Läkemedel för äldre - samgranskning i Sörmland

Revisionsrapport Läkemedel för äldre - samgranskning i Sörmland Kerstin Svensson, certifierad kommunal revisor, Fredrik Alm, certifierad kommunal revisor, Bo Hovstadius, Kerstin Karlstedt samt Jukka Törrö Landstinget Sörmland och kommunerna i länet

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 1 2. Uppdrag 4 2.1. Bakgrund 4 2.2. Revisionsfråga 4 2.3. Avgränsning och metod 5 3. Läkemedelsanvändning hos äldre 6 3.1. Förskrivning av läkemedel 6 3.1.1. Internationellt och nationellt 6 3.1.2. Sörmland och dess kommuner 6 3.2. Felaktig läkemedelsanvändning 9 3.2.1. Risker 9 3.2.2. Orsaker 9 4. Resultat 11 4.1. Övergripande styrning 11 4.1.1. Styrdokument 11 4.1.1.1. Landstinget 11 4.1.1.2. Kommunerna 11 4.1.2. Läkemedelskommittén 12 4.1.3. Vår bedömning 13 4.2. Uppföljning av läkemedel 14 4.2.1. Läkemedelsgenomgångar 14 4.2.2. Läkemedelsförskrivning 17 4.2.3. Informationsöverföring 18 4.2.4. Avvikelserapportering 19 4.2.5. Vår bedömning 19 4.3. Kunskap om läkemedelsanvändning 21 4.3.1. Landstinget 21 4.3.2. Kommunerna 22 4.3.3. Vår bedömning 22 4.4. Samarbete landsting - kommun 23 4.4.1. Styrdokument 23 4.4.2. Gemensamma rutiner stödsystem 23 4.4.3. Praktiskt samarbete 24 4.4.4. Vår bedömning 24 Mars 2012 Landstinget Sörmland och kommunerna i länet (Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa och Vingåker)

1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Sörmland och i länets samtliga kommuner har gett Kommunal Sektor inom i uppdrag att granska äldre och deras läkemedel. Den övergripande revisionsfrågan är om landstinget och kommunerna har en effektiv läkemedelsförskrivning/användning för de äldre. Nationell statistik visar att Sörmland ligger väl till avseende läkemedelsanvändning för äldre i förhållande till övriga landsting. Dock visar statistiken på stora variationer mellan kommunerna i länet. Strängnäs utmärker sig både vad avser låg andel av invånare 80 år och äldre med tio eller fler läkemedel och låg andel med riskfyllda läkemedelskombinationer. Vingåker, Oxelösund, Flen och Katrineholm visar på högre andel än länssnitt för en eller flera parametrar. Vår sammanfattande bedömning är att det i delar av länet finns en effektiv och ändamålsenlig läkemedelsförskrivning/användning för de äldre, men att det i andra delar av länet krävs åtgärder för att vi ska kunna bedöma förskrivning och användning som ändamålsenlig och effektiv. En stabil läkarbemanning tycks ha varit förutsättning för en effektiv förskrivning, men granskningen visar även att styrning och uppföljning har avgörande betydelse. För samtliga nämnder och Landstingsstyrelsen anser vi att den kvalitativa uppföljningen och styrningen kan utvecklas samt att informationsöverföringen i samband med läkemedel behöver förbättras. Granskningens kontrollfrågor visar bland annat följande: Effektiv läkemedelsanvändning är tydliggjord i övergripande styrdokument som budget, vårdöverenskommelser och verksamhetsplaner inom landstinget. Inom Landstinget Sörmland är effektiv läkemedelsanvändning för äldre tydliggjord av Landstingsstyrelsen via avtal och överenskommelser inom primärvården samt via Läkemedelskommitténs arbete. Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel har hanterat läkemedel för äldre i sin handlingsplan. Läkemedelsanvändningen för äldre har uppmärksammats allt mer. Samtliga kommuner har till exempel beslut om att införa Senior Alert, där en riskbedömning av läkemedel till äldre ingår. Däremot har inte den politiska nivån inom kommunerna, med något undantag, tydliggjort ambitionsnivån för området. Läkemedelskommitténs arbete stödjer en adekvat läkemedelshantering. Vår bedömning är att Läkemedelskommittén både ger ett operativt stöd i respektive patientärende, och strategiskt stöd via rekommendationer och framtagande av underlag. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 1 av 25

Framtagande av rutiner och underlag samt kunskapsspridning värdesätts av både kommuner och vårdcentraler. Stödet från apotekare lyfts särskilt från de intervjuade. Uppföljning sker av läkemedelsgenomgångar vad avser omfattning. Däremot behöver uppföljning avseende innehåll och åtgärder utvecklas. Vår bedömning är att det i stor utsträckning saknas uppföljning av respektive kommuns och vårdcentrals läkemedelsgenomgångar vad avser innehåll. Därmed anser vi att det även saknas ett tillräckligt dokumenterat underlag som grund för fortsatt styrning. Egen statistik samlas inte in för att utgöra underlag för beslut om åtgärder, varken inom kommunernas särskilda boenden eller på landstingets vårdcentraler, med något undantag. Till vilka nivåer i organisationen uppföljning av läkemedelsgenomgångar sker varierar i kommunerna. I Nyköping och Eskilstuna kommuner sker uppföljning strukturerat till övergripande nivå. Avtal och rutiner finns till stor del för att säkerställa en effektiv läkemedelsförskrivning. Till övervägande del finns dokumenterade rutiner för både läkemedelshantering och informationsöverföring på vårdcentralerna och i kommunerna. Ansvarsfördelningen är tydliggjord mellan landstinget och kommunerna. Däremot förekommer brister i efterlevnad. Brister i läkemedelshanteringen är en vanlig avvikelseregistrering. Även informationsöverföringen gällande läkemedelsordinationer har brister. Dock ses variationer i avvikelseregistrering vad avser informationsöverföring. Länsövergripande avtal finns om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Till detta avtal upprättas särskilda lokala överenskommelser för respektive kommun. Vid granskningstillfället saknade tre kommuner ett sådant avtal. Beskrivning och uppföljning av läkemedelsanvändning för aktuell målgrupp finns inte i tillräcklig omfattning. Den allmänna kunskapen har ökat bland annat genom att frågan är mer uppmärksammad generellt och genom Läkemedelskommitténs insatser, men mer kunskap efterfrågas och anses nödvändig. Några av kommunerna medverkar i projekt kring läkemedel som ökat kunskapen. Genomförda läkemedelsgenomgångar och en mer stabil läkarbemanning anser vi också har förbättrat kunskapen på patientnivå kring läkemedelsanvändning. Det vi saknar är en strukturerad sammanställd beskrivning av läkemedelsanvändning för vårdcentralens äldre patienter i hemsjukvård och i särskilt boende. Underlag för att följa förskrivningstendenser för målgruppen anser vi till stor del saknas. Positivt är det uppdrag som Läkemedelskommittén har fått att följa upp efterlevnad i förhållande till de läkemedel som landstinget rekommenderar. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 2 av 25

Samarbetet säkerställs mellan sluten/öppen vård och kommunal hälso- och sjukvård genom gemensamma forum och avtal/överenskommelser. Det praktiska samarbetet kan utvecklas vidare. Från och med 2011 finns ett politiskt organ i gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel med ansvar för just samverkansfrågor. Till nämnden hör ett sedan tidigare väl etablerat beredningsorgan. De äldre och deras läkemedel kommer att hanteras ur ett samverkansperspektiv enligt nämndens plan. Ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunerna är tydlig. Avtal och separata överenskommelser reglerar detta. Granskningen indikerar att det praktiska samarbetet mellan respektive kommun och vårdcentral till relativt stor del är avhängigt egna initiativ. Förslag till förbättringsområden: Den övergripande styrningen bör utvecklas i flertalet av länets kommuner. Styrning bör utgå från behov, vilket ställer ökade krav på uppföljningen. Landstingsstyrelsens styrning bör i större utsträckning utgå från behov. Incitament bör skapas för en mer adekvat läkemedelsförskrivning, till exempel att relatera ersättningen till Socialstyrelsens indikatorer för äldres läkemedelsbehandling. Vi föreslår att uppföljningen av antalet läkemedelsgenomgångar kompletteras med en kvalitativ uppföljning. Läkemedelskommittén mål för 2012 innebär att 20 % av målgruppen får en läkemedelsgenomgång vid full måluppfyllelse. För att alla i målgruppen ska få en läkemedelsgenomgång krävs ytterligare åtgärder. Till exempel anser vi att andra metoder för läkemedelsgenomgångar kan behöva prövas. Avvikelseregistrering bör omfatta samtliga brister för att kunna fungera som ett underlag i kommunernas och landstingets förbättringsarbete. Framför allt på vårdcentralerna behöver detta uppmärksammas. Stödsystem för information mellan vårdgivare om läkemedel kring en enskild patient behöver förbättras. Vi uppfattar att felaktigheter beror både på brister i system och i tillämpning. De kommuner som saknar lokala överenskommelser med landstingets vårdcentraler bör se till att sådana avtal kommer till stånd. Ökad kunskap behövs kring olämplig läkemedelsanvändning, inte minst bland den vårdpersonal som finns närmast den boende. Enligt avtalen om läkarmedverkan har vårdcentralerna ett ansvar för kunskapsöverföring till kommunerna. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 3 av 25

2. Uppdrag 2.1. Bakgrund Det är väl känt att äldre ordineras och använder mycket läkemedel. Socialstyrelsen har i olika studier uppmärksammat att det i flera avseenden förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äldre, inte minst inom kommunernas särskilda boenden. När det gäller äldre som bor i ordinärt boende finns ett mörkertal i detta avseende. Socialstyrelsen har tagit fram en kunskapsöversikt som anger riktlinjer för medicinering av äldre, Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har i maj 2009 lämnat rapporten Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. SBU menar bland annat att läkemedelsbehandling för äldre behöver förbättras avsevärt och att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Revisorerna i Landstinget Sörmland och i länets samtliga kommuner har gett Kommunal Sektor inom i uppdrag att granska äldre och deras läkemedel. 2.2. Revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan är om landstinget och kommunerna har en effektiv (ändamålsenlig) läkemedelsförskrivning/användning för de äldre. De kontrollområden som omfattas är: Finns en beskrivning och uppföljning av läkemedelsanvändning för aktuell åldersgrupp? Är effektiv läkemedelsanvändning tydliggjord i övergripande styrdokument som budget, vårdöverenskommelser och verksamhetsplaner? Hur stödjer Läkemedelskommitténs arbete en adekvat läkemedelsanvändning? Hur säkerställs att en effektiv läkemedelsförskrivning sker? Sker uppföljning av åtgärder inklusive läkemedelsgenomgångar av omfattning och innehåll? Hur säkerställs samarbetet mellan landstinget och kommunerna? Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 4 av 25

2.3. Avgränsning och metod Granskningen omfattar följande styrelser/nämnder: Landstingsstyrelsen och Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Landstinget Sörmland Vuxennämnd och Torshälla Stads nämnd, Eskilstuna kommun Socialnämnd, Kommunerna Flen, Gnesta, Strängnäs och Vingåker Vård- och omsorgsnämnd, Kommunerna Katrineholm, Trosa och Oxelösund. Äldre- och handikappnämnden, Nyköpings kommun. Avgränsning har gjorts avseende statistikinhämtande till målgruppen 80 år och äldre. Inom kommunerna har ett till tre särskilda boenden ingått beroende av kommunstorlek. De vårdcentraler som svarar för läkarmedverkan i berörda särskilda boenden har ingått i granskningen. Underlag till vår granskning har vi inhämtat via intervjuer med kommunernas MASar 1, chefer för berörda boenden och för hemsjukvården. Beroende av organisation har i några kommuner även äldreomsorgschef/motsvarande intervjuats. Vid flera intervjuer med enhetschef har även ansvarig sjuksköterska medverkat. Inom landstinget har verksamhetschef för respektive vårdcentral samt i vissa fall även medicinskt ansvarig läkare intervjuats, företrädare för Läkemedelskommittén samt närsjukvårdschef. I bilaga 1 finns förteckning över berörda särkskilda boenden och de intervjuade. I samband med sakavstämning har även respektive ordförande fått del av rapporten och kunnat göra kompletteringar etc. Vi har tagit del av styrdokument som avtal, överenskommelser och liknande. Uppföljningar och statistik från läkemedelsgenomgångar samt Läkemedelskommitténs material till kommuner och vårdcentraler har också legat till grund för vår granskning. Den statistik som presenteras i avsnitt 3 ändrades mellan 2009 och 2010 varför viss statistik finns för 2007 2009 och statistik för boende inom kommunernas särskilda boende finns från 2010. 1 Medicinsk ansvarig sjuksköterska Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 5 av 25

3. Läkemedelsanvändning hos äldre 3.1. Förskrivning av läkemedel 3.1.1. Internationellt och nationellt Läkemedelsanvändning är för många individer en naturlig del av vardagen. Läkemedel används i alla åldrar och användningen ökar med sjukdom och med stigande ålder. Skillnader i användning finns mellan könen och mellan olika socioekonomiska grupper. Övervägande majoriteten av läkemedel är förskrivna receptbelagda läkemedel som hämtas ut på apotek. Men läkemedel givna på sjukhus, receptfria läkemedel, kosttillskott och alternativläkemedel bidrar alla till den totala läkemedelsanvändningen. Att förskriva ett läkemedel är den vanligaste och mest kostnadseffektiva medicinska terapin som en läkare utför. I västvärlden motsvarar läkemedelskostnaderna ca 10-20 % av de offentliga sjukvårdskostnaderna. I Sverige motsvarar de receptbelagda, de receptfria och de sjukhusordinerade läkemedlen totalt ca 13 % av hälso- och sjukvårdskostnaderna. I Sverige steg läkemedelsanvändningen, mätt i antal doser per individ, mellan 1985 och 2005 med 73 %. Utvecklingen av läkemedelsanvändningen är likartad världen över men det finns skillnader mellan länder, även mellan de nordiska länderna. I Sverige används ca 30 % mer doser per individ än i Danmark och Norge och 20 % mer än i Finland. Det kan även finnas olika behandlingstraditioner och läkare kan ha olika förskrivningsmönster i olika länder. Det finns även olika ersättningssystem för läkemedel i olika länder som påverkar läkemedelsanvändningen. 3.1.2. Sörmland och dess kommuner 2 Andelen äldre med tio läkemedel eller fler var i hela befolkningen 12,1 % år 2010 med stor variation mellan landstingen. I Sörmland är andelen äldre med fler läkemedel än tio lägre än genomsnittet för landstingen, se tabell 1. Tabell 1. 2007 2008 2009 U. Invånare 80+ med tio eller fler läkemedel, andel (%) Södermanlands län 12,4 11,0 11,0 Eskilstuna 12,4 10,2 10,3 Flen 15,1 12,7 11,6 Gnesta 8,2 9,2 10,9 Katrineholm 14,8 12,5 11,8 Nyköping 11,5 9,2 8,2 2 Uppgifterna hämtade från Socialstyrelsens Öppna jämförelser och SKL s databas KOLADA Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 6 av 25

Oxelösund 15,4 14,3 12,8 Strängnäs 10,8 8,4 7,1 Trosa 11,1 9,5 11,5 Vingåker 12,7 12,7 15,0 Andelen äldre med olämpliga läkemedelskombinationer var i riket 2,6 % år 2010. I Sörmland var andelen relativt lika med riket. Kommunerna i länet framgår av tabell 2. Tabell 2. 2007 2008 2009 U. Invånare 80+ med riskfyllda läkemedelskombinationer, andel (%) Södermanlands län 3,0 2,5 2,4 Eskilstuna 2,5 2,2 2,3 Flen 3,8 3,1 2,6 Gnesta 2,6 3,0 1,5 Katrineholm 2,9 2,2 2,3 Nyköping 2,9 2,1 2,3 Oxelösund 3,6 2,7 3,1 Strängnäs 2,9 2,2 1,9 Trosa 3,0 1,3 2,4 Vingåker 2,7 3,5 3,5 Vissa läkemedel medför en betydande risk för biverkningar hos äldre och bör därför undvikas. Andelen äldre med minst ett av fyra angivna olämpliga läkemedel 2010 var 11,9 %. Andelen kvinnor med olämpliga läkemedel är högre. Variationen mellan landstingen är stor. Sörmland har både för män och för kvinnor den lägsta andelen olämpliga läkemedel av samtliga landsting. För äldre i särskilt boende i Sörmland finns statistik för år 2010, se tabell 3. Tabell 3. 2010 U. Personer i särskilt boende med olämpliga läkemedel, andel (%) Södermanlands län 14,8 Eskilstuna 11,0 Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 7 av 25

Flen 11,3 Gnesta 17,5 Katrineholm 15,1 Nyköping 13,9 Oxelösund 15,0 Strängnäs 8,2 Trosa 20,0 Vingåker 21,3 Ytterligare ett riskområde är förskrivning av psykofarmaka. Andelen äldre med tre eller fler psykofarmaka var 4,3 % i Sörmland år 2009, tabell 4. Tabell 4. 2007 2008 2009 U. Invånare 80+ med tre eller fler psykofarmaka, andel (%) Södermanlands län 4,9 4,3 4,3 Eskilstuna 4,9 4,0 4,0 Flen 4,9 4,7 4,2 Gnesta 6,0 4,7 4,3 Katrineholm 5,7 4,5 5,0 Nyköping 5,2 4,4 4,3 Oxelösund 5,0 4,8 4,6 Strängnäs 4,8 4,6 3,3 Trosa 3,0 3,5 2,8 Vingåker 4,7 3,8 5,8 Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 8 av 25

3.2. Felaktig läkemedelsanvändning 3 3.2.1. Risker Läkemedelsanvändningen är förknippad med många välkända risker och problem. Effekten av läkemedel kan bli reducerad av många anledningar, t ex av förskrivningsfel som inkluderar både irrationell, olämplig, ineffektiv, över- och underförskrivning av läkemedel. I Sverige är uppskattningsvis 12 % av alla sjukhusvistelser bland äldre primärt orsakade av läkemedelsbiverkningar. Dödsfall orsakade av biverkningar antas vara den fjärde mest vanliga dödsorsaken. Vanliga risker med felaktig användning är: Läkemedelsbiverkningar Interaktioner Bristande följsamhet av läkemedelsterapi Olämpliga läkemedel. I bilaga 2 beskrivs ovan nämnda faktorer mer utförligt. 3.2.2. Orsaker Vissa faktorer som leder till överdriven läkemedelsanvändning kan kopplas till utvecklingen av samhället och sjukvården. Pågående medicinsk utveckling har bidragit till att generellt öka livslängden och ökat antalet sjukdomstillstånd som kan behandlas. Den pågående utvecklingen av nya mediciner och den allmänna utvecklingen av samhället har också resulterat i en ökad användning av sjukvårdssystemet. En negativ följd av detta är ökade sjukhusvistelser, som är en känd riskfaktor för extrem polyfarmaci 4. I Sörmland är cirka 6 % av befolkningen 80 år och äldre och konsumerar 20 % av de receptläkemedel som landstinget bekostar. Medicinska tillstånd har naturligtvis också betydelse för läkemedelsanvändning. Faktorer som kopplas både till polyfarmaci och extrem polyfarmaci inkluderar dålig hälsa, diabetes, depressioner, smärta, hjärtsjukdomar och obstruktiv lungsjukdom. Dessutom tros självuppfattat dålig hälsa och låg livsglädje hos patienten vara en riskfaktor för extrem polyfarmaci. En annan möjlig riskfaktor för överdriven läkemedelsanvändning är patientens eget beteende. Många patienter intar stora mängder av olika typer av läkemedel: receptbelagda, icke receptbelagda, alternativläkemedel, etc. En tredjedel av alla 75-3 Avsnittet bygger på artikeln Factors leading to excessive polypharmacy i Clinics in Geriatric Medicine 2012 May: 28(2):159-72 av B Hovstadius och G Petersson. 4 Polyfarmaci definieras vanligtvis som samtida användning av fem eller fler läkemedel, och extrem polyfarmaci som samtidig användning av tio eller fler läkemedel. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 9 av 25

åringar som bor i egna hem använde tre eller fler icke receptbelagda läkemedel varje dag. Allmänläkares kunskap om deras patienters totala läkemedelsanvändning har visat sig vara begränsad. I en studie använde hela 37 % av patienterna receptbelagda läkemedel utan deras allmänläkares vetskap. En annan komplicerande faktor rörande patientbeteende är lånandet och delandet av receptbelagda läkemedel bland patienter. Äldre personer får ofta läkemedel från släkt och vänner men tänker inte på dessa läkemedel som sina egna och nämner därför sällan dessa vid läkemedelsgenomgångar. Medicinska riktlinjer är tänkta att stödja läkare i deras val av läkemedelsterapi. Dock så kan riktlinjer vara en viktig riskfaktor för extrem polyfarmaci, speciellt för patienter med flera sjukdomar. Riktlinjer fokuserar vanligtvis på en specifik sjukdom och kan därför bli till medicinska generatorer för patienter med flera sjukdomar. Läkare litar på dem men finner dem svåra att applicera på patienter med flera sjukdomar. Tron och den allmänna övertygelsen på att sjukdomar ska behandlas med läkemedel och att ett besök hos läkaren ska sluta med ett recept bidrar till extrem polyfarmaci. Extrem polyfarmaci är också kopplad till risken för förskrivningskaskad. Det startar när läkemedelsbiverkningar feltolkas som ett nytt medicinskt tillstånd, vilket leder till nya förskrivningar av ytterligare läkemedel. Därefter kan en ny biverkan inträffa som även den kan feltolkas som ett nytt medicinskt problem som kan leda till ytterligare förskrivna läkemedel. Riskfaktorer för patienter med extrem polyfarmaci inkluderar även vad läkare inte gör till exempel att läkaren inte genomför en korrekt medicinsk undersökning. Det är även viktigt att kommunikationen och samarbetet mellan allmänläkare och sjukhusläkare fungerar eftersom brister i kommunikation är en välkänd riskfaktor för extrem polyfarmaci. En fungerande samverkan mellan patienten och läkaren är ytterst viktig för bra medicinsk behandling. Patienters följsamhet gentemot läkemedelsterapi beror bland annat på tilltron mellan patient och läkare. Bristen på kontinuitet är också en riskfaktor för överdriven polyfarmaci då en patient med flera hälsokontakter, eller flera förskrivare löper större risk av att drabbas av extrem polyfarmaci. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 10 av 25

4. Resultat 4.1. Övergripande styrning 4.1.1. Styrdokument 4.1.1.1. Landstinget I syfte att erhålla en bättre läkemedelsanvändning till äldre förstärktes Läkemedelskommittén med en apotekartjänst 2005. Detta ingick som en del i avtal mellan Landstinget Sörmland och Apoteket Farmaci. Upprinnelsen var goda resultat av ett läkemedelsgenomgångsprojekt som hade genomförts i de norra kommunerna åren innan. I samband med projektet genomfördes cirka 800 läkemedelsgenomgångar. Från och med år 2005 har mellan 200 och 500 läkemedelsgenomgångar 5 genomförts per år, totalt ca 2 750. Målet för 2012 är att mellan 1 000-1 200 läkemedelsgenomgångar ska genomföras. Styrning från Landstingsstyrelsen av läkemedelshantering för de äldre sker dels via Läkemedelskommittén (se avsnitt 4.1.2.) och dels genom överenskommelser mellan Hälsoval Sörmland och respektive vårdcentral. Vårdvalssystem är infört som innebär att vårdcentraler drivs både i offentlig och privat regi. I den generella överenskommelsen mellan Hälsoval Sörmland och vårdcentralerna ingår att Läkemedelskommitténs rekommendationer ska följas. Därutöver tecknas för varje vårdcentral lokala avtal och tilläggsuppdrag kring omfattning och innehåll för läkarmedverkan till kommunernas särskilda boenden och hemsjukvården, se vidare avsnitt 4.4. Sedan år 2007 används målrelaterad ersättning som incitament för att läkemedelsgenomgångar ska genomföras. Kostnader för läkemedel ligger utanför respektive vårdcentrals budget. Sedan januari 2011 finns i länet en gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel. Nämnden har angett multisjuka äldre och deras läkemedel som ett av sina prioriterade samverkansområden. Flera uppföljningar planeras av nämnden under 2012 som har betydelse för äldres läkemedelsanvändning. 4.1.1.2. Kommunerna Styrdokument som budget och verksamhetsplaner beslutade av nämnderna i respektive kommun har till övervägande del inte angett några mål eller i övrigt fastställt en ambitionsnivå för verksamheterna vad avser äldres läkemedelsanvändning. I Vingåker har nämnden uppmärksammat läkemedel för äldre i sin verksamhetsplan. 5 Genom Läkemedelskommitténs försorg sedan år 2007 Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 11 av 25

Indirekt uppmärksammas läkemedelsanvändning genom att nämnderna beslutat om att kommunerna ska delta i till exempel Senior Alert 6 eller i registret för palliativ vård. I båda dessa ingår att bedöma läkemedelsanvändningens betydelse. Samtliga kommuner deltar i Senior Alert. 4.1.2. Läkemedelskommittén Läkemedelskommittén är direkt underställd Landstingsstyrelsen och har ett landstingsövergripande uppdrag. Kommitténs uppdrag är att verka för en rationell, ändamålsenlig, säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel sett ur ett helhetsperspektiv. Läkemedelskommitténs övergripande mål för äldre och läkemedel är: Läkemedelsgenomgångar som rutin oavsett var den äldre bor Ökad kunskap om äldre och läkemedel i hela vårdkedjan Socialstyrelsens indikatorer för äldre och läkemedel ska tillämpas i vårdvardagen. Läkemedelskommittén har 2010-05-27 fastställt en strategi för arbetet med äldre och läkemedel i Sörmland. Strategin anger ett antal övergripande mål och framgångsfaktorer för att nå dessa. Syftet med strategin är en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling för äldre genom: att verka för utveckling av styrning, dokumentation och uppföljning en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdgivare att sprida kunskap och utveckla kvalitet inom området. Som stöd för arbetet med läkemedelsgenomgångar har en rutin tagits fram som anger både antal och hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras. En rekommendation ges med antal läkemedelsgenomgångar för respektive vårdcentral. Underlag är antal listade patienter 75 år och äldre enligt uppgift från Hälsoval. Målgrupp är 75 år och äldre i särskilt boende och i hemsjukvården med minst fem läkemedel (2011). För 2012 har målgruppen utökats till att även omfatta patienter i ordinärt boende som inte har hemsjukvård. Cirka 20 % av de som bor på särskilt boende eller är inskrivna i hemsjukvården beräknas under 2012 omfattas av en läkemedelsgenomgång vid full måluppfyllelse. Ett faktablad Äldrekortet finns framtaget med utgångspunkt i Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Kortet har reviderats under 2011. De intervjuade på vårdcentralerna hänvisar både till Äldrekortet och till rutin för läkemedelsgenomgångar som ett viktigt stöd i arbetet. Merparten av informationen från Läkemedelskommittén som avser vårdcentraler, särskilda boenden och ordi- 6 Riskbedömning av äldre Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 12 av 25

närt boende finns samlad i en mapp. Mappen har funnits sedan 2007 och revideras årligen. En lista över vilka läkemedel som Landstinget Sörmland anser ska rekommenderas finns framtagen, den så kallade Reklistan. Varje landsting tar fram sina egna rekommendationer. Sedan nära 50 år tillbaka har apotekare varit knutna till Läkemedelskommittén. År 2009 anställde Läkemedelskommittén de två första apotekarna och under 2010/11 anställdes ytterligare sex apotekare. Av dessa åtta apotekare arbetar sex med klinisk farmaci i både primärvård och slutenvård. 50 % av deras tid ägnas till slutenvården och 50 % ägnas till att medverka i läkemedelsgenomgångar tillsammans med primärvårdens läkare och kommunens sjuksköterskor för patienter inom särskilda boenden och hemsjukvården. Förutom den kunskapsspridning som sker i samband med läkemedelsgenomgångar besöker Läkemedelskommittén varje vårdcentral 2 gånger per år då bland annat resultat från nationella jämförelser diskuteras. Kommittén svarar även för kunskapsspriding genom direkta utbildningsinsatser och ger ut skriften Terapitips 6-7 gånger per år. Läkemedelskommittén har ett högt anseende bland de intervjuade och kommitténs stöd anses varit avgörande för arbetet att förbättra läkemedelsanvändningen för de äldre. 4.1.3. Vår bedömning Är effektiv läkemedelsanvändning tydliggjord i övergripande styrdokument som budget, vårdöverenskommelser och verksamhetsplaner? Vår bedömning är att området är uppmärksammat av Landstingsstyrelsen. En indirekt styrning sker via Hälsoval Sörmland och Läkemedelskommitténs arbete. Förutsättningar och ambitionsnivåer för läkemedelsanvändningen hos äldre har tydliggjorts. Vi anser dock att styrningen i nuläget utgår från en generell kunskap om behov, inte från situationen i respektive kommun. Till exempel var och hur många läkemedelsgenomgångar som utförs synes mer bero på personalförutsättningar inom respektive vårdcentral och särskilda boende än på behov. Vi bedömer inte heller att den uppföljning som görs ligger till grund för en aktiv styrning. Den målrelaterade ersättningen styr enbart mot kvantitet, intressant vore om incitament fanns för en mer adekvat läkemedelsförskrivning. Här ser vi ett utvecklingsområde, till exempel att relatera ersättningen till Socialstyrelsens indikatorer för äldres läkemedelsbehandling. Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel är ny och vi kan inte i denna granskning se något resultat av styrning från nämnden, dock anser vi att nämndens ansvarsområde tydliggör att vården om äldre inklusive läkemedel uppmärksammas. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 13 av 25

Vi menar även att nämndens tillkomst innebär att det nu finns ett forum på politiskt nivå för samverkansfrågor mellan kommunerna och landstinget i länet. Inom kommunerna är den politiska styrningen svag, endast i någon kommun ser vi ett tydligt politiskt ställningstagande. Däremot finns en kunskap ute i verksamheterna kring vad som gäller i samband med läkemedelsgenomgångar och generellt anses äldre och deras läkemedel uppmärksammas allt mer. Samtliga kommuner har till exempel beslutat om införande av riskbedömning av äldre, där bland annat läkemedel ingår. Vår bedömning är att den övergripande styrningen bör utvecklas i flertalet av länets kommuner. Hur stödjer Läkemedelskommitténs arbete en adekvat läkemedelshantering? Granskningen visar att Läkemedelskommittén ger ett mycket bra stöd. Framtagande av rutiner och underlag samt kunskapsspridning värdesätts av både kommuner och vårdcentraler. Stödet från apotekare lyfts särskilt från de intervjuade. Vår bedömning är att Läkemedelskommittén både ger ett operativt stöd i respektive patientärende, och strategiskt stöd via rekommendationer och framtagande av underlag. Vi ser även att Läkemedelskommittén skulle kunna medverka i att stödet till kommuner och vårdcentraler sker mer behovsprövat. Något sådant uppdrag uppfattar vi inte att kommittén har i dagsläget, däremot finns sannolikt kunskapen om var ett ökat stöd behövs. 4.2. Uppföljning av läkemedel 4.2.1. Läkemedelsgenomgångar I enlighet med ovan har Läkemedelskommittén i samtal med respektive vårdcentral angett ett rekommenderat antal läkemedelsgenomgångar. Underlag för rekommendationen är den så kallade läkemedelsribban. Tabell 6 nedan visar kriterier för 2011 och 2012. Tabell 6 Antal listade patienter 75 år och äldre Antal läkemedelsgenomgångar 2011 /2012 Varav i ordinärt boende (avser 2012) < 1 000 20/30 8 1 001 1 300 25/40 10 1 301 1 700 30/45 12 1 701 eller fler 35/50 16 För 2011 ersattes vårdcentralerna med 20 000 kr vid 100 % måluppfyllelse, därefter minskade ersättningen till som lägst 5 000 kr vid 25 % måluppfyllelse. För 2012 ersätts vårdcentralerna med 1 000 kr per genomförd läkemedelsgenomgång upp till måltalet, minimikrav för ersättning är att minst 50 % genomförs. Kommunerna ersätts med 150 kr/patient för sin medverkan i läkemedelsgenomgångarna. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 14 av 25

En sammanställning av antalet genomförda läkemedelsgenomgångar under år 2011 har gjorts av Läkemedelskommittén och skickats till respektive MAS. Tabell 7 baseras på sammanställningen och visar följande. Tabell 7 Kommun och säbo Påbörjade säbo/ord boende Följs upp 2012 Oxelösund (Björntorp) 0/0 0 0 0 Trosa (Häradsgården, Ängsgården) 14/6 20 0 0 Gnesta (Frustuna, Liljedal) 24/0 23 0 1 Nyköping (St Anna, Freja/Flora, Riggaregatan, 40/42 74 2 6 Mariebergsgården) Katrineholm (Furuliden, Vallgården/Malm, 73/6 72 3 4 Norrgläntan, Lövåsen, Pan- tern, Almgården (läkare VC Flen) Strandgården) Flen Drejskivan, Solviken, Grönviken, 32/40 50 14 8 Heden, Åsen) Vingåker (Humlegården, Nordangården) 3/6 4 5 0 Strängnäs (Mariagården, Thomasgården, 110/12 109 5 8 Sictoniagården, Kristinagården, Solvändan, Hammargården, Riagården Eskilstuna (Trumslagargården, Lagersbergsgården, 119/19 118 0 20 Nålmakaren, Eskilshem, Måsta Äng, Nyfors) Totalt i länet 415/131 470 29 47 Uppföljda 2011 Bortfall 7 Av sammanställningen framgår att totalt 546 läkemedelsgenomgångar påbörjades under år 2011. Fyra av de särskilda boenden som ingår i granskningen har, i enlighet med sammanställningen, inte varit aktuella för läkemedelsgenomgångar under 2011. Ett par kommuner, Flen och Katrineholm, anger att läkemedelsgenomgångar sker inom den avtalade tid för ronder inom särskilt boende. Målet 1 000-1 200 läkemedelsgenomgångar år 2012 innebär en kraftig ambitionshöjning. Någon resursdiskussion i samband med detta har vi inte tagit del av. Oxelösund och Vingåker har avtal med vårdcentraler som har haft stora bekymmer med läkarbemanning, Oxelösunds vårdcentral har så fortfarande, vilket ger utslag i antal läkemedelsgenomgångar. Även Stadsfjärdens vårdcentral i Nyköping har avstått från läkemedelsgenomgångar på grund av en instabil läkarbemanning. Modellen för läkemedelsgenomgångar anses bra och apotekarstödet värdefullt. Dock menar flera intervjuade att läkemedelsgenomgångar behöver göras för fler patienter och att andra kompletterande metoder skulle kunna användas. 7 Beror i huvudsak på att patienten har avlidit Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 15 av 25

Det finns också andra system på vårdcentralerna för genomgång av läkemedelsordinationer, till exempel kallar vårdcentralen Nävertorp i Katrineholm alla kroniker som fyllt 75 år till en årlig kontroll, då även läkemedel diskuteras. Det finns patienter som avstår från uppföljningssamtalet på grund av kostnaden. En avgiftsfri läkemedelsgenomgång anses öka antalet patienter som deltar. Vilka patientavgifter som tas ut i samband med läkemedelsgenomgångar skiljer sig åt i landstinget, enligt uppgift från de intervjuade. Tabell 8 visar uppföljning av läkemedelsgenomgångar på olika nivåer i organisationen. Läkemedelskommittén ger information om genomgångna läkemedelsgenomgångar till MAS i samtliga kommuner. Tabell 8 Eskilstuna Flen Gnesta Katrineholm Nyköping Oxelösund Strängnäs Trosa Uppföljning av läkemedelsgenomgångar och förskrivning Årlig sammanställning till nämnden av läkemedelsgenomgångar. I Torshälla har MAS gjort egna uppföljningar av läkemedelsanvändning inom varje enhet, vilket kommer att sammanställas i patientsäkerhetsberättelsen. Uppföljning görs inom säbo av psykofarmaka, i mindre utsträckning av sömnmedel. Ingen strukturerad uppföljning till nämnden. Förutom MAS får sjuksköterska för respektive säbo information om läkemedelsgenomgångar. Ingen strukturerad uppföljning till nämnd eller verksamhet. Uppföljning görs inom säbo av psykofarmaka, i mindre utsträckning av sömnmedel. Nämnden har efterfrågat statistik över läkemedelsgenomgångar och redovisning sker i patientsäkerhetsberättelsen som ingår i verksamhetsberättelsen till nämnden. Uppföljning genom årliga MAS-enkäter ang. bl.a. läkemedelsanvändning. Enkätresultat återkopplas till nämnd och verksamhet. På divisionsnivå följs nationell statistik. Ingen strukturerad uppföljning till nämnd eller verksamhet. Ingen strukturerad uppföljning till nämnd, men nämnden har ställt frågor om förekomst av läkemedelsgenomgångar. Ingen strukturerad uppföljning till nämnd eller verksamhet. Men nämnden har ställt frågor om förekomst av läkemedelsgenomgångar. Årlig uppföljning av Öppna jämförelser som också berör äldre och läkemedel. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 16 av 25

Vingåker Ingen strukturerad uppföljning till nämnd och verksamhet. Förutom MAS får sjuksköterska för respektive säbo information om läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsgenomgångar följs framför allt upp i diskussion mellan vårdcentral, MAS och kommunsjuksköterska i kommunerna. I ett par kommuner sker uppföljning även till nämnd och förvaltning/motsvarande. Samtliga kommuner har även avtal med Apotek Farmaci som bland annat innebär årliga kvalitetsgranskningar avseende läkemedelshantering. 4.2.2. Läkemedelsförskrivning Nationella studier visar att andelen patienter med överdriven läkemedelsanvändning mellan jämförbara vårdcentraler varierar från en fyrdubbel skillnad i en studie som inkluderade 730 allmänläkare, och en sexdubbel skillnad i en annan studie som inkluderade 173 allmänläkare. Stor arbetsbörda, få patienter, läkarens utbildning och kompetens var några av de faktorer som spelade roll. Läkemedelskommittén i Sörmland har tagit fram ett underlag för en adekvat läkemedelsförskrivning bland äldre, bland annat det så kallade Äldrekortet. Kortet anger vilka läkemedel som bör undvikas, liksom vilka överväganden som bör ske. Information delges även i Terapibladet. Läkemedelskommittén har även ett uppdrag att göra en uppföljning av följsamhet gentemot landstingets Reklista. I stort sett alla kommuner har skriftliga rutiner för läkemedelshantering inom särskilt boende och för hemsjukvård alternativt under utarbetande för hemsjukvården. I Flens kommun saknas skriftliga rutiner för läkemedelshantering även inom de särskilda boendena. Vårdcentralerna har skriftliga rutiner för läkemedelshantering. Gnesta vårdcentral har en särskild överenskommelse med apotek som ger information om varje läkares förskrivningsmönster. Ett länsövergripande avtal finns mellan Landstinget Sörmland och kommunerna kring läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården från den 1 januari 2011. Därutöver tecknar respektive kommun lokala överenskommelser med de vårdcentraler som ger stöd i kommunens särskilda boenden och i hemsjukvården. Dessa överenskommelser anger ansvarsförhållande och vilket stöd respektive särskilt boende och hemsjukvården kommer att få avseende läkarmedverkan. Lokala överenskommelser om läkarmedverkan Eskilstuna Lokala överenskommelser finns (2011-01-01) Flen Lokal överenskommelse finns (2011-11-21) Gnesta Lokal överenskommelse finns (2011-11-28) Katrineholm Saknas Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 17 av 25

Nyköping Lokal överenskommelse finns (2011-06-01) Oxelösund Utkast finns till lokal överenskommelse Strängnäs Lokal överenskommelse finns (2011-10-11) Trosa Lokal överenskommelse finns (2011-01-01) Vingåker Saknas Uppfattningen är att avtalen efterlevs avseende den läkartid som avsätts till särskilt boende. Dock anser många att mer tid behövs för de patienter som bor i eget boende och har hemsjukvård. Fler av de intervjuade uppger att det är svårt att hinna med hembesök hos dessa patienter. Oxelösunds vårdcentral har inte kunnat leva upp till avtalet beroende på en instabil läkarsituation. Situationen var liknande för Vingåkers vårdcentral under 2011, men läkarbemanningen har i dagsläget stabiliserats. 4.2.3. Informationsöverföring En gemensam rutin finns för informationsöverföring i länet. Trots detta beskriver samtliga kommuner och de vårdcentraler som vi har besökt brister i informationsöverföringen mellan olika vårdgivare vad avser information om äldres läkemedelsordinationer. De risker och problem som hänger samman med läkemedelsordinationer som särskilt lyfts är otydliga ordinationer och inaktuella ordinationshandlingar samt en osäker läkemedelsmodul. Informationsöverföringen mellan vårdgivarna är A och O för en säker läkemedelsförskrivning. Våra intervjuer visar följande risker: NPÖ, nationell patientöversikt, finns att tillgå i delar av länet och ger förutsättningar för medverkande kommuner att erhålla patientinformation. Hittills är det endast Nyköpings kommuns journaler som finns tillgängliga för landstinget i NPÖ. En förutsättning för att få del av informationen i NPÖ är att patient/boende ger sitt samtycke, vilket inte alla personer har möjlighet att göra. Information som anses viktig, till exempel läkemedelslista, saknas i NPÖ. Flera dokument innehåller information om patientens läkemedel, vilket ökar risken för fel information och sammanblandningar. På grund av dåliga system och bristande följsamhet mot rutiner åtgår mycket tid för sjuksköterskorna i kommunerna och för läkarna i primärvården att få en korrekt information om vilka läkemedel som patienten har ordinerats. Särskilt stor risk för felaktig eller utebliven information är under jour och beredskap. En del läkare använder citrexdosa för åtkomst av journal, medan andra inte gör det. Kompletterande rutiner och erfarna läkare och sjuksköterskor är den faktor som många gånger avgör om vården är patientsäker. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 18 av 25

Den information som ska följa patienten och som ska säkerställa att en patient får rätt läkemedel är ofta tvetydig i och med att flera typer av ordinationshandlingar finns. En läkemedelslista kan finnas i patientens sjukhusjournal, i vårdcentralens journal, i läkemedelsmodul, i remiss eller epikris, kommunens journal och i de fall ApoDos används även i ett Doskort. ApoDos anses dock ge en ökad säkerhet i läkemedelshanteringen och finns i stor utsträckning inom kommunernas särskilda boenden. Problemen uppmärksammas särskilt när en patient överförs till en annan vårdnivå eller annat boende. I och med att en patient kan ha läkarkontakter med privata vårdgivare som inte använder landstingets journalsystem kan information om läkemedel saknas helt när patienten söker vård på vårdcentralen eller på akutmottagning. Särskilt vid beredskap och jour anses informationen vara bristfällig. För att få tillgång till patientens journal och därmed information om både diagnos och läkemedel använder en del läkare en så kallad citrexdosa. Dock använder inte alla läkare denna funktion. Kompletterande rutiner eller andra åtgärder har varit aktuella inom vissa verksamheter för att öka säkerheten i förskrivning och hantering av läkemedel. Till exempel har Flens vårdcentral infört en kompletterande rutin för att informera kommunens sjuksköterskor om förändringar i läkemedelsordination eftersom ordinarie rutin för informationsöverföring inte uppfattas vara tillräcklig. 4.2.4. Avvikelserapportering Både kommunerna och landstinget har rutiner och system för avvikelserapportering, vilka även omfattar avvikelser inom läkemedelshanteringen. Av några intervjuer framgår att rapporteringssystemet inte upplevs som användarvänligt, varför registrering ibland uteblir. Avvikelser i form av utebliven läkemedelsdos, förväxlingar etc. i samband med läkemedelshantering registreras i hög utsträckning, enligt de intervjuade. Brister i informationsöverföringen mellan vårdgivare utgör i flera kommuner en stor del av avvikelserapporteringen. Däremot sker registrering på grund av brister i informationsöverföringen i mindre utsträckning på vårdcentralerna. Avvikelser tas i regel upp på arbetsplatsträffar med all personal och i teamträffar. MAS sammanställer statistik kring avvikelser, vilket återkopplas till ansvarig nämnd inom kommunerna med olika intervall. Återkopplingen på avvikelserapporteringen anser flera av de intervjuade behöver förbättras. 4.2.5. Vår bedömning Sker uppföljning av åtgärder inklusive läkemedelsgenomgångar vad avser omfattning och innehåll? Uppföljning sker vad avser genomförda läkemedelsgenomgångar och främst på vårdcentralsnivå i samband med Läkemedelskommitténs besök. Samordning och Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 19 av 25

uppföljning inom kommunerna sker i stor utsträckning av MAS. Till vilka nivåer i organisationen läkemedelsgenomgångar följs upp varierar i kommunerna. Egen statistik samlas inte in för att utgöra underlag för beslut om åtgärder, varken inom kommunernas säbo eller på landstingets vårdcentraler. Nyköpings kommun utgör ett undantag då vi uppfattar att den enkät som används ger information om läkemedelsanvändning inom kommunen. I Eskilstuna har MAS gjort egna uppföljningar i respektive boende. Den bild flera av de intervjuade förmedlar är att Sörmland ligger bra till i förhållande till landet i övrigt. Däremot saknas kunskapen om respektive kommuns situation, med något undantag. Vi bedömer att det i stor utsträckning saknas ett tillräckligt underlag som kan ligga till grund för fortsatt styrning. Vi föreslår att uppföljningen av antalet läkemedelsgenomgångar kompletteras med en kvalitativ uppföljning vad är effekten av genomförda läkemedelsgenomgångar. Positivt är om de patientsäkerhetsberättelser som nu tas fram i kommunerna omfattar även information om äldres läkemedel som kan leda till ökad medvetenhet och en fortsatt positiv utveckling. Patientsäkerhetsberättelserna ingår i den årliga redovisningen som sker till ansvarig nämnd. Nämnden för vård, omsorg och hjälpmedels planerade uppföljningar under 2012 uppfattar vi kommer att uppmärksamma läkemedelshantering för de äldre, liksom behovet av informationssystem mellan olika vårdgivare. Hur säkerställs att en effektiv läkemedelsförskrivning sker? Till övervägande del finns dokumenterade rutiner för både läkemedelshantering och informationsöverföring på vårdcentralerna och i kommunerna. Ansvarsfördelningen är tydliggjord mellan landstinget och kommunerna. Däremot förekommer brister i efterlevnad. Brister i läkemedelshanteringen är en vanlig avvikelseregistrering. Även informationen kring läkemedel har brister. Dock ses variationer i avvikelseregistrering vad avser informationsöverföring. Om avvikelsesystemet inte innehåller information om de brister som faktiskt förekommer saknas ett viktigt faktaunderlag för beslut om förbättringar. Bristande utbildning eller kompetens bland läkare är en uppmärksammad riskfaktor för överdriven läkemedelsförskrivning. Positivt är därför att samtliga vårdcentraler vi varit i kontakt med i nuläget har en erfaren läkare knuten till kommunernas särskilda boenden. Så var inte fallet för bara ett år sedan. Vår uppfattning är att den bild som statistiken ger i vårt inledande avsnitt (tabell 1-4) speglar den läkarsituation som varit aktuell. Vingåker, Katrineholm, Flen och Oxelösund har haft stora bekymmer att bemanna vårdcentralerna med ordinarie läkare. För att en mer effektiv läkemedelsförskrivning ska komma till stånd anser vi att de vårdcentraler som har problem med läkarbemanningen behöver uppmärk- Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 20 av 25

sammas och ges ytterligare stöd. I Oxelösund nämns att en sådan diskussion har förts, men hittills inte lett till särskilda insatser. Länsövergripande avtal finns om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård. Till detta avtal upprättas särskilda lokala överenskommelser för respektive kommun. Vid granskningstillfället saknade några kommuner en lokal överenskommelse. Vi anser att dessa kommuner bör tillse att sådana kommer till stånd. Nuvarande ersättningssystem grundas på antalet läkemedelsgenomgångar. Något incitament för en ökad kvalitet, till exempel låg användning av olämpliga läkemedel, finns inte idag. Läkare är relativt försiktiga att ändra eller ifrågasätta en kollegas förskrivning av läkemedel. I detta sammanhang har apotekaren bidragit med viktig kunskap. En fråga som uppmärksammas på nationell nivå är också att ordinationsorsak ska kunna utläsas av läkemedelslistan. Ett mer generellt problem är att det inte finns en självklar kultur bland läkare att ange läkemedelsbiverkningar som orsak till vård, istället anges de symtom som föranlett att vård söks. I och med detta saknas ett viktigt underlag för en mer patientsäker vård. Enligt uppgift från närsjukvårdschef pågår en diskussion i landstinget för att förändra detta. Vår bedömning är att stödsystem för information mellan vårdgivare om läkemedel kring en enskild patient behöver förbättras. De brister i informationsöverföringen kring läkemedel som granskningen visar på är otydlig läkemedelsmodul, alltför många dokument som beskriver läkemedelsanvändning, svårt för läkare att få tillgång till information vid jour och beredskap, tillgång till information via NPÖ 8 varierar i länet och viss information saknas i NPÖ. 4.3. Kunskap om läkemedelsanvändning 4.3.1. Landstinget Inom landstinget är det Läkemedelskommittén som främst svarar för kunskapsförmedling kring läkemedelsanvändning. En begränsning av kunskapsförmedling har antalet apotekare varit. Sedan 2011 har antalet ökat, varför en ökad kunskapsspridning bör vara möjlig. Merparten av de vårdcentraler som granskningen omfattar hade inte tidigare tagit del av den statistik kring läkemedelsanvändning som finns framtagen nationellt. Men menade att den typen av information skulle vara användbar och ge bra underlag för fortsatt arbete med förskrivning av läkemedel. Däremot hävdar samtliga vårdcentraler att respektive ansvarig läkare per boende har god kontroll över sina patienter. Även läkemedelsanvändningen hos de patienter som finns inom hemsjukvården anses vara under relativt bra kontroll. Den grupp äldre kring vilken kunskapen är lägst är sjuka äldre i ordinärt boende som inte är inskriva i hemsjukvården. Årliga kontroller av äldre och införande av äldresjuksköterska är exempel på åtgärder som nämns för att även hantera denna grupp. 8 Nationell Patient Översikt Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 21 av 25

4.3.2. Kommunerna MAS är den som främst får information från Läkemedelskommittén och har kontakt med vårdcentralerna. Mer generell kunskap lyfts dock sällan till någon annan nivå inom kommunerna. Till stor del anses läkemedelsanvändning vara landstingets ansvar. Uppföljning av psykofarmaka sker i större omfattning än uppföljning av sömnmedel. Granskningen visar inte på att denna information leder till åtgärder på övergripanden nivå. Få eller inga diskussioner kring läkemedelsanvändning beskrivs förekomma. Både från kommuner och landsting efterfrågas mer kunskap. Kompetensutvecklingsinsatser har ägt rum, bland annat i Läkemedelskommitténs regi, som vänt sig till kommunernas sjuksköterskor. Den grupp som de intervjuade menar behöver mer kompetens kring läkemedel är vård- och omsorgspersonalen ute på de särskilda boendena och i hemsjukvården. Alla kommuner har avtal med apoteken, vilket innebär regelbundna utbildningsinsatser. Flera kommuner medverkar också i nationella och/eller länsövergripande projekt kring läkemedel för äldre, vilket har ökat den generella kunskapen. 4.3.3. Vår bedömning Finns en beskrivning och uppföljning av läkemedelsanvändning för aktuell målgrupp? Den allmänna kunskapen har ökat bland annat genom att frågan om äldres läkemedel är mer uppmärksammad generellt och genom Läkemedelskommitténs insatser. Genomförda läkemedelsgenomgångar och en mer stabil läkarbemanning anser vi också har förbättrat kunskapen på patientnivå kring läkemedelsanvändning. Men någon sammanställd beskrivning eller uppföljning har vi inte funnit vare sig på aktuella vårdcentraler eller inom kommunerna. Mer generell kunskap, till exempel om det finns särskilda tendenser för förskrivning på det specifika boendet eller i kommunen, anser vi till stor del saknas. Nuvarande omfattning på läkemedelsgenomgångar innebär att endast en mindre andel, 20 % av de 75 år och äldre vid full måluppfyllelse, får en årlig läkemedelsgenomgång. De sammanställningar vi tagit del av visar endast hur många läkemedelsgenomgångar som genomförts. Vi saknar en kvalitativ analys. Positivt är det uppdrag som Läkemedelskommittén har fått att följa upp efterlevnad i förhållande till de läkemedel som landstinget rekommenderar. Vår bedömning är att kunskapen behöver öka vad avser förekomst av olämplig läkemedelsanvändning. Ökad kunskap behövs även kring vilka symtom som signalerar en olämplig läkemedelsanvändning. Inte minst för den vårdpersonal som finns närmast den boende. Enligt avtalen om läkarmedverkan har vårdcentralerna, vad vi kan bedöma, ett ansvar för kunskapsöverföring till kommunerna. Landstinget Sörmland och kommunerna i länet 22 av 25