Bäckenbottenträning vid ansträngningsinkontinens

Bäckenbottenträning vid ansträngningsinkontinens En jämförelse mellan EMG-biofeedback och konventionell träningsmetod Författare: Göta Knappsberg, barnmorska Anette Nilsson, barnmorska Mödravårdcentralen, Skövde Anitha Rådman, sjukgymnast Öppenvårdsrehab, Skövde Projektredovisning 2003:5 Handledare: Kristina Bengtsson, distriktsläkare Vårdcentralen Billingen, Skövde

SAMMANFATTNING Bakgrund Urininkontinens upplevs av de flesta kvinnor som ett mycket stort socialt och psykologiskt problem och innebär ett ofta ett hinder för normal livsföring. Ansträngningsinkontinens innebär ofta att man avstår från fysisk aktivitet. Det är därför angeläget att studera metoder att underlätta bäckenbottenträning., för att minska besvären vid urininkontinens. Syfte Syftet med studien var att jämföra Elektromyografi (EMG)-biofeedback med vaginal palpation som metod att hjälpa kvinnor med ansträngningsinkontinens att träna. Höjs kvinnornas livskvalitet med bäckenbottenträning och skiljer sig metoderna åt i detta hänseende? Metod Alla kvinnor (n = 2256) som kom för gynekologisk cellprovskontroll under ett år inbjöds till studien. Fyrtio kvinnor (1,8%) deltog. Dessa fördelades slumpvis till undersökning och träningsinstruktion med EMG-biofeedbackapparat (grupp1, n=16) eller med vaginal palpation enligt skala 0-5 (grupp 2, n=24). Båda grupperna fick samma skriftliga och muntliga information och fyllde i en enkät vid 1:a och 4:e besöket. Resultat Andelen kvinnor med urinläckage minskade från 81% till 31% i grupp 1 (p=0,0044) och från 79% till 37% i grupp 2 (p=0,0034). Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,62). Det fanns en signifikant förbättring av fritidsaktiviteter efter bäckenbottenträning i grupp 1. För övrigt kunde ej någon påverkan på livskvaliteten ses i denna undersökning. Slutsats Träningsinstruktion med båda metoderna minskade andelen kvinnor med urinläckage lika mycket. Påverkan på livskvalitet kunde endast ses vad gäller fritidsaktivitet.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 METOD... 3 Patienter... 3 Undersökningsgrupp (1)... 3 Kontrollgrupp (2)... 4 Statistisk analys... 4 RESULTAT... 5 DISKUSSION... 6 SLUTSATS... 7 REFERENSER... 8 TABELLER... 9 FIGURER... 11 BILAGOR 1. Information om studien 2. Enkät 3. Tenas broschyr

BAKGRUND Urininkontinens definieras enligt ICS (International Continence Society) som ett tillstånd där ofrivilligt urinläckage utgör ett socialt eller hygieniskt problem, som kan registreras objektivt [1]. Ordet inkontinens kommer från latinet och betyder att man är obehärskad eller oförmögen att behålla. Man skiljer på tre typer av inkontinens ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens och blandinkontinens. Ansträngningsinkontinens karakteriseras av att patienten läcker urin vid fysisk ansträngning exempelvis tunga lyft, idrottsutövning, hosta, skratt eller nysning. Förekomsten av urinläckage hos kvinnor ökar från omkring 5% vid 20 års ålder till omkring 10% vid 30 års ålder, 17% vid 40 års ålder, för att sedan minska något till 74 års ålder [2]. Molander et al [3] visar att mellan 75 och 79 års ålder är prevalensen 22% och mellan 80 och 84 år 25%. Vid 85 års ålder är förekomsten hela 43% [4]. Urininkontinens upplevs av de allra flesta kvinnor som ett mycket stort socialt och psykologiskt problem och för många innebär det ett stort hinder för normal livsföring. Ansträngningsinkontinens innebär ofta att man avstår från fysisk aktivitet [2, 5]. Urininkontinens är mycket kostsam för det svenska samhället och kostnaden beräknas till cirka två procent av den totala vårdkostnaden [6]. Olika behandlingar förekommer vid ansträngningsinkontinens t ex kirurgi, elektrisk stimulering och bäckenbottenträning [7]. Den första systematiska studien om bäckenbottenträning genomfördes av Kegel [8]. I den studien lät han 500 måttligt ansträngningsinkontinenta kvinnor genomgå åtta veckors bäckenbottenträning. Enligt kvinnornas egen bedömning blev 84% helt återställda. Fastän ett antal studier genomförts efter Kegels saknas fortfarande aktuell forskning om bäckenbottenträning. Därför finns det inget givet träningsprogram med uppgift om vilken metodik, vilken dosering eller frekvens, som är lämpligast. I våra arbeten som barnmorskor och sjukgymnast informerar vi om, och instruerar i bäckenbottenträning. Vi träffar många kvinnor som har svårt att hitta sin bäckenbottenmuskulatur och utföra knipträningen på rätt sätt för att nå ett bra resultat. Vi har efterfrågat en metod som kontrollerar att rätt muskulatur engageras och mäter uthålligheten i kontraktionen. 1

Som hjälp vid instruktion inför bäckenbottenträning finns elektromyografi (EMG apparater med vaginala eller anala elektroder, se bild 1. Bild 1. Anala ytelektroder har fördelen framför vaginala elektroder att de kan användas av sjukgymnaster som vanligtvis inte utför vaginal undersökning. Dessutom kan äldre kvinnor uppleva vaginala elektroder som obehagliga. SYFTE Syftet var att studera om bäckenbottenträning/knipövning med hjälp av EMGbiofeedbackapparat är en bättre metod att hjälpa kvinnor med ansträngningsinkontinens att hitta rätt muskulatur och förbättra sin knipförmåga, än tidigare använd metod (information vaginal undersökning och träningsråd). Kan kvinnor med ansträngningsinkontinens genom träning höja sin livskvalitet och skiljer sig metoderna åt i detta avseende? 2

METOD Patienter Under tiden 2000-10-01 till 2001-10-01 kom 2 256 kvinnor av totalt 11 954 (ålder 23 59 år) till gynekologisk cellprovstagning på Mödravårdscentralen i Skövde. De informerades om vår studie (se bilaga 1) och inbjöds att delta. Patienter med annan kroppslig sjukdom, inslag av trängningsinkontinens, språksvårigheter eller psykisk sjukdom exkluderades. Fyrtiosex kvinnor tackade ja till att delta i studien. Dessa fördelades slumpvis i 2 grupper. Två exkluderades pga att de inte uppfyllde diagnoskriterierna och 4 avbröt under projektets gång, så det blev totalt 40 deltagare. Som slumpmetod använde vi en lottring. Jämna nummer ingick i gruppen EMGbiofeedback (undersökningsgrupp, grupp 1) och ojämna ingick i gruppen med manuell undersökning (kontrollgrupp, grupp 2). Undersökningsgrupp (1) Vid första besöket fick kvinnan fylla i en enkät (se bilaga 2). Enkäten innehåller frågor om arbete, graviditeter, operationer, grad av inkontinensbesvär och hur livssituationen påverkas av inkontinensen. Dessutom användes en VAS-skala för bedömning av patientens besvär, se bild 2. Bild 2. Anamnes togs upp och därefter gavs muntlig och skriftlig information om knipövningar och Tenas broschyr (se bilaga 3) om bäckenbottenträning delades ut. Vid undersökningen låg kvinnan i ryggläge med lätt böjda ben [9, sid 40] och ytelektroderna (30 mm i diameter) placerades klockan 3 och 9 1 cm lateralt om ändtarmsöppningen. Kvinnan gjorde 5 knip under 5 sekunder med fem sekunders vila emellan. Detta upprepades 3 gånger. De 3 medelvärdena, i µv, på muskulaturens kontraktionsförmåga och uthållighet registrerades med hjälp av EMG-biofeedbackapparaten (Neuro Trac 1 TM, Verity Medical LTD. I Sverige: Advanced Health Control, Rökila 185, 460 65 Brålanda). Apparaten programmerades efter tillverkarens manual från år 2000. Återbesök gjordes efter två veckor, efter tre och sex månader varvid samma undersökning utfördes. Vid sista besöket ifylldes samma enkät som vid det första besöket. 3

Kontrollgrupp (2) Vid första besöket fick kvinnan fylla i samma enkät som i undersökningsgruppen (bilaga 2). Anamnes togs upp och därefter gavs muntlig och skriftlig information om knipövningar och Tenas broschyr lämnades ut. Vid undersökningen låg kvinnan i ryggläge med lätt böjda ben. Kvinnan gjorde 5 knip under 5 sekunder med fem sekunders vila emellan. Detta upprepades 3 gånger med cirka två minuters vila emellan Vaginal palpation utfördes och bedömdes efter en skala 0 5 enligt Inger Hahn [9, sid 26]. Genom jämförelse mellan de 3 medelvärdena gjordes en subjektiv bedömning av muskulaturens kraft och uthållighet enligt nedan: 0 = Ingen kontraktion. 1 = Milt tryck. 2 = Svagt tryck i 1-2 sek. 3 = Moderat tryck i 3-4 sek. Lyfter lite. 4 = Starkare tryck i 5-6 sek. Lyfter bra. 5 = Mycket starkt tryck i 5-6 sek. Lyfter bra. Återbesök gjordes efter två veckor, tre och sex månader varvid samma undersökning utfördes. Vid sista besöket ifylldes samma enkät med frågor som vid första besöket. Statistisk analys Data anges som medelvärden ± standarddeviation. Jämförelser mellan proportioner gjordes med Chi-2 test och jämförelser mellan medelvärden med ANOVA (NCSS, 2001. Kaysville, Utah, USA). Ett p-värde < 0,05 anger signifikant skillnad vid jämförelse mellan grupperna. 4

RESULTAT Av 2 256 kvinnor som kom till gynekologisk hälsokontroll deltog 40 kvinnor i ålder 30-59 år (Figur 1). Åldern och antal graviditeter bland deltagarna skiljde sig ej mellan grupperna. (Tabell 1). Därför redovisas grupperna tillsammans i Tabell 2. Denna tabell visar att kvinnorna hade mest besvär vid hosta/nysning och vid fysisk aktivitet. Vid uppföljningen hade andelen kvinnor med urinläckage minskat signifikant i båda grupperna (Figur 2). Däremot var det ingen skillnad mellan grupperna (p=0.62). Patienternas skattning av förändring med hjälp av VAS-skalan visade också en signifikant andel förbättrade i båda grupperna (Figur 3). Medelförbättringen räknat i mm på VAS-skalan skiljde sig ej signifikant, p=0.22, trots kvinnornas angivna förbättring kunde någon signifikant skillnad i användningen av inkontinensskydd ej ses (Tabell 3). Vid uppföljningen med EMG-biofeedback apparaten (grupp1) respektive vaginalpalpation (grupp2) fick grupp 1 sämre eller oförändrade värden på muskelkontraktion medan grupp 2 visade en förbättrad kontraktion och uthållighet (Tabell 4). I Tabell 5 ses resultatet av enkätfrågor rörande livskvalitet. I grupp 1 kunde en signifikant förändring av fritidsaktiviteter ses (p= 0,033) och en icke signifikant tendens till förändring i grupp 2. För övriga frågor angående umgänge med andra människor, samliv, sovvanor och ät- och dryckesmönster kunde inga skillnader ses efter bäckenbottenträning. 5

DISKUSSION Tidigare undersökningar av urininkontinens har visat att 10-15% av kvinnorna har urinläckage [10], men också att endast 25% av de inkontinenta söker hjälp [2, 10]. Den yngsta gruppen av kvinnor var ej representerad i studien sannolikt pga att få kvinnor i denna ålder har besvär. Den låga andelen deltagare i vår studie (2%) stämmer bra med tidigare undersökningar. Varför är så få kvinnor intresserade av en sådan behandling som vi kunde erbjuda? Är inkontinensskydden så bra att många nöjer sig med sådana? Skydden är idag så konstruerade att man känner sig torr, säker och luktfri. Kvinnor med lättare besvär kanske väljer inkontinensskydd i stället för att delta i en behandling med fyra besökstillfällen fördelat på 6 månader Kvinnor med gravare besvär har sannolikt kontakt med vårdcentral eller Kvinnoklinikens inkontinensavdelning, där de redan är under behandling. Både EMG-biofeedbackgruppen (grupp 1) och kontrollerna (grupp 2) visade förbättring efter bäckenbottenträning. En signifikant minskad andel av kvinnorna hade urinläckage. Detta resultat stöds också av resultatet från VAS-skala där signifikant fler uppgav förbättring efter träning. Det var däremot ingen skillnad mellan grupp 1 och 2 tydande på att metoderna för instruktion i träning är likvärdiga. Att förbättringarna blev så stora i båda grupperna beror troligtvis på att vi hade flera uppföljningsbesök med tillfälle att fråga och diskutera. Vi kunde inte objektivisera de uppgivna förbättringarna i minskat läckage med enkätfrågorna om användning av inkontinensskydd. Bruket av dessa hade inte ändrat sig under studiens gång. Intrycket var att kvinnorna använde inkontinensskydd för säkerhets skull trots att behovet hade minskat. EMG-metoden var svår att använda. Mätvärdena vi fick var ofta svårtolkade och ibland orealistiska. Svårigheten ligger kanske i att vi använde anala ytelektroder. En vaginal och/eller rektal probe ger troligen säkrare resultat. Barnmorskan fick säkrare resultat med kvinnan liggande i ryggläge (ej gynstol) vid den vaginala palpationen. Kvinnan var mera avslappnad och kunde lättare utföra knipen. Ett förbehåll är dock att barnmorskan kunde förledas att ge högre poäng efter träning. Någon tydlig påverkan på livskvaliteten kunde vi inte få fram i vår undersökning, bortsett från påverkan på fritidsaktiviteter i grupp 1. En del enkätfrågor var sannolikt svåra att förstå då det frågas efter förändring, men ej preciserat i vilken riktning. Detta kan ha bidragit till det negativa resultatet. Det kan också vara så att 6 månader är för kort tid för att kunna registrera förändringar i vanor som påverkar livskvaliteten. En av anledningarna till att studien gjordes var att försöka hitta en bra metod för sjukgymnaster, som inte gör vaginala undersökningar, att på ett objektivt sätt kunna mäta träningsresultat vid bäckenbottenträning. 6

Att använda EMG-biofeedbackapparat med anala ytelektroder för att avläsa muskelkontraktion upplevdes inte negativt av någon av kvinnorna. Ej heller kontrollgruppen upplevde det obehagligt med vaginal palpation. Genomgående upplevde kvinnorna det positivt med återbesöken. De blev naturliga tillfällen till diskussion, individuell rådgivning och att öka motivationen för fortsatt träning. I vår studie så fick båda metoderna lika bra effekt men det kan bero på att uppföljningen var likadan. Med tanke på att EMG-metoden var svår att använda skulle man kunna rekommendera sjukgymnaster lära sig att använda den vaginala metoden. SLUTSATS Både EMG-biofeedback och konventionell vaginalpalpation fungerar som instruktion inför bäckenbottenträning. Träningen var effektiv för att bättra kvinnornas subjektiva besvär, däremot sågs ingen tydlig påverkan på livskvaliteten. Det var svårt att objektivisera resultaten med EMG-biofeedbackmetoden. 7

REFERENSER 1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988 (Suppl): 114: 5-19. 2. Fall M, Frankenberg S, Frisén M, Larsson B, Petren M. 456 000 svenskar kan ha urininkontinens. Endast var fjärde söker hjälp för besvären. Läkartidningen 1985: 22: 2054-2059. 3. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellström D. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symtoms in elderly women. Maturitas 1990: 12: 51-60. 4. Hellström L, Ekelund P, Milsom I, Mellström D. The prevalence of urinary incontinence and use of incontinence aids in 85-year-old men and women. Age Ageing 1990: 19: 1-7. 5. Bö K, Maehlum S, Larsen S, Oseid S. Prevalence of stress urinary incontinence among physically active and sedentary female students. Scand J Sport Sci 1989: 11: 113-116. 6. Milsom I, Fall M, Ekelund P. Urininkontinens en kostnadskrävande folksjukdom. Läkartidningen 1992: 89: 1772-1774. 7. Bö K, Pelvic floor muscle exercise for treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995: 6: 282-291. 8. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restation of perneal muscles. Am J Obst Gyn 1948: 56: 238-249. 9. Hahn I, Myrhage R. Basfaktakompendium Bäckenbotten, byggnad, funktion och träning. 1999: 26, 20 10. Gunnarsson M. Pelvic floor dysfunction. Lund. 2002. 8

TABELLER Tabell 1. Ålder och antal graviditeter hos deltagarna i studien Grupp 1 (n=16) Grupp 2 (n=24) m SD m SD Ålder 45 5,5 44 9,1 Antal graviditeter 2,5 0,9 2,0 0,8 Grupp 1 EMG-biofeedback Grupp 2 Kontroller Tabell 2. Läcker Du urin i samband med,? Enkätfråga vid första besöket aldrig sällan ofta alltid n % n % n % n % n hosta, nysning/lyft? 1 (3) 11 (27) 22 (55) 6 (15) 40 promenader eller trappgång? 14 (40) 14 (40) 7 (20) 0 (0) 35 när Du reser Dig från sittande till stående? 23 (64) 10 (28) 2 (5) 1 (3) 36 fysisk aktivitet? 4 (10) 13 (34) 12 (32) 9 (24) 38 annat? 4 (33) 2 (17) 2 (17) 4 (33) 12 Tabell 3. Använder Du något skydd mot urinläckage? Grupp 1 (n=16) Grupp 2 (n=24) Enkät 1 p=0,38 Enkät 2 Enkät 1 p=0,18 Enkät 2 n % n % n % n % aldrig? 5 31 8 50 2 8 7 29 ibland? 10 63 8 50 17 71 13 54 alltid? 1 6 0 0 5 21 4 17 Grupp 1 EMG-biofeedback, värden i µv. Grupp 2 Kontroller. Värden är poäng vid vaginal palpation. Tabell 4. Utvärdering av träningsresultat med EMG-biofeedback respektive vaginal palpation Grupp 1 (n=16) Grupp 2 (n=24) Besök 1 Besök 4 Besök 1 Besök 4 m SD m SD p m SD m SD p 10,29 8,30 8,82 7,24 0,60 2,04 1,16 3,55 1,07 <0,001 Grupp 1 EMG-biofeedback, värden i µv. Grupp 2 Kontroller. Värden är poäng vid vaginal palpation. 9

Tabell 5. Resultat av enkätfrågor angående livskvalitet före och efter bäckenbottenträning Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Grupp 1 (n= 16) Grupp 2 (n= 24) Enkät 1 Enkät 2 Enkät 1 Enkät 2 n % n % n % n % p n % n % n % n % p Påverkas Du av Ditt läckage i umgänget med andra människor? 15 (94) 1 (6) 14 (87) 2 (13) 0,54 18 (78) 5 (22) 21 (87) 3 (13) 0,40 Har Ditt läckage ändrat Ditt äteller dryckmönster? 14 (87) 2 (13) 15 (94) 1 (13) 0,54 20 (83) 4 (17) 20 (83) 4 (17) 1,00 Har Ditt läckage förändrat Ditt samliv? 15 (78) 1 (6) 16 (100) 0 (0) 0,31 21 (95) 1 (5) 23 (100) 0 (0) 0,30 Har Ditt läckage förändrat Dina sovvanor? 14 (78) 2 (13) 16 (100) 0 (0) 0,14 19 (79) 5 (21) 22 (92) 2 (8) 0,22 Har Ditt läckage förändrat Dina fritidsaktiviteter? 12 (78) 4 (25) 16 (100) 0 (0) 0,033 13 (54) 11 (46) 19 (79) 5 (21) 0,067 Är det något som Du gärna vill göra men nu undviker? 13 (78) 3 (19) 16 (100) 0 (0) 0,069 14 (61) 9 (39) 19 (79) 5 (21) 0,17 Grupp 1 EMG-biofeedback, värden i µv. Grupp 2 Kontroller. Värden är poäng vid vaginal palpation. 10

FIGURER Figur 1. Åldersfördelning Inbjudna kvinnor n=2256 Deltagande kvinnor n=40 50-59 år 21% 23-29 år 21% 50-59 år 30% 30-39 år 40% 40-49 år 26% 30-39 år 32% 40-49 år 40% Figur 2. Händer det att Du läcker mer än enstaka droppar? Enkätfråga före och efter bäckenbottenträning 100% Grupp 1 (n=16) Grupp 2 (n=24) 90% 80% 3 (19%) 5 (21%) 70% 60% 11 (69%) 15 (63%) 50% 40% 13 (81%) 19 (79%) Nej Ja 30% 20% 10% 5 (31%) 9 (37%) 0% Enkät 1 Enkät 2 Enkät 1 Enkät 2 p = 0,0044 p = 0,0034 Grupp 1 EMG-biofeedback Grupp 2 Kontrollgrupp p = 0,62 11

Figur 3. Patienternas subjektiva bedömning av sina besvär enligt Visuell analogskala. Mycket Grupp 1 (n=16) 100 90 80 70 Enkät 1 Enkät 2 p=0.0057 Värde på skalan 60 50 40 30 2 försämrade! 14 förbättrade! 20 10 Lite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Antal patienter Grupp 1 EMG-biofeedback Grupp 2 Kontrollgrupp Mycket Grupp 2 (n=24) p=0,22 100 90 80 70 Enkät 1 Enkät 2 p=0.001 Värde på skalan 60 50 40 30 5 försämrade! 19 förbättrade! 20 10 Lite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Antal patienter Grupp 1 EMG-biofeedback Grupp 2 Kontrollgrupp 12

FoU-enheten Primärvårdens kansli Regionens Hus, 542 87 Mariestad Tfn: 0501-623 88, fax: 0501-623 50