Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Vårdadministratör Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1
2
Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för akutmedicinklinken i NU-sjukvården har en händelseanalys genomförts med syfte att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Patienten inkommer till kirurgens akutmottagning på NÄL januari 2012 efter att ha ramlat i hemmet. Blodprover tas och det uppmärksammas att patienten har ett högt S-Ca 3,8 (kalciumvärde), kalciumfritt på 1,95 och ett högt kreatininvärde på 397 (när njurarnas funktion är försämrad stiger halten av kreatinin i blodet). Patienten har vid tidigare tillfälle vårdats på sjukhus för ett högt kalciumvärde. Enligt njurläkare har patienten troligen nedsatt njurfunktion. Patienten flyttas samma dag till MÄVA (vårdavdelning för multisjuka äldre) för fortsatt vård och behandling. De första dagarna ordineras patienten vätska, vätskedrivande läkemedel och de läkemedel som kan påverka kalcium negativt sätts ut. Kalcium är fortsatt förhöjt efter 10 dygns behandling. I samråd mellan läkare ordineras patienten en dos behandling av infusion Zometa (zolendronsyra) och att följa kalciumvärdet i blodet. Enligt FASS är den rekommenderade engångsdosen 4 milligram zoledronsyra vid hyperkalcemi (förhöjt kalcium). Patienten får läkemedlet under fyra dagar och på dag fem har kalciumvärdet normaliserats. Patienten skrivs ut och återkommer till sjukhuset efter 18 dagar med förhöjt kreatinin och ett lågt kalciumvärde. I analysarbetet har det framkommit: Avsaknad av kommunikation mellan läkare gällande den fortsatta läkemedelsordinationen. Läkemedlet ordineras sällan och det är okänt för läkare. Följande åtgärdsförslag är viktiga för att öka patientsäkerheten: Införa rutin som tydliggör att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Organisatorisk översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare som tillsammans med en underläkare har ett gemensamt patientansvar. 3
Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare...5 1.1 Initierings- och startdatum...5 1.2 Återföringsdatum...5 2 Uppdrag...5 3 Deltagare i analysteam...5 4 Metodik...6 5 Resultat...6 5.1 Bakgrund...6 5.2 Händelseförlopp...7 5.3 Bakomliggande orsaker...9 5.4 Bifynd/andra upptäckter...10 5.5 Åtgärdsförslag...10 6 Tidsåtgång...11 7 Uppdragsgivarens kommentarer...11 7.1 Åtgärder...11 7.2 Återkoppling...11 7.3 Uppföljning...11 8 Förklaringar på termer och begrepp...12 9 Bilagor...13 4
1 Uppdragsgivare Verksamhetschef, Akutmedicin NU-sjukvården. 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2012-11-28 Startdatum: 2012-12-11 1.2 Återföringsdatum 2013-03-20 analysledarna har genomgång av händelseanalysen med uppdragsgivaren. 2 Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare/Verksamhetsutvecklare Analysledare/Vårdadministratör Analysteammedlem/Överläkare Enhet Område Medicin Område Medicin Specialistmedicin 5
4 Metodik Datainsamling: Riskanalys & händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, Socialstyrelse andra reviderade upplaga maj 2009. Avvikelseanmälan i MedControl Pro. Lex Maria anmälan till Socialstyrelsen. Patientdatajournal Melior. FASS Läkemedelsverket NU-sjukvårdens intranät läkarschema i Medinet. Se bilaga 3 Beläggningsöversikt I analysen har tre personer intervjuats och analysledarna har varit i kontakt med specialistläkare inom njurmedicin. Parentesen ska vara som hjälp till hur de intervjuade benämns i löpande text och i analysgrafen. Se bilaga 1. ST-läkare som tjänstgör på vårdavdelningen (läkare 1). Överläkare som tjänstgör på vårdavdelningen (läkare 2). Överläkare som tjänstgör på vårdavdelning. 5 Resultat 5.1 Bakgrund I NU-sjukvården finns det två MÄVA-avdelningar; MÄVA 1 och MÄVA 2 som organisatoriskt tillhör verksamheten för akutmedicin. Båda vårdavdelningarna är placerade på Uddevalla sjukhus och drivs utifrån ett MÄVA koncept. Det innebär att många patienter läggs in direkt på vårdavdelning och de behöver inte komma in via akutmottagningen på NÄL. Det är i första hand till för kroniskt sjuka patienter som är äldre än 75 år och som återkommande behöver akutsjukvård därför att kroppen sviktar. Varje vårdavdelning har 24 vårdplatser och enlig schema ska det organisatoriskt bemannas med två överläkare som tillsammans med underläkare ansvarar för den medicinska vården. En överläkare tillsammans med underläkare har en halv vårdavdelning (12 patienter). 6
Under 2011-2012 har verksamheten i perioder haft svårigheter att bemanna med specialistläkare. Under den aktuella händelsen i vecka 6 är vårdavdelningen bemannad med en överläkare och en tillförordnad överläkare som inte har specialistkompetens. Läkare 1 är under utbildning och snart färdig specialist (juni 2012). Under den här tiden har det framkommit att det har varit en hög arbetsbelastning för överläkare och tillförordnad överläkare. Infusion Zometa (zoledronsyra) är ett läkemedel som sällan ordineras i den aktuella verksamheten. Enligt njurläkare är det ett läkemedel som kan ordineras mot högt kalcium, men med försiktighet till patienter förhöjt kreatininvärde. I den medicinska bedömningen är det svårt att avgöra om patientens grava njursvikt 18 dagar efter behandlingen är orsakad av infusion Zometa. 5.2 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Se grafisk presentationen i bilaga 1 Patienten har i maj 2011 vårdats på sjukhuset för ett högt kalciumvärde. Enligt njurläkare rör det sig troligen om en nefroskleros. Patienten kommer till kirurgens akutmottagning på NÄL i januari 2012 efter att ha ramlat i hemmet. Vid ankomsten utförs en CT hjärna som inte visar på någon blödning eller infarkt. Röntgen av höger fot visar ingen fraktur. Blodprover tas och det uppmärksammas att patienten har ett högt S-Ca 3,8 (kalciumvärde), kalciumfritt på 1,95 och ett högt kreatininvärde på 397. Patienten flyttas över till MÄVA (multisjuka äldre) för fortsatt vård och behandling. De första dagarna ordineras patienten vätska, vätskedrivande läkemedel och de läkemedel som kan påverka kalcium negativt sätts ut. Kalcium är fortsatt förhöjt efter 10 dygns behandling. Läkare 1 konsulterar läkare 2 för att få råd om vilken fortsatt behandling som ska ordineras. Patienten har en upprepad önskan om att få komma hem. Dag 1 I samråd med läkare 2 ordineras infusion Zometa som en dos behandling och att följa kalciumvärdet i blodet. Infusion Zometa (zoledronsyra) är ett läkemedel som ordineras sällan i den aktuella verksamheten. Läkare 1 ordinerar infusion Zometa 4 milligram i läkemedelsjournalen och förlitar sig på att det är rätt ordination och hämtar ingen information om läkemedlet i FASS. Patienten administreras läkemedlet på eftermiddagen. 7
Dag 2 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 3 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 4 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 5 Patientens kalciumvärde har normaliserats och patienten skrivs ut till sitt boende. I epikrisen dokumenterar läkare 1 att patientens el-status och kalciumvärde ska följas upp på vårdcentralen och om nödvändig justering av patientens läkemedel. Patientens epikriskopia skickas till aktuell vårdcentral och aktuell kommun för kännedom om uppföljning tillsammans med remiss gällande blodprover. Patienten läggs in på vårdavdelning 18 dagar senare med förhöjt kreatininvärde och ett lågt kalciumvärde i blodet. 8
5.3 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Avsaknad av uppföljning gällande ordination och behandling mellan läkare 1 och läkare 2 efter första ordinerade injektion. Åtgärdsförslag: Översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare och en underläkare som har det gemensamma patientansvaret. Vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Organisation & omgivning Verksamheten har haft svårt att bemanna med specialistläkare. Åtgärdsförslag: Översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare och en underläkare som har det gemensamma patientansvaret. Utbildning & kompetens Läkemedlet är okänt för läkare 1. Åtgärdsförslag: Vid ordination av läkemedel som ordineras sällan ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Procedurer, rutiner & riktlinjer Läkemedel som ordineras sällan. Åtgärdsförslag: Vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. 9
5.4 Bifynd/andra upptäckter Blodprover tas på vårdcentralen 12 dagar efter att patienten skrivits ut från MÄVA 1. Läkare 1 i skrev i remissen till VC att blodprover ska tas efter en vecka. Patienten läggs in på sjukhuset efter ytterligare 6 dagar med ett mycket förhöjt kreatinin och ett lågt kalciumvärde. 5.5 Åtgärdsförslag Patientsäkerheten kommer att öka genom att Genomföra en organisatorisk översyn av läkarbemanning, så att det finns en överläkare som tillsammans med en underläkare har ett gemensamt patientansvar. Fördelningen av patientansvaret bör grundas på antalet innerliggande patienter. Införa rutin, som tydliggör att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Verksamheten har under hösten 2012 haft ordinarie läkarbemanning som innebär att en underläkare tjänstgör tillsammans med en överläkare. ID Vad Detaljer Ansvarig Klart H1 H2 H3 Verksamhetschef H1 H2 H3 Organisatorisk översyn av läkarbemanningen. Införa rutin Det ska finnas en överläkare och en ST-läkare som har det gemensamma patientansvaret Tydliggöra att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Verksamhetschef 10
6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 64 För analysteam 3 För involverade medarbetare (intervjuer, 7 återkoppling etc) SUMMA 73 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Det har framkommit i händelseanalysen att det saknas rutiner för hur man handlägger för enheten ovanliga läkemedel och att det under en tid varit svårt att rekrytera specialister vilket lett till vakanta schemarader. Sedan händelsen har man kunnat rekrytera specialister och kan i dagsläget bemanna enheten med två specialister/överläkare och minst två underläkare, vilket är den tänkta bemanningen. För att öka kommunikationen mellan läkare har dialog förts med läkargruppen och resultat av detta blev att det skall införas läkarmöte en ggr/vecka med fokus på patientfall. Rutin för att säkerställa hantering av för enheten okända läkemedel tas fram av medicinskt ledningsansvarig och verksamhetschef före 1/6-13. 7.2 Återkoppling Händelseanalysen har återkopplats till verksamhetschef för Akutmedicinkliniken som i sin tur återkopplar till berörda personer, samt till Socialstyrelsen då anhöriga lämnat in klagomål i ärendet. 7.3 Uppföljning Uppföljning av åtgärder planeras till 2013-10-11 tillsammans med uppdragsgivare och analysledare. 11
8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud Tillbud Händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk FASS En förkortning för Farmaceutiska Specialiteter i Sverige, som är en Infusion Zometa (zoledronsyra) El-status Kreatinin Kalcium Underläkare Specialistläkare sammanställning av läkemedelfakta från läkemedelsindustrin. Den aktiva substansen i Zometa är zoledronsyra som tillhör en grupp ämnen som kallas bisfosfonater. Zoledronsyra verkar genom att den binds till benvävnad och sänker hastigheten för omsättningen av ben. Till att minska mängden kalcium i blodet hos vuxna patienter i de fall när denna är för hög. Se i övrigt FASS Ett blodprov som analyserar Natrium. Kalium, Kreatinin och Urea. En slaggprodukt som uppstår vid energiomsättningen i kroppens muskelvävnad. Kroppen har inget behov av kreatinin utan gör sig av med ämnet via njurarna och urinen. Om njurarnas funktion är försämrad stiger halten av kreatinin i blodet Mineralet kalcium (kalk) är den viktigaste byggstenen i skelettet. 99 procent av kroppens kalcium finns i skelettet. Kalciumjoner har även en central roll i cellfunktionen och medverkar bland annat i musklernas kontraktion (sammandragning). En konstant koncentration av fritt kalcium i blodet krävs för att upprätthålla en regelbunden hjärtrytm. I Sverige en titel för alla de tjänstgörande läkare som inte har specialistkompetens. Underläkare är således en stor grupp som omfattar personer som vikarierar under läkarstudierna, vikarierar efter läkarexamen, allmäntjänstgöring, vikarierar efter legitimation samt legitimerade läkare som gör sin specialisttjänstgöring. Det är möjligt att få anställning som vikarierande underläkare efter att ha fullgjort nionde terminen på läkarprogrammet (det vill säga minst 4,5 år av den svenska läkarutbildningens 5,5 år). Därefter kan man ta anställning som AT-läkare. Efter fullgjord AT är det möjligt att vikariera som legitimerad läkare men även att påbörja specialisttjänstgöring. Socialstyrelsen reglerad utbildning som legitimerade läkare för att bli specialiserade inom ett visst medicinskt område. Legitimerad läkare blir man efter att ha genomgått läkarutbildning samt allmäntjänstgöring och AT-prov. En specialisttjänstgöring omfattar vanligen för läkaryrket fem års heltidsarbete, under vilka ST-läkaren arbetar inom såväl sitt huvudområde som angränsande områden. Arbetet inom angränsande områden kallas sidoutbildning (tidigare "randutbildning" eller "randning").efter fullgjord 12
CT-hjärna specialisttjänstgöring kallas läkaren specialistläkare och kan ansöka om specialistbevis som utfärdas av Socialstyrelsen. Efter internationellt mönster har det blivit allt vanligare med en frivillig specialistexamen för läkarna som är ett kunskapsprov som utförs mot slutet av specialisttjänstgöringen. Datortomografi (CT) är en digital, röntgenbaserad undersökningsmetod, som möjliggör avbildning av skallbenet, hjärnan och andra mjukdelsstrukturer innanför och utanför skallbenet. CT av skallen är en beprövad metod och har använts i klinisk rutin i över 30 år. 9 Bilagor Bilaga 1 Analysgraf 13