Forskningsplan februari 2012

Forskningsplan februari 2012 En randomiserad kontrollerad multicenterstudie (RCT) för att utvärdera effekten av proaktivt amningsstöd via telefon till mammor med prematura barn. Doktorand: Handledare: Jenny Ericson Renée Flacking Mats Eriksson Medarbetare: Lars Hagberg Pat Hoddinott Margaretha Billebo 1

Sammanfattning Mammor till prematura barn (< 37 graviditetsveckor) och/eller med en låg socioekonomisk status (SES) ammas i lägre utsträckning än mammor till fullgångna barn och/eller mammor med hög SES. Syftet med denna randomiserade kontrollerade multicenterstudie (RCT) är att undersöka effekten av proaktivt amningsstöd via telefon till mammor med prematura barn, efter utskrivning från neonatalavdelning. Interventionen omfattar proaktivt (initierat av amningsstödteamet) dagligt telefonstöd från dag 1-14 efter utskrivningen. Dessutom erbjuds alltid reaktivt (mammainitierat) stöd via telefon. Kontrollgruppen erbjuds endast reaktivt stöd där mammorna kan ringa amningsstödteamet från dag 1-14 efter utskrivningen. De primära frågeställningarna är: 1) om proaktivt amningsstöd via telefon är mer effektivt än reaktivt telefonstöd avseende andelen mammor som ammar två månader efter utskrivning från neonatalavdelningen; 2) om mammans SES har betydelse för effekten av proaktivt amningsstöd via telefon avseende andelen mammor som ammar två månader efter utskrivning samt; 3) om proaktivt amningsstöd via telefon är kostnadseffektivt. Primärt utfallsmått är amning två månader efter utskrivning från neonatalavdelningen. Sekundära utfallsmått är: exklusiv amning, tillfredsställelse med amning, självtillit i amning, anknytning, föräldrapåfrestning, symtom på depression samt livskvalitet två månader efter utskrivning samt vid sex månaders postnatal ålder. Kvalitativa data kommer att presentera fokusgruppintervjuns samtalsinnehåll av teamens och mammornas erfarenheter av telefonstöd. Denna RCT om proaktivt amningsstöd via telefon till mammor med prematura barn kommer förhoppningsvis att öka andelen ammade och helammade barn. Dessutom kan det proaktiva stödet underlätta övergången från neonatalavdelning till hemmiljö. Ett emotionellt stöd i denna övergång kan minska eventuella amningsproblem, öka tillfredsställelsen med amning samt underlätta anknytning mellan mamma barn. Genom en hälsoekonomisk utvärdering kan vi också bedöma interventionens kostnadseffektivitet. Bakgrund 1.1 Amning hos mammor till prematura barn Amning har visats ha stor betydelse för näringsmässig, immunologisk och kognitiv utveckling hos prematura barn (< 37 graviditetsveckor). 1 Jämfört med fullgångna barn har prematura barn ett omoget sugbeteende och kan inte ammas helt via bröst direkt efter födelsen. Istället genomgår mammor och barn en övergångsperiod, av varierande längd, från sondmatning till amning. Mammorna pumpar ur bröstmjölk som ges till sina barn med sond, till dess att amningen etablerats och/eller att barnet får mjölk med flaska. Amningsfrekvensen är hög i Sverige men bland prematura barn är den mycket lägre. 2 Därtill visar studier att SES har stor betydelse för amningstidens längd; mammor med lägre SES slutar amma tidigare jämfört med mammor med högre SES. 2-3 Som exempel kan nämnas att bland mammor till mycket prematura barn ammade 87 % av mammorna som hade en högre utbildning jämfört med 80 % av dem som endast hade gymnasieutbildning och 58 % av de med grundskoleutbildning, vid 2 månaders ålder. 3 1.2 Interventioner för att förbättra amningsfrekvensen En systematisk genomgång av 34 studier från 14 länder visade att ett gott stöd från omgivningen tillsammans med extra professionellt stöd var de enda effektiva interventionerna för att förlänga amningen. 4 I genomförda studier har interventioner genomförts endera i miljöer med stora inkomstskillnader eller i en population med fullgångna barn, med interventioner liknande den svenska barnhälsovården. 5 Telefonstödsinterventioner för att öka amningsfrekvensen har visat sig vara lovande och det har föreslagits att anledningen till att många amningsinterventioner misslyckas är att stödet är reaktivt (mammainitierat) istället för 2

proaktivt (initierat av vården). 6 Kvalitativa evidenssammanställningar av mammors upplevelser visar att personcentrerad vård för att stödja amning är viktigt. 7 Bland mammor till prematura barn har kvantitativa och kvalitativa systematiska översikter visat att hud-mot-hud vård och stöd från omgivningen är de viktigaste interventionerna för att öka såväl initiering av amning som amningstidens längd. 8 1.3 En utmaning för hälso- och sjukvården Mammor till prematura barn är mer utsatta, inte bara på grund av att deras barn är för omogna för att amma direkt efter födelsen men också för att de ofta har en lägre SES. 9 Utmaningen för hälso- och sjukvården, både vid sjukhusens neonatalenheter och senare i primärvården, är att utifrån kunskapen om att mammor till prematura barn har en utsatt situation och ett ökat behov av stöd, utforma och utvärdera stödåtgärder som riktar sig till dessa mammor. Deras utsatthet gör att de är extra känsliga för både omedelbara och senare hälsoproblem. Det har föreslagits att relationen mellan SES och amning medieras av emotionella faktorer 10 och att mammor med låg SES har färre egna resurser att hantera pressade situationer i livet. 11-12 En förklaring till det kan vara att mindre gynnade grupper ses med bristande respekt från omgivningen vilket leder till känsla av underlägsenhet och kraftlöshet. En proaktiv, personcentrerad intervention med fokus på mammans behov, värderingar och önskningar kan därmed stödja amningen och öka mammans tro på sin egen förmåga. Syfte och frågeställningar Syftet med denna randomiserade kontrollerade (RCT) multicenterstudie är att utvärdera effekten och kostnadseffektiviteten av proaktivt amningsstöd via telefon till mammor med prematura barn från dag 1-14 efter utskrivning från neonatalavdelning. Primära frågeställningar: Är proaktivt (initierat av team) amningsstöd via telefon till mammor med prematura barn mer effektivt än reaktivt (mamma-initerat) amningsstöd via telefon avseende andelen mammor som ammar vid två månader efter utskrivning? Har mammans SES betydelse för effekten av proaktivt amningsstöd avseende andelen mammor som ammar vid två månader efter utskrivning? Är proaktivt amningsstöd via telefon kostnadseffektivt? Sekundära frågeställningar: Är proaktivt amningsstöd via telefon mer effektivt än reaktivt amningsstöd avseende exklusiv amning vid två månader efter utskrivning samt vid sex månaders postnatal ålder? Är proaktivt amningsstöd via telefon mer effektivt än reaktivt amningsstöd avseende tillfredsställelse med amning, självtillit i amning, anknytning, föräldrapåfrestning, symtom på depression samt livskvalitet vid två månader efter utskrivning samt vid sex månaders postnatal ålder? Har mammans SES betydelse för effekten av proaktivt amningsstöd avseende tillfredsställelse med amning, självtillit i amning, anknytning, föräldrapåfrestning, symtom på depression samt livskvalitet vid två månader efter utskrivning samt sex månaders postnatal ålder? Hur upplever mammor och personal amningsstödet via telefon? 3

Metod Design Detta är en randomiserad kontrollerad multicenterstudie med kvantitativa och kvalitativa insamlingsmetoder. Intervention En pilotstudie av den här interventionen har utförts av Pat Hoddinott med team på en BBavdelning i Skottland (mammor boende i områden med låg socioekonomisk status och med friska fullgångna nyfödda barn med en vårdtid på 2 dagar). Erfarenheter och resultat från den studien har försett denna RCT med viktig kunskap, avgörande för designprocessen. T ex rapporterade pilotstudien om en 0,23 effektstorlek på amning 6-8 veckor och att ett stödsamtal i medel var 5 min långt. Kvinnorna uppskattade någon som ringde och kände att de hade ett gott stöd. 13 I föreliggande studie kommer amningsstödjande team om 5 personer skapas på 3 neonatalavdelningar och utbildas i amningsfrågor samt personcentrerad vård. Utbildningen omfattar två dagar med föreläsningar om: amning (fysiologi, bröstkomplikationer m.m); att ge amningsstöd via telefon; personcentrerad vård; beskrivning av studien samt genomförande. Intervention: proaktivt amningsstöd via telefon initierat av ett amningsstödjande team anställda på neonatalavdelning där barnet varit inskrivet. Dagliga telefonsamtal till mamman sker från dag 1 efter utskrivning fram till dag 14 efter utskrivning. Maximalt stöd är dagliga telefonsamtal i 2 veckor efter utskrivning från avdelningen, med möjlighet för mamma att själv styra hur hon vill bli uppringd (exempelvis var 3:e dag) eller avböja samtal när som helst. Interventionsgruppen erbjuds också reaktivt amningsstöd via telefon. Mamman kan då ringa själv till det amningsstödjande teamet under dygnets alla timmar, sju dagar i veckan, från och med dag 1 efter utskrivning fram till 14 dagar efter utskrivning. Kontroll: reaktivt telefonstöd via telefon initierat av mamman som då kan ringa själv till det amningsstödjande teamet under dygnets alla timmar, sju dagar i veckan, från och med dag 1 efter utskrivning fram till 14 dagar efter utskrivning. I telefonsamtalen kommer personcentrerat stöd att erbjudas. Mamman ges tillfälle att prata om det som känns angeläget för just henne samt om amning. Personcentrerat stöd innebär att alla problem, värderingar och önskningar hos mamman ska beaktas och inte bara frågor som rör eventuella amningsproblem. Mamman ses som en person, där hon får ge röst åt sin situation och med fokus på det som hon vill prata om. Samtalen ska kännetecknas av empati och förbehållslös positiv aktning. Personalen ska ha en medvetenhet om vilka signaler de sänder ut i samtalet med mamman. Mamman kan också hjälpas till andra vårdformer om indikerat. Monitorering av personcentrerad vård: Telefonsamtal kommer att spelas in om mamman ger sin tillåtelse. Detta för att 1) säkerställa under studietidens gång att det stöd som ges är personcentrerat oavsett om det är proaktivt eller reaktivt amningsstöd; 2) beskriva vad samtalet innehåller/omfattar. Innehållsanalys avseende omfattning av personcentrerad vård genomförs genom stickprovsanalyser av inspelade samtal enligt en vedertagen modell, varannan månad. Feedback ges till amningsstödjande teamen utifrån resultat av analys. 4

Urval/Studiegrupper Populationen utgörs av mammor med prematura barn (< 37 graviditetsveckor) som vårdats på neonatalavdelning under minst 72 timmar och som ammar eller pumpar ur bröstmjölk. Exklusionskriterier: allvarliga medicinska eller psykiska problem hos mamma vid utskrivning, språksvårigheter som ej kan lösas, barnet skrivs ut till annan enhet än hemmet. En poweranalys är genomförd med utgångspunkt i tänkta subgrupps analyser (låg SES /hög SES) av amning vid två månader. Utbildningsnivå anses vara den bästa proxyn för SES. Vi uppskattar att cirka 60 % av mammorna med prematura barn har låg SES. För att med 80 % power visa att proaktivt amningsstöd ökar amning med en effektstorlek på 0.25 jämfört med reaktivt stöd, behövs en total population på 398 (I: 199, C: 199) mammor med låg SES (motsvarande gymnasieutbildning eller lägre), detta innebär att det totala antalet mammor som kommer att inkluderas i studien uppgår till ca 700 mammor. Blockrandomisering kommer att användas, med cirka 50 kuvert i varje block. En dator genererar en lista med randomiserings nummer. Randomiseringskuvert förbereds av en forskare som inte är involverad i studien. Randomiseringskuvert finns sedan färdigställda på respektive avdelning och bryts (öppnas) av amningsstödjande teamet vid utskrivning av mamma som samtyckt till deltagande. Rekryteringen kommer att ske i anslutning till utskrivning och pågår till dess att 400 mammor med låg SES är rekryterade. Uppskattningsvis kommer ca 700 mammor att inkluderas i studien totalt. En kontaktperson på varje avdelning tar kontakt med mammorna när utskrivning av barnet närmar sig och informerar om studien och vad det skulle innebära att medverka. Alla mammor i Interventionsgrupp (I) och Kontrollgrupp (C) meddelas direkt efter utskrivning (via telefon eller SMS) om till vilken grupp de har randomiserats till och kan när som helst initiera telefonsamtal (reaktiv) till amningsstödsteamet under de 2 första veckorna efter utskrivning. I Loggbok på avdelning förs notering om mamma/barn som finns på avdelning men som ej uppfyller kriterier för deltagande, tillfrågan, samtycke, barnets födelsedatum, utskrivningsdag, mammans namn, adress, telefonnummer och utbildningsnivå, kod, samt randomiseringsgrupp (I/C). Jenny Ericson meddelas följande data av amningsstödjande teamen: kod, barnets födelsedatum, utskrivningsdag, mammans namn, adress och utbildningsnivå (för att säkerställa att studien pågår till dess att 400 kvinnor med låg SES ingår i studien) en gång/månad så att datainsamling kan ske vid korrekt tidpunkt. Kodnummer återfinns sedan på allt skriftligt material som samlas in vid datainsamling. På en randomiseringslista, som förvaras separat inlåst vid Centrum för Klinisk Forskning Dalarna (CKF Dalarna), noteras kod samt randomiseringsgrupp. Detta innebär att endast de amningsstödjande teamen har kännedom om vilken grupp mamman har randomiserats till samt sekreterare vid CKF Dalarna. Koden bryts när databearbetningen är klar. Datainsamling Barn Rutinmässigt insamlad data om barnet kommer att inhämtas från sjukhusets journal, om föräldrarna ger sin tillåtelse, av det amningsstödjande teamet: barnets graviditetsvecka vid födelsen, födelsevikt, antal dagar med CPAP/respirator, vårdtidens längd, graviditetsveckor vid utskrivning, vikt vid utskrivning, neonatala sjukdomar vid utskrivning (bronkopunmonell dysplasi, intraventrikulär blödning, omogenhetsretionpati (ROP), nekrotiserande enterocolit (NEC), och periventrikulär leukomalaci) och matningssätt (bröstmjölk och metod) vid utskrivning. 5

Mammor En baslinjemätning kommer att genomföras av samtliga mammor som samtycker till deltagande i studien, innan randomisering sker. Följande 2 instrument kommer att användas: SF 36, vilket mäter livskvalitet (36 frågor), Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form, BSES-SF, vilket mäter upplevelse av amning (14 frågor). Två månader efter utskrivning samt då barnet är sex månader postnatal ålder får mammorna i båda grupperna (I, C) en större enkät hemskickad. Följande frågeformulär kommer att användas: SF 36, vilket mäter livskvalitet (36 frågor), Edinburgh Postpartum Depression Scale, EPDS, vilket screenar för postpartum depression (10 frågor), Swedish Parenthood Stress Questionnaire, SPSQ, Parental Stress Index PSI), vilket mäter föräldrapåverkan (34 frågor), Maternal Postnatal Attachment Scale, MPAS, vilket mäter attachment (19 frågor) Maternal Breastfeeding Evaluation Scale, MBFES, vilket mäter självtillit i amning (30 frågor), Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form, BSES-SF, vilket mäter upplevelse av amning (14 frågor). Frågor om amning, barnets hälsa (välbefinnande, sjukdom, besök till sjukvården förutom normal uppföljning), användning av reaktiv telefonsupport, upplevelse av telefonsupporten, demografiska data på mamman kommer också att bifogas. Sex fokusgrupper kommer genomföras; två fokusgrupper/avdelning (en för mammor i interventionsgruppen och en för mammor i kontrollgruppen) om upplevelser av amningsstöd stöd och användning av reaktivt stöd. Personal Det amningsstödjande teamet kommer att föra en loggbok på proaktivt och reaktivt amningsstöd via telefon under projektet (data för den hälsoekonomiska utvärderingen). Loggboken innehåller information om vem (kod) som ringer (reaktivt) och samtalets duration (proaktivt och reaktivt). Efter att projektet är avslutat kommer fokusgrupper att hållas med de amningsstödjande teamen (erfarenheter av given vård, genomförbarhet och arbetsbelastning) på varje avdelning (n=3). Databearbetning och analys Statistik: Jenny Ericson, blind för gruppindelningen, kommer att genomföra analyser och en statistiker kommer att vara behjälplig. Även statistikern kommer att vara blind för gruppindelningen (I,C). Intention to treat-analyser kommer att användas. Med detta menas att analyserna kommer att inkludera alla randomiserade mammor i den grupp som de från början randomiserades in i, oavsett deras följsamhet till interventionen, oavsett den behandling som de faktiskt fick och oavsett om mamman fullföljer studien. Den specifika statistiska analysen av varje utfallsvariabel kommer att avgöras av fördelningen av utfallsvariablerna. Till exempel kommer dikotoma utfallsvariabler att analyseras med logistisk regression. Klinisk erfarenhet kommer att användas för att välja ut möjliga orsaker som behöver kontrolleras för i 6

analyserna. Specifika subgruppsanalyser kommer att genomföras för att studera effekten av intervention avseende SES. Kvalitativ: Fokusgrupperna kommer att spelas in, transkriberas och analyseras. Transkriptionerna kommer att läsas av två forskare oberoende av varandra, för att identifiera kategorier och teman enligt kvalitativ innehållsanalys. 16 Kostnadseffektivitetsanalys: Kommer att jämföra kostnader för interventionen med fördelar. Fördelar är hälsovinster, minskad sjukvårdsutnyttjande och minskad produktions förlust för föräldrar. Bästa tillgängliga data kommer att användas för att bedöma ökad amning påverkan på risken för sjukdom. Minskad risk för sjukdom kommer att omvandlas till minskad sjukdomsbörda (DALY), minskade sjukdomskostnader och minskad produktions förluster. Tidsplan 2012-02 2012-09 förberedelse fas: Starta ett amningsstöd team per enhet för att erbjuda proaktivt/reaktivt telefonstöd efter utskrivning från sjukhuset. Beslut om vilka medlemmar som ska vara med tas av huvudhandledare och forskningsteam. Utbildning av amningsteam. Genomgång av olika vårdinstanser och resurser kring amning i de olika landstingen (Dalarna, Örebro, Värmland), för att optimera interaktionen mellan amningsstöd teamen och den existerande vården. 2012-10 2014-03, studie period: intervention/datainsamling en gång i månaden: rekrytering, randomisering och telefonaktivitet under den månaden kommer att gås igenom och eventuella frågor kommer att diskuteras med stödteamen 2014-03 2016-03, analyser och färdigställande av artiklar. Etiska överväganden Mammor och barn, vilka omfattas av denna studie, anses vara särskilt sårbara grupper ur ett forskningsetiskt perspektiv. Det är viktigt att värna om mammors och barns hälsa, värdighet och privatliv. Informationskrav Muntlig och skriftlig information om syftet med studien samt vad en medverkan innebär kommer att lämnas till mamman. Den muntliga och skriftliga informationen ges innan utskrivning så att mamman har tid att ställa frågor om studien samt fundera på om hon vill delta i studien. Samtyckeskrav Ett skriftligt informerat samtycke kommer att inhämtas från mammor som vill medverka. I den verbala och skriftliga informationen betonas frivillighet och att man kan, i delar eller som helhet, när som helst dra sig ur studien. Mammor får på bifogat svarsbrev markera om hon 1) samtycker till deltagande, 2) ger tillåtelse att inhämta journaluppgifter från barnets journal samt 3) om hon samtycker till att samtal spelas in på band. Dock kommer mamman att 7

tillfrågas vid varje samtal (proaktivt eller reaktivt) om hon samtycker till att samtalet spelas in på band i de fall där hon redan på svarsbrevet markerat samtycke. Det kommer att tas särskilt hänsyn till integritet och respekt för barnet vid insamlandet av datamaterial eftersom barnet inte själv kan se följderna av att medverka i studien. Konfidentialitetskrav Mammor och barns konfidentialitet kommer att säkerställas under alla steg i forskningsprocessen; inga uppgifter i enkäter, barnets journal, bandade intervjuer, utskrivna intervjuer eller i publicerade artiklar kommer att kunna hänföras till barnet eller mamman. Loggboken på avdelningen förvaras inlåst i skåp så att inga andra än amningsstödjande teamet har tillgång till den. Den lista över kod och randomiseringsgrupp som sekreterare vid CKF Dalarna ansvarar för förvaras inlåst i skåp som endast hon har tillgång till. De listor på kod och namn som Jenny Ericson ansvarar för förvaras också inlåst i skåp på CKF Dalarna men separat från datamaterial (enkäter, material från avdelning). I datafiler förekommer inga personnummer utan endast kod för identifiering. Kodlistor + allt datamaterial sparas i 10 år efter publikation. Ljudfiler från inspelade samtal sparas på USB minne som förvaras inlåst vid CKF och raderas från eventuella datorer på avdelningar. Inspelat material från fokusgrupper sparas också på ett USB minne och förvaras inlåst på CKF. Tolkningen av de kvalitativa data kommer att analyseras med öppet sinne och stor respekt för mammornas upplevelser och berättelser. Krav på deltagarnas säkerhet Det har noga övervägts hur eventuella risker för forskningspersonerna ska minimeras. Om mamman känner att hon mår psykiskt dåligt och inte har erbjudits eller fått tillräckligt stöd så finns det en formulerad uppmuntran att ta kontakt med sjukvården efter EPDS avsnittet i enkäten som mammorna besvarar. Detta är det bästa sätt som vi kan hantera eventuell psykisk ohälsa på då vi inte kan lova att kontakt kan knytas med kurator/psykolog för varje mamma som behöver och önskar. Om en mamma inte vill ha fortsatt proaktivt stöd varje dag, trots att det ej hunnit gå 14 dagar, så kan hon berätta detta för den som ringer från det amningsstödjande teamet. Hon kan därmed själv styra hur hon vill bli uppringd (exempelvis var 3:e dag). Några framtida etiska problem kan inte identifieras då informanternas konfidentialitet kommer att säkerställas under alla steg i forskningsprocessen samt då interventionen syftar till att förbättra stödet till mammor. Betydelse/Förväntat resultat Denna studie är en randomiserad kontrollerad studie av proaktivt telefonstöd till mammor till prematura barn på neonatalavdelning och kommer förhoppningsvis att öka andelen ammade barn och exklusivt ammade barn. En ökning av amningsfrekvensen kommer att förbättra nutritions-, immunologiska och kognitiva resultat bland de prematura barnen. Med detta stöd, kan mammors känsla av att tro på sin egen förmåga förhoppningsvis öka. Med tidigt proaktivt stöd efter utskrivning från neonatalavdelningen, är hypotesen att övergången till hemmiljön kommer att bli emotionellt underlättad och amningsproblem mildras, vilket i sin tur ökar amningsfrekvensen, amningstillfredsställelse och anknytning. Data på amning mäts inte enbart i duration utan också som erfarenhet av amning vilket kan vara ännu viktigare för mammorna än det aktuella antal veckor de har ammat. Med en hälsoekonomisk utvärdering kan vi också fastställa om denna intervention är kostnadseffektiv. Projektet och dess fynd kommer också att gynna de medverkande avdelningarna. Team medlemmarna kommer att få ökade kunskaper om hur man kan underlätta amningsproblem och hur de kan stödja mammorna i deras amning från ett personcentrerat synsätt. Denna 8

kunskap kommer i sin tur att spridas till övrig personal under och efter studieperioden (en del av implementering av resultatet). Denna studie kan också bidra till ökad kunskap/erfarenhet om stöd som behövs efter utskrivning från neonatalavdelning, vilket kommer att belysa specifika frågor/problem som kanske kan förebyggas under sjukhusvistelsen. Effekterna av proaktivt telefonstöd kan användas som evidens när man designar bästa tillgängliga kunskapsbaserade amningspolicy. Planerade publikationer Följande planerade manuskript kommer att lämnas in till vetenskapliga tidskrifter: 1. Effects of proactive breastfeeding telephone support on breastfeeding at 2 and 6 months Jenny Ericson, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Renée Flacking 2. Effects of proactive breastfeeding telephone support on breastfeeding satisfaction at 2 and 6 months Jenny Ericson, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Renée Flacking 3. Effects of proactive breastfeeding telephone support on attachment at 2 and 6 months Jenny Ericson, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Renée Flacking 4. Effects of proactive breastfeeding telephone support on maternal stress, depression and quality of life at 2 and 6 months Jenny Ericson, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Renée Flacking 5. Health economic evaluation of the RCT Jenny Ericson, Renée Flacking, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Lars Hagberg 6. Qualitative paper on the call content, mothers and staffs experiences Margaretha Billebo, Jenny Ericson, Mats Eriksson, Pat Hoddinott and Renée Flacking Referenser 1. Schanler RJ. Outcomes of human milk-fed premature infants. Semin Perinatol 2011;35:29-33. 2. Flacking R, Nyqvist KH, Ewald U. Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health 2007;17:579-84. 3. Flacking R, Wallin L, Ewald U. Perinatal and socioeconomic determinants of breastfeeding duration in very preterm infants. Acta Paed 2007;96:1126-30. 4. Britton C, McCormick F, Renfrew M, Wade A, King S. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001141. 5. Pugh LC, Milligan RA, Frick KD, Spatz D, Bronner Y. Breastfeeding duration, costs, and benefits of a support program for low-income breastfeeding women. Birth 2002;29:95-100. 6. Dennis CL, Kingston D. A systematic review of telephone support for women during pregnancy and the early postpartum period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:301-14. 7. Schmied V, Beake S, Sheehan A, McCourt C, Dykes F. Women's perceptions and experiences of breastfeeding support: a metasynthesis. Birth 2011;38:49-60. 8. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L, et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2009;13:1-146, iii-iv. 9. Kramer MS, Seguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perinat Epidemiol 2000;14:194-210. 10. Flacking R, Ewald U, Nyqvist KH, Starrin B. Trustful bonds: A key to "becoming a mother" and to reciprocal breastfeeding. Stories of mothers of very preterm infants at a neonatal unit. Soc Sci Med 2006;62:70-80. 11. Gallo LC, Matthews KA. Understanding the association between socioeconomic status and physical health: do negative emotions play a role? Psychol Bull 2003;129:10-51. 12. Guttman N, Zimmerman DR. Low-income mothers' views on breastfeeding. Soc Sci Med 2000;50:1457-73. 13. Hoddinott P, Craig L, Sheriff D, et al. The FEST Study - Feasibility study for a trial of proactive telephone support for breastfeeding women in disadvanteged areas provided by a specialised FEeding Support Team. In: University of Aberdeen; 2011. 14. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med 2000;51:1087-110. 15. Mead N, Bower P. Measuring patient-centredness: a comparison of three observation-based instruments. Patient Educ Couns 2000;39:71-80. 9

16. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today 2004;24:105-12. 10