blackebergs vårdcentral Wiaam Safaa ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i allmänmedicin, CeFAM Wiaam Safaa Blackebergs Vårdcentral Vinjegatan 8, 168 47 Bromma wiaamnoor@hotmail.com 1
Innehållsförteckning: Rubrik Sidan Sammanfattning 3-4 Introduktion 4-5 Syfte 5 Metod 5-7 Etik 7 Resultat 7-8 Diskussion 9-10- 11 Referenser 12 2
Sammanfattning Bakgrund Astma är en inflammationssjukdom i luftrören som leder till symtom som andnöd, hosta, väsande och pipande andning och obstruktivitet som ofta är reversibel antingen spontant eller efter behandling (1). Astma är en av våra vanligaste förekommande sjukdomar. Idag beräknas ca 10 % av befolkning i Sverige ha astma (2). Målet med astmabehandlingen är besvärsfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, normal lungfunktion, inga störande biverkningar av behandlingen och inget behov av vid behovsmedicinering. I primärvården finns basen för astmapatientens vård och därför är det av stor vikt att primärvården kan erbjuda en vård av god kvalitet så att astmasjukdomen kan behandlas optimalt. För att kunna uppnå detta krävs ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete på den lokala vårdcentralen. Syfte Undersöka hur omhändertagandet av astmapatienter på Blackebergs vårdcentral ser ut genom att använda utvalda kvalitetsindikatorer. Metod Projektet är en journalstudie i vilken utvalda kvalitetsindikatorer från Vårdutvecklingsplan för astma i primärvård utvecklat på CeFAM använts som kvalitetsmått på astmavård i Blackebergs vårdcentral. Alla patienter som vid besök på Blackebergs vårdcentral erhållit diagnos astma (J45) under perioden 1 juli, 2008 till 30 juni, 2009 inkluderades och deras journaler undersöktes avseende kvalitetsindikatorerna. Resultat Under studieperioden fick 197 patienter på Blackebergs vårdcentral diagnos astma vilket motsvarar 2 % av alla listade patienter. Vårdcentralen saknade spirometer, ansvarig astmasjuksköterska/läkare och lokalt vårdprogram för astma. Drygt hälften av astmapatienterna hade genomfört spirometriunder undersökningsperioden. 98 % stod på behandling med kortverkande B2 stimulerare vid behov och 88 % stod på behandling med inhalationsterioder. Andel astmapatienter med uppgifter om tobaksanvändning i journalen var 3
72 % och andelen registrerade rökare var 3 %. Två tredjedelar av patienterna hade inte haft astmasymtom dag eller nattetid eller något registrerat akut läkarbesök på grund av astmaförsämring de senaste 12 månader. Slutsats Studien visar att astmavården på Blackebergs vårdcentral har utrymme för förbättringar. Vårdpersonalen kan genom att införskaffa spirometer, utse en astmaansvarig sjuksköterska/läkare, utarbeta ett lokalt vårdprogram och förbättra anamnestagandet av tobaksvanor bli bättre på att både diagnosticera och följa behandlingsresultat hos astmapatienter. Dessutom kan studien kunna användas som ett stöd i det fortsatta kvalitetsarbetet i vården av denna patientgrupp. Introduktion Astma är en vanlig sjukdom som drabbar såväl barn som vuxna och betraktas som en av våra folksjukdomar. Astma drabbar 8-10 % eller 112 000 personer av den vuxna befolkningen i Stockholm och sammanlagt 700 000 svenskar har astma (3). Den stora ökningen av astma och andra allergisjukdomar som skett under de senaste 40 åren går nu att avläsa i vuxenpopulationen. Antalet individer med astma beräknas fortsätta öka under de närmaste 20 åren (5). Eftersom orsaken till den ökade astmaprevalensen inte är känd vet vi inte hur uppkomsten av astma ska förhindras. Däremot har vi goda kunskaper när det gäller diagnostik och behandling av sjukdomen som finns samlade i nationella och internationella riktlinjer. Trots att fler individer drabbats av astma så har inläggning för vård på sjukhus till följd av astma dock minskat med två tredjedelar sedan 1987. Drygt 250 personer i Sverige avled 1997 till följd av astma (3) och under senare år har i genomsnitt 10 20 personer per år avlidit pga. astma (4). Målet med modern astmabehandling är en hög livskvalitet, att uppnå symtomkontroll och att förebygga försämringsepisoder. Behandlingen ska dessutom inte leda till störande biverkningar och har även som syfte att förebygga irreversibel försämring av lungfunktionen. En person med astma ska i de allra flesta fall kunna behålla normal aktivitetsnivå och ha en normal, eller nästan normal lungfunktion. Vägen dit är att ringa in och eliminera utlösande faktorer samt att använda de effektiva farmakologiska medlen på rätt sätt. För att detta skall lyckas krävs kunskaper hos både vårdpersonal och patienter. De hälsoekonomiska kostnaderna till följd av astma är höga och beräknas i Sverige till mellan tre och sju miljarder kronor per år. Astmans svårighetsgrad och stigande ålder är 4
kostnadsdrivande faktorer. De indirekta kostnaderna, det vill säga andra kostnader än för sjukvård och mediciner, är högre än de direkta kostnaderna (4). Då majoriteten av astmapatienterna kontrolleras i primärvården, är det av största vikt att kvaliteten på vården är optimal för att minska mortalitet och morbiditet för denna patientgrupp. Det finns olika metoder för att bedöma kvalitet. I denna studie har författaren använts sig av utvalda kvalitetsindikatorer som utvecklats på CeFAM och sammanställts i Vårdutvecklingsplan för astmavård i primärvården som kvalitetsmått på astmavården på Blackebergs vårdcentral. Kvalitetsindikatorerna har delats in i 3 grupper: strukturindikatorer, processindikatorer och resultatindikatorer. Blackebergs vårdcentral har 10500 listade patienter. Under insamlingen av information för projektarbetet var det sammanlagt 8 läkare som arbetade där inklusive ST-läkare. Syfte Att undersöka hur kvalitet i omhändertagandet av astmapatienter ser ut på Blackebergs vårdcentral genom att använda utvalda kvalitetsindikatorer som arbetats fram på CeFAM i Vårdutvecklingsplan för astma i primärvård. Resultatet skulle också kunna användas i ett fortsatt astmakvalitetsarbete på vårdcentralen. Frågeställning 1. Har Blackebergs Vårdcentral utifrån de utvalda kvalitetsindikatorerna de förutsättningar som krävs för att kunna ta hand om astmapatienter på ett tillfredställande sätt? (Strukturindikatorer). 2. Hur ser omhändertagandet av astmapatienter ut på Blackebergs Vårdcentral utifrån de utvalda kvalitetsindikatorerna? (Processindikatorer). 3. Hur mår patienter med astma på Blackebergs Vårdcentral utifrån de utvalda kvalitetsindikatorerna? (Resultatindikatorer). Metod Projektarbetet är en kvantitativ retrospektiv journalstudie i vilken utvalda kvalitetsindikatorer från Vårdutvecklingsplan för astma i primärvården på CeFAM användes som kvalitetsmått på astmavården på Blackebergs vårdcentral. För att få fram antalet patienter som fått diagnos astma användes RAVE 3 som är ett rapportverktyg som används att ta fram information via sökord i Profdoc. 5
Urval: Alla patienter 18 år gamla och äldre, kvinnor och män, som vid något besök under perioden 1 juli, 2008 till 30 juni, 2009 erhållit diagnosen astma (J45 enligt ICD 10) inkluderades i studien. Alla journaler på de utvalda patienterna genomlästes för att få fram uppgifter avseende de utvalda kvalitetsindikatorerna. De patienter som under studietiden erhållit diagnos KOL exkluderades. All information insamlades och sammanställdes i Excell. Kvalitetsindikatorer: Som kvalitetsmått användes kvalitetsindikatorerna uppdelade in i 3 grupper: strukturindikatorer, processindikatorer och resultatindikatorer. 1- Strukturindikatorer. Som kvalitetsmått på vårdcentralens förutsättningar att ta hand om astmapatienter användes följande kvalitetsindikatorer: 1) Finns på Blackebergs vårdcentral tillgång till distriktssköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma? Ja/Nej 2) Finns på Blackebergs vårdcentral tillgång till distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma? Ja/Nej 3) Har Blackebergs vårdcentral tillgång till spirometer? Ja/Nej 4) Har Blackebergs vårdcentral tillgång till nebulisator? Ja/Nej 5) Har vårdcentralen tillgång till pulsoxymeter? Ja/Nej 6) Finns på vårdcentralen lokalt vårdprogram för astmavård? Ja/Nej 2- Processindikatorer. Som kvalitetsmått på hur omhändertagandet av patienterna på Blackebergs vårdcentral såg ut användes följande kvalitetsindikatorer: 1) Andel patienter med diagnos astma av totalt antal listade patienter. Mål ca 10 %. 2) Andel patienter med diagnos astma som står på kortverkande B2- stimulerare vid behov. Mål: 100 % 3) Andel patienter med diagnos astma som står på inhalationssteroider (gäller även kombinationsfarmaka). Mål: 100 % 4) Andel patienter med astma som genomfört spirometriundersökning under studieperioden Mål: 100 % 5) Andel patienter med astma med uppgift om tobaksanvändning i journal. Mål 100 %. (Även antalet registrerade rökare undersöktes) 6
3- Resultatindikatorer. Som kvalitetsmått på hur patienterna mådde i sin astmasjukdom användes följande indikatorer: 1) Andel patienter som inte har haft symtom dag eller natt. Mål 100 %. 2) Andel patienter som inte har gjort några akutbesök pga. astmaförsämring på Blackebergs vårdcentral de senaste 12 månaderna. Mål 100 % Etik All journalgranskning innebär ett visst mått av integritetsintrång och i princip får man inte läsa journaler på patienter som man inte har en vårdrelation till. Verksamhetschefen godkännande hämtades för utförandet av denna journalstudie. Alla patienter som ingick i studien avkodades och bara författaren hade tillgång till informationen/materialet. All information sparades i ett låst skåp till vilket enbart författaren hade nyckel. Bedömningen är att denna journalstudie inte medför etiska risker gentemot patienterna eftersom ingen person kan identifieras. Däremot medför studien att personalen på Blackebergs vårdcentral får en bild av hur astmavården/omhändertagandet av astmapatienter ser ut på Blackebergs vårdcentral och får därmed möjlighet att göra förbättringar/uppföljning. Nyttan för patienterna överväger. Resultat Under studieperioden hittades 197 patienter 18 år gamla och äldre som erhållit diagnos astma vilket motsvarar 2 % av alla listade patienter på Blackebergs vårdcentral. Vårdcentralen hade inte tillgång till egen spirometer. Resultatet avseende strukturindikatorer kan ses in tabell 1. 7
Tabell 1: Resultat avseende strukturindikatorer på Blackebergs vårdcentral Strukturindikatorer Tillgång till specialist sjuksköterska inom astmavård Tillgång till en specialist läkare inom astmavård Tillgång till spirometri Tillgång till Nebulisator Tillgång till Pulsoxymeter Tillgång till ett lokalt astmavård program Ja/Nej Nej Nej Nej Ja Ja Nej Enbart 105 (53 %) av patienterna hade gjort en spirometri och drygt hos två tredjedelar av patienterna fanns uppgift om tobaksanvändande. Se tabell 2. Tabell 2: Resultat avseende processindikatorer på Blackebergs vårdcentral i antal och procent. Processindikatorer Antal (Andel i %) Andel patienter som vid besök på Blackebergs vårdcentral 197 (2 %)* under studieperioden erhållit diagnos astma Andel patienter som stod på B2-stimulerare 195 (98 %)** Andel patienter som stod på inhalationsteroider 175 (88 %)** Andel genomförda spirometrier 105 (53 %)** Andel patienter med information om tobaksanvändande 143 (72 %)** * Procent av samtliga listade patienter på vårdcentralen. **Procent av samtliga patienter med diagnos astma. Tabell 3: Resultatet avseende resultatindikatorerna ses i tabell 3. Resultatindikatorer Antal (Andel i %) Andel symptomfria patienter 141 (72 %) Andel patienter som ej gjort akut besök senaste 12 132 (67 %) månaderna 8
. Diskussion Studien visar att kvaliteten på astmavården i Blackebergs vårdcentral inte nått alla önskvärda mål utifrån de utvalda kvalitetsindikatorerna. Bäst uppnåddes målen för förskrivning av läkemedel. Andelen spirometrier var enbart 53 % bland de patienter som ingick i studien. För att kunna uppnå en bra astmavård kan användandet av kvalitetsindikatorer kan vara ett sätt för att både utveckla och förbättra kvaliteten i astmavården. Denna studie visar att 2 % av alla listade patienter på Blackebergs vårdcentral hade fått diagnosen astma registrerad under studieperioden. Enligt andra studier (16,17) har man beräknat att 8-10 % av befolkningen har diagnosen astma. Den lägre andelen astmapatienter på Blackebergs vårdcentral kan bero på att enbart individer som besökt primärvården ingår i studien, att diagnosen kan ha missats eller att diagnosen inte registrerats som besöksorsak. Det låga antalet patienter med astmadiagnos kan också förklaras av att en del astmapatienter inte besökt vårdcentralen under studieperioden som är begränsad till ett år och av den anledningen inte blivit medräknade i studien. Patienter som sköts på annan vårdinrättning t ex på astmamottagningar på sjukhus eller hos privata specialistläkare har troligen inte heller sökt vårdcentralen på grund av astma. Den lägre andelen är vanligt på andra vårdcentraler i Stokcholms läns sjukvårdsområden (15). Spirometriundersökning är mycket viktig för att kunna ställa diagnosen astma och för att kunna följa sjukdomens utveckling och effekt av insatt behandling. På Blackebergs vårdcentral hade 53 % av alla registrerade astmapatienter genomgått spirometriundersökning under studieperioden. Den låga andelen kan bero dels på att vårdcentralen inte hade spirometriutrustning på plats under studietiden och dels på grund av att spirometri som utfördes på annan klinik enbart kunde räknas med i studien om uppgiften nämndes i journalen. Flera studier har visat att uppföljning och behandlingskontroll av astmasjukdomen leder till förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder och minskad sjukfrånvaro (8). Avsikten med uppföljning och behandlingskontroll är att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda samt utvärdera effekt av miljösanerade åtgärder och medicinsk behandling. Ställningstagande bör tas till såväl över- som underbehandling. Viktigt är också att rikta ansträngningarna mot 9
riskpatienter, symtomförnekande patienter, patienter med dålig följsamhet till behandling samt patienter med svår sjukdom. Tobaksanvändning fanns registrerad hos 72 % av astmapatienterna och hos 3 % fanns uppgift om att patienten rökte. Tobaksrök är den viktigaste faktorn i inomhusmiljön som utlöser astmasymtom (18). Tobaksexposition leder till: sänkt lungfunktion, ökat behov av astmaläkemedel och mer frekventa frånvaro från skola och arbete. Idag röker 1,2 miljon (14 %) av Sveriges vuxna befolkning. Antal rökare bland astmatikerna på vårdcentralen var 3 % vilket är få i jämförelse med hela befolkningen. Tyvärr var det nästan en tredjedel av alla astmatiker där man inte hittade någon journaluppgift alls om tobaksanvändande vilket gör det svårt att säga hur många astmapatienter som rökte. Det visar att vårdpersonal på vårdcentral kan vara mer aktiva med att tillfråga patienter om aktuella rökvanor. En astma/kol- mottagning med en sjuksköterska som kan ge rökstoppmotiverande samtal och hänvisar till Sluta röka linjen kan vara ett bra sätt att nå bättre resultat. I denna studie användes som resultatmått på hur patienten mår det vill säga om patienten har god kontroll över sin astmasjukdom genom att mäta om patienten är fri från astmasymtom dag eller natt och om patienten gjort några akutbesök på vårdcentralen på grund av astmaförsämring de senaste 12 månaderna. Hur en person mår är egentligen ett mycket bredare begrepp och svårt att mäta i denna typ av studie.i denna studie valdes två kvalitetsmått från Vårdutvecklingsplan för astma i primärvården på CeFAM för hur patienten mår i sin astmasjukdom och som gick att genomföra inom den tidsram och begränsning som studie medger. Kvalitetsmåttet om patienten gjort några akutbesök på grund av astmaförsämring de senaste 12 månader har svagheten att besök på andra vårdinrättningar än på vårdcentralen inte kan räknas med och att resultatet därför troligen visar på ett bättre resultat än om alla besök kunde tas med i studien Styrkor och begränsningar Styrkan med studien är för det första att studien är en kvalitetsgranskning som kan användas i Blackebergs vårdcentrals astmakvalitetsarbete. För det andra tillät materialet i denna studie författaren att läsa alla utvalda astmapatienternas journalanteckningar. Det innebar att uppgifterna om bland annat tobaksanvändning och medicinering sannolikt hade en hög täckningsgrad. 10
Denna studie har också vissa begränsningar. På grund av studieperiodens tidsbegränsning har troligen inte alla astmapatienter listade på vårdcentralen registrerats. Sannolikt är andelen astmapatienter som genomgick spirometri underskattad, då spirometrier som gjordes på annan klinik inte inräknades om spirmometrisvaret inte skickades till vårdcentralen. Spirometri kan ha gjorts strax före eller efter studieperioden och därför inte räknats med. Ytterligare svaghet är att studien använder sig av journaler som inte primärt är skrivna i forskningssyfte. Detta kan ha lett till att viss önskad information fattades. Slutsatser Studien visar att kvaliteten på vården av astmapatienter på Blackebergs vårdcentral utifrån de utvalda kvalitetsindikatorerna har utrymme för förbättringar. I första hand kan vårdpersonalen bli bättre på att fånga upp patienter med astma och sätta rätt diagnos genom att utföra fler spirometriundersökningar och på så sätt förbättra astmadiagnostiken. Dessutom kan man förbättra journalföringen gällande tobaksanvändning. Att införa en strukturerad astma/kol mottagning kan bidra till mer kontroll och följsamhet av astmapatienter. Man kan utveckla ett lokalt vårdprogram med ansvarig läkare och sjuksköterska. Att använda sig av Vårdutvecklingsplan för astma i primärvården på CeFAM kan vara ett sätt förbättra kvaliteten på astmavården på en vårdcentral 11
Referens 1. Mikael Lundberg. Tornbjörn Gustafson. AstmaPraktika. Astrazenica 2007. 2. PUNK-handboken.primärvårdens utveckling Nationell Kvalitet.2006. 3. SBU. Behandling av astma och Kol.2002. 4. Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer, Farmakologisk behandling vid astma.2007. www.lakemedelverket.se. 5. Socialstyrelsen riktlinjer för vård av astma och Kol.2004. www.socialstyrelsen.se 6. GINA-Global Initiative or Asthma Global strategy for asthma management and prevention. In Health NIo, ed.2006. 7. Regionalt vårdprogram Allergi och astma hos barn och ungdomar. Stockholms läns landsting, 2006 8. CeFAM. Vårdutvecklingsplan, astma i primärvården.2009 9. CeFAM. Vårdutvecklingsplan, astma och allergisk rinit i primärvården.2010. 10. Andersson Kjell. Astma hos vuxna.2005. 11. Hedlin Gunilla. Larsson Kjell. Allergi och Astma.2009. 12. Hemsida Vårdinformation i Storstockholm, VISS. www.viss.nu 13. Hemsida för Svensk förening för allmänmedicin. www.sfam.se 14. Kull I, Johansson, GS, Lisspers K, Jagorstrand B, Romberg K, Tilling B, Ställberg B. Efficient care in asthma/copd primary health care clinics: Lakartidning, 2008 oct 15-21; 105 (42): 2937-40. 15. Kvalitetsbokslut, 2009. 16. Hasselgren M,Arne M,Lindahl A,Janson S,Lundbäck B.Estimated Prevalences of respiratory sysmptom,astma and chronic obstructive pulmonary disease related to detection rate in primary health care.scandinavian Journal of Primary health Care 2001;19(1):57-7. 17. Lundbäck B.Astma, chronic bronchitis and respiratory symptoms: prevalence and important determinations.the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Study 1. Umeå University medical Dissertations.1993. 18. National Heart, Lung, and Blood Institutet (NHL-BI) av National Institutet of Health. 12
13