SYLF:s forskningspolicy - Fem mål för att främja klinisk forskning. Oktober 2008 reviderad augusti 2010
Innehåll Varför är klinisk forskning viktig och varför ska just läkare forska? 1 Lägesbeskrivning av svensk klinisk forskning 2 Yngre läkares åsikter om klinisk forskning 3 Fem mål för att främja klinisk forskning. 5 1. Att forskning som norm skall bedrivas inom ramen för en anställning 5 2. Att det skall finnas tydliga karriärvägar för forskande läkare 5 3. Att forskningens meritvärde skall öka och löneutvecklingen förbättras. 6 4. Att anslagen till de medicinska fakulteterna och den kliniska forskningen stärks och att fördelningen av ALFmedel blir mer transparent. 6 5. Att sambandet mellan klinisk forskning och bättre sjukvård tydliggörs. 7 Avslutande kommentarer 8
Varför är klinisk forskning viktig och varför ska just läkare forska? Det finns flera orsaker till varför det är viktigt att Sverige har en stark position inom den kliniska forskningen. Klinisk forskning är nödvändig för att hälso- och sjukvården i framtiden effektivare skall kunna hantera den åldrande befolkningens utbredda hälsoproblem, bland annat folksjukdomar som fetma och diabetes. Att vi som liten nation tar aktiv del i utvecklingsarbete och utvärderingsprocesser innebär att våra patienter tidigt kan få del av nya läkemedel och behandlingsmetoder och att svenska förhållanden blir del av de resultat som beaktas vid fortsatt utveckling. Gott samarbetsklimat mellan sjukvård, akademi och industri som främjar klinisk forskning och attraherar stora studier ger arbetstillfällen inom både industri och sjukvård. En ökad vetenskaplig medvetenhet hos alla personalkategorier inom hälso- och sjukvården höjer svensk vårdkvalitet och är en förutsättning för evidensbaserad och kunskapsstyrd hälso- och sjukvård där nya rön snabbt omsätts i klinisk behandlingspraxis. Bred klinisk forskning med hög standard är också en nödvändighet för att upprätthålla vetenskapligt förankrade högkvalitativa utbildningar av både läkare och andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdens område, utbildningar som i sin tur genererar nya forskare. Men varför skall just läkare forska? Läkaren har förmågan att vara delaktig i forskningen hela vägen från biokemisk teori till klinisk behandlingspraxis och har därmed det unika translationella helhetsperspektiv som klinisk forskning kräver för att bli framgångsrik. Forskande kliniskt aktiva läkare ger kontaktytor mellan forskning och sjukvård vilket ger forskningen en inblick i aktuella kliniska frågeställningar och tillgång till sjukvårdens patientflöden, samtidigt som nya evidensbaserade behandlingsmetoder snabbt kan tillämpas på den vetenskapligt orienterade kliniken. Läkaren kan därmed stå för överförandet av värdefull kunskap mellan sjukvård, akademi och industri. Andelen forskande läkare krymper idag kontinuerligt i Sverige, en trend som måste vändas för att svensk klinisk forskning åter skall bli internationellt konkurrenskraftig. Följande fem punkter är, enligt SYLF, de viktigaste målen att uppnå för att få fler yngre läkare att välja att forskarutbilda sig och satsa på en fortsatt forskningsanknuten karriär. Detta är nödvändigt för att skapa den breda forskande läkarkår som krävs för att Sverige skall kunna återta en internationell topplacering inom det kliniska forskningsområdet. 1. Att forskning som norm skall bedrivas inom ramen för en anställning 2. Att det skall finns tydliga karriärvägar för forskande läkare 3. Att forskningens meritvärde skall öka och löneutvecklingen förbättras 4. Att basanslagen till de medicinska fakulteterna skall stärkas och att fördelningen av ALF-medel blir mer transparent 5. Att sambandet mellan klinisk forskning och bättre sjukvård tydliggörs 1
SYLF:s 5 mål baserar sig på de utredningar om svensk klinisk forskning som genomförts under de senaste åren, där ibland regeringens utredare Olle Stendahls slutbetänkande Klinisk forskning ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43). Målen baserar sig även på kunskaper om AT- och ST-läkarnas attityder och förhållanden genererade genom SYLF:s egna AT- och ST-enkäter. SYLF ansluter sig till den definition av termen klinisk forskning som myntades i Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen (SOU 2008:7), delbetänkandet i Olle Stendahls utredning, begreppet klinisk forskning utgår från den forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och som har som mål att lösa ett ohälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa. Denna definition inkluderar snarare än exkluderar olika typer av forskningsverksamhet, och har ett brett stöd bland landstings- och universitetsföreträdare. Lägesbeskrivning av svensk klinisk forskning Inom de kommande 15 åren kommer årligen ca 250 disputerade läkare att uppnå pensionsålder. Denna förlust av kunskap och erfarenheter måste snabbt ersättas. Sedan början av 90-talet har andelen disputerande läkare vid medicinska fakulteter minskat både i förhållande till total antalet läkare och i förhållande till övriga disputerande vid Sveriges medicinska fakulteter. 1990 disputerade sammanlagt 376 personer vid Sveriges medicinska fakulteter varav 232 läkare. 2006 disputerade 876 personer vid Sveriges medicinska fakulteter av dessa var endast 228 läkare. Andelen läkare bland nyblivna medicine doktorer minskade sålunda från 62 procent till 26 procent mellan åren 1990 och 2006 1. Under samma period ökade mängden utfärdade läkarlegitimationer från 1033 utfärdade legitimationer 1990 till 1945 utfärdade legitimationer 2006. Det totala antalet legitimerade läkare verksamma inom hälso- och sjukvården har ökat från ca 25 000 i mitten av 90-talet till närmare 31 000 yrkesverksamma legitimerade läkare 2006 2. Statistik från SCB visar att en klar majoritet av de disputerade läkarna har sin anställning inom landstinget ett år efter disputation. En intervjuundersökning med verksamhetschefer, som Olle Stendahls utredning 3 låtit göra, visar att dessa personer i mycket stor utsträckning slutar forska sedan de kommit tillbaka in i sjukvården. De nydisputerade läkarna som behövs för att ersätta de forskande kollegorna som är på väg att gå i pension ger alltså i stor utsträckning upp sin forskningskarriär direkt efter disputation. 1 Världsklass! - Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, SOU 2008:7 2 Socialstyrelsens statistikdatabas 3 Världsklass! - Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, SOU 2008:7 2
Den bibliometriska studie som Vetenskapsrådet genomförde på uppdrag av Olle Stendahls utredning 2007 visade att Sverige förvisso fortfarande är en stark nation inom det kliniska forskningsfältet men ett antal länder har passerat i toppen. Sverige hamnar nu på en åttondeplats bland världens nationer när det gäller citering av vetenskapliga artiklar inom det kliniska forskningsområdet. Andra länder har sålunda stärkt sina positioner medan Sverige stagnerat eller till och med tappat mark 4. Trots denna något dystra bild skall man inte glömma bort att Sverige har unika möjligheter att bedriva klinisk forskning tack vare en stabil offentligt finansierad sjukvård, lojala och forskningsintresserade patienter samt väletablerade register och biobanker. I kombination med en välutbildad läkarkår är detta en idealisk bas för framgångsrik forskning och kliniska prövningar. Yngre läkares åsikter om klinisk forskning I SYLF:s ST-enkät 2010 5 anger 33 procent av ST-läkarna att de forskar och enligt AT-rankingen 2010 forskar 12 procent av AT-läkarna. Det framkommer vidare att nästan hälften av de ST-läkare som inte forskar har intresse av att börja forska och enligt AT-enkäten är det bara 15 procent som anger ointresse som skäl till varför de inte forskar. Det är sålunda inte intresset för forskning som saknas bland unga läkare. Så varför forskar de inte? De tre viktigaste faktorerna som skulle få de forskarintresserade ST-läkarna utan forskningserfarenhet att välja en forskarkarriär var enligt SYLF:s ST-enkät 2008 Möjlighet att forska inom ramen för en anställning (82 procent), Bättre löneutveckling under tiden jag forskar (35 procent) samt Bättre handledning än som ges idag (31 procent). Av de ST-läkare som 2010 angav att de forskar eller har forskat så var det 24 procent som inte hade någon finansiering utan angav alternativet Jag forskar mestadels på min fritid eller jourkomp på motsvarande fråga i AT-rankingen var det hela 32 procent av de forskande AT-läkarna som angav att forskningen bedrevs på fritid eller jourkomp utan finansiering. Detta indikerar att många av de underläkare som har ett forskningsintresse hänvisas till att forska på sin fritid, utan finansiering. En framgångsrik forskarkarriär kan rimligen inte baseras på individers insatser utanför arbetstid. SYLF anser att forskningen måste få en tydlig plats i den dagliga verksamheten och ske inom ramen för läkarnas ordinarie anställningar. Bland de ST-läkare som i ST-enkäten 2010 svarat att de inlett forskarstudier men hoppat av anger 31 procent dålig handledning som skälet, 25 procent svarar att de inte vill halka efter i sin kliniska karriär och 21 procent anger dålig arbetsmiljö vid forskningsinstitutionen som det primära skälet till avhopp. Anmärkningsvärt nog är två av de vanligaste skälen till avhopp sådant som tillhör arbetsgivarens grundläggande ansvar. Slutsatserna från SYLF:s ST-enkäter 2008 och 2010 samt AT-rankingen 2010 är att anställningsförhållandena och arbetsmiljön för forskande läkare måste förbättras. Både AT- och ST-enkäterna indikerar att det idag är många 4 "Hur mycket citeras svenska publikationer?", Vetenskapsrådets rapportserie 13:2006 5 SYLF:s ST-enkät 2010 - delrapport 2, om ST-läkares, utbildning, handledning och forskning 3
yngre läkare som saknar forskningsfinansiering och som har svårt att komma loss från vårdproduktionen för att ägna sig åt forskning. För att svensk klinisk forskning skall kunna avancera måste förändringar ske både med avseende på finansiering och organisation av läkares forskning. 4
Fem mål för att främja klinisk forskning. 1. Att forskning som norm skall bedrivas inom ramen för en anställning För att stärka den kliniska forskningen i Sverige måste forskningsmöjligheterna för underläkare förbättras. Möjligheten att forska inom ramen för en anställning är den viktigaste åtgärden för att underläkare faktiskt ska välja en forskarkarriär enligt SYLF:s ST-enkät 2008. I ST-enkäten 2010 framkommer det t.o.m. att de ST-läkare som beskriver sig som ointresserade av forskning anser att möjligheten att forska inom ramen för en anställning skulle vara den viktigaste åtgärden för att väcka deras intresse. Möjligheten att kombinera forskning med klinisk verksamhet har varit en av anledningarna till att Sverige traditionellt haft en stark position inom den kliniska forskningen. Den kliniska vardagen präglas av stora krav på kortsiktig effektivitet i sjukvårdsproduktionen och marginalerna tillåter ingen annan verksamhet i den slimmade sjukvårdsorganisationen. Det finns idag ingen tid avsatt för forskning inom ramen för ordinarie läkartjänster, inte ens på landets universitetssjukhus. Att förbättra tjänstestrukturerna för forskande läkare är en kärnfråga för att kunna rekrytera och behålla kliniska forskare. Det räcker inte att bara tillsätta och finansiera tjänsteutrymmen för forskande läkare. Det krävs också ökad bemanning inom den kliniska verksamheten så att forskande läkare under perioder kan frigöras från klinisk tjänstgöring. SYLF anser att det ska finnas forskningstjänster som gör det möjligt för läkare att kombinera sina fasta tjänster inom klinisk verksamhet med forskning på deltid, företrädelsevis genom att man bereds möjlighet att forska inom ramen för sin ordinarie tjänst. För att skapa ekonomiskt och praktiskt utrymme för att uppnå detta mål krävs det att särskilda medel avsätts. 2. Att det skall finnas tydliga karriärvägar för forskande läkare Idag består den forskarutbildade läkarkåren till 80 procent av läkare som är 45 år eller äldre och medelåldern för de drygt 200 läkare som årligen disputerar är 42 år. 6 Disputationsåldern måste sänkas både för att den enskilde individen och samhället ska få nytta av forskarutbildningen. I SYLF:s AT-ranking 2010 svarade 40 procent av de AT-läkare som inte forskar att de är intresserade av forskning men att de vill vänta Frågan är på vad? Ett hinder för den som vill forskarutbilda sig parallellt med sin kliniska utbildning är att universitetens regelverk för forskarutbildning primärt är anpassade för de doktorander som utför sin forskarutbildning på heltid. SYLF anser att det är nödvändigt att regelverken anpassas för forskarutbildning på deltid. En viktig sådan anpassning vore att skapa en primärt målstyrd forskarutbildning. Tidskraven behövs som en bortre gräns men dagens krav på motsvarande fyra års heltidsstudier (d.v.s. åtta år på halvfart) inom ett ämne för att erhålla doktorsexamen är dåligt verklighetsförankrat. 6 Världsklass! - Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, SOU 2008:7 5
Förutom de organisatoriska svårigheterna är det idag ekonomiskt mycket ofördelaktigt att forskarutbilda sig som läkare. Många av de insatser som görs för att underlätta och stimulerar forskning riktas mot läkare under specialistutbildning, bland annat genom det krav på vetenskapligt arbete som förts in i riktlinjerna för nya ST. SYLF anser att dessa åtgärder är mycket positiva men vill poängtera vikten av liknande insatser redan under AT och grundutbildningen, kravet på examensarbete är ett betydelsefullt sådant steg. Det är viktigt att läkare som väljer att forskarutbilda sig tidigt ges möjlighet att fortsätta sin akademiska bana parallellt med en klinisk utbildning. Att införa fler forskar-at- och forskar-st-block som både kan fungera som rekryteringstjänst och som karriärväg för forskande läkare under klinisk utbildning är en viktig åtgärd för att skapa karriärvägar för forskande underläkare. 3. Att forskningens meritvärde skall öka och löneutvecklingen förbättras. Forskningens meritvärde är i dag alltför lågt inom hälso- och sjukvården. Vid tillsättning av läkartjänster värderas ofta inte forskarkompetens speciellt högt och i vissa fall ses disputation till och med som en negativ merit. SYLF anser därför att det är viktigt att synliggöra den kompetens en forskarutbildning ger och det mervärde forskarutbildade läkare kan ge en klinisk verksamhet. Förutom den rent vetenskapliga kompetens anger i SYLF:s ST-enkät 2010 anger tre fjärdedelar av de som forskar att de upplever att forskningen gör dem till bättre kliniker och hela 85 procent anger att deras vetenskapliga skolning kommer till nytta i den kliniska vardagen. En förutsättning för att antalet disputerade läkare ska öka är att läkare väljer att forska. Studien Att doktorera eller inte doktorera? det är frågan! (2003), från Sveriges universitetslärarförbund, visar att läkare är den enda yrkesgrupp som ur ett livslöneperspektiv förlorar på att disputera. Det finns starka intentioner bland politiker att stärka den kliniska forskningen men frågan är hur man ska övertyga unga läkare att forska om det saknar meritvärde och den enskilde läkaren dessutom blir ekonomiskt lidande. De svarande i SYLF:s ST-enkät 2008 angav att Bättre löneutveckling under tiden jag forskar skulle vara den näst viktigaste åtgärden för att stimulera yngre forskningsintresserade läkare att börja forska. SYLF anser att forskande AT- och ST-läkare inte skall diskrimineras lönemässigt utan att lön motsvarande den nivå en legitimerad läkare respektive färdig specialist erhåller skall erhållas vid den tidpunkt då den forskande läkaren normalt skulle ha uppnått legitimation respektive specialistkompetens. 4. Att anslagen till de medicinska fakulteterna och den kliniska forskningen stärks och att fördelningen av ALF-medel blir mer transparent. De statliga anslagen till de medicinska fakulteterna har urholkats under de senaste 15 åren. Fakultetsanslagen har endast har ökat marginellt, samtidigt som fakulteternas åtaganden i form av undervisning och forskarutbildning 6
har ökat 7. Ett flertal av de satsningar på medicinsk forskning som genomförts under samma tidsperiod har inriktats på spetsforskning. En samtidig ekonomisk åtstramning inom hälso- och sjukvården minskar ytterligare den medicinska forskningens ekonomiska utrymme, speciellt inom de forskningsområden som inte prioriterats för särskilda satsningar. Då mycket få projekt fullt finansieras inom det medicinska forskningsområdet blir det extra viktigt med en stabil basfinansiering som långsiktigt garanterar god infrastruktur och tjänsteutrymmen. SYLF anser att det är ytterst viktigt att löftet att 1 procent av BNP ska gå till offentliga investeringar i forskning och utveckling uppfylls och att en stabil statlig finansiering som garanterar långsiktigt välfungerande forskningsoch utbildningsenheter upprätthålls. ALF-medlen 8, som omfattar nära 1,5 miljarder kronor årligen är tillsammans med regionala FoU-medel de viktigaste finansieringskällorna för den kliniska forskningen. Det nuvarande ALF-avtalet sades upp i december 2009 och SYLF anser att det är nödvändigt att ta tillfället i akt och se över fördelningen och hanteringen av ALFmedlen för framtiden. Vetenskapsrådets och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) kom i mars 2010 med ett förslag till uppföljnings och utvärderingsmodell för ALF-medel. Syftet med den föreslagna modellen är att visa på hur ALF-medlen avsedda för forskning används och hur de bidrar till forskning av hög kvalitet, en hög kvalitet inom hälso- och sjukvården samt samhällsekonomiska vinster. Enligt förslaget bör en modell för att årligen följa upp ALF-medlen introduceras tillsammans med en modell för att utvärdera ALF-medlen vart tredje till vart femte år 9. SYLF ser detta förslag som positivt. ALF-medlens fördelning och användning bör redovisas offentligt för att på så sätt öka förtroendet för att ALF-medlen fördelas och används på ett ändamålsenligt sätt. SYLF anser vidare att det är viktigt att bibehålla en regional fördelning av ALF-medlen för att upprätthålla god forskningskvalitet på alla undervisande enheter. Ett problem med ALF-medlen och majoriteten av forskningsanslag är att de idag primärt delas ut baserat på renommé och gamla meriter. SYLF anser att det är viktigt att medelstilldelningen är konkurrensutsatt, men med de nuvarande systemen cementeras gamla strukturer och andelen ALF-medel som tillfaller yngre forskare oberoende av koppling till en redan etablerad forskningsgrupp är liten, något som SYLF tycker är beklagligt. 5. Att sambandet mellan klinisk forskning och bättre sjukvård tydliggörs. Olle Stendahl skrev på DN debatt 2007-08-03 att I vår ekonomistyrda sjukvård finns det inte utrymme för nyfikna unga läkare och andra professionella att utmana etablissemanget och nedärvda dogmer. Ny kunskap är inte attraktiv utan ses mest som problem, ökade kostnader och störningar i dagens slimmade sjukvård där 7 Världsklass! - Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, SOU 2008:7 8 Avtal om läkarutbildning och forskning är ett avtal om ersättning från staten till hälso- och sjukvården som ska täcka de merkostnader som klinisk grundutbildning och forskning medför. 9 Vetenskapsrådet (2010), Transparens och kvalitet en modell för uppföljning och utvärdering av klinisk forskning finasierad av ALF-medel. Regeringsuppdrag U2009/2644/F. 7
rationella vårdprogram och kvantitativa mått styr. Det landsting och de sjukvårdsdirektörer som kan uppvisa ett positivt ekonomiskt resultat premieras. Vårdkvalitet och patientnytta kommer i andra hand. SYLF delar denna dystra diagnos av svensk sjukvård och menar att det måste till en förändrad syn så att forskning värderas, både ekonomiskt och som merit. Vidare bör nytänkande och kreativitet premieras. Det måste finnas en progressiv anda i den kliniska forskningen för att den ska utvecklas och lyckas attrahera talangfulla yngre förmågor. Det krävs också en förändrad syn och struktur i landstingen så att kostnaderna för kortsiktig vårdproduktion inte ställs mot kostnaderna för forskning och utveckling. Det som har skett de senaste tio åren är att det kortsiktiga budgetresultatet har fått styra till nackdel för långsiktig effektivitet och forskning. Det enda sättet att vända denna utveckling är att få gehör hos politiker och sjukvårdshuvudmän för det samband som finns mellan klinisk forskning och förbättrad vård. Enligt hälso- och sjukvårdslagens paragraf 26 b skall landsting och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. SYLF anser att det måste skapas starkare incitament så att denna lag efterlevs. En annan central fråga som berör forskningens organisation är fördelningen mellan bredd och djup. I Forskningsfinansiering kvalitet och relevans (SOU 2008:30) föreslås att området medicin och hälsa ska koncentreras och profileras. Det är självklart viktigt att uppnå excellens inom ett antal forskningsområden för att driva utvecklingen framåt och stärka konkurrenskraften. SYLF befarar dock att en hård koncentrering av den kliniska forskningen skulle kunna utesluta talangfulla forskande kliniker utanför de mest prioriterade forskningsområdena, från forskning. Det måste också finnas utrymme att bedriva klinisk forskning där majoriteten av patienterna finns, ute på länssjukhusen och inom primärvården. Genom nära samarbeten mellan universitetskliniker och läns- och länsdelssjukhus tillvaratas större patientflöden och effektiv korsbefruktning mellan den kliniska miljön och traditionellt preklinisk forskningen främjas, vilket stärker den translationella forskningen och nyttiggörandet av nya forskningsrön. Avslutande kommentarer Klinisk forskning är bokstavligt talat livsviktig och inverkar direkt på människors hälsa och välbefinnande. Att ökade resurser krävs för att Sverige skall återta förlorad mark inom det kliniska forskningsområdet är de allra flesta överens om. Men detta räcker inte. Att välja en forskarkarriär måste för individen framstå som ett attraktivt val, vilket många yngre läkare idag inte anser att det är. Med ovanstående fem mål vill SYLF sätta fokus på de åtgärder som krävs för att ändra denna utveckling och åter ge Sverige möjligheten att nå toppen inom det kliniska forskningsområdet. SYLF vill också poängtera att det är viktigt att läkare engagerar sig inom forskningsområden som inte traditionellt kallats kliniska och att forskande läkare då skall omfattas av samma villkor som de som forskar kliniskt. För att upprätthålla en hög kvalitén inom läkarutbildningen är det av största vikt att läkare forskar och undervisar inom de prekliniska basvetenskaperna men också inom medicinsk 8
pedagogik. Det är också angeläget att läkare engagerar sig inom ämnesområden som t.ex. medicinsk etik, organisation och prioriteringar i vården för att svensk hälso- och sjukvård i framtiden skall vara effektiv, trygg och hålla hög kvalitet. 9