Hälsa och samhälle PROFESSIONELL TOLK ETT VERKTYG I OMVÅRDNADEN AV PATIENTER SOM INTE BEHÄRSKAR DET SVENSKA SPRÅKET HANNA LANDÉN ÅSA PALM

Hälsa och samhälle PROFESSIONELL TOLK ETT VERKTYG I OMVÅRDNADEN AV PATIENTER SOM INTE BEHÄRSKAR DET SVENSKA SPRÅKET HANNA LANDÉN ÅSA PALM Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Maj 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö 1

PROFESSIONELL TOLK ETT VERKTYG I OMVÅRDNADEN AV PATIENTER SOM INTE BEHÄRSKAR DET SVENSKA SPRÅKET HANNA LANDÉN ÅSA PALM Landén, H & Palm, Å. Professionell tolk - ett verktyg i omvårdnaden av patienter som inte behärskar det svenska språket. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Syftet med denna kvalitativa studie var att undersöka hur sjuksköterskor använder professionell tolk som verktyg i omvårdnaden av patienter som inte behärskar det svenska språket samt hur kommunikationen möjliggörs då professionell tolk inte anlitas. Leiningers teori om transkulturell omvårdnad användes som teoretisk referensram i studien. Datainsamling gjordes i form av nio intervjuer med sjuksköterskor från tre olika avdelningar på samma klinik. I resultatet framkom att professionell tolk användes i begränsad utsträckning och att sjuksköterskor istället främst tog hjälp av anhöriga och flerspråkig personal för att kommunicera med patienter som inte behärskar det svenska språket. Endast ett fåtal sjuksköterskor i studien kände till att språktolkservice erbjuder telefontolkning och sjuksköterskorna såg fler nackdelar än fördelar med tjänsten. Det framkom även att endast en sjuksköterska kände till Region Skånes riktlinjer för språktolkservice och att informationen som finns att tillgå på avdelningarna, om hur professionell tolk ska användas, är bristfällig. Det finns inget enhetligt tillvägagångssätt, vare sig inom kliniken eller på de enskilda avdelningarna, vad gäller att ta hjälp av språktolkservice. Kunskapen omkring problemområdet behöver ökas och Region Skånes riktlinjer för språktolkservice aktualiseras. Nyckelord: Intervju, omvårdnad, patienter, professionell tolk, sjuksköterska 2

PROFESSIONAL INTERPRETER - A TOOL IN NURSING FOR PATIENTS WHO ARE NOT ABLE TO SPEAK THE SWEDISH LANGUAGE HANNA LANDÉN ÅSA PALM Landén, H & Palm, Å. Professional interpreter -a tool in nursing for patients who are not able to speak the Swedish language. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. The aim of this qualitative study was to gain further knowledge about how nurses use professional interpreter as a tool in nursing for patients who are not able to speak the Swedish language and how communication can be enabled when professional interpreters is not used. Leiningers Culture Care Theory was used as theoretical frames of reference in the study. Data collection was made through nine interviews with nurses from three different wards at the same clinic. The result showed that nurses used professional interpreter in limited extent and instead nurses frequently used family members and multi-lingual health professionals to communicate with patients who are not able to speak the Swedish language. Only a few nurses in this study were aware of that interpretation can be provided through telephone and according to the nurses the disadvantages overweigh the advantages with the service. The result also shows that only one nurse was aware of the regional guidelines of how to use professional interpreter and that information at the wards, about how to use a professional interpreter, are poorly provided. There is no uniform way, neither at the clinic nor at the wards, with regard to enlist the help of professional interpreters. Knowledge about how to communicate with patients who are not able to speak the Swedish language needs to be increased and the regional guidelines updated. Keywords: Interview, nurse, nursing, patients, professional interpreter 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4 INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definitioner och Avgränsningar 6 Professionell tolk 6 Risker med okvalificerad tolk 7 Region Skånes riktlinjer för språktolkservice 7 Lagstiftning 8 Hälso- och sjukvårdslagen 8 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 8 Tidigare forskning 8 Teoretisk referensram 10 SYFTE 12 FRÅGESTÄLLNINGAR 12 METOD 12 Etiskt beaktande 12 Urval 13 Datainsamling 14 Databearbetning 14 RESULTAT 15 Omvårdnadsrelaterade situationer 16 Vårdplanering 18 Inskrivning och inför hemgång 19 Telefontolk 20 Region Skånes riktlinjer för språktolkservice 22 Metoder och hjälpmedel som används då professionell tolk inte anlitas23 Anhörig som tolk 23 Flerspråkig personal som tolk 26 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Trovärdighet 28 Resultatdiskussion 28 FRAMTIDA FORSKNING 33 SLUTSATS 33 REFERENSER 35 BILAGOR 37 4

INLEDNING Malmö är en mångkulturell stad och sjuksköterskor möter dagligen patienter som inte behärskar det svenska språket. Alla patienter har enligt svensk lag rätt att få begriplig information om hälsotillstånd, undersökning och behandling. För att kunna leva upp till Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) krav om lika vård på lika villkor bör patienter som inte behärskar det svenska språket få hjälp av professionell tolk för att kunna förstå information som ges. Tankar omkring problemområdet väcktes under klinisk utbildning då möten med patienter som inte behärskar det svenska språket ofta förekom och professionell tolk användes i begränsad utsträckning. Kommunikationsproblem utgjorde hinder i omvårdnadssituationer. Kommunikation är en förutsättning för att kunna utföra en säker omvårdnad av god kvalitet. Som sjuksköterska är det viktigt att motverka missförstånd och missuppfattningar som kan uppstå då kommunikationen mellan patient och sjuksköterska brister. Genom att utöva transkulturell omvårdnad minskar risken att sjuksköterskor bemöter patienter utifrån ett stereotypiskt tänkande. Istället för att kommunikation utgör ett hinder i mötet med patienter som inte behärskar det svenska språket kan kommunikation ses som en utmaning och leda till utveckling. På så vis kan möten mellan patient och sjuksköterska bidra till nya kunskaper och erfarenheter. BAKGRUND Enligt Malmö stads hemsida (2006) finns mer än 150 länder representerade i Malmö. Under de senaste åren har årligen drygt 2000 människor invandrat, främst från Irak, Afghanistan, och Balkan. Dagligen sker möten mellan människor med olika kulturell bakgrund och med olika språk. Enligt Hanssen (2007) upplever skandinavisk sjukvårdspersonal att det kan vara svårt att bedöma, förstå och ta hand om patienter med annan kulturell bakgrund. Människors föreställningar om hälsa och sjukdom skiljer sig från varandra och kommunikationsproblem kan utgöra ett hinder i omvårdnaden. Hanssen (2007) menar vidare att begränsningar i patientens förmåga att förmedla tankar och känslor kan leda till missförstånd och osäkerhet vilket i sin tur kan skapa social isolering. Då verbal kommunikation med andra människor inte är möjlig och då patienten är oförmögen att använda språket kan patientens självbild hotas vilket vidare kan skapa en inre otrygghet. Att kommunikationsproblem kan få negativa konsekvenser för patienter belyses även genom studien av Dintica och Jenei (2004) som skriver att det största hindret i kommunikation och när en patient blir informerad är språket. Oro och ångest kan uppstå då patienter inte förstår den givna informationen rörande t ex sjukdomsförlopp och språkliga hinder kan göra att patienten har svårt att beskriva symtom. Språksvårigheter kan leda till att sjukvårdspersonal tar hjälp 5

av metoder som t ex kroppsspråk, bilder och familjemedlemmar för att kommunicera (a a). Sjukvårdspersonal betraktar ofta språkproblem som oundvikliga. I många fall låter personalen bli att utnyttja tillgängliga tolktjänster och tar istället hjälp av anhöriga samt av kroppsspråk. Skälen till detta kan t ex vara tidsbrist. Enligt Hanssen (2007) används inte professionell tolk så ofta som det skulle behövas (a a). I en studie som gjordes på ett universitetssjukhus i södra Sverige (2007) undersöktes kommunikationssvårigheter som sjuksköterskan möter i omvårdnaden av patienter som inte behärskar det svenska språket samt hur det upplevs och hanteras av sjuksköterskan. I resultatet framkom bl a att språkbarriärer utgör den största källan till missförstånd. En förutsättning för att behoven hos patienter som inte behärskar det svenska språket ska kunna tillfredsställas är sjuksköterskans förmåga att läsa kroppsspråk. Det framkom även att problem ofta uppstår då information ska ges till patienter samt i omvårdnadssituationer som t ex vid smärtskattning. Enligt resultatet i studien var sjuksköterskorna positiva till att ta hjälp av professionell tolk men använde professionell tolk i begränsad utsträckning. Istället användes främst anhöriga, trots att sjuksköterskorna kunde se flera nackdelar med metoden (Persson & Stam, 2007). Definitioner och Avgränsningar I studien undersöktes hur sjuksköterskor använder professionell tolk. En tolk ska enligt Semantix hemsida (2008-04-14) ha genomgått en tolkutbildning för att definieras som professionell tolk. I denna studie används begreppet patienter som inte behärskar det svenska språket vilket är hämtat ur Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso- och sjukvården (2006). Att inte behärska det svenska språket definieras i denna studie som att det inte är möjligt att på svenska föra en fullständig dialog mellan två parter. Tolkning via telefon är en av de tjänster som Semantix erbjuder. Tolkarna som kontaktas via telefon genom Semantix är professionella och har alltså precis som de professionella tolkarna som kommer till avdelningarna genomgått tolkutbildning. I denna studie benämns professionell telefontolk som telefontolk eftersom det är så tjänsten benämns i Region Skånes riktlinjer (2006). Professionell tolk Semantix (2008-04-14) är ett företag som UMAS anlitar för tolktjänster. Enligt Semantix ska en professionell tolk alltid vara neutral, det vill säga opartisk, och allt som sägs ska översättas ordagrant, ingenting får läggas till eller dras ifrån. Samtliga professionella tolkar från Semantix arbetar under strikt tystnadsplikt (a a). Enligt Hanssen (2007) brukar information bli mer direkt översatt av professionell tolk till skillnad från då anhörig tolkar, vilket delvis beror på att en professionell tolk genom språkliga kunskaper kan skilja mellan sak och person. 6

Professionella tolkar brukar ha erfarenhet av sådant som kan vara svårt att översätta och utifrån det kan samtalet som ska tolkas planeras i förhand. Risker med okvalificerad tolk Det kan enligt Hanssen (2007) uppstå flera problem då sjuksköterskor tar hjälp av okvalificerad tolk. En okvalificerad tolk besitter inte de språkliga kvalifikationer som krävs och kan ha begränsad förståelse för västerländskt medicinskt tankesätt. Även om orden har blivit korrekt uppfattade kvarstår en osäkerhet i huruvida patienten och/eller tolken fått mening i den givna informationen. Vid översättning med hjälp av okvalificerad tolk går det heller inte att garantera att all information verkligen blir översatt (a a). Enligt Malm och Wallén (2004) är en nackdel med att använda anhöriga som tolk att patienter kan bli generade inför släkt och framförallt inför barn. Tolkning med hjälp av anhöriga kan göra att patienters symtom missas vilket kan leda till att fel diagnos ställs. Resultatet i studien visar att inga metoder vid kommunikationsproblem är lika effektiva som att ta hjälp av en professionell tolk (a a). Att använda familjemedlemmar är enligt Dintica och Jenei (2004) en osäker och svår metod. Information som ska översättas kan komma bort och känsliga situationer kan också uppstå. Studien visar på att professionell tolk bör anlitas vid behov och är en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna utöva en kvalitativ hälsovård då missuppfattningar lätt sker i kontakten med patienter med språksvårigheter. Patienter som inte behärskar samma språk som vårdpersonalen erbjuds inte samma psykologiska stöd som andra patienter, vilket kan leda till att patienten känner rädsla och oro och upplever hjälplöshet (a a). Region Skånes riktlinjer för språktolkservice Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso- och sjukvården (2006, 220 ) bygger på Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bl a säger att alla patienter har rätt att få begriplig information om sitt hälsotillstånd, om under-sökning och behandling. Riktlinjerna gäller för hela Region Skåne och kan bl a nås genom Region Skånes hemsida (a a). Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade 2006-12-13 att följande principer skall vara vägledande vid tolkanvändning: - i första hand skall alltid auktoriserade tolkar företrädesvis sjukvårdstolkar och i andra hand godkända tolkar från tolkförmedling anlitas - anlitad tolk får inte ha familjeband med patienten - användning av tolk skall styras av behovet - telefontolkanvändning skall underlättas genom användande av högtalartelefoner - tolkservice skall ingå som en naturlig del i kvalitetsarbetet (a a). I akuta situationer då det kan vara svårt att erhålla tolk på plats rekommenderas telefontolkning. Denna service finns tillgänglig under stora delar av dygnet. En fördel med tolk via telefon är att hänsyn inte behöver tas till etnisk, religiös och politisk tillhörighet eller kön. Telefontolkning kan även med fördel användas i 7

särskilt känsliga situationer och på så vis underlätta för patienten. Kommunikationen mellan vårdgivare och patient bibehålles lättare då tolken inte är fysiskt närvarande och risken för att den som tolkar tar över i samtalet blir avsevärt mindre (a a). Det är vårdgivaren som har det medicinska ansvaret för att informationen som ges till patienten uppfattas korrekt. Då patient och vårdgivare inte talar samma språk är kravet på professionell tolk en förutsättning för att sjukvården ska kunna leva upp till hälso- och sjukvårdens målparagraf (a a). Lagstiftning Som grund för hur svensk hälso- och sjukvård skall bedrivas ligger bl a Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) och Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Nedan redogörs kortfattat för vad lagarna reglerar. Hälso- och sjukvårdslagen Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) är målet för all hälso- och sjukvård bl a en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen ( 2). Den skall bygga på respekt för människors lika värde och bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Vilket bl a uppnås genom att patientens behov av trygghet i vård och behandling tillgodoses, genom att vården bygger på respekt för patientens integritet och självbestämmande samt genom att patientens behov av säkerhet tillgodoses. Ett annat krav på god vård är att den skall främja goda kontakter mellan vårdpersonal och patient. Vård och behandling skall så långt som det är möjligt planeras och genomföras i samråd med vårdtagaren och den information som ges om hälsotillstånd och om metoder för undersökning, vård och behandling skall vara individuellt anpassad (a a). Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar regleras i Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I lagen anges att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skall se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns ( 2, kap 2). Tidigare forskning En studie gjord i Australien av Cioffi (2003) visar att det är svårt att kommunicera med patienter från olika kulturer och med olika språk. Intervjuer gjordes med sjuksköterskor och barnmorskor på ett akutsjukhus i Australien med hög andel patienter som inte behärskar det engelska språket. Tolkar, tvåspråkig personal och en kombination av andra metoder användes för att kommunicera med patienterna. Sjuksköterskorna använde telefontolk, när det inte var möjligt att få en tolk till sjukhuset som t ex i akuta situationer. Att ta hjälp av flerspråkig personal var en enkel metod att använda eftersom personalen alltid fanns på sjukhuset men det kunde få flera negativa konsekvenser. Patienter fick t ex vänta till skiften då flerspråkig personal arbetade och sjuksköterskorna uttryckte oro över risker med försenad kommunikation. När det inte fanns tolk eller flerspråkig personal till hands användes andra metoder såsom ordlistor, anhöriga samt tecken- och kroppsspråk. Hjälp av anhöriga för att tolka togs ofta trots att sjuksköterskorna var medvetna om att anhöriga inte 8

borde användas. Sjuksköterskorna i studien ansåg att professionell tolk är den mest framgångsrika metoden för att uppnå en säker och god vård för patienter som inte talar samma språk som vårdpersonalen (a a). Davies och Bath (2001) visar i en studie på kritik mot att ta hjälp av anhöriga och bekanta till patienten för att översätta information. Patienter i studien berättade att pinsamma situationer kunde uppstå samt att det kunde leda till att känslig information inte nådde fram till vårdpersonalen. Informanterna i studien uttryckte även oro över konfidentialiteten relaterat till risken att information sprids ut (a a). Gerrish (2000) undersökte genom en etnografisk studie i en kommun i England, vilka följder kommunikationssvårigheter mellan sjuksköterskor och sydasiatiska patienter kunde få. Studien gjordes i ett hemvårdsdistrikt i en kommun där invånarnas etniska bakgrund var skiftande. Distriktssköterskors kontakt med patienter och deras anhöriga undersöktes genom djupintervjuer och observationer. Resultatet visade, att professionell tolk användes i begränsad utsträckning och istället använde distriktssköterskorna anhöriga för tolkning, vilket ibland ledde till att råd som gavs angående behandlingsregimer inte uppfattades korrekt. Distriktssköterskorna hindrades också, vid uppföljningsbesök, i utvärderingen av patientens vidare behov. Det psykologiska stödet till patienter och deras anhöriga var starkt begränsat och patienter ur etniska minoritetsgrupper som inte talade flytande engelska, missgynnades i vården. Sjuksköterskorna i studien ansåg att professionell tolk kunde vara ett användbart hjälpmedel vid kommunikationsproblem men uttryckte osäkerhet gällande den professionella tolkens förmåga att översätta. I de få situationer då hjälp av professionell tolk tagits, var sjuksköterskorna positiva till tolkens insats. Sjuksköterskorna menade att sydasiatiska patienter föredrog att familjemedlemmar tolkade och antydde att patienterna kunde vara rädda för att någon utanför den närmaste gemenskapen skulle bli varse personliga uppgifter. I observationerna framkom dock att patienterna inte gavs något alternativ. Sjuksköterskorna verkade anta att om det fanns anhörig till hands som kunde tolka så fanns inget behov av att anlita professionell tolk, eftersom patienten föredrog att hålla personliga angelägenheter inom familjen. I sin slutsats skriver Gerrish att fynden som gjorts i studien väcker oro vad gäller kvaliteten av vården som erbjuds patienter utan engelsk-kunskaper och menar att resultatet ger bevis på brister i vården. Gerrish menar vidare att bristande engelskkunskaper inte bör vara ett hinder för god omvårdnad (a a). Povlsen m fl (2004) undersökte huruvida den metabola kontrollen hos barn och ungdomar med typ 1 diabetes från etniska minoritetsgrupper ser annorlunda ut jämfört med unga danska patienter med diabetes samt vilka faktorer som påverkar möjligheten att uppnå god metabol kontroll. Resultatet visade att HBA1c hos barn och ungdomar tillhörande etniska minoriteter var signifikant högre än hos de danska unga diabetikerna samt att de danska pediatriska centrerna erbjöd begränsad specialistkunskap och stöd till patienter med begränsade danskkunskaper. Det förekom även stor variation i hur olika diabetescenter tog hjälp av professionella tolkar i kontakten med dessa patienter. I slutsatsen skriver Povlsen och Olsen att professionell tolk bör användas i kontakten med immigrerade familjer och i behandlingen av barn och ungdomar med diabetes från etniska minoritetsgrupper. Denna rekommendation kan utökas för att gälla alla typer av tillstånd som kräver grundlig utbildning för fördjupade kunskaper (a a). 9

Teoretisk referensram I slutet av 1950-talet formulerade Madeleine Leininger, utifrån bl a ett antropologiskt tänkande, sin omvårdnadsteori The theory of culture care diversity and universality, som togs i bruk i början av 1960-talet. Teorin har använts av personal inom hälso- och sjukvården världen över och bidragit till att berika synen på omvårdnad och till ökade kunskaper om betydelsen av individers kulturella tillhörighet i omvårdnadssituationer. Teorin manar till ett holistiskt förhållningssätt och till att individen bemöts utifrån ett kulturellt sammanhang (Leininger, 2007). Gebru och Willman (2001) definierar Leiningers myntade begrepp transkulturell omvårdnad som jämförande omsorgsutövning. För att kunna bedriva jämförande omsorg behöver sjuksköterskan ha förmåga att kunna analysera olikheter och likheter i uppfattningar om omsorg, omsorgsutövning och hälsa, såväl mellan som inom olika kulturer. Detta förutsätter att sjuksköterskan besitter allmänna kunskaper om kulturer, inte minst den kultur som sjuksköterskan själv tillhör. Genom goda kunskaper om transkulturell omvårdnad kan sjuksköterskan i kontakten med grupper, familjer och individer utöva kulturkongruent omvårdnad (a a). Enligt Rooke (1994) anser Leininger att sjuksköterskor behöver ha specifika kunskaper om ett flertal kulturer och allmän kunskap om många olika kulturer. Fokus ligger på kunskaper som berör olika kulturers sätt att uppfatta omvårdnadens innehåll, värderingar och normer relaterade till hälsa och ohälsa (s 175). Leininger förespråkar att sjuksköterskor behärskar flera språk (a a). Syftet med Leiningers teori är att identifiera och förstå kulturellt betingade omvårdnadsfenomen som är av betydelse för människors sätt att leva och på så vis utveckla förmågan att kunna ge en kulturellt baserad omvårdnad som förebygger och/eller bibehåller hälsa och välbefinnande hos individer, familjer och grupper. Att tillhandahålla jämförande omsorg kan bidra till att maximera patientens välbefinnande, förebygga sjukdom, mildra kulturell stress samt bibehålla livskvalitet för individen i sitt kulturella sammanhang (Leininger, 2007). Genom att ta hänsyn till kulturella skillnader hos individer och grupper kan sjuksköterskan i den transkulturella omvårdnaden enligt Leininger (2002 a) förebygga att se patienter i stereotypiska bilder. Att behandla och se individer genom förutbestämda kulturella mönster försvårar mötet mellan sjuksköterska och patient. Genom att göra uppfattningar om individers kulturella omvårdnadsbehov kan sjuksköterskor öka förståelsen för människor och upptäcka sätt att utöva kulturellt kompetent, anpassad, kongruent och ansvarsfull omvårdnad (a a). Enligt Leininger (2002 b) utvecklades The Sunrise Model, eller (sv.) Soluppgångsmodellen som ett hjälpmedel med syfte att hjälpa sjuksköterskor att öppna sinnet inför patienter och på så vis få möjlighet att upptäcka de olika faktorer som har betydelse för människors hälsa och välmående. Leininger menar att sjuksköterskor ska lära från människor om deras kulturella omvårdnadsvärden, uppfattningar och livsstilar för att på så vis kunna förstå individens värld och behov samt hur omvårdnad bäst praktiseras gentemot den enskilda individen (a a). Det mest centrala i en sjuksköterskas användande av soluppgångsmodellen 10

är att lyssna på patienten/informanten med ett öppet sinne, utan att lägga in egna värderingar och på så vis erhålla nya kunskaper (Leininger, 2002). För att ha möjlighet att förvärva ny kunskap genom möten med individer måste sjuksköterskan besitta förmågan att aktivt kunna lyssna på patienten. Syftet är att sjuksköterskan skall samla information från patienten i takt med att förtroendet mellan sjuksköterska och patient byggs upp. Sjuksköterskan måste dock också kunna reflektera över informationen för att kunna omvandla den till kunskap och använda de nya erfarenheterna i mötet med andra patienter (Gebru & Willman, 2001). Det är viktigt att sjuksköterskan får patienten att känna tillfredsställelse i omvårdnadssituationen. Omvårdnaden måste därför skräddarsys för varje enskild individ. Genom att låta patienten känna att dess tankar angående hälsa och omsorg samt tidigare erfarenheter av vård är viktiga och samtidigt ge patienten en central roll i omvårdnaden kan patienten få en upplevelse av makt och kontroll. Patienten känner då ett större välbefinnande (Gebru & Willman, 2001). Enligt Leininger (2002 c) är kommunikation och språk en viktig komponent i den Transkulturella omvårdnaden och bör beaktas, för att sjuksköterskan ska kunna erbjuda patienten en individanpassad jämförande omvårdnad. Enligt Leininger är en utmaning i vården idag att förstå olika sätt att kommunicera på, gällande det verbala språket så väl som det icke-verbala, som förekommer som en följd av den rådande kulturella mångfalden. För att kunna tillfredsställa patientens behov i omvårdnaden är kommunikation och förståelse viktigt. I omvårdnaden av patienter som inte behärskar samma språk som vårdpersonalen kan sjuksköterskan ta hjälp av den guide som Leininger utformat. Den består av frågor som är relevanta att ställa till patienten i syfte att utforska vilka faktorer som är viktiga för patienten gällande kommunikation och språk. Frågorna berör bl a vilket språk patienten föredrar att kommunicera på, vilka språkliga svårigheter som kan utgöra ett hinder i vårdsituationen samt vilka erfarenheter patienten har av kommunikationsproblem som kan tänkas påverka förhållandet mellan patienten och vårdpersonalen i omvårdnadssituationer (a a). Leininger rekommenderar att sjuksköterskan tar ett antal punkter i beaktande, i samband med att tolk används. Leininger menar bl a att tolken innan det aktuella samtalet bör få kännedom om patientens kultur och kulturella språk samt en beskrivning av vad samtalet/informationen som skall tolkas handlar om. Leininger rekommenderar vidare att sjuksköterskan insisterar på att få en exakt översättning av det som förmedlas i samtalet (a a). Teorin är högt värdesatt och särskilt användbar i en tid då samhället blir alltmer mångkulturellt och då kraven på att den vård som erbjuds ska kunna passa olika värderingar, uppfattningar och livsstilar ökar. Hälso- och sjukvården blir alltmer globaliserad. För att kunna utveckla och erbjuda meningsfull och säker hälso- och sjukvård till individer med skiftande kulturella bakgrunder blir följaktligen The culture care theory en nödvändig del av omvårdnadsarbetet. Utövandet av transkulturell omvårdnad ökar möjligheterna för att kulturella fördomar och skador till följd av dessa, inom hälso- och sjukvård, ska kunna bemästras (Leininger 2007). 11

SYFTE Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor använder professionell tolk som verktyg i omvårdnaden av patienter som inte behärskar det svenska språket samt hur kommunikation möjliggörs då professionell tolk inte anlitas. FRÅGESTÄLLNINGAR I vilka situationer anser sjuksköterskor att det är viktigt att anlita professionell tolk? I vilka situationer väljer sjuksköterskor att anlita professionell tolk? Vilka metoder och hjälpmedel använder sjuksköterskor för att möjliggöra kommunikation med patienter som inte behärskar det svenska språket då professionell tolk inte anlitas? Hur använder sjuksköterskor telefontolk? Vad känner sjuksköterskor till om Region Skånes riktlinjer för språktolkservice? METOD Nedan redogörs för etiskt beaktande, urval, datainsamling och databearbetning. Etiskt beaktande Enligt Kvale (1997) skall etiska överväganden aktualiseras under arbetet i alla delar av forskningsprocessen. Etiska aspekter bör tas i beaktande redan under planeringsstadiet och bör beaktas fram till dess att uppsatsen är färdig och har presenterats. Forskning med människor som deltagare skall, förutom att tjäna vetenskapliga intressen, även tjäna mänskliga (a a). Tanken med denna studie har varit att förbättra situationen för patienter som inte behärskar det svenska språket vilket kunde uppnås genom att ämnet aktualiserades och lyftes upp till diskussion. Enligt godhetsprincipen i Helsingforsdeklarationen (2004) ska syftet med en studie vara nytt och tydligt. En studie ska göra gott för deltagarna och därför krävs noga övervägande omkring huruvida studien är nödvändig (a a). Studien fick etiskt godkännande av den lokala etikprövningskommittén på Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola (Dnr: HS 60-08/212:9). Adekvat information i skriftlig form (se bilaga 4) gavs till informanterna i god tid med syfte att ge deltagarna möjlighet att i lugn och ro ta ställning till en eventuell medverkan. Det framgick tydligt i informationen att deltagandet var frivilligt och att informanterna hade rätt att avbryta deltagandet i studien utan att ange närmare skäl, enligt Självbestämmandeprincipen i Helsingforsdeklarationen (2004). I informationen lämnades författarnas kontaktuppgifter 12

och informanterna uppmuntrades att höra av sig om någonting var oklart eller vid eventuella frågor. Enligt Kvale (1997) bör konsekvenserna av samspelet mellan de olika parterna i en intervju noggrant beaktas liksom vilken betydelse intervjusituationen haft för resultatet. Det var viktigt att intervjun med den enskilda informanten såväl som den färdiga uppsatsen, inte fick någon deltagande sjuksköterska att känna kritik riktad mot arbetet som utförs, vilket motverkades genom att syftet med studien tydliggjordes i den skriftliga informationen som lämnades ut inför intervjuerna. Informerat samtycke inhämtades av samtliga informanter inför varje intervjutillfälle (se bilaga 3). Informanten gavs möjlighet att få eventuella frågor besvarade, vilket regleras i Helsingforsdeklarationen (2004). Data av privat karaktär redovisades inte i studien. Citat eller refererade uttalanden har därför inte kunnat identifieras av någon annan än den deltagande som gjort det specifika uttalandet. Källdata har hanterats med omsorg och integritet (a a). Materialet har förvarats på ett sådant sätt att inga obehöriga kunnat få tillgång till det och informanternas konfidentialitet har därför aldrig hotats. För att säkerställa konfidentialiteten ytterligare avidentifierades bandinspelningarna och intervjuutskrifterna. Nummer utan logisk ordning tilldelades utskrifterna vilka särskiljer intervjupersonerna från varandra i citaten. Numren har alltså givits i en annan ordning än den som intervjuerna utfördes i. För att felkällor skulle kunna spåras och eventuella felaktigheter korrigeras sparades källdata fram till dess att uppsatsen var färdig för att sedan elimineras (Gustafsson m fl, 2004). Urval Studien genomfördes på en klinik på ett universitetssjukhus i södra Sverige och intervjuer gjordes med sjuksköterskor från tre olika avdelningar på kliniken. Önskemål om uppsatsämne skickades till klinisk lektor på Hälsa och Samhälle som sedan skickade kontaktuppgifter till en klinik som visat intresse för studien. Projektplanen skickades via e-mail till klinikens vårdchef som efter ett möte med en av författarna gav skriftligt tillstånd till studiens genomförande. Vårdchefen delade efter mötet ut projektplanen samt informationsbilagor till samtliga avdelningar (se bilaga 4). Avdelningsföreståndarna valde slumpmässigt ut sjuksköterskor och klinisk lärare på kliniken skickade listan med namn på tio sjuksköterskor till författarna via e-mail. Samtliga deltagare blev kontaktade av författarna dels för att bekräfta deltagandet och dels för att bestämma tid och plats för intervjuerna. Enligt Kvale (1997) brukar intervjupersoner i kvalitativa intervjustudier ligga mellan fem och tjugofem till antal. Sammanlagt tio sjuksköterskor kontaktades via telefon. En sjuksköterska avböjde deltagande i studien vilket resulterade i totalt nio intervjuer varav åtta var kvinnor och en man. För att få en större sammantagen erfarenhet bland informanterna var ett exklusionskriterium yrkeslivserfarenhet mindre än ett år. Samtliga sjuksköterskor i studien uppfyllde kriteriet. Åtta av nio informanter hade arbetat som sjuksköterskor i mindre än sju år och sju av nio informanter var under trettio år. 13

Datainsamling Datainsamlingen i studien skedde genom intervjuer. Syftet med kvalitativa forskningsintervjuer är enligt Kvale (1997) att beskriva och förstå hur informanten upplever och förhåller sig till olika centrala teman. Genom den kvalitativa intervjun kan specifika situationer och beskrivningar om känslor och olika handlingssätt undersökas (a a). En kvalitativ forskningsintervju ska enligt Kvale (1997) vara fokuserad men varken helt icke-styrande eller strängt fokuserad med standardiserade frågor. Intervjuaren leder informanten till vissa teman men informanten kan sedan ta fram olika dimensioner som anses viktiga inom området. Den som intervjuar leder inte informanten till bestämda uppfattningar om teman. Under intervjun kan informanten förändra en beskrivning eller en uppfattning om något tema, detta kan bero på en upptäckt av nya aspekter och sammanhang (a a) En intervjuguide (se bilaga 1) var till hjälp för att säkerställa att samma frågor ställdes och att alla frågeområden berördes vid samtliga intervjuer (Polit & Beck, 2006). Intervjuerna i studien var semistrukturerade och guiden innehöll en översikt över de ämnen som skulle tas upp under intervjun (Kvale, 1997). En pilotintervju gjordes enligt Kvales (1997) rekommendationer vilket resulterade i tillägg av en följdfråga. Materialet från pilotintervjun bearbetades på samma sätt som materialet från övriga åtta intervjuer och presenterades således i resultatet. Intervjuerna inleddes med en presentation av författarna och studien. Information om bandinspelningen gavs till samtliga informanter som sedan lämnade samtycke till inspelningen av intervjun. Innan och efter intervjuerna gavs utrymme för besvarning av frågor från informanterna. Enligt Kvale (1997) är det viktigt att ge informanterna en bakgrund, där det redogörs för syftet med studien och inspelning av intervjuerna etc (a a). Intervjuerna varade mellan tjugofem och fyrtio minuter och genomfördes på avdelningarnas samtalsrum eller på klinikens bibliotek. Alla intervjuer förutom en skedde i en lugn miljö och utan avbrott. Transkribering av intervjuerna gjordes samma dag som intervjuerna ägt rum och ingenting utelämnades, pauser, suckar, skratt mm togs med i utskrifterna. Databearbetning Kvalitativ Innehållsanalys, med manifest fokus, är den dataanalysmetod som använts i denna studie. Det insamlade materialet bearbetades utifrån Philip Burnards (1991) fjorton steg för analys av transkriberade intervjuer i kvalitativ forskning. Syftet med analysen var bl a att organisera och strukturera samt frambringa mening ur det insamlade materialet (Polit & Beck, 2001). Ett grundligt och fulländat kategoriseringssystem gör det möjligt att bearbeta alla de ämnen som tas upp i de olika intervjuerna samt att se kopplingar mellan olika texters innebörd (Burnard, 1991). Efter varje intervju gjordes spontana anteckningar av båda författarna angående vilka ämnen som avhandlats under intervjun, vilka sedan diskuterades. Med syfte att bli bekanta med materialet lyssnades intervjuerna igenom och utskrifterna lästes igenom upprepade gånger. Samtidigt gjordes anteckningar om 14

allmänna teman som förekom i texten. Transkriberingarna lästes återigen igenom och så många kategorier som möjligt skrevs ner för att matcha alla aspekter av innehållet. I detta stadium uteslöts sådant i texterna som inte hade med det aktuella ämnet att göra. Med syfte att komprimera antalet teman sågs teman över och grupperades under högre ordnade kategorier. De två författarna kategoriserade texterna var för sig, listorna jämfördes och diskuterades sedan. För att minska risken för bias samt för att öka validiteten i kategoriseringsmetoden togs, i detta stadium, hjälp av handledare. Nödvändiga justeringar genomfördes och en slutlig lista upprättades. Intervjuerna lästes igenom och matchades med rubriker och kategorier. Ett par justeringar gjordes då ett fåtal aspekter av intervjuerna endast delvis täckts in i kategorierna. Texterna kodades därefter utefter de olika kategorierna med hjälp av markeringspennor för att sedan samlas ihop och placeras i ett nytt dokument under respektive rubrik. För att säkerställa att innebörden av texterna fortfarande kunde utläsas korrekt lästes de igenom grundligt och jämfördes med intervjuutskrifterna. Texterna under varje kategori studerades noggrant med syfte att ge en bild av vad som kopplade samman och vad som skiljde de olika kategorierna åt. Utifrån det gjordes kommentarer och lämpliga citat som belyste olika exempel på aspekter av innehållet valdes ut från olika informanter. Kategorierna arbetades igenom systematiskt. För att säkerställa att inget material utelämnats markerades de bearbetade texterna med markeringspennor. Då resultatet var sammanställt granskades intervjuutskrifterna noggrant och jämfördes med det sammanställda resultatet. RESULTAT Databearbetningen och analysen av de utförda intervjuerna resulterade i fyra kategorier och sammanlagt fyra subkategorier (se figur 1). Informanterna redogjorde för hur professionell tolk används och i vilka situationer sjuksköterskorna anser att det är viktigt att anlita professionell tolk. Sjuksköterskorna redogjorde även för hur telefontolk används samt vad sjuksköterskorna känner till om Region Skånes riktlinjer för språktolkservice. Nedan presenteras det sammanställda resultatet. 15

HUR ANVÄNDER SJUKSKÖTERSKOR PROFESSIONELL TOLK SOM VERKTYG I OMVÅRDNAD OCH HUR MÖJLIGGÖRS KOMMUNIKATION DÅ PROFESSIONELL TOLK INTE ANLITAS? Omvårdnadsrelaterade situationer Telefontolk Region Skånes riktlinjer för språktolkservice Andra metoder och hjälpmedel Inskrivning och inför hemgång Vårdplanering Flerspråkig personal Anhöriga Figur 1. Bilden visar de kategorier och subkategorier som framkommit ur databearbetningen. Omvårdnadsrelaterade situationer Ett flertal informanter menade att professionell tolk bör anlitas i alla situationer då informationen som ges inte går ordentligt fram till patienten men att professionell tolk som ett hjälpmedel i kommunikationen med patienten överlag, av olika skäl, används i begränsad utsträckning. Så fort man känner att informationen inte går fram ordentligt och så till patienten så bör man ju faktiskt använda tolk men det används väl lite för lite överlag känner jag, på grund av olika saker. (Intervjuperson nr 6) En informant uppgav dock att professionell tolk används som en naturlig metod för att möjliggöra dialog och samtal. Samma informant sade däremot att professionell tolk i det dagliga arbetet inte alltid prioriteras. / / en naturlig del är ju att man ska kunna samtala / / men sen som sagt under det dagliga arbetet också i möjlighet men den kanske du inte prioriterar. (Intervjuperson nr 9) Flera informanter menade att det är svårt att använda professionell tolk i det dagliga arbetet, eftersom tolken inte alltid är tillgänglig och inte finns att tillgå som en ständig, daglig resurs. Man kan inte anlita tolk så fort man ska göra någonting för då skulle dom varit där alltid. (Intervjuperson nr 3) Flera informanter tog också upp att behov av professionell tolk i många fall uppstår plötsligt och att det inte alltid går att planera inför och att professionell tolk därför inte används i alla situationer där behov finns. 16

/ / oftast när man, vi behöver tolk, eller när jag behöver tolk då är det i situationer när man behöver det nu / / att det inte går att vänta till man kan få ett möte / /. (Intervjuperson nr 7) Professionell tolk används enligt flera informanter sällan i den dagliga omvårdnaden. Någon informant menade att sjuksköterskan på grund av tidsmässiga och resursmässiga faktorer måste prioritera att använda professionell tolk endast i situationer som är särskilt viktiga för patienten. Att patienten förstår allt i vardagliga situationer är inte lika viktigt som vid t ex specifika medicinska situationer. Vissa saker som sjuksköterskan uppfattar som mindre viktiga för patienten att förstå prioriteras bort enligt informanterna. / / alltså det är ju vanliga, vardagliga situationer som inte är lika viktiga för dom att förstå det är ju liksom att det kostar ju pengar att ha en tolk här så att man kan ju inte ha det hela tiden sen tar det ju tid också att ringa en tolk / / (Intervjuperson nr 4) En intervjuperson upplevde att personal undviker att anlita professionell tolk om det är möjligt, av besparingsskäl, och önskade att det var mer tillåtet att använda tolk. / / mer tillåtet och alltid använda tolk, man vet att man ska bespara, man har det tänket hela tiden så att kan man undvika och boka en tolk så tror jag att folk gör det rent generellt / / (Intervjuperson nr 3) Risken med att inte använda professionell tolk i det dagliga arbetet är att sjuksköterskan kan missa viktiga saker i bedömningen av en patient. Omvårdnadssituationer och behandlingsarbetet kan försvåras när sjuksköterskan inte förstår vad en patient försöker förmedla och patienten får sämre möjlighet att ställa frågor. Det är även svårt att skatta smärta och utvärdera ändrad medicinering. Att utelämna adekvat information eller att informera patienten på ett sätt så att informationen inte uppfattas korrekt kan resultera i att patienten blir förvirrad, utlämnad och ensam. Att inte anlita professionell tolk kan enligt några informanter ge svåra konsekvenser för både sjuksköterskan och patienten. Det kan ju vara svårt i omvårdnadssituationer om man inte förstår vad de menar, om man inte förstår att de mår illa eller har ont eller varför de inte vill äta eller varför de inte vill ta sina tabletter eller om de kanske vill fråga någonting om sina tabletter så kan de ju inte göra det / / ja alltså det försvårar ju min bedömning av patienten, hur han mår egentligen, om det finns saker man missar och så. (Intervjuperson nr 4) Professionell tolk kan även behöva anlitas för att informationen som patienten ger ska bli korrekt och för att sjuksköterskan ska kunna besvara patientens frågor, även frågor som rör det medicinska och sådant som patienten kan undra över relaterat till sådant som läkaren tagit upp i kontakten med patienten. Framförallt i medicinskt viktiga situationer där man är, måste man förvissa sig om att informationen är korrekt både den man ger och den man får. (Intervjuperson nr 5) 17

Någon informant anlitar professionell tolk, om ingen anhörig finns till hands, efter operation för att patienten skall få information om hur operationen gått till och om den gått bra. Ja direkt, eller kanske inte direkt efter operationen men dagen efter då de ska få förklarat hur operationen gått till om den gått bra och så, har man då ingen anhörig som kan tala om för de att det har gått bra och så, så anlitar jag tolk. (Intervjuperson nr 3) Sjuksköterskorna ansåg att det är viktigt att anlita professionell tolk i situationer då sjuksköterskan behöver säkerställa att den som informeras uppfattar den givna informationen korrekt. Som exempel nämns bl a information som kan vara känslig eller svår för patienten. En informant uppgav att det är vanligt att anhöriga är med vid rond och kan tolka men att informanten ofta väljer att använda professionell tolk då något viktigt skall tas upp. Professionell tolk anlitas enligt informanten framförallt vid rond. En annan informant menade dock att det är viktigt att använda professionell tolk vid rond men att det är svårt eftersom ronderna hålls två gånger per vardag och att professionell tolk därför inte kan beställas till varje tillfälle. Andra informanter hade ingen erfarenhet av att professionell tolk anlitas vid rond, trots att behovet inte sällan föreligger. / / man har ju ronder varje dag så att egentligen så skulle det ju behövas men det gör man inte. Jag har aldrig varit med om det. (Intervjuperson nr 7) En informant gjorde stor skillnad på läkar- och sjuksköterskesamtal och menade att läkarsamtal är viktigare för patienten än sjuksköterskesamtal och beställer därför ofta professionell tolk vid läkarsamtal och sällan vid sjuksköterskesamtal. Sjuksköterskesamtalen bortprioriteras av besparingsskäl. När man berättar diagnosen är det viktigt, när dom har läkarsamtal för att alla patienter anser att det här är jätteviktigt med läkarsamtal och så, dom tar det på allvar, mer än när dom pratar med oss sjuksköterskor eller undersköterskor, där vill man visa allvaret i det och beställa tolk så att absolut inga missförstånd kommer emellan och sen är det inte alltid vi beställer tolk när det är sjuksköterskesamtal, det är inte alltid vi gör det för det anses vara för dyrt. (Intervjuperson nr 8) Nedan redogörs för hur sjuksköterskorna uppgav att professionell tolk används i de omvårdnadsrelaterade situationerna; vårdplanering samt inskrivning och inför hemgång. Vårdplanering Vid vårdplanering förekommer ofta olika viljor, då patienten vill en sak och anhöriga en annan. En informant menade att det därför är viktigt att inte låta anhöriga tolka utan istället ta hjälp av någon som är opartisk. Samma informant uppgav att professionell tolk beställs till samtliga vårdplaneringar då behov föreligger. 18

Flertalet informanter använder professionell tolk vid vårdplanering och någon uppgav att hjälp av professionell tolk främst tas vid just vårdplanering och att professionell tolk används mest frekvent i just denna omvårdnadsrelaterade situation. Jag använder det när vi har vårdplaneringar, om där är patienter som inte, om vi märker att dom inte kan ta till sig svenskan när vi pratar med dom och att ibland vill man inte alltid heller låta anhöriga tolka för att det inte alltid är rätt så då tar vi alltid en tolk, eller då använder jag mig av en tolk / / så det är mest till vårdplaneringar. (Intervjuperson nr 2) En sjuksköterska hade endast erfarenhet av att använda professionell tolk vid vårdplaneringar. Det är det enda jag har varit med om när jag har anlitat tolk det är alltså vid vårdplanering, när man planerar för hur det ska gå till i hemmet och så när de lämnar sjukhuset, annars så har jag aldrig beställt någon tolk, två gånger och det är till vårdplanering. (Intervjuperson nr 7) Inskrivning och inför hemgång Två av informanterna menade att professionell tolk borde finnas till hands vid inskrivning inför de planerade operationerna, eftersom det då finns möjlighet att beställa professionell tolk i god tid till skillnad från vid de akuta operationerna då det inte alltid finns tid. Vid de planerade operationerna tycker jag att de skulle ha en tolk med vid inskrivningen eller så, man förklarar vad som kommer hända, man förklarar hela vårdförloppet och så / / (Intervjuperson nr 6) Ett par informanter berättade att professionell tolk sällan anlitas vid ankomstsamtal. Någon informant uppgav att professionell tolk ofta beställs till inskrivning då behovet finns, men att det i de flesta fall finns andra sätt att lösa situationen på. Information kan, istället för att patienten tillfrågas, inhämtas genom observation. / / Vissa saker kan man ju faktiskt ta reda på utan och behöva fråga patienten, man kan låta det gå en tid och se hur de äter, om de, ja, med elimination och huden kan man ju kolla på och man behöver ju inte alltid fråga, alltså diskutera saker utan man kan ju faktiskt se också, observera, kan man faktiskt ta reda på väldigt mycket / / (Intervjuperson nr 3) Samma informant menade att det har betydelse vad det är för typ av patient som det rör sig om. Om patienten är ung eller äldre, frisk eller sjuk, sedan tidigare. Sjuksköterskan gör en individuell bedömning av hur stort behovet är av information och om professionell tolk behöver anlitas i det enskilda fallet. / / Då beror det ju på också om det är någon ung patient som kommer in som är helt frisk sedan tidigare eller om det är en 19

gammal kvinna som kommer in och är sjuk sedan tidigare, då behöver man mer information om den gamla kvinnan än den unga killen kanske, så att det bedöms individuellt. (Intervjuperson nr 3) En annan informant menade att behovet av att använda professionell tolk ofta är större i kontakten med de lite yngre patienterna som läggs in på avdelningen. Dom vi får in som behöver tolk är oftast lite yngre människor / / (Intervjuperson nr 9) Ett par informanter ansåg att det är viktigt att anlita tolk inför hemgång, bl a för att patienten ska få möjlighet att delges en sammanfattning av vad som hänt under vårdtiden. För att säkerställa att patienten får all information som behövs anlitar en informant alltid professionell tolk till utskrivningssamtal, trots att anhöriga som kan tolka finns till hands. Jag anlitar alltid en tolk till utskrivningssamtal, det är väldigt viktigt att patienten får all information innan de går hem så de inte har mycket frågor när de väl har kommit hem. (Intervjuperson nr 3) Telefontolk Endast tre av nio informanter har någon gång under tiden som sjuksköterskor använt telefontolk och endast fyra av nio kände, innan intervjutillfället, till att tjänsten fanns. En informant har aldrig erhållit någon information om telefontolkning. / / det är knappt att man vet om att det finns och då hade man ju använt sig av det mer, så hade man pratat mer om det då hade man ju som sagt använt sig mer av det. Det behöver ju inte alltid vara att dom kommer hit till avdelningen fysiskt utan det kan ju räcka med telefontolk / / Man hör inte så mycket om det, man får inte någon information direkt om det heller att det finns. Jag har inte fått det / / (Intervjuperson nr 7) Ett flertal informanter ansåg att nackdelen med tolkning via telefon är att det blir mindre personligt än om en professionell tolk kommer till avdelningen. Två av informanterna reflekterade omkring svårigheterna att läsa av kroppsspråket då hjälp tas av telefontolk. En informant trodde att patienter har svårare att lita på en person via en telefon och att patienterna har svårt att se telefonen som en verklig kontakt. En annan informant trodde att det lätt kan uppstå missförstånd på telefon, kanske för att patienten inte hör så bra. Samma informant menade att det är svårare för äldre patienter än för yngre. / / när patienten är yngre så antar man att han hör bra och uttalar sig bra men en äldre människa kanske inte hör så bra och har lite svårare med telefonen och prata samtidigt till flera personer / / det är mycket lättare för en yngre människa tror jag / / (Intervjuperson nr 8) 20